Текст книги "Эндокринология. Большая медицинская энциклопедия"

Осложнения гормональной терапии связаны с передозировкой препаратов. Наиболее частые из них – отечный синдром, отеки на конечностях, лице, в полостях, парестезии, параличи. Эти симптомы связаны с гипокалиемией, и достаточно сократить дозу ДОКСА или временно отменить препарат, прервать введение поваренной соли, чтобы эти симптомы уменьшились. В этих случаях назначают хлористый калий в растворе или в порошке до 4 г в сутки, при острой гипокалиемии показано внутривенное введение 0,5%-ного раствора хлорида калия в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы. При явлениях отека мозга вводят маннитол, показаны мочегонные препараты. Передозировка глюкокортикоидами сопровождается развитием психических осложнений – от нарушения настроения и сна до выраженного беспокойства, иногда протекающего с галлюцинациями. Снижение дозы кортикостероидов до поддерживающих обычно купирует эти психические проявления.

Проводится симптоматическая терапия. Если криз вызван инфекционными заболеваниями, используют антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия, сульфаниламидные препараты. Для компенсации сердечно-легочной недостаточности используют внутривенные вливания корглюкона и строфантина в адекватных дозах под контролем электрокардиограммы.

Прогноз

Смертность при кровоизлияниях в надпочечники высокая – до 50%. Прогноз зависит от ранней правильной постановки диагноза. Своевременная борьба с сосудистым коллапсом, сепсисом и другими причинами, вызвавшими острый криз, делает прогноз не столь безнадежным, однако после выздоровления признаки нарушения функции надпочечников остаются, и больные пожизненно нуждаются в заместительной терапии синтетическими аналогами гормонов коры надпочечников.

Профилактика

Своевременное распознавание и лечение начальной или подострой недостаточности надпочечников являются важными для профилактики прогрессирования криза. Развитие предвестников криза или острого гипокортицизма может быть предотвращено у больных с хроническим гипокортицизмом во время больших и малых операционных вмешательств, инфекционных процессов, в течение беременности, родов. В профилактических целях назначается парентеральное введение глюкокортикоидов и препаратов ДОКСА в меньших дозах, чем при аддисоническом кризе. За сутки до операции вводят гидрокортизон внутримышечно по 25 – 50 мг 2 – 4 раза в день, ДОКСА – по 5 мг в сутки. В день операции дозу препарата увеличивают в 2 – 3 раза. Во время оперативного вмешательства вводят гидрокортизон – 100 – 150 мг внутривенно капельно и по 50 мг внутримышечно каждые 4 – 6 ч в течение 1 – 2 суток. Парентеральное введение гидрокортизона продолжают после операции в течение 2 – 3 дней. Затем постепенно переводят на заместительную терапию таблетками преднизолона, кортизона и ДОКСА. Сначала доза превышает обычную, длительность зависит от общего состояния больного. Когда тяжесть операционного стресса ликвидируется, его переводят на дозы препаратов, применяемые до операции.

Заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников при их повреждении (первичный) или нарушениях гипоталамо-гипофизарной регуляции (вторичный и третичный).

Этиология

К наиболее частым причинам первичного разрушения надпочечников следует отнести аутоиммунные процессы и туберкулез, к редким – опухоли (ангиомы, ганглионевромы), метастазы, инфекции (грибковые, сифилис). Разрушается кора надпочечников при тромбозе вен и артерий. Полное удаление надпочечников применяют при болезни Иценко – Кушинга, гипертонической болезни.

В основе первичного гипокортицизма – атрофия коры надпочечников, чаще всего как следствие аутоиммунного процесса. При этом нарушается иммунологическая толерантность к ткани коры, которая сопровождается развитием органоспецифических реакций. Тканевую специфичность определяют антигены, содержащиеся в клеточных структурах коры надпочечников. При попадании их в кровь образуются антитела к ткани надпочечников, которые являются специфическими маркерами заболевания.

При гистологическом исследовании в коре надпочечников наблюдается атрофия паренхимы, фиброз, лимфоидная инфильтрация преимущественно в клубочковой и пучковой зонах. В связи с этим уменьшается число клеток, продуцирующих глюкокортикоиды (кортизол, гидрокортизол) и минералокортикоиды (альдостерон).

Вторичная недостаточность коры надпочечников развивается при опухолях головного мозга, после перенесенных нейроинфекций, травматических повреждений мозга, массивных кровотечений. В основе патогенеза – недостаточная секреция кортикотропина. Обычно сочетается с недостаточностью других тройных гормонов гипофиза (гонадотропины, тиротропин). При лечении глюкокортикоидными гормонами также развивается вначале вторичная недостаточность коры надпочечников с угнетением секреции кортикотропина по закону обратной связи. Длительная терапия может привести к атрофии коры надпочечников.

Третичный гипокортицизм возникает при уменьшении секреции кортиколиберина как следствие опухоли или ишемии гипоталамической области.

Патогенез

Снижение при болезни Аддисона продукции глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов корой надпочечников приводит к нарушению всех видов обмена в организме. В результате недостатка глюкокортикоидов, обеспечивающих глюконеогенез, уменьшаются запасы гликогена в мышцах и печени, понижается уровень глюкозы в крови и тканях. Содержание сахара в крови после нагрузки глюкозой не изменяется. Характерна плоская гликемическая кривая. У больных часто возникают гипогликемические состояния. Снижение уровня глюкозы в тканях и органах приводит к адинамии и мышечной слабости. Глюкокортикоиды активно влияют на синтез и катаболизм белков, проявляя одновременно антикатаболическое и катаболическое действие. При снижении продукции глюкокортикоидных гормонов угнетается синтез белков в печени, а недостаточное образование андрогенов ослабляет анаболические процессы. В силу этих причин у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью уменьшается масса тела в основном за счет мышечной ткани.

Глюкокортикоиды значительно влияют на распределение жидкости в тканях и на экскрецию воды из организма. Поэтому у больных снижается способность к быстрому выведению жидкости после водной нагрузки. Изменение в психической эмоциональной деятельности у больных с недостаточной продукцией глюкокортикоидов вызывается действием адренокортикотропного гормона, который влияет на различные процессы в центральной нервной системе.

Патанатомия

Морфологические изменения надпочечников при хронической надпочечниковой недостаточности зависят от причины, вызвавшей заболевание. При туберкулезном процессе разрушению подвергается весь надпочечник, при аутоиммунном поражении – только корковый слой. В том и другом случае процесс двусторонний. Туберкулезные изменения являются характерными, и могут быть обнаружены туберкулезные палочки. Аутоиммунный процесс приводит к значительной атрофии коры, иногда до полного исчезновения. В других случаях обнаруживают обильную инфильтрацию лимфоцитами, разрастание фиброзной ткани.

Клиническая картина

Ранние признаки. Утомляемость и слабость во второй половине дня, повышенная чувствительность к действию солнечных лучей со стойким загаром, снижение резистентности к инфекции и затяжное течение простудных заболеваний, ухудшение аппетита.

Развернутая клиническая симптоматика весьма типична и характеризуется пигментацией кожи и слизистых оболочек различного оттенка – от золотистого до сероватого, особенно в местах трения (подмышечные впадины, паховая область, кисти рук и локти, губы и слизистая оболочка полости рта, рубцы и шрамы). Отмечаются стойкая артериальная гипотензия, тахикардия, диспептические расстройства, боли в животе, похудание, резкая мышечная слабость, затрудняющая передвижение даже медленным шагом. Специфическими признаками является повышенная потребность в соли и склонность к гипогликемическим реакциям.

Глюкокортикоиды и альдостерон играют определенную роль в поддержании нормального уровня кровяного давления, процессов глюконеогенеза, а андрогены, секретируемые корой надпочечников, обладают анаболическим эффектом. При недостаточности их секреции снижается тонус артериол и капилляров, понижаются уровень сахара в плазме и анаболические процессы в тканях и мышцах. В связи с этим снижается масса тела и наступает выраженная астения. Потеря массы тела – почти постоянный симптом болезни Аддисона – может быть постепенной или быстрой. Похудание обычно коррелирует со степенью нарушения аппетита и выраженностью желудочно-кишечных нарушений. Последние отличаются большим разнообразием: снижение и потеря аппетита, боли в животе, как правило, без четкой локализации, усиливающиеся в период декомпенсации болезни. Характерные и частые проявления – гипацидный гастрит, спастический колит, нередко язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки. Преобладание жалоб на изменения со стороны желудочно-кишечного тракта у некоторых больных приводит к поздней диагностике хронической надпочечниковой недостаточности; больные длительное время наблюдаются у гастроэнтерологов.

Снижение массы тела при болезни Аддисона связано с истинным уменьшением количества мышечной ткани и потерей тканями жидкости.

Астенизация встречается у большинства больных с хронической надпочечниковой недостаточностью и характеризуется общей слабостью, вялостью, невозможностью вести активный образ жизни. Отдых, как правило, не приводит к восстановлению сил и бодрости.

Нередко больным трудно вставать с постели из-за головокружений и потемнения в глазах, тошноты. Астения связана с нарушением всех видов обмена: электролитного, углеводного, белкового; уменьшение и исчезновение ее наступает после компенсации надпочечниковой недостаточности.

При хронической надпочечниковой недостаточности снижается функция половых желез. Обнаружено уменьшение секреции гонадотропинов, особенно фолликуллостимулирующего гормона. Недостаток надпочечниковых гормонов нарушает репродуктивную функцию, вызывает патологию беременности.

Психические нарушения встречаются более чем у половины больных болезнью Аддисона. При хронической надпочечниковой недостаточности выявляются психические и неврологические нарушения. Иногда они носят нестойкий и легкий характер. Отмечаются апатия или раздражительность, нарушение памяти. С развитием заболевания появляются снижение инициативы, оскудение мышления, негативизм. Острые психические состояния, сопровождающиеся галлюцинациями, наблюдаются довольно редко. У больных с недостаточностью секреции гормонов коры надпочечников на электроэнцефалограмме обнаруживаются изменения: замедленные волны во всех отведениях, уменьшение числа а– и р-волн.

Снижение психической активности и изменение электроэнцефалограммы большинство исследователей связывают с нарушением метаболизма в мозговой ткани, вызванным снижением уровня глюкозы в крови и хронической гипогликемией. Повышенная секреция адренокортикотропного гормона у больных с первичным поражением надпочечников также оказывает влияние на поведенческие реакции, процессы запоминания.

В подростковом возрасте первичный гипокортицизм может сочетаться с кандидозом, гипотиреозом, а у взрослых – с аутоиммунным тиреоидитом, токсическим зобом, инсулинозависимым сахарным диабетом. При вторичном и третичном гипокортицизме клиническая симптоматика менее выражена, пигментации, как правило, нет. Четкие признаки заболевания могут появиться только при стрессовых ситуациях.

Диагноз и дифференциальная диагностика

Диагноз хронической надпочечниковой недостаточности ставится на основании анамнестических данных, клинической картины заболевания, результатов исследования функции коры надпочечников, а также при учете состояния других органов эндокринной системы.

Анамнез заболевания характеризуется длительностью течения, ухудшением самочувствия в осенне-весеннее время года, повышенной чувствительностью к загару, уменьшением массы тела, снижением аппетита, быстрой утомляемостью после физической нагрузки, обморочными состояниями.

На основании анализа частоты клинических симптомов болезни Аддисона показано, что наиболее информативными признаками являются сочетания астении и адинамии со снижением массы тела, гипотонией, меладермией, психическими отклонениями. Наличие гиперпигментации всегда свидетельствует о первичной надпочечниковой недостаточности.

Содержание кортизола плазмы крови снижено (меньше 300 нмоль/л). Повышен уровень калия (больше 5 ммоль/л). Снижение натрия сыворотки крови (меньше 130 ммоль/л). Высокий титр антител к ткани коры надпочечников. Повышение содержания кортикотропина при первичном гипокортицизме и снижение его при вторичном.

Более точными для диагностики болезни Аддисона являются прямые методы исследования функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы. К ним относятся определение содержания адренокортикотропного гормона, кортизола, альдостерона в плазме крови у больных в течение суток; исследование экскреции с мочой 17-ОКС, 17-КС до и после назначения адренокортикотропного гормона. Повышение уровня АКТГ в плазме – важный диагностический признак первичной надпочечниковой недостаточности. Нарушается ритм секреции АКТГ: увеличивается уровень АКТГ как утром, так и ночью. Но дальнейшая стимуляция адренокортикотропного гормона путем пролонгированного введения кортиколиберина не вызывает увеличения продукции гормона.

Результаты исследования исходного содержания в плазме кортизола, альдостерона и суточного количества 17-ОКС в моче не всегда правильно отражают функцию коры надпочечников, так как у больных с их частичным повреждением эти показатели могут быть нормальными. Поэтому более достоверно исследование функции коры надпочечников в условиях стимулирующих тестов.

1. Проба Торна основана на изменении количества эозинофилов в крови под влиянием адренокортикотропного гормона. У больных гипокортицизмом оно уменьшается незначительно (проба Торна отрицательная). В настоящее время пробу применяют редко.

2. Проба со стимуляцией АКТГ. Это ценный диагностический метод для дифференцировки первичной и вторичной надостаточности коры надпочечников. Уровень кортизола сыворотки крови определяется до и через 30 и 60 мин после введения адренокортикотропного гормона короткого действия (10 – 20 ед. синкорпина или синактена).

У здоровых детей уровень кортизола повышается не менее чем на 50%, при первичном гипокортицизме этого не отмечается, тогда как при вторичном проба положительная. Проба с АКТГ короткого действия выявляет наличные резервы коры надпочечников, проба с пролонгированным АКТГ-депо (24-часового действия)—потенциальные. При последней пробе исследуют не только кортизол сыворотки крови, но и 17-ОКС и 17-КС в суточной моче. Содержание кортизола сыворотки крови устанавливают до и через 6 ч и 24 ч после введения синактена-депо. Суточную мочу для определения в ней 17-ОКС и 17-КС собирают до пробы, в 1-е и 2-е последующие сутки. Реакция на введение АКТГ пролонгированного действия имеет 4 основных типа:

1) повышение уровня 17-ОКС в крови и моче в 1-е и 2-е сутки свидетельствует о достаточных потенциальных возможностях коры надпочечников (этот тип реакции при хроническом гипокортицизме встречается крайне редко);

2) понижение уровня 17-ОКС в 1-е сутки и повышение на 2-е указывают на снижение наличных резервов и достаточные потенциальные возможности;

3) увеличение количества 17-ОКС в 1-е сутки и уменьшение на 2-е свидетельствуют о снижении потенциальных возможностей коры надпочечников при сохранении функциональной активности;

4) понижение уровня 17-ОКС в 1-е сутки и дальнейшее снижение на следующий день свидетельствуют о низких резервах коры надпочечников (этот тип реакции встречается чаще других при болезни Аддисона).

3. Проба с метапироном позволяет выявить резервы эндогенного адренокортикотропного гормона и реакцию коры надпочечников на адренокортикотропный гормон. В педиатрии эта проба пока не имеет широкого распространения. Положительная проба с адренокортикотропным гормоном и отрицательная проба с метапироном указывают на вторичную недостаточность коры надпочечников.

4. Проба с введением инсулина. Нарушения углеводного обмена, связанные с недостаточной продукцией глюкокортикоидов, вызывают повышенную чувствительность больных аддисоновой болезнью даже к малым дозам инсулина, что можно использовать как диагностический тест. Введение инсулина подкожно (0,1 ед./кг) снижает сахар крови больше чем на 50% через 60 – 120 мин, причем через 3 ч гликемия остается ниже исходного уровня.

5. Проба на чувствительность к стероидным гормонам основана на эозинопеническом эффекте. В первый день подсчитывают абсолютное число эозинофилов крови в 8 ч (до еды) и в 12 ч (без введения глюкокортикоидных препаратов). Эта часть пробы в некоторой степени отражает функциональное состояние надпочечников. На следующий день подобные исследования проводят после приема 5 мг преднизолона в 8ч.У здоровых количество эозинофилов снижается незначительно (в среднем на 11%), при болезни Аддисона – намного (в среднем на 76%), что косвенно может указывать на их повышенную чувствительность к преднизолону. Эта проба довольно специфична при хроническом гипокортицизме, хотя не отражает его тяжести и не служит дифференциально диагностическим тестом для различных форм.

Дифференциальная диагностика проводится с состояниями, сопровождающимися гиперпигментацией, слабостью, артериальной гипотензией, похуданием.

Токсический диффузный зоб. Общие признаки – слабость, похудание, пигментация. Отличия токсического диффузного зоба – артериальное систолическое давление повышено, а диастолическое снижено (увеличение пульсового артериального давления), аппетит повышен, мелкий тремор пальцев рук, увеличение щитовидной железы, возможна мерцательная аритмия.

Гемохроматоз. Общие признаки – гиперпигментация, мышечная слабость. Отличия гемохроматоза – наличие цирроза печени, гипергликемия, повышение уровня железа в крови. Однако обязательно исследование кортизола крови, так как может быть сочетание гемохроматоза и гипокортицизма.

Хронический энтероколит. Общие признаки – слабость, похудание, боли в животе, гипотензия, анорексия. Отличия хронического энтероколита – частый жидкий стул, изменение копрограммы, сезонный характер обострений, эффект от ферментативной терапии.

Неврастения. Общие признаки – слабость, анорексия, тахикардия. Отличия неврастении – артериальное давление нормальное или отмечается его лабильность, нет пигментации и похудания. Слабость в утренние часы и улучшение самочувствия вечером.

Гиперпигментация кожных покровов встречается у больных с пеллагрой, дерматомиозитом, склеродермией, при метастазах меланомы, циррозах печени, гепатохроматозе, при лечении препаратами, содержащими мышьяк, серебро, золото, висмут. Анамнестические данные и результаты исследования функции коры надпочечников позволяют исключить все эти заболевания. Необходимо помнить о наследственной, национальной пигментации и индивидуальной чувствительности к солнечным лучам.

Дифференциальная диагностика с гипотонической болезнью несложна и проводится с помощью лабораторных тестов.

При частых гипогликемиях дифференциальный диагноз следует проводить с функциональным и органическим гиперинсулинизмом.

Лечение основано на стимуляции синтеза собственных гормонов и заместительной гормональной терапии под контролем следующих параметров: артериального давления, массы тела, цвета кожных покровов, уровня кортизола и кортикотропина, содержания калия и натрия в крови.

В диете должно быть повышенное содержание углеводов (не менее 60%), а также достаточное количество поваренной соли и витаминов. Если удается достигнуть компенсации состояния по указанным критериям назначением аскорбиновой кислоты от 1,5 до 2,5 г в сутки, больной не нуждается в постоянной гормональной терапии. В таких случаях стероидные гормоны – глюкокортикоиды – назначаются только на период стрессовых ситуаций (заболевания, тяжелой физической нагрузки, нервного перенапряжения). В случае сохранения признаков болезни на фоне приема аскорбиновой кислоты назначаются гормоны с преимущественно глюкокортикоидной активностью, предпочтительней натуральные (кортизон). Доза подбирается индивидуально до достижения признаков компенсации. Если не удается компенсировать состояние глюкокортикоидными гормонами, к лечению добавляют минералокортикоиды (ДОКСА). Необходимо избегать передозировки, иначе будет отмечаться задержка жидкости и развитие синдрома гипертензии.

Критериями клинической компенсации считаются:

 – стабилизация массы тела;

 – нормализация артериального давления;

 – устранение пигментации кожи и слизистых;

 – восстановление мышечной силы.

К показаниям гормонально-метаболической компенсации относятся следующие тесты:

 – базальный уровень кортизола плазмы более 350 ммоль/л;

 – уровень калия – 4,0 – 4,5 ммоль/л;

 – уровень натрия – 135 – 140 ммоль/л.

Главный принцип заместительной терапии хронической недостаточности коры надпочечников заключается в достижении и сохранении клинико-гормональной компенсации заболевания.

Заместительная терапия синтетическими гормонами, обладающими глюкокортикоидным, минералокортикоидным и анаболическим действием, жизненно необходима для больных с хронической надпочечниковой недостаточностью и не может отменяться ни при каких условиях. Компенсация надпочечниковой недостаточности зависит не только от количества введенного препарата, но и от различных условий, связанных с функциональным состоянием организма. Синтетические аналоги гормонов ведут себя в организме не совсем так, как природные. Например, известно, что специфический белок транскортин связывает около 92% кортизола и лишь 70% синтетических его аналогов. Считается, что всасывание гормонов в желудочно-кишечном тракте почти полное, но при различных нарушениях функции желудка и кишечника эти условия могут нарушаться. Для перорального назначения применяются синтетические аналоги глюкокортикоидного действия: кортизон-ацетат, преднизолон, преднизон, урбазон. Первые два обладают наибольшим преимуществом. Для внутримышечного и внутривенного введения используют суспензию гидрокортизона и солукортеф, преднизолон. Внутримышечно главным образом – гидрокортизон.

Лечение кортизоном началось с 30-х гг. XX в. и, несмотря на появление многих новых его аналогов, не утратило своего значения до настоящего времени. Кортизон в печени в основном превращается в кортизол и становится физиологически активным. Наибольшая концентрация препарата в крови определяется через 1 – 2 ч после введения, а через 8 – 10 ч почти не определяется. Большей эффективностью, чем кортизон, обладает 9 альфа-фтор-кортизол – уже через 30 мин после приема его уровень в крови значительно увеличивается, достигая максимума спустя 6 – 8 ч. Преднизолон содержится в крови 12 – 36 ч, а гидрокортизон, введенный внутримышечно,—4 – 6 ч. Для компенсации хронической надпочечниковой недостаточности необходимо использовать комбинацию преднизолона и кортизона. Доза препаратов зависит от тяжести заболевания и степени компенсации.

При легкой степени хронической надпочечниковой недостаточности рекомендуется проводить лечение кортизоном в дозе 12,5 – 25 мг в сутки в 1 или 2 приема. Если доза принимается 1 раз, то утром после завтрака. Комбинировать лечение можно с назначением аскорбиновой кислоты 1 – 1,5 г в сутки во время еды.

При средней тяжести заболевания обычно назначается преднизолон – 5 – 7,5 мг после завтрака, а во второй половине дня – 25 мг кортизонаацетата.

Больным с тяжелым течением хронической надпочечниковой недостаточности, которая наблюдается как при болезни Аддисона, так и после удаления надпочечников по поводу болезни Иценко – Кушинга и других заболеваний, приходится иногда назначать глюкокортикоиды в 3 приема и обязательно комбинировать их с препаратами ДОКСА. Например, преднизолон рекомендуется в дозе 5 – 7,5 мг в сочетании с 1 таблеткой ДОКСА под язык после завтрака, кортизон – в дозах 25 мг после обеда и 12,5 мг после ужина. При низком артериальном давлении и плохом аппетите можно добавить к назначениям 1 таблетку ДОКСА днем. Считается, что приведенные дозы, хотя и считаются схематичными, должны компенсировать надпочечниковую недостаточность, если нет каких-либо причин, требующих их увеличения.

Радиоиммунологическое определение адренокортикотропного гормона, кортизола, альдостерона и активности ренина в плазме считается малоинформативным для систематической оценки эффективности заместительной терапии болезни Аддисона.

При средней и тяжелой форме хронической надпочечниковой недостаточности у большинства больных аддисоновой болезнью и у всех после удаления надпочечников необходимо добавить к лекарственным веществам глюкокортикоидного действия препараты с минералокортикоидным эффектом. Суточная потребность в дезоксикортикостеронеацетате составляет 5 – 10 мг. Препараты ДОКСА имеются в различных формах для перорального и внутримышечного введения. Таблетки ДОКСА по 5 мг используются сублингвально. 0,5%-ный масляный раствор ДОКСА применяется по 1 мл в/м. Пролонгированный препарат триметилацетат дезоксикортикостерона назначается в/м по 1 мл 1 раз в 10 – 12 дней. Наиболее активным синтетическим минералокортикоидом является флудрокортизон ацетат. В Польше он производится под названием кортинеф, а в Великобритании – флоринеф. Препарат в дозе 0,05 – 0,1 мг применяется как поддерживающий. В период декомпенсации заболевания его доза увеличивается в 2 – 3 раза. К объективным показателям действия минерало-кортикоидов относятся повышение артериального давления, нормализация соотношения натрий/калий, повышение уровня в плазме натрия и снижение содержания калия.

Существуют несколько важных условий для заместительной терапии при хронической надпочечниковой недостаточности.

Доза и время введения препаратов должны назначаться с учетом продукции и суточного ритма выделения кортикостероидов у здорового человека: 2/3 суточной дозы вводится в 7 – 9 ч утра и 1/3 – во второй половине дня; препараты всегда назначаются после еды.

Применение кортикостероидов годами может приводить к нарушениям желудочно-кишечного тракта; при стрессах, инфекциях, операциях, травмах доза глюко– и минерало-кортикоидов увеличивается в 2 – 3 раза по сравнению с поддерживающей дозой.

В случае появления у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью желудочно-кишечных расстройств пероральные препараты заменяют парентеральным введением гидрокортизона по 50 – 100 мг 4 – 6 раз в сутки и ДОКСА – по 5 – 15 мг до компенсации состояния.

Необходимо остановиться на особенностях ведения больных после удаления надпочечников по поводу болезни Иценко – Кушинга. После удаления одного надпочечника гормональная терапия не назначается, так как оставшийся надпочечник компенсирует потребность организма в гормонах. После удаления второго надпочечника (2-й этап) сразу в 1-е сутки больные получают в/в капельно 75 – 100 мг водорастворимого гидрокортизона. Одновременно назначаются в/м инъекции гидрокортизона по следующей схеме: 1 – 2-е сутки по 50 – 75 мг каждые 3 ч, 3-и сутки – 50 мг каждые 4 – 5 ч, 4 – 5-е – 50 мг каждые 5 ч, 6 – 7-е сутки – 50 мг через 8 ч, 9 – 10-е – по 50 мг 2 раза в день. Как правило, с 8 – 9-го дня больных постепенно переводят на пероральный прием кортикостероидов и в процессе наблюдения устанавливают фиксированную дозу препаратов. Назначается преднизолон по 5 – 15 мг в сутки, либо 5 мг препарата утром с 1 таблеткой ДОКСА, или 1 таблетка кортинефа и 25 мг кортизона во второй половине дня. В случаях сохранения у больных после удаления надпочечников гипертонии дозу заместительной терапии назначают такую же, как и без гипертонии, применяют и препараты ДОКСА. Заместительная терапия гормонами сочетается с гипотензивными средствами, предпочтение отдается препаратам раувольфии.

Нужно отметить, что аддисонический криз у больных с надпочечниковой недостаточностью и гипертонией может протекать на фоне повышенного артериального давления. При этих условиях больным необходимо проводить терапию, направленную на ликвидацию аддисонического криза.

После малых оперативных вмешательств больным с хронической надпочечниковой недостаточностью (вскрытия абсцессов, биопсии, экстракции зубов) в 1-е сутки вводят в/м 3 раза по 50 мг гидрокортизона, на 2 – 3-й день – по 50 мг 2 раза, а с 3 – 4-го дня больного переводят на обычную дозу кортикостероидных препаратов в таблетках.

При проведении больным с хронической надпочечниковой недостаточностью хирургических вмешательств в плановом порядке накануне операции назначается в/м гидрокортизон по 50 мг каждые 8 ч. В день операции вводится в/м 75 мг гидрокортизона, а в ходе операции – в/в капельно – 75 – 100 мг водорастворимого гидрокортизона на физиологическом растворе или 5%-ном растворе глюкозы. В 1 – 2-е сутки после операции гидрокортизон вводят в/м по 50 – 75 мг каждые 6 ч. На 3 – 4-е сутки – по 50 мг каждые 8 ч, а на 5 – 6-е сутки – по 50 мг 2 раза в день и перорально применяют преднизолон 5 – 10 мг в день. На 7-е сутки вводят в/м 50 мг гидрокортизона и по 5 мг 2 – 3 раза в день преднизолона. С 8-х суток больных переводят на обычную заместительную пероральную терапию кортикостероидами соответственно фиксированной дозе, индивидуальной для каждого больного. Кроме того, в течение первых 3 – 4-х суток больные получают по 5 – 10 мг ДОКСА в виде однократной внутримышечной инъекции. В послеоперационном периоде необходим тщательный контроль за состоянием больного. Для этого следует измерять каждый час артериальное давление. В случае признаков надпочечниковой недостаточности срочно приступать к дополнительному внутривенному введению водорастворимого гидрокортизона из расчета 75 мг за 1 – 1,5 ч. Количество вводимых гормонов должно быть большим, и длительность их применения может варьировать в зависимости от состояния больного, тяжести оперативного вмешательства, осложнений.

В случае экстренного оперативного вмешательства непосредственно перед операцией вводят в/м 75 – 100 мл гидрокортизона, в дальнейшем – по приведенной схеме.

При лечении хронической надпочечниковой недостаточности могут возникнуть симптомы передозировки как глюко-, так и мине-ралокортикоидных препаратов. Об этом свидетельствуют быстрое увеличение массы тела, головные боли, появление мышечной слабости, повышение артериального давления, задержка жидкости, отечность лица, снижение уровня калия в плазме и повышение содержания натрия. Доза вводимых препаратов должна быть уменьшена по крайней мере в 2 раза. Устранение симптомов передозировки происходит медленно в течение 4 – 8 недель. Поддерживающая доза должна быть уменьшена после ликвидации медикаментозного гиперкортицизма.