Текст книги "Эндокринология. Большая медицинская энциклопедия"

Гигантизм

Гигантизм – резкое увеличение роста, не соответствующее возрасту и выходящее за пределы средних норм. Его следует отличать от высокорослости, которая указывает на его превышение по сравнению со средними показателями для данного возраста и пола.

В настоящее время считается, что рост выше 190 см является патологическим.

От акромегалии гигантизм отличается пропорциональностью развития скелета с некоторым удлинением конечностей.

При возникновении инфекций, интоксикаций, травмах, опухолях могут возникнуть симптомы гигантизма, связанные с воздействием на гипоталамо-гипофизарную систему. Гигантизм связан часто с повышенным образованием гормона роста (соматотропного гормона) в детском или юношеском возрасте в период, когда не закрыты эпифизарные хрящи.

Термины «субгигантизм» и «гигантизм» применяются как в отношении детей, так и подростков, рост которых превышает возрастную норму. Гипофизарная форма гигантизма обычно относится к раннему детскому возрасту, но может начаться и в пубертатные годы. Вначале рост бывает симметричным, эпифизарные линии остаются открытыми, и рост может продолжаться до 25 – 30 лет.

Гигантизм встречается преимущественно у лиц мужского пола. Обычно дети рождаются от здоровых родителей и имеют при рождении нормальный вес и рост. Ускоренный рост часто наблюдается в 10, 12 и 14 лет.

При ряде заболеваний может отмечаться повышенная продукция гормона роста: при аденомах гипофиза, диспитуитаризме, гипогонадизме, синдроме Клайнфельтера. Встречается и частичный гигантизм – патологическое увеличение отдельных конечностей, это происходит за счет локальной чувствительности тканевых рецепторов в различных органах. Частичный гигантизм часто считается пороком развития.

Соматотропный гормон является одним из основных стимуляторов роста. Он стимулирует рост хрящевых клеток, остеогенез и образование новых капилляров. Оказывает влияние на белковый обмен, ускоряя синтетические процессы, снижает использование глюкозы тканями на периферии, влияет на жировой обмен, способствует мобилизации жира из жировых депо и повышению содержания в крови кетоновых тел. Благодаря последнему в организме обеспечивается задержка азота и фосфора, внеклеточной воды, натрия и калия.

Гигантизмом считается рост у мужчин выше 200 см, у женщин – более 190 см. При евнухоидном гигантизме зоны роста длительно не закрываются при нормальной продукции гормона роста. Гипофизарный гигантизм возникает в результате гиперплазии и гиперфункции клеток гипофиза.

Клинические симптомы

Длина тела при акромегалии увеличивается с гипофизарным и периостальным ростом костей в возрасте 10 – 15 лет. Это сопровождается общими симптомами в виде слабости, общего недомогания, уменьшения мышечной силы. Отмечается снижение памяти, психический инфантилизм.

Постепенно конечности становятся ненормально длинными, кисти и стопы большими, туловище длинным, худощавым. Голова по сравнению с длинным туловищем относительно мала.

Состояние половых органов зависит от того, когда началось заболевание – до или после периода полового созревания. Чаще отмечается задержка полового развития.

Сочетание высокорослости с отставанием в половом развитии делает этих больных похожими на евнухоидов, в отличие от последних у гигантов пропорции тела сохранены. Следует иметь в виду наличие у некоторых детей тиреогенного гигантизма, обусловленного повышенной функцией щитовидной железы и наследственного (расового) фактора, когда дети растут быстрыми темпами.

Гигантизм сопровождается нарушением функции половых желез. У мужчин появляется гипогонадизм, у женщин – прекращение менструаций, аменорея. Иногда возникают симптомы несахарного диабета, гипотиреоз, симптомы сахарного диабета.

Диагностика

Основным симптомом у детей является рост выше возрастной нормы.

При диагностике гигантизма выделяются некоторые формы, связанные с генетическими причинами. К ним относятся:

1) синдром Марфана, при котором, кроме симптомов акромегалии, выявляются пороки сердца, «паучьи пальцы»;

2) синдром Стокса, при котором, кроме акромегалии, определяется умственная отсталость, нарушение координации движения;

3) синдром Пайла, при котором определяются характерные изменения нижних конечностей, нарушение движения в локтевых суставах.

Из лабораторной диагностики применяется исследование уровня гормона роста, однако у ряда больных он может быть слегка повышен или близок к нормальному, поэтому применяют функциональные пробы, имеющие более высокую информативность. Для этого осуществляют:

1) глюкозотолерантный тест с определением исходной величины гормона роста перед приемом 75 г глюкозы, а затем каждые 30 мин. При гигантизме отмечается повышение уровня гормона роста;

2) проба с тиролиберином, при которой отмечается увеличение уровня гормона роста от 50 до 100% (в норме такая реакция отсутствует);

3) определение уровня ИФР-1.

Применяется топическая диагностика, магниторезонансные томографические исследования.

Лечение

При опухолях гипофиза и наличии гигантизма назначается комплексное лечение, совмещающее нейрохирургические вмешательства, лучевую терапию, препараты дофамина.

Дополнительно назначаются препараты дофамина и аналоги соматостатина.

Частичный гигантизм

Частичный гигантизм встречается крайне редко. По определению В. И. Молчанова, под частичным гигантизмом следует понимать «увеличение какой-либо части тела, например отдельных пальцев кисти, ступни, всей конечности или другой части тела, причем в отличие от слоновости не только мягких тканей органа, но и кости».

Считается, что частичный гигантизм – это врожденная аномалия, но иногда причина данной патологии неизвестна. Усиленный рост при частичном гигантизме может быть связан с необычным положением плода в период вынашивания или давлением пуповины на ту или иную формирующуюся часть тела. По эмбриональной теории, причиной считаются отклонения в формировании организма, обусловливающие наклонность определенной части тела к усиленному росту.

Клинические симптомы

Клиника отличается разнообразием, так как этот вид гигантизма может быть пропорциональным и непропорциональным. Обычно мышцы гипертрофированы, кости увеличены, часто определяется остеопороз, причем остальные части тела не увеличиваются.

Лечение

Лечение заключается в исправлении дефекта пластической операцией. Однако в редких случаях может наблюдаться усиленный рост неудаленного участка.

Карликовый нанизм

Это заболевание возникает в детском возрасте и характеризуется главным образом значительным и патологическим отставанием роста и физического развития по следующим причинам:

1) поражения гипофиза;

2) наследственное заболевание;

3) тяжелые общие заболевания.

Различают нарушения ростовой кривой, а также костного возраста, для этого производят рентгенограмму костей и определяют рост по специальным таблицам.

Окончательный рост ребенка определяется с помощью специальной формулы:

Полусумма длины отца и матери + 6,5 см.

Различают замедление роста при семейной низкорослости, по конституциональным причинам, под влиянием внешних причин.

При семейной низкорослости отмечается:

1) костный возраст соответствует календарному;

2) темп полового развития без отклонений;

3) в подростковом возрасте рост достигается по общей формуле.

При конституциональной форме:

1) рост отстает после 2-го года жизни ребенка;

2) низкая прибавка в росте в последующие 1 – 3 года;

3) отставание роста в период полового созревания на срок, в течение которого он был замедлен.

Гипофизарный нанизм связан с дефицитом гормона роста. Он может быть врожденным, идиопатическим или при повреждении гипофиза опухолью.

Задержка роста, связанная с нарушением секреции гормона роста, встречается редко и является полиэтиологическим заболеванием, связанным как с этиологическими, так и с патологическими причинами.

Классификация

Классификация задержки роста, связанная с недостаточностью соматотропного гормона (СТГ) (Г. И. Дядя с соавт., 2006 г.):

I. Врожденная недостаточность.

1. Недостаточность секреции гормона роста:

1) идиопатическая или спорадическая форма:

а) гипофизарная;

б) гипоталамическая изолированная недостаточность соматолиберина;

в) психосоциальный нанизм или депривационный синдром;

2) наследственная или семейная форма:

а) тип 1А – делеция гена СТГ, аутосомно-рецессивная форма;

б) тип 1Б – аутосомно-рецессивная форма, сплайсинговая мутация;

в) тип 2 – аутосомно-доминантная форма;

г) тип 3-Х сцепление. Чаще доминантная форма;

д) пангиопитуитарная форма, обусловленная мутацией гена Pit-1.

2. Семейный синдром высокого содержания СТГ.

3. Дефект рецепторов к гормону роста – синдром Ларона.

4. Недостаточность (ИФР-1):

1) отсутствие ИФР-1 при нормальном уровне ИФР-2;

2) карликовость африканских пигмеев;

3) отсутствие рецепторов к ИФР.

5. Врожденные дефекты развития:

1) аэнцефалия;

2) отсутствие передней доли гипофиза;

3) эктопия передней доли гипофиза;

4) голопроэнцефалия;

5) гипоплазия зрительного нерва;

6) заячья губа или волчья пасть.

II. Приобретенная недостаточность.

1. Опухоли:

1) краниофарингиома;

2) герминома;

3) гемартрома;

4) генома;

5) саркома.

2. Травмы:

1) роды в ягодичном или лицевом предлежании;

2) внутричерепное кровоизлияние или тромбоз;

3) асфиксия;

4) черепно-мозговая травма;

5) операция на гипофизе.

3. Сосудистая патология.

1) аневризма внутренней сонной артерии и гипофиза;

2) инфаркт гипофиза.

4. Инфильтративные заболевания:

1) туберкулез;

2) сифилис;

3) аутоиммунный гипофиз;

4) саркоидоз.

5. Радио– и химиотерапия опухолей головы и шеи.

6. Супрацеллюлярные арахноидальные кисты, синдром пустого турецкого седла.

Клинические симптомы

Следует подчеркнуть, что развитие карликового роста является частным случаем в возникновении низкорослости вообще и далеко не частой причиной нанизма. Задержать рост ребенка на различных этапах развития организма может и ряд других эндогенных и экзогенных факторов.

Другие причины низкорослости в детском возрасте:

1. Нарушение со стороны скелета:

1) хондриодистрофия;

2) несовершенный остеогенез (Osteogenesis imperfecta);

3) остеопороз;

4) рахит всех видов;

5) заболевания позвоночника.

2. Нарушения питания:

1) внутриутробные нарушения питания;

2) постнатальные нарушения питания;

3) фиброкистоз поджелудочной железы;

4) целиакия;

5) плохо леченный диабет.

3. Аномалии центральной нервной системы:

1) церебральные аномалии различных видов;

2) диэнцефальный синдром;

3) гидроцефалия;

4) болезнь Дауна;

5) синдром Лоуренса – Лизи – Билф.

4. Эндогенные нарушения:

1) гипотиреоз;

2) гипопитуитаризм;

3) синдром Кушинга;

4) псевдогипопаратиреоз.

5. Обменные расстройства:

1) витамин D-рефлекторный рахит;

2) почечно-канальцевый ацидоз;

3) гиперкальциемия.

6. Заболевания других органов и систем (заболевания сердца, почек и других органов).

7. Хроническая анемия.

8. Неблагоприятные условия.

9. Ксаноматоз.

10. Варианты нормы: недоношенность, генетические, семейные, расовые, карликовость.

11. Другие типы карликовости при:

1) прогерии;

2) прогероидном синдроме;

3) синдроме Блюма;

4) синдроме Рубинштейна – Тенби и др.

Таким образом, причины для возникновения снижения роста многообразны. В большинстве случаев не удается выявить непосредственную причину нарушения секреции гормона роста.

Спорадическая форма нанизма возникает при снижении секреции соматотропного гормона гипофиза, в связи с нарушением связи гипоталамуса с передней долей гипофиза в случае разрыва ножки гипофиза. Гипоталамическая недостаточность возникает при ряде травматологических факторов. К таким причинам относят часто встречающиеся родовые травмы головы. Кроме этого, травматизация плода может возникнуть при прохождении головки плода при большом ее размере. Снижению родовой травмы в этих случаях и в случаях тазовых предлежаний способствует родоразрешение с помощью кесаревых сечений.

При делеции гена соматотропного гормона (тип 1А) происходит секреция гормона роста эндогенно, кроме этого, возникают антитела к экзогенному гормону роста. Эта форма заболевания возникает в результате как пренатальной, так и постнатальной недостаточности секреции соматотропного гормона роста.

Полная недостаточность гормона роста может быть вызвана не только внешними причинами, но и дефектами гена, а также его мутациями.

Недостаточность соматотропного гормона роста 1Б типа способствует снижению гормона роста в сыворотке крови.

При 2-м типе изолированной недостаточности имеется аутосомно-доминантное наследование (у одного из родителей имеется данная патология).

3-й тип изолированной недостаточности соматотропного гормона сочетается с гипогаммаглобулинемией.

Синдром низкорослости может возникнуть при высоком уровне связывающего белка в сыворотке крови, который приводит к деградации соматотропного гормона гипофиза.

При низкорослости в некоторых случаях установлена невосприимчивость или полное недоразвитие рецепторов к гормону роста в печени и других тканях.

В других случаях отмечается повышенный уровень гормона роста при снижении его биологической активности.

В патогенезе низкорослости, кроме снижения биологической активности гормонов роста, имеют значение снижение и выпадение ряда других функций гипофиза. А также нарушение чувствительности к гормонам роста периферических тканей.

Обычно дети при рождении не имеют отклонений со стороны роста и веса, у них нормальные, пропорциональные размеры тела, в последующие возрастные периоды рост отклоняется от возрастной нормы. Имеет место задержка развития костей, ядра окостенения появляются с большим запозданием, даже если эпифизарные центры подвергаются со временем оссификации, зоны роста остаются открытыми неопределенное время или закрываются только у взрослых.

При дефиците гормона роста он понижается на 2 – 3 стандартных отведения.

Во взрослом состоянии у карликов отмечаются детские пропорции тела и отставание в половом развитии. Интеллектуальное развитие не нарушается, но отмечается сниженная работоспособность. Гипотиреоидных наслоений не бывает, но встречаются больные, у которых задержка роста сочетается с недостаточной функцией щитовидной железы, которая вызывается понижением выработки тиреотропного гормона (ТТГ).

При недостаточной выработке в гипофизе АКТГ будет отмечаться клиника аддисоновой болезни негипофизарного происхождения.

При гипофизарной недостаточности с нарушением синтеза можно наблюдать низкорослость в сочетании с нормальным половым развитием. Такие лица способны к деторождению.

Недостаточное выделение соматотропных гормонов гипофиза воздействует на половое развитие ребенка, у мальчиков половые органы меньше в размерах и не развиваются половые признаки, у лиц женского пола отсутствуют вторичные половые признаки.

При осмотре выявляются нормальные пропорции тела, а также недостаточное развитие подкожно-жирового слоя, задержка дифференцировки скелета, нарушение развития зубов, необычные черты лица с выступающим лбом, западающей переносицей, у многих детей формируется «кукольное лицо» с мелкими чертами лица.

Отмечается склонность к гипотонии.

У некоторых больных при синдроме Лорана развивается нечувствительность к гормону. Для данного синдрома характерны:

1) задержка роста с рождения;

2) задержка костного созревания;

3) частые приступы гипогликемического состояния в раннем детском возрасте;

4) множественные врожденные пороки развития в виде укорочения фаланг пальцев, катаракты, врожденных пороков сердца, расщепления верхней губы, вывиха тазобедренных суставов, голубых склер;

5) возможные пубертатные скачки роста.

Диагностика

Проводится анализ ростовых показателей по центильным таблицам, составляются кривые роста.

При рентгенографии выявляются задержка окостенения кистей и лучезапястных суставов.

При рентгенографии черепа турецкое седло часто сохраняет детскую форму стоячего овала или имеет широкую ювенильную спинку.

В диагностике гипофизарного нанизма помогают исследования гормона роста по показателям его выделения.

Наиболее информативным является определение уровня ИФР-1 и ИФР-2, а также соматосвязыващего протеина-3, показатели которых дают возможность выявить состояние периферической чувствительности.

Однако неоднократное исследование не является информативным, в связи с этим проводятся различные пробы, часто направленные на стимуляцию секреции гормонов роста.

Определение уровня гликемии после введения инсулина

После введения инсулина (0,1 ЕД на 1 кг массы тела) определяется уровень гликемии и СТГ (0, 30, 60, 90 и 120 мин). У здоровых детей в норме он выше 35 – 40 нг/мл, при недостаточной секреции гормона роста он не превышает 5 нг/мл.

Клофелиновая проба

После введения клофелина из расчета 0,15 мг/м² определяется содержание СТГ через 30, 60, 90, 120 мин.

L-аргининовая проба

Аргинин вводится в возрастной дозе в виде 10%-ного раствора. Пробы СТГ производятся 3 раза через 30 мин.

Проба с глюкагоном.

Глюкагон вводится в возрастных дозах. Пробы берутся через 30 мин 9 раз. Наивысшая секреция наблюдается на 120 – 180-й мин.

Соматолибериновая проба

Он вводится внутривенно, пробы берут каждые 15 мин. Пик СТГ наблюдается на 30 – 60-й мин.

Проба с галанином

Он вводится в возрастной дозе. Определение СТГ проводится 4 раза через 30 мин.

Чтобы подтвердить недостаточность секреции СТГ, используется не менее двух стимулирующих тестов.

Таблица №1

Дифференциально-диагностические данные при различных видах низкорослости

Гипофизарный нанизм дифференцируется от типичных генетических симптомов.

Прогерия (синдром Хатчинсона – Гилфорда) проявляется у детей к концу первого года жизни, когда выявляются задержка роста и прогрессирующая алопеция. Для детей с преждевременным старением характерны следующие симптомы:

1) большая голова с недоразвитой нижней челюстью;

2) маскообразное лицо с выраженным экзофтальмом, клювовидным носом;

3) узкая грудная клетка;

4) тонкая конечность с атрофией мышц;

5) ограничение подвижности в суставах;

6) отсутствие потовых и сальных желез;

7) позднее прорезывание зубов с аномальным разряжением;

8) отставание нервно-психического развития;

9) низкий уровень ИФР-1 при нормальной суточной секреции гормона роста;

10) увеличение суточной экскреции талу-роновой кислоты у детей до 10 – 20%.

Птицеголовые карлики (синдром Секкеля) имеют специфические черты, так как у них отмечается задержка роста во внутриутробном периоде. Специфические черты выражаются микроцефалией, низким расположением ушей, изменением пятого пальца, а также умственным недоразвитием.

При синдроме Прадера – Вилли появляется задержка роста с рождения, умственное недоразвитие, нарастание массы тела за счет ожирения, нарушение толерантности к углеводам. Данное заболевание характеризуется утратой парацентралярного района хромосомы 15.

При синдроме Лоуренса – Муна – Барде – Бидля определяются: низкий рост, гипогонадизм, дегенерация сетчатки пигментного характера, отставание в умственном развитии.

Ахондроплазия характеризуется:

1) диспропорциональным укорочением конечностей (плеч, бедер);

2) утолщением и укорочением пальцев;

3) поясничным лордозом;

4) круглой головой;

5) седловидным носом;

6) широкой переносицей;

7) рентгенологически выявляется дистрофия метафизов с бокаловидными участками разряжения костной ткани.

Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Лечение

В раннем детском возрасте назначается заместительная терапия гормонами роста, она приближена к физиологическим условиям секреции соматотропина.

Для лечения используется гормон роста, полученный методом генной инженерии. Стандартная доза составляет 0,05 мг/кг массы тела ежедневно в 20 – 22 ч. Введение гормона роста увеличивают после первого года лечения, в последующие годы скорость роста снижается до 6 – 7 см в год.

Другая схема предусматривает введение гормона роста из расчета на квадратный метр площади тела, которая определяется по соответствующим формулам.

Введение препаратов в период полового развития проводится с увеличением дозировок препаратов в 2 раза.

Ряд препаратов вводится с помощью шприцев-ручек (нордитропин, генотропин, хуматрон и др.).

При недостаточной секреции гормона роста применяются препараты, которые стимулируют его секрецию (гексаредин).

Его назначение эффективно при ожирении, гипопитуитаризме. Введение в лечение глюкокортикоидов проводится при недостаточности глюкокортикотропного гормона.

Заместительное лечение осуществляется гонадотропином. При достижении костного возраста 11 – 12 лет девочкам назначают этинилэстрадиол из расчета 0,1 мкг/кг, мальчикам рекомендуется тестостерон внутримышечно из расчета 50 – 100 мг/м² поверхности тела в месяц.

При недоразвитии половых органов у мальчиков назначается однократно внутримышечно тестостерон эпантант. Оценка результата проводится через месяц.

Эстрогены назначаются девочкам старше 16 лет: микрофоллин или этинилэстрадиол в первые 16 – 20 дней цикла, во вторую фазу цикла назначается прогестерон.

Мальчикам и мужчинам после закрытия зон роста назначаются гормоны (тестостерон пролонгированного действия, а также сусанон, тестенат по рекомендуемым схемам).

Женщинам назначаются постоянно половые гормоны (микрофоллин, эстрадиол) для появления вторичных половых признаков. У женщин такое лечение рекомендуется проводить до климакса.

Карликовый нанизм требует проведения общеукрепляющего лечения, с обязательным курсовым назначением препаратов кальция, фосфора, витаминов А и D. Лечение проводится с заменой менее эффективных препаратов на более эффективные.

При вторично возникшей карликовости, кроме лечения гормонами роста, требуется лечение основного заболевания.

Прогноз

Длительное лечение больных, страдающих недостаточностью гормона роста, часто дает положительные результаты, если начато своевременно лечение в детском возрасте.

Глютаминовая кислота, аминалон, церебролизин назначаются при нарушениях функции центральной нервной системы.

При гипотиреозе назначается тиреоидин, тироксин и другие препараты.

Больные с гипофизарным нанизмом находятся на диспансерном учете у врача-эндокринолога пожизненно.

В период медикаментозного лечения больные проходят обследования каждые 2 – 3 месяца. В остальных случаях каждые 6 – 12 месяцев производится контроль содержания соматотропного гормона в крови. По показаниям больные осматриваются узкими специалистами.