Текст книги "Эндокринология. Большая медицинская энциклопедия"

Длительное наблюдение и неквалифицированное лечение (в виде различных компрессов, мазей, физиотерапевтических процедур и др.) могут привести к очень серьезным осложнениям: развитию острого воспалительного процесса, кровотечениям, озлокачествлению доброкачественных опухолей, возникающих у детей и подростков на фоне основного заболевания – спорадического зоба, а при злокачественных опухолях – к появлению метастазов (причем даже в сторону щитовидной железы).

Медицинская практика лечения спорадического зоба у детей и подростков, проводившаяся в 1980 – 1990-х годах, показала, что течение этого заболевания в значительной степени осложняется наличием таких болезней, как:

1) анемии всех видов:

а) постгеморрагические;

б) железодефицитные, витамин-В₁₂-дефицитные, фолиеводефицитные и др;

в) гемолитические, развивающиеся в результате значительного разрушения эритроцитов;

г) гипопластические и апластические (в частности, врожденные – Фанкони, Даймонда – Блекфана, а также приобретенные);

2) хронический тонзиллит, сопровождающийся значительным увеличением миндалин, подчелюстных, шейных лимфатических узлов;

3) бронхиальная астма, сопровождающаяся мучительным кашлем, приступами удушья, вызванными спазмом бронхов;

4) дифтерии:

а) зева (катаральная и островчатая формы), характеризующаяся сильной отечностью миндалин и увеличенными болезненными подчелюстными лимфоузлами;

б) гортани (проявляющаяся в виде: стеноза гортани, афонии, гипоксии, цианоза);

5) коклюш (характеризуется приступами судорожного кашля, набуханием шейных вен, цианозом лица);

6) корь катаральная, проявляющаяся не только в повышении температуры тела, но также в высыпании пятен на шее на фоне сильной отечности;

7) краснуха (значительно влияет на течение спорадического зоба у детей и подростков из-за сильного увеличения заднешейных и затылочных лимфатических узлов, а также мелкопятнистой сыпи на кожном покрове шеи);

8) оспа ветряная, сопровождающаяся значительным увеличением лимфатических узлов в области шеи, высыпаниями папул и везикул на шее на фоне существенного повышения температуры тела в пределах от 38,5 до 39,5°C; лихорадочным состоянием;

9) паротит эпидемический значительно обостряет течение спорадического зоба у детей и подростков из-за таких явлений, как: лихорадочное состояние, сильная головная боль, менингеальный синдром, продрома (боли в мышцах шеи), увеличение и болезненность слюнных желез, в частности подчелюстной и подъязычной;

10) полиомиелит практически по всех случаях вызывает резкое обострение течения спорадического зоба у заболевших детей и подростков из-за наличия таких явлений, как: лихорадочное состояние, спонтанные боли в мышцах шеи (а в некоторых случаях возникает паралич мышц шеи), менингеальный синдром, высокая температура тела (в пределах от 39,5 до 40,5°C), судороги, нарушение сознания и др.;

11) скарлатина экстрабуккальная резко обостряет течение спорадического зоба у заболевших детей и подростков из-за интоксикации, лимфаденита (воспаление шейных лимфатических узлов), значительного увеличения миндалин и гиперемии зева, а также кожного покрова шеи.

В течение 1990-х годов медицинская статистика Минздрава РФ фиксировала постоянный, ежегодный рост заболевания крупных паращитовидных желез среди населения крупных промышленных районов страны. Самыми распространенными заболеваниями были гипопаратиреоз и гиперпаратиреоз (другое определение – болезнь Реклингаузена, которое часто применяется в медицинских учреждениях стран зарубежной Европы).

В 1998 – 2006 годах российские ученые из специализированной лаборатории РАМН провели многочисленные исследования, включавшие подробное анкетирование и использование новейшей диагностической аппаратуры российского производства, а также известных зарубежных фирм Европы, Японии и США. Данные, полученные в ходе исследований, свидетельствуют о том, что гипопаратиреоз обусловливается недостаточностью функции околощитовидных желез (или паращитовидных), которая провоцируется такими факторами, как:

1) инфекционные заболевания различной этиологии;

2) интенсивное табакокурение (включая курение не только дешевых сигарет и папирос, но и дорогих, ароматизированных различными добавками);

3) частое употребление в пищу:

а) продуктов питания, содержащих генетически модифицированные организмы в сочетании с синтетическими пищевыми добавками с индексом Е;

б) крепкого кофе и чая (черного – Брук Бонд);

в) лимонадов, в состав которых входят подсластители (аспартам и цикламат натрия, диоксид углерода, ортофосфорная кислота);

4) частые психоэмоциональные стрессы, сопровождающиеся образованием адреналина и норадреналина, поступающих в паращитовидные железы по току крови (а также в щитовидную железу), при этом провоцируется недостаточность функции указанных желез.

Те же исследования российских специалистов-эндокринологов показали, что:

а) серьезное поражение околощитовидных желез вызывает развитие гипокальциемии, а это в конечном итоге приводит к тетании;

б) самой частой причиной гипопаратиреоза является удаление околощитовидных желез при хирургических операциях на щитовидной железе (после таких операций в крови наступает резкое снижение содержания кальция, что клинически проявляется возникновением тетанических судорог у заболевшего). В тяжелых случаях гипопаратиреоза является характерным положение кисти и пальцев при судорогах в виде «руки акушера». Кроме того, при распространении тетанических судорог на мышцы лица развивается тризм жевательной мускулатуры, опускаются углы рта, брови сдвигаются. В наиболее тяжелых случаях возникают и быстро развиваются судороги диафрагмы, что приводит к расстройству дыхания.

Гипопаратиреоз характеризуется такими явлениями, как:

а) чувство ползания мурашек;

б) онемение, скованность в конечностях, что приводит к возникновению судорог, которые распространяются на отдельные группы мышц и при этом сопровождаются сильными болями.

Лечение гипопаратиреоза заключается в использовании высокоэффективных фармакологических препаратов, способных не только устранить приступ судороги, но также предупредить его развитие.

Из фармакологических препаратов с лечебной целью для предупреждения судорог используют паратиреоидин в дозе 1 мл (20 ЕД) внутримышечно – до 50 ЕД в сутки. Введение данного препарата сочетают обычно с применением раствора хлорида кальция, глюконата кальция и лактата кальция внутрь. Приступ тетанических судорог в большинстве случаев купируют введением 10 – 20 мл 10%-ного раствора кальция хлорида внутривенно, а через 6 часов инъекции повторяют, затем внутрь назначают кальция: хлорид, глюконат или лактат.

При проведении интенсивной терапии, кроме препаратов кальция, внутрь также назначают гидроокись алюминия, обладающую способностью связывать фосфор в кишечнике, а также одновременно повышать содержание кальция в крови (исследования российских ученых показали, что дефицит кальция в организме обусловлен большим поступлением в кровь фосфора, содержащегося в потребляемой пище; отсутствием у человека фермента, расщепляющего лактозу, который помогает всасыванию в кровь кальция; поэтому каждому человеку, избегающему употребления в пищу молочных продуктов, необходим прием препаратов кальция; это особенно важно для детей и подростков, а также для женщин во время беременности и кормления грудью, во время климактерического периода).

Алюминия гидроокись обычно назначают в виде 4%-ной суспензии по 1 – 2 ч. ложки 3 – 4 раза в день.

Наряду с медикаментозным лечением гипопаратиреоза практически во всех случаях назначают определенную диету, богатую кальцием и бедную фосфором. В тех случаях, когда используется молочная диета, необходимо иметь в виду, что некоторые виды молочных продуктов содержат большое количество фосфора (например, в плавленых сырках и колбасном сыре содержится 800 мг фосфора на 100 г продукта, а в обычном пастеризованном молоке – 92 мг на 100 г). Если назначается молочная диета, то для улучшения усвояемости пищи одновременно назначают прием соляной кислоты в терапевтических дозах и концентрациях (чтобы избежать возникновения гастрита с пониженной кислотностью желудочного сока).

При интенсивной терапии во время лечения гипопаратиреоза обычно назначаются витамины группы D (что очень важно для заболевших детей и подростков, а также для женщин во время беременности и кормления грудью), которые способны стимулировать всасывание кальция и одновременно стабилизировать его содержание в крови (витамин D содержится: в рыбьем жире – 210 мкг в 100 г, лососевых рыбах (после нереста)—25 мкг в 100 г, а также в икре лосося, скумбрии, сардинах, яичном желтке, печени рыб).

Очень часто при лечении гипопаратиреоза назначают витамин D₂ (эргокальциферол) по 500 МЕ (или 1000 МЕ) в капсулах.

Детям и подросткам, заболевшим гипопаратиреозом, категорически не советуют пить лимонады, содержащие ортофосфорную (или фосфорную) кислоту (которая добавляется в газированные напитки в качестве регулятора кислотности).

Гиперпаратиреоз (или болезнь Реклингаузена) представляет собой генерализованную, фиброзную остеодистрофию, заболевание паращитовидных желез, обусловленное избыточной выработкой организмом паратиреоидного гормона. Данное заболевание чаще всего возникает у женщин детородного возраста (от 20 до 35 лет), характеризуется такими явлениями, как:

а) ноющие боли в костях нижних и верхних конечностей;

б) мышечная слабость (во время развития заболевания из ослабевших рук может выскользнуть кастрюля со щами или супом);

в) быстрая утомляемость;

г) резкие неожиданные боли в поясничной области;

д) болезненное мочеиспускание;

е) полиурия;

ж) тошнота;

з) потеря аппетита;

и) гематурия;

к) пиелонефрит (полиурия, гематурия, пиелонефрит являются первыми, ранними признаками возникновения гиперпаратиреоза).

Если заболевание быстро прогрессирует на фоне целого ряда неблагоприятных внешних и внутренних факторов, то наступают деформация длинных трубчатых костей и даже их патологический перелом. Поэтому при появлении болей в костях нижних конечностей и быстрой утомляемости при ходьбе даже на небольшое расстояние необходимо в обязательном порядке выполнить рентгенологическое исследование длинных трубчатых костей. Очень часто при таком исследовании выявляются кисты в диафизах трубчатых костей и даже значительный остеопороз. Кроме того, при гиперпаратиреозе выполняются:

а) рентгенограммы стоп для определения степени развития субпериостальной резорбции фаланг;

б) рентгенография позвоночника с целью выявления изменения высоты тела позвонков (обычно определяется характерное снижение высоты этих элементов позвоночника).

Гиперпаратиреоз характеризуется также повышением активности щелочной фосфатазы до 10 – 20 ед. и содержанием кальция в крови выше 5,75 ммоль/л.

Для лечения гиперпаратиреоза подбираются строго индивидуально, с учетом возрастных особенностей и данных медицинского обследования (включая лабораторные исследования крови, мочи и др.), а также наличия какого-либо сопутствующего заболевания определенные фармакологические лекарственные препараты. У женщин, заболевших гиперпаратиреозом, течение этой болезни значительно осложняется из-за наличия таких сопутствующих заболеваний, как:

1) сахарный диабет, сопровождающийся декомпенсацией углеводного обмена в сочетании с высоким уровнем гликированного гемоглобина в крови;

2) нейрофиброматоз – системное опухолевое заболевание, при котором на кожном покрове туловища и конечностей появляются множественные нейрофибромы и пигментные невусы (пятна), при этом возникает четко выраженный болевой синдром;

3) мастит острый серозный (а также мастит абсцедирующий), сопровождающийся лихорадочным состоянием, сильной головной болью, общей слабостью, проливными потами;

4) мастопатия (другие определения: фиброзная мастопатия, фиброаденоматоз, хронический мастит, болезнь Реклю, дисгармональная гиперплазия молочных желез)—патологический процесс, развивающийся в молочной железе под влиянием нарушенного гормонального баланса и характеризующийся образованием в железистой ткани узлов, кист и диффузного уплотнения. Такое сопутствующее заболевание сопровождается болями различной интенсивности и характера, связанными с менструальным циклом, причем они резко усиливаются во время часто повторяющихся психоэмоциональных стрессов;

5) болезнь Иценко – Кушинга, развивающаяся чаще всего у женщин в детородном возрасте от 20 до 40 лет, сопровождается общей слабостью, повышенной утомляемостью, сильной головной болью, а также ноющими болями в спине и нижних конечностях.

Российские ученые – специалисты-эндокринологи, проводившие исследования по установлению причин возникновения гиперпаратиреоза у женщин детородного возраста, пришли к выводу, что это заболевание провоцируется такими неблагоприятными факторами, как:

1) длительный прием гормональных противозачаточных препаратов (таблетированных);

2) психоэмоциональные стрессы в виде серьезных скандалов в семье или на работе из-за конфликтных ситуаций (общеизвестно, что во время таких стрессов в организме человека образуются в больших количествах адреналин и норадреналин, поступающие по току крови в паращитовидные железы);

3) курсовой прием фармакологических гормональных препаратов во время лечения какого-либо заболеваний женской половой сферы;

4) интенсивное табакокурение (включая курение дорогих ароматизированных сигарет) в сочетании с приемом крепкого кофе или черного чая (Брук Бонд), которые оказывают четко выраженное негативное воздействие на женский организм (курение, сочетающееся с употреблением алкогольных напитков, содержащих этиловый спирт, также в значительной степени негативно отражается на здоровье женщины);

5) употребление в пищу продуктов питания, содержащих генетически модифицированные организмы, синтетические пищевые добавки с индексом Е (многочисленными исследованиями российских и зарубежных ученых, проводившимися в 1996 – 2007 годах, достоверно доказано, что такие продукты питания вызывают серьезные нарушения в работе органов практически всех основных функциональных систем человеческого организма, обусловливая при этом возникновение разнообразных заболеваний).

Глава 6.
Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь, болезнь Перри, болезнь Флаяни), или аутоиммунный гипертиреоз,—это заболевание, обусловленное чрезмерной секрецией гормонов – тиреоидов и диффузно увеличенной щитовидной железой. Это наиболее частое заболевание, которое проявляется синдромом тиреотоксикоза и на долю которого приходится до 90% всех его случаев. Впервые диффузный токсический зоб описал доктор Калеб Парри в 1825 г., в 1835 г. Роберт Грейвс выделил основные клинические проявления и продолжил изучение зоба, а Карл фон Базедов в 1840 г. систематизировал ранее полученные знания и связал воедино глазные симптомы и зоб. Термин «диффузный токсический зоб» используется преимущественно в российской медицине. В немецкоговорящих странах данную патологию предпочитают называть «болезнь Базедова», а в большинстве стран мира—«болезнь Грейвса».

Диффузный токсический зоб встречается у мужчин в 10 раз реже, чем у женщин. Это заболевание распространено повсеместно, даже в регионах с нормальным потреблением йода, не эндемичных по йодной недостаточности. Распространенность достигает 2% женщин. Ежегодно заболевают 3 женщины из 1000. Среди представителей азиатской и европеоидной рас уровень заболеваемости базедовой болезнью одинаков, а лица, принадлежащие к негроидной расе, заболевают реже. Причина развития заболевания до конца не выяснена, хотя за время его изучения выдвигалось немало теорий – от инфекционной до наследственной. Считается, что это, скорее всего, аутоиммунное заболевание, которое развивается у лиц с наследственной предрасположенностью, т. е. имеет место многофакторный (полигенный) тип наследования. Генетически обусловленные особенности иммунного ответа тканей щитовидной железы проявляют себя в определенной ситуации и при действии некоторых факторов окружающей среды. Длительное время к ведущим этиологическим моментам, вызывающим развитие этого заболевания, относили инфекцию и психическую (психосоциальную) травму. Предполагалось, что влияние центральной нервной системы на повышение функции щитовидной железы опосредуется через гипоталамус и усиление секреции тиреотропного гормона (ТТГ). Однако нормальная гистологическая структура передней доли гипофиза (отсутствие гиперплазии тиреотрофов) и соответствующее норме или сниженное количество этого гормона в сыворотке крови таких больных свидетельствуют, что избыточная функция щитовидной железы при этом заболевании, скорее всего, обусловлена другим механизмом. За последние два-три десятилетия были получены новейшие экспериментальные и клинические данные, показывающие, что такое заболевание щитовидной железы имеет аутоиммунные механизмы развития и относится к болезням, при которых выявляется иммунологическая недостаточность. У близких родственников, страдающих такими заболеваниями щитовидной железы, как диффузный токсический зоб, идиопатическая микседема, аутоиммунный тиреоидит, при лабораторном обследовании выявляется повышение титра антител к различным компонентам щитовидной железы. Исследования генетиков показывают, что если один из близнецов болен диффузным токсическим зобом, то для другого риск развития этого заболевания составляет 60%.

В мировой научной литературе, посвященной этиологии диффузного токсического зоба, неоднократно подчеркивалась роль психической травмы и эмоционального стресса в развитии данного заболевания. Проведенные в различных странах в 1970-х годах эпидемиологические исследования не подтверждают того, что эмоциональный стресс может быть непосредственной причиной образования токсического зоба. Но сочетание генетической предрасположенности, а также других аутоиммунных эндокринных заболеваний (сахарного диабета, первичного гипокортицизма) и внешних повреждающих факторов (например, курения) может играть этиологическую роль в развитии этой болезни.

И все же следует иметь в виду, что при стрессовой ситуации в организме человека повышается секреция гормонов мозгового вещества надпочечников (адреналина и норадреналина), которые, как известно, увеличивают скорость синтеза и секреции гормонов щитовидной железы. Однако стресс активирует систему связи гипоталамус – гипофиз, усиливает секрецию кортизола и тиреотропного гормона, что может служить так называемым триггером – пусковым моментом в механизме развития диффузного токсического зоба. Таким образом, влияние на развитие и течение заболевания таких провоцирующих факторов, как психические или физические травмы, острые и хронические психоэмоциональные перенапряжения, интоксикации различного рода, неоспоримо. По мнению большинства исследователей, эмоциональный стресс участвует в развитии болезни Грейвса путем опосредованного влияния на иммунную систему организма в целом. Установлено, что чрезмерный эмоциональный или физический стресс постепенно приводит к атрофии вилочковой железы, снижению образования антител, уменьшению концентрации интерферона в сыворотке крови. В результате этого возрастает предрасположенность к инфекционным, онкологическим заболеваниям, увеличивается частота аутоиммунных заболеваний (в том числе и диффузного токсического зоба). При базедовой болезни, в отличие от большинства известных аутоиммунных заболеваний, происходит не разрушение, а чрезмерная стимуляция щитовидной железы – органа-мишени.

Первой работой, заложившей основу изучения иммунного генеза диффузного токсического зоба, стало сообщение ученых Адамса и Пурвеса, которые в 1956 г. установили, что у больных базедовой болезнью в сыворотке крови содержится специфическое вещество, способное стимулировать функцию щитовидной железы белых мышей в течение более длительного времени, чем это наблюдается под влиянием ТТГ. Вследствие этого оно было названо ЛАТС (LATS – long-acting thyreoid stimulator – стимулятор щитовидной железы). Однако прошло немало лет, прежде чем этот факт привлек внимание эндокринологов-клиницистов и физиологов. В конечном итоге открытие Адамса и Пурвеса стало основой многочисленных опытов и исследований по выяснению структуры ЛАТС, механизма его действия и уровня в сыворотке крови при различных заболеваниях щитовидной железы. Помимо тиреоидстимулирующих антител, в процессе исследований был открыт класс иммуноглобулинов, которые могут блокировать трофическое действие ТТГ. Таким образом, патогенез диффузного токсического зоба нельзя полностью объяснить наличием в сыворотке крови больных различных стимулирующих функцию тиреоцитов иммуноглобулинов. В механизме развития диффузного токсического зоба, кроме гуморального иммунитета, значительное место занимают нарушения клеточноопосредованного иммунитета. Иммунное воспаление возникает также в ряде других структур, например в ретробульбарной клетчатке и клетчатке голеней. Этим объясняется такое многообразие клинических проявлений диффузного токсического зоба. В настоящее время многочисленные исследования по уточнению механизма патогенеза болезни Грейвса продолжаются. Уже получены данные, проливающие свет на отдельные звенья патогенеза диффузного токсического зоба, но весь процесс образования антител к рецептору ТТГ нуждается в дальнейшем изучении.

На сегодняшний день существует множество классификаций степени увеличения щитовидной железы. В России широко применяется классификация, предложенная О. В. Николаевым. Она была предложена им в 1955 г. и незначительно модифицирована им же в последующем. Эта классификация выделяет 5 степеней увеличения железы.

Таблица № 7

Классификация зоба по О. В. Николаеву

I и II степени рассматривают как увеличение щитовидной железы, а III и V степени называют собственно зобом.

Эта классификация долгое время была единственной в нашей стране и сыграла важную роль в борьбе с йодным дефицитом, но со временем стали видны ее недостатки: она используется только врачами России и не применяется ни в одной стране мира. В практической деятельности врачу трудно оценить истинные размеры увеличения щитовидной железы, так как она не доступна пальпации у подавляющего большинства здоровых людей. Перешеек щитовидной железы может быть пропальпирован только при его значительном увеличении. За перешеек чаще всего принимается одна из долей щитовидной железы, неравномерно расширившаяся.

Также во врачебной практике применяется классификация, предложенная Всемирной организацией здравоохранения. В соответствии с этой классификацией различают следующие степени увеличения щитовидной железы:

0 – щитовидная железа не пальпируется;

И – щитовидная железа отчетливо пальпируется, но визуально не определяется;

Iб – щитовидная железа пальпируется и определяется визуально в положении с запрокинутой головой;

II – щитовидная железа определяется визуально при нормальном положении головы;

III – зоб виден на расстоянии;

IV – очень большой зоб.

В 1992 г. эта классификация была пересмотрена и предложено различать:

0 – зоб не виден и не пальпируется;

1 степень – на шее пальпируется образование, соответствующее увеличенной щитовидной железе, смещаемое при глотании, но не видимое при нормальном положении шеи; при этом в щитовидной железе может пальпироваться один или несколько узлов, даже при неувеличенной щитовидной железе;

II степень – щитовидная железа пальпируется и отчетливо видна при нормальном положении головы;

Таким образом, зобом называется диффузное увеличение щитовидной железы III степени и более (по классификации О. В. Николаева, 1955 г.), выявляемое при пальпации, т. е. так называемая «толстая шея». Официальные стандарты размеров железы, на основании которых ставится диагноз «зоб» при ультразвуковом методе исследования, в настоящий момент отсутствуют. Но по опыту ясно, что зобу соответствует увеличение щитовидной железы до III степени по О. В. Николаеву, когда ее объем соответствует 24 – 25 мл. Зоб может быть диффузным, узловым, многоузловым и смешанным.

Клиническая картина диффузного токсического зоба соответствует таковой при тиреотоксикозе (гипертиреозе). Больные, имеющие диагноз «болезнь Грейвса», предъявляют многочисленные разнообразные жалобы на общую слабость, повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость и легкую возбудимость, потерю способности концентрировать внимание (больной легко переключается с одной мысли на другую), нарушение сна, иногда бессонницу, потливость, плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды, постоянное чувство жара, сердцебиения, иногда боли в области сердца колющего или сжимающего характера, повышенный «волчий» аппетит и, несмотря на это, похудание, неустойчивый стул, диарею. Отмечается тремор рук, пальцев, языка, в далеко зашедших случаях – туловища (симптом «телеграфного столба»). Иногда больным с трудом удается застегнуть пуговицы – настолько выражен тремор рук. У многих пациентов изменяется почерк. Характерно появление симптома «блюдца», когда при нахождении в руке пустой чашки на блюдце слышен дребезжащий звук, являющийся результатом мелкого тремора кистей рук. Часто у таких больных наблюдаются приступы мышечной слабости, адинамия. В связи с развитием остеопороза могут отмечаться боли в позвоночнике. На фоне общего дисгормонального состояния у женщин отмечается олиго– или аменорея, у мужчин – снижение либидо, потенции, может развиться гинекомастия.

По частоте поражения основных систем организма на первом месте стоит сердечно-сосудистая система. Она страдает у 99% пациентов. Центральная и периферическая нервные системы поражаются в 90% случаев. На третьем месте по встречаемости – симптомы нарушений пищеварительной системы (50%) и нарушений функций других желез (50%).

В абсолютном большинстве случаев базедова болезнь сопровождается увеличением размеров щитовидной железы, нередко до значительных размеров. Щитовидная железа увеличена диффузно. Степень ее увеличения часто не соответствует тяжести заболевания. Иногда у мужчин при диффузном токсическом зобе с выраженной клиникой щитовидная железа увеличена несильно, трудно пальпируется. Это связано с анатомическими особенностями расположения железы у мужчин, так как увеличение происходит в основном за счет боковых долей железы, которые плотно прилегают к трахее. В большинстве клинических случаев щитовидная железа увеличена до II – III степени по Николаеву, плотная при пальпации. При ее несимметричном увеличении это может симулировать картину узлового зоба. Кровоснабжение увеличенной железы повышено, образуются множественные кровеносные коллатерали, и при надавливании на доли железы фонендоскопом прослушивается систолический шум.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы проявляются в виде тахикардии (сердцебиение учащено даже в период ночного сна до более 80 ударов в 1 минуту), повышения систолического и снижения диастолического артериального давления (увеличение пульсового давления), приступов синусовой или мерцательной аритмии, появления ее постоянной формы с развитием сердечной недостаточности. Тоны сердца ясные, звучные, громкие, на верхушке сердца может прослушиваться систолический шум. Сосуды кожи, как правило, расширены, на коже у некоторых больных выявляется гиперпигментация складок кожи, особенно в местах трения (на шее, пояснице, локтях и других открытых местах), крапивница, следы расчесов (зуд кожи, особенно при присоединении поражения печени, становится постоянным). На коже головы больных базедовой болезнью возможна алопеция (локальное выпадение волос). Сердечно-сосудистые изменения обусловлены действием избытка тиреоидных гормонов на сердечную мышцу, что приводит к нарушению многих внутриклеточных процессов, развитию дисгормональной миокардиодистрофии и формированию синдрома тиреотоксического сердца. В далеко зашедших случаях при отсутствии адекватной терапии развивается недостаточность кровообращения, в основном по правожелудочковому типу.

Вследствие нарушения симпатической иннервации усиливается тонус гладкомышечных волокон глазного яблока и верхнего века. Мышцы, участвующие в поднимании верхнего века, постоянно напряжены. Из-за этого развиваются глазные симптомы, являющиеся «визитной карточкой» болезни Грейвса. При ярко выраженной офтальмопатии говорят, что диагноз «написан на лице». Уже при первом осмотре пациента сочетание симптомов тиреотоксикоза и характерные изменения со стороны глаз позволяют доктору заподозрить у пациента наличие диффузного токсического зоба. У такого больного практически всегда наблюдаются редкое мигание (симптом Штельвага), пигментация век (симптом Еллинека), блеск глаз, двоение в глазах, нарушение конвергенции (симптом Мебиуса). При взгляде вниз между верхним веком и радужной оболочкой появляется участок склеры (симптом Грефе). При взгляде вверх также обнаруживается участок склеры между нижним веком и радужкой (симптом Кохера). При взгляде прямо иногда выявляется полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой (симптом Дельримпля). При фиксации взгляда наблюдается мимолетное широкое раскрытие глазных щелей (симптом Боткина). Особенностью заболевания диффузным токсическим зобом является частое сочетание (до 60% случаев) с эндокринной офтальмопатией, которая является самостоятельным аутоиммунным заболеванием, характеризующимся экзофтальмом, слезотечением, болями в глазных яблоках, ощущением песка в глазах, светобоязнью, расширением сосудистой сети глаза и другими множественными проявлениями. В литературе такой синдром описывается как «гневный взгляд», или симптом Репнева – Мелехова. Офтальмопатия может быть симметричной или односторонней. За счет увеличения объема и отека ретробульбарной ткани, глазных мышц, а также в результате венозного застоя происходят выпячивание глазного яблока вперед и выход его из орбиты. Веки и конъюнктива отечны, воспалены. Глаз не может полностью закрыться, развивается кератит. При высыхании и изъязвлении роговой оболочки возможны помутнение роговицы (бельмо), развитие снижения зрения (вплоть до полной слепоты).

Значительно реже при диффузном токсическом зобе встречается претибиальная микседема. Это тоже аутоиммунное заболевание, при котором поражается кожа передней поверхности голени, а также тыльной поверхности и пальцев кисти. При этом заболевании кожа пораженных поверхностей внешне напоминает кожу апельсина: становится пастозной или отечной, грубой, утолщенной, с четко выступающими волосяными фолликулами, цвет ее изменяется до пурпурно-красного. Заболевание часто сопровождается обширной эритемой и выраженным кожным зудом в месте поражения.