Текст книги "Эндокринология. Большая медицинская энциклопедия"

Диагностика рака щитовидной железы включает в себя:

1) опрос больного, выяснение жалоб, данных анамнеза жизни и болезни, выявление факторов риска;

2) внешний осмотр, пальпацию, аускультацию щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов;

3) визуализацию щитовидной железы современными методами:

а) УЗИ (ультразвуковое исследование)—современный неинвазивный метод, позволяющий оперативно изучить состояние щитовидной железы, ее размеры, объем, локализацию, морфологическую структуру, количество и размер узловых образований. Однако при ультразвуковой визуализации рак щитовидной железы и многообразные узловые доброкачественные образования выглядят одинаково. Поэтому данный метод часто применяется для диагностики узловых образований, но диагноз рака щитовидной железы на основании данных УЗИ поставить невозможно;

б) КТ – компьютерная томография. Данный современный метод позволяет уточнить стадию заболевания, выяснить состояние соседних органов, оценить распространение метастазов, но он не используется для первичной диагностики рака щитовидной железы;

в) МРТ – магнитно-резонансная томография. Метод весьма полезен при обследовании онкологических больных, так как позволяет отличить доброкачественную опухоль от злокачественной, обнаружить метастазы, оценить состояние соседних с опухолью органов и тканей;

4) радиоизотопное исследование (сканирование) щитовидной железы. Во время этого исследования небольшое количество радиоактивного йода или технеция вводится в организм пациента через рот или внутривенно. Введенное радиоактивное вещество способно накапливаться в щитовидной железе. Если в окружающих тканях радиоактивного вещества больше, чем в узле, то это «холодный» узел. Если на фоне малого количества радиоизотопа в ткани щитовидной железы виден узел, накопивший большее количество радиоактивного вещества, то такой узел принято называть «горячим». Это исследование позволяет контролировать распространение опухолевого процесса, а также сравнивать до– и послеоперационное состояние тканей. Поэтому после удаления щитовидной железы в динамике выполняется повторное радиоизотопное сканирование железы. Сканирование с помощью радиоактивного йода не выполняется при медуллярном раке щитовидной железы, так как специфика клеток этого вида рака заключается в том, что они не накапливают йод, но нередко применяется у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы. Сканирование щитовидной железы с помощью радиоактивного йода дает наиболее точные результаты у больных с высоким уровнем тиреоидстимулирующего гормона (тиреотропина);

5) пункционную биопсию узлов щитовидной железы и увеличенных регионарных лимфатических узлов (в том числе и под контролем УЗИ)—это основной метод верификации рака;

6) лабораторные данные. Изменения периферической крови неспецифичны. В ряде случаев наблюдают небольшой лейкоцитоз, СОЭ обычно в пределах нормы или несколько повышена. Только при значительно запущенных формах рака имеет место увеличение СОЭ. По анализу крови нельзя поставить диагноз рака щитовидной железы. Однако биохимические исследования (определение уровня гормонов, участвующих в регуляции активности щитовидной железы,—ТТГ, Т₃, Т₄) позволяют судить об общем состоянии функции щитовидной железы. При метастазах различных форм рака щитовидной железы в периферической крови регистрируется очень высокий уровень тиреоглобулина (белка, вырабатываемого щитовидной железой). Однако после радикального удаления железы или после ее уничтожения с применением радиоактивного йода уровень тиреоглобулина в периферической крови должен быть низким. Если остается высокий титр тиреоглобулина, значит, раковые клетки в щитовидной железе еще имеются. Когда наблюдается повышение уровня данного белка в крови, врачу нужно думать о возникновении рецидива опухоли. При медуллярном раке в крови значительно повышено содержание гормона кальцитонина.

Диагноз злокачественного новообразования щитовидной железы основывается на данных анамнеза, жалоб, клинической картине заболевания (отмечаются быстрый рост, плотная консистенция узла, сдавление пищевода или трахеи с явлениями дисфагии, охриплость голоса из-за паралича голосовых связок, увеличение шейных лимфоузлов) и данных вышеперечисленных методов исследования.

Дифференциальный диагноз злокачественной опухоли щитовидной железы проводится при наличии следующих патологий:

1) одноузловой или многоузловой зоб;

2) острый и хронический тиреоидит (зоб Риделя, аутоиммунный тиреоидит);

3) специфические воспалительные процессы (туберкулез и сифилис щитовидной железы);

4) гематологические заболевания (лимфогранулематоз с преимущественным поражением шейных лимфатических узлов) и некоторые другие заболевания.

Наиболее распространенным радикальным методом лечения рака является хирургическое удаление щитовидной железы. При доброкачественном течении заболевания, вероятном хорошем прогнозе, сравнительно небольшом размере опухоли и после оценки специфики гистологической картины проводят органосохраняющие операции. Оперативное вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом. Пораженная опухолью часть или вся железа удаляется экстракапсулярно с перевязкой щитовидных сосудов на всем протяжении с предварительным выделением возвратных нервов и сохранением паращитовидных желез. При локализации опухолевого узла в одной из долей и без распространения ее на перешеек допустимо выполнение гемитиреоидэктомии (удаление одной из двух долей) с перешейком в том случае, если вторая доля без узловых изменений. При наличии опухоли в перешейке или обеих долях выполняется тотальная тиреоидэктомия. Субтотальная экстракапсулярная резекция щитовидной железы (субтотальная тиреоидэктомия) возможна лишь в тех случаях, когда опухолью поражена одна доля, а в другой имеется узел, доброкачественный характер которого подтвержден при биопсическом гистологическом исследовании. Шейная лимфодиссекция (иссечение клетчатки шеи) выполняется при смещаемых метастазах в лимфатические узлы шеи – либо односторонняя, либо двусторонняя. Операция Крайля показана при метастазах, не смещаемых в лимфатические узлы.

Предоперационная лучевая терапия проводится при наличии метастазов в лимфатические узлы шеи при высокодифференцированных формах рака щитовидной железы. При недифференцированном раке предпочтительно проведение предоперационной химиолучевой терапии.

Послеоперационная лучевая терапия проводится при наличии метастазов в лимфатических узлах шеи и (или) при прорастании опухолью капсулы железы, которое установлено при гистологическом исследовании удаленного препарата.

У неоперабельных больных проводится паллиативное химиолучевое и гормональное лечение. Роль химиотерапии при раке щитовидной железы изучена мало, однако опыт показывает, что сочетание химиотерапии с облучением и гормонотерапией приводит к более выраженному лечебному эффекту и увеличению времени стабилизации процесса. Химиотерапия в этом случае преследует цель радиомодификации опухоли и применяется в период облучения в сочетании с тиреоидными гормонами, которые назначаются в максимально переносимых дозах.

Прогноз при раке щитовидной железы зависит от стадии развития опухолевого процесса, гистологического строения опухоли, пола и возраста больных. Большое значение для прогноза жизни пациента и течения его болезни имеет именно гистологическая форма рака. Наилучший прогноз и самое доброкачественное течение из всех гистологических типов рака щитовидной железы имеют его папиллярные и смешанные формы. Остальные виды имеют значительно худший прогноз. Следующим по степени опасности является фолликулярный рак. Отличаются особой агрессивностью лимфома и анапластический рак, которые обычно завершаются летальным исходом в течение 5 месяцев от начала заболевания. Прогноз относительно благоприятен при фолликулярном раке и его метастазах, обладающих гормональной активностью, так как на фоне применения радиоактивного йода может наступить регрессия метастазов вплоть до излечения. По данным Онкологического центра Российской Федерации, среди радикально оперированных по поводу рака щитовидной железы 5-летняя выживаемость больных составила 90%, 10-летняя – 86%. В детском и юношеском возрасте течение злокачественной опухоли щитовидной железы более благоприятное, чем у взрослых, даже при наличии метастазов в лимфатические узлы шеи и легкие. Наилучший прогноз – в зрелом возрасте, наихудший – у лиц моложе 20 и старше 60 лет. Это объясняется тем, что злокачественная опухоль щитовидной железы у молодых людей чаще всего имеет папиллярное строение. Больные такой формой рака могут жить очень долго, а при чувствительности опухоли к облучению в ряде случаев наступает полное излечение.

Прогноз неблагоприятен при недифференцированных формах рака щитовидной железы, отличающихся злокачественным течением, стремительным ростом и ранним метастазированием.

Если больной обращается к врачу сразу после обнаружения у себя опухолевого образования, то можно провести срочное обследование, выявить рак на ранней стадии и вылечить его более эффективно с наилучшим прогнозом. Велика частота выявления рака щитовидной железы во время регулярных плановых профилактических осмотров. Поэтому рекомендуется проводить самообследование шеи не реже 2 раз в год для выявления необычных образований или опухолевых узлов и не избегать ведомственных и плановых участковых диспансеризаций.

Раздел IV
Заболевания надпочечников

Глава 1.
Первичный гиперальдосшеронизм

Синдром первичного гиперальдостеронизма описал. Конн (1955 г.) в связи с альдостеронпродуцирующей аденомой коры надпочечников (альдостеромой), удаление которой привело к полному выздоровлению больной. В настоящее время собирательное понятие первичного гиперальдостеронизма объединяет ряд близких по клиническим и биохимическим признакам, но различных по патогенезу заболеваний, в основе которых лежит чрезмерная и независимая (или частично зависимая) от системы ренин-ангиотензин продукция альдостерона клубочковой зоны коры надпочечников, сопровождающаяся артериальной гипертензией и миастенией.

Причиной гиперальдостеронизма может быть гормонально-активная аденома коры надпочечников (альдостерома), двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников, множественные микроаденомы коры надпочечников. Гиперальдостеронизм может развиваться при хронических заболеваниях почек, гипертонической болезни, при некоторых опухолях почек. Причиной гиперальдостеронизма может быть длительное употребление лекарственных препаратов (мочегонных, слабительных, контрацептивных). Преходящее состояние гиперальдостеронизма наблюдается в период лютеиновой фазы менструального цикла, во время беременности, при ограничении натрия в диете. В зависимости от причины в клинической практике различаются:

1) альдостеронизм с низкой секрецией ренина:

а) первичный гиперальдостеронизм в результате опухоли клубочкового слоя коры надпочечников (синдром Конна);

б) идиопатический гиперальдостеронизм (диффузная гиперплазия коры надпочечников);

в) дексаметазонзависимый гиперальдостеронизм (подавляемый глюкокортикоидами);

г) гиперальдостеронизм, вызванный эктопическими опухолями;

2) альдостеронизм с нормальной или повышенной секрецией ренина (вторичный гиперальдостеронизм:

а) симптоматическая артериальная гипертензия при реноваскулярной патологии, заболеваниях почек, гипертонической болезни;

б) ренинсекретирующие опухоли почек (опухоль Вильмса);

в) ятрогенный и физиологический гиперальдостеронизм:

 – гиперальдостеронизм в период лютеиновой фазы менструального цикла, во время беременности;

 – гиперальдостеронизм как результат ограничения натрия в диете, избыточного приема мочегонных, слабительных препаратов;

 – состояния, сопровождающиеся гиповолемией (кровотечения и прием контрацептивов).

Патогенез заболевания связан с избыточной секрецией альдостерона.

Действие альдостерона при первичном гиперальдостеронизме проявляется его специфическим влиянием на транспорт ионов натрия и калия. Связываясь с рецепторами, расположенными во многих секреторных органах и тканях (канальцы почек, потовые и слюнные железы, слизистая кишечника), альдостерон контролирует и реализует катионообменный механизм. При этом уровень секреции и экскреции калия определяется и лимитируется объемом реабсорбированного натрия. Гиперпродукция альдостерона, усиливая реабсорбцию натрия, индуцирует потерю калия, которая по своему патофизиологическому эффекту перекрывает влияние реабсорбированного натрия и формирует комплекс метаболических расстройств, лежащих в основе клиники первичного гиперальдостеронизма.

Общая потеря калия с истощением его внутриклеточных запасов приводит к универсальной гипокалиемии, а экскреция хлора и замена калия внутри клеток на натрий и водород способствуют развитию внутриклеточного ацидоза и гипокалиемического, гипохлоремического внеклеточного алкалоза.

Дефицит калия вызывает функциональные и структурные нарушения в органах и тканях: в дистальном отделе почечных канальцев, в гладкой и поперечнополосатой мускулатуре, в центральной и периферической нервной системе. Патологическое влияние гипокалиемии на нервно-мышечную возбудимость усугубляется гипомагниемией в результате торможения реабсорбции магния. Подавляя секрецию инсулина, гипокалиемия снижает толерантность к углеводам, а поражая эпителий почечных канальцев, делает их рефракторными к влиянию антидиуретического гормона. При этом нарушается ряд почечных функций и прежде всего снижается их концентрационная способность. Задержка натрия вызывает гиперволемию, подавляет продукцию ренина и ангиотензина II, повышает чувствительность сосудистой стенки к различным эндогенным прессорным факторам и в конечном итоге, способствует развитию артериальной гипертензии. При первичном гиперальдостеронизме, обусловленном и аденомой, и гиперплазией коры надпочечников, уровень глюкокортикоидов, как правило, не превышает нормы, даже в тех случаях, когда морфологический субстрат гиперсекреции альдостерона включает не только элементы клубочковой зоны, но и пучковой. Иная картина при карциномах, которые характеризуются смешанным интенсивным гиперкортицизмом, а вариабельность клинического синдрома определяется преобладанием тех или иных гормонов (глюко– или минералокортикоидов, андрогенов). Наряду с этим истинный первичный гиперальдостеронизм может быть обусловлен высокодифференцированным раком коры надпочечников с нормальной продукцией глюкокортикоидов.

Морфологически выделяют по меньшей мере 6 вариантов формы гиперальдостеронизма с низким уровнем ренина:

 – с аденомой коры надпочечника в сочетании с атрофией окружающей ее коры;

 – с аденомой коры надпочечника в сочетании с гиперплазией элементов клубочковой и (или) пучковой и сетчатой зон;

 – на почве первичного рака коры надпочечника;

 – с множественным аденоматозом коры;

 – с изолированной диффузной или очаговой гиперплазией клубочковой зоны;

 – с узелковой, диффузно-узелковой или диффузной гиперплазией всех зон коры.

Аденомы в свою очередь – разнообразного типа строения, как и изменения в окружающей их адреналовой ткани. Изменения в надпочечниках больных с неопухолевыми формами низкоренинового гиперальдостеронизма сводятся к гиперплазии диффузной или диффузно-узелковой одной, двух или всех зон коры и (или) к выраженным явлениям аденоматоза, при которых очаговая гиперплазия сопровождается гипертрофией клеток и их ядер, увеличением ядерно-плазменного отношения, усилением оксифилии цитоплазмы и уменьшения содержания в ней липидов. Гистохимически для этих клеток характерны высокая активность ферментов стероидогенеза и уменьшение содержания цитоплазматических липидов главным образом за счет эфиров холестерина. Узелковые образования формируются чаще всего в пучковой зоне в основном из элементов ее наружных частей, которые образуют псевдоацинарные или альвеолярные структуры. Но клетки в узелковых образованиях обладают такой же функциональной активностью, как и клетки окружающей их коры. Гиперпластические изменения приводят к дву– и трехкратному увеличению массы надпочечника и к гиперсекреции альдостерона обоими надпочечниками. Это наблюдается более чем у 30% больных с гиперальдостеронизмом и низкой активностью ренина в плазме. Причиной такой патологии может быть выделенный у ряда больных с первичным гиперальдостеронизмом альдостеронстимулирующий фактор гипофизарного происхождения, хотя твердых доказательств этого нет.

Клинические черты первичного гиперальдостеронизма слагаются из тяжелых расстройств электролитного баланса, нарушений функций почек и артериальной гипертензии. Наряду с общей и мышечной слабостью, нередко являющейся первым поводом для обращения к врачу, больных беспокоят головные боли, жажда и повышенное, преимущественно ночное, мочеотделение. Изменение уровней калия и магния увеличивает нервно-мышечную возбудимость и вызывает периодические приступы судорог различной интенсивности. Характерны парестезии в различных мышечных группах, подергивания мышц лица, положительные симптомы Хвостека и Труссо.

Обмен кальция, как правило, не страдает. Возникают периодические приступы резкой мышечной слабости, вплоть до полной обездвиженности нижних конечностей (псевдопараличи), продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. Одним из косвенных симптомов, имеющих диагностическое значение, является значительное повышение электрического потенциала в толстой кишке. Большинство симптомов гиперальдостеронизма (исключая гипертензию) носит неспецифический характер и определяется гипокалиемией и алкалозом.

Основные симптомы гиперальдостеронизма и их частота по материалам работ Конна:

 – гипертензия – 100%;

 – гипокалиемия – 100%;

 – гипохлоремический алкалоз – 100%;

 – повышение уровня альдостерона – 100%;

 – низкий уровень ренина – 100%;

 – протеинурия – 85%;

 – гипостенурия, резистентная к вазопрессину – 80%;

 – нарушение окисления мочи – 80%;

 – изменения ЭКГ – 80%;

 – повышенный уровень калия в моче – 75%;

 – мышечная слабость – 73%;

 – ночная полиурия – 72%;

 – гипернатриемия – 65%;

 – снижение толерантности к глюкозе – 60%;

 – головные боли – 51%;

 – ретинопатия – 50%;

 – жажда – 46%;

 – парестезии – 24%;

 – периодические параличи – 21%;

 – тетания – 21%;

 – общая слабость – 19%;

 – боли в мышцах – 10%;

 – бессимптомные формы – 6%;

 – отеки – 3%.

Обращают на себя внимание бессимптомное течение заболевания у 6% больных и гипокалиемия у 100%. Вместе с тем в настоящее время известны нормокалиемические формы первичного гиперальдостеронизма. Сообщается и о казуистических нормотензивных вариантах заболевания, сохраняющего все другие черты типичного первичного гиперальдостеронизма. Важнейшим, а на ранних стадиях нередко и единственным симптомом является артериальная гипертензия. Доминирующая в клинической картине в течение многих лет, она может маскировать признаки гиперальдостеронизма. Существование низкорениновой гипертонической болезни (10 – 20% всех больных гипертонической болезнью) особенно затрудняет распознавание первичного гиперальдостеронизма. Гипертензия может быть стабильной или сочетаться с пароксизмами. Уровень ее повышается с длительностью и тяжестью заболевания, но злокачественное течение отмечается нечасто. Гипертензия не реагирует на ортостатическую нагрузку, а при проведении пробы Вальсальвы ее уровень при первичном гиперальдостеронизме не возрастает в отличие от гипертензий иной этиологии. Введение спиронолактонов (верошпирон, альдактон) в суточной дозе 400 мг в течение 10 – 15 дней снижает гипертензию одновременно с нормализацией уровня калия. Последнее происходит только у больных с первичным гиперальдостеронизмом. Отсутствие этого эффекта ставит под сомнение диагноз первичного гиперальдостеронизма, исключая тех больных, у которых имеются выраженные явления атеросклероза. У половины больных отмечается ретинопатия, но течение ее доброкачественное, как правило, без признаков пролиферации, дегенерации и кровоизлияний. Гипертензия левого желудочка и признаки его перегрузки на ЭКГ отмечаются в большинстве случаев. Однако сердечно-сосудистая недостаточность не характерна для первичного гиперальдостеронизма. Серьезные сосудистые изменения наступают лишь при длительно неустановленном диагнозе. Хотя гипокалиемия и гипокалиемический алкалоз лежат в основе многих симптомов первичного гиперальдостеронизма, уровень калия в крови может колебаться, необходимо делать повторный анализ. Его содержание возрастает и даже нормализуется при длительной низкосолевой диете и приеме спиронолактонов. Гипернатриемия значительно менее характерна, чем гипокалиемия, хотя обмен натрия и его содержание в клетках повышено.

Отсутствие выраженной и стабильной гипернатриемии связывается со снижением чувствительности почечных канальцев к натрий-задерживающему эффекту альдостерона при усилении секреции и экскреции калия. Однако эта рефрактерность не распространяется на катионообменный механизм слюнных, потовых желез и слизистой кишечника. Выделение калия осуществляется главным образом почками и в меньшей степени через пот, слюну, желудочно-кишечный тракт. Эта потеря (70% из внутриклеточных запасов) снижает уровень калия не только в плазме, но и в эритроцитах, в клетках гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры. Его экскреция с мочой, превышающая 40 мэкв/24 ч, вызывает подозрение на первичный гиперальдостеронизм. Следует отметить, что больные неспособны удерживать калий в организме, прием его малоэффективен, а диета, богатая натрием, форсирует выделение калия и усугубляет клиническую симптоматику. Наоборот, обедненная натрием диета лимитирует экскрецию калия, его уровень в крови заметно возрастает. Гипокалиемическое повреждение эпителия почечных канальцев на фоне общего гипокалиемического алкалоза нарушает ряд почечных функций и главным образом механизмы окисления и концентрирования мочи. «Калиопеническая почка» малочувствительна к эндогенному (и экзогенному) вазопрессину, уровень которого компенсаторно и в связи с высокой осмолярностью плазмы повышается. У больных возникает легкая периодическая протеинурия, полиурия, никтурия, гипоизостенурия с относительной плотностью отдельных порций мочи 1008 – 1012. Отмечается рефрактерность к введению вазопрессина. Реакция мочи чаще щелочная. В начальных стадиях заболевания почечные нарушения могут быть незначительными. Характерна полидипсия, имеющая сложный генез: компенсаторный – в ответ на полиурию, центральный – в результате влияния низкого уровня калия на центр жажды и рефлекторный – в ответ на задержку натрия в клетках. Отеки не характерны для первичного гиперальдостеронизма, так как полиурия и накопление натрия внутри клеток, а не в интерстиции, не способствуют удержанию жидкости в межклеточных пространствах. Наряду с этим для первичного гиперальдостеронизма специфично повышение внутрисосудистого объема и неизменность его при введении солевого изотонического раствора и даже альбумина. Стабильная гиперволемия в сочетании с высокой осмолярностью плазмы подавляет активность ренина в плазме. Гистохимические исследования выявляют исчезновение рениновых грануляций в секреторных клетках vas efferens, снижение рениновой активности в почечных гомогенатах и при биопсии почек у больных. Низкая нестимулируемая активность ренина в плазме – кардинальный симптом первичного гиперальдостеронизма при альдостеромах. Уровни секреции и экскреции альдостерона значительно варьируют у больных с первичным гиперальдостеронизмом, однако в большинстве случаев они повышены, а содержание глюкокортикоидов и андрогенов нормальное. Уровень альдостерона и его ближайшего предшественника – 18-оксикортикостерона – выше при альдостеромах и ниже при гиперпластических вариантах первичного гиперальдостеронизма.

Длительная гипокалиемия может вызывать постепенное снижение секреции альдостерона. В отличие от здоровых людей его уровень парадоксально падает при ортостатической нагрузке (4-часовой ходьбе) и терапии спиронолактонами. Последние блокируют синтез альдостерона в опухоли. При исследовании после операции у больных, длительно получавших верошпирон, удаленная альдостеронпродуцирующая ткань не реагирует на добавление ангиотензина II и адренокортикотропного гормона. Известны случаи альдостером, продуцировавших не альдостерон, а 18-оксикортикостерон. Не отвергается возможность развития первичного гиперальдостеронизма в связи с повышенной продукцией других минералокортикоидов: кортикостерона, ДОК, 18-оксикортикостерона или неизвестных еще стероидов. Тяжесть первичного гиперальдостеронизма определяется интенсивностью метаболических расстройств, их давностью и развитием сосудистых осложнений. В целом заболевание характеризуется относительной доброкачественностью течения.

При развитии вторичного гиперальдостеронизма его течение находится в тесной зависимости с основным заболеванием.

Осложнения обусловлены в основном гипертензионным и нейромышечным синдромами. Возможны инфаркты, инсульты, гипертоническая ретинопатия, выраженная миастения. Изредка отмечается малигнизация опухоли.