Текст книги "Эндокринология. Большая медицинская энциклопедия"

Это очень редко встречающиеся опухоли коры надпочечников. Они описаны только у мужчин. К настоящему времени в литературе сообщено менее чем о 100 случаях. Кортико-эстромы в большинстве своем злокачественные и могут достигать больших размеров – до 800 – 1,2 тыс. г. Эстрома представляет опухоль коры надпочечника, продуцирующую в большом количестве женские половые гормоны – эстрогены.

Патанатомия

Феминизирующие опухоли, как и вирилизирующие, могут достигать больших размеров, но чаще их масса до 50 – 100 г. Как правило, они злокачественные со всеми морфологическими особенностями, свойственными таким корковым опухолям, с разнообразными клиническими и биохимическими проявлениями. Феминизирующие опухоли обладают выраженным экспансивным ростом и довольно рано инфильтрируют околопочечную клетчатку и кровеносные и лимфатические сосуды.

Следует подчеркнуть, что морфологически идентифицировать различные гормональные варианты корковых опухолей, особенно среди злокачественных, не представляется возможным. При одной и той же структуре они могут вырабатывать различные кортикостероиды, а морфологически различные опухоли часто вырабатывают один и тот же класс гормонов.

Клиническая картина

Клинически эта опухоль характеризуется у лиц мужского пола появлением двусторонней гинекомастии, феминизацией телосложения, иногда выраженной гипотрофией яичек. Экспериментально доказано давно, что значительное количество эстрогенов выделяют и глюкостеромы, а также андростеромы (в основном злокачественные). Много эстрогенов в моче находят также при раке надпочечников. Но, видимо, при указанных опухолях продукция андрогенов нивелирует проявления эстрогенной активности в клинической картине. Одним из ранних признаков следует считать двустороннюю гинекомастию, по поводу которой некоторые больные были оперированы за 2 – 3 года до обнаружения опухоли надпочечника. Поэтому следует обязательно проводить гормональные исследования и в случаях появления у мужчин в зрелом возрасте двусторонней гинекомастии. Кортикостеромы, проявляющиеся лишь чистой феминизацией (эстромы), встречаются очень редко. У большинства больных имеются, хотя и не резко выраженные, признаки повышенной продукции и глюкокортикоидов, и минералокортикоидов – ожирение, умеренная артериальная гипертония, слабость, пиодермия, полосы растяжения.

О них в клиническом понимании говорят в том случае, когда имеются признаки гиперпродукции разных гормонов. Чаще других встречаются глюкоандростеромы. У больных, имеющих такую опухоль, наравне с симптомами глюкокортикоидного гиперкортицизма (синдром Кушинга) выражены также признаки вирилизации. Соотношение симптомов повышенной продукции тех или иных гормонов различно в каждом отдельном случае. Это разнообразие клинических особенностей, а также исходное содержание гормонов в биологических жидкостях должно быть учтено для правильной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. Так, например, больные с более выраженными вирильными чертами лучше переносят и саму операцию, и в меньшей степени нуждаются в заместительной терапии после нее, а процесс уменьшения дозы и отмены кортикостероидов у них проходит легче.

Ввиду того, что их лечение исключительно хирургическое, особое значение на последних этапах обследования этих больных приобретают методы топической диагностики опухоли, которые должны ответить на вопрос о стороне поражения надпочечника, размере новообразования, его соотношении с прилежащими органами. Важно выяснить эти вопросы заранее для выбора оперативного доступа, а также для уточнения объема хирургического вмешательства. Кроме того, топическая диагностика опухоли нередко заменяет и дифференциальную диагностику, так как другими методами обследования иногда невозможно уточнить природу гиперкортицизма (болезнь или синдром Иценко – Кушинга).

Наиболее широко применяются различные рентгенологические методы. Обычная прицельная рентгенография надпочечников выявляет их обызвествление. С помощью экскреторной урографии можно в некоторых случаях обнаружить новообразование главным образом больших размеров, когда имеется значительное смещение почки или отклонение мочеточника (косвенный признак). Широкое распространение получил метод томографии забрюшинного пространства в условиях пневморетроперитонеума: пресакрально в забрюшинную клетчатку вводится 1,5 – 3 тыс. см³ кислорода или закись азота (в зависимости от роста и веса больного). Через 45 мин производится томография области надпочечников. Метод позволяет визуализировать опухоли не менее 2 см в диаметре, причем информативность составляет около 80%. Таким способом труднее выявить небольшие (3 – 5 см в диаметре) глюкостеромы, при которых из-за жировых отложений возможны ложноположительные результаты. Оксигеносупраренорентгенография (ретропневмоперитонеум) менее пригодна для диагностики альдостером, так как при размерах 1 – 1,5 см в диаметре эти опухоли располагаются внутри надпочечника, не изменяя его наружный контур. Выполнение ретропневмоперитонеума затруднено у тяжелых больных с глюкостеромой при выраженном остеопорозе, переломе позвоночника, наличии сердечно-сосудистой недостаточности. Однако, несмотря на несовершенство и наличие на вооружении медицины более современных методик, отказываться от ретропневмоперитонеума полностью не следует.

С развитием методов ангиографии (особенно селективной) они стали применяться для топической диагностики заболеваний надпочечников. Аортография позволяет выявить опухоли достаточных размеров (3 – 4 см) с хорошим кровоснабжением. Но ввиду того что среди глюко– и андростером часто встречаются маловаскуляризированные опухоли, а альдостеромы имеют обычно небольшую величину, этот метод не получил широкого распространения. Изображение опухоли на ангиограммах получается приблизительно в 70% исследований, так что этот способ уступает в информативности супраренорентгенографии. Венокаваграфия (особенно селективная венография надпочечниковых вен) значительно дополняет сведения об опухолях надпочечников, их соотношении с крупными сосудами и иногда может решить вопрос об операбельности. Определить локализацию опухоли и установить ее природу можно с помощью сложных исследований: венографии и катетеризации вен надпочечников с селективным взятием крови для количественного определения содержания гормонов, которые, однако, не всегда дают положительные результаты. Применение ангиографии, как и любого инвазивного метода, нежелательно у больных тотальным гиперкортицизмом ввиду опасности геморрагических и гнойных осложнений. Возможно возникновение острой надпочечниковой недостаточности вследствие эмболизации центральной надпочечниковой вены.

Сцинтиграфия надпочечников с холестерином, меченным радиоактивным йодом (йод-холестерином), дает высокий процент определения стороны поражения при глюкостеромах и особенно при альдостеромах (до 85%). Ложноотрицательные результаты могут быть получены при небольших андростеромах, так как в этих случаях отсутствует атрофия коры контрлатерального надпочечника, и накопление препарата происходит с обеих сторон. К недостатку метода сканирования надпочечников следует отнести невозможность определения точного размера опухоли при ее значительной величине (более 4 – 5 см в диаметре), а также расположения новообразования по отношению к соседним органам (почкам, крупным сосудам). Наиболее достоверные результаты визуализации надпочечников этим способом получаются при альдостеромах, особенно если исследование проводить после назначения дексаметазона (2 дня по 16 мг).

Компьютерная томография в топической диагностике всех видов опухолей коры надпочечника безусловно является одной из наиболее современных методик. Точность диагностики при ее использовании достигает 90 – 100%. Имеется возможность установить размеры опухоли, ее плотность, структуру, соотношение с соседними органами, сосудами.

Такой же надежный метод – исследование с применением магнитно-ядерного резонатора.

Эхография, хотя имеет ряд преимуществ – метод неинвазивен, аппаратура относительно недорога, исследование не дает лучевой нагрузки,—по точности диагностики несколько уступает компьютерной томографии. Затруднения обычно возникают при высокой степени ожирения, однако при известном опыте исследователя метод следует отнести к одним из перспективных.

Применяя два, а в трудных для диагноза случаях и три из перечисленных исследований, удается до операции уточнить как сторону локализации опухоли, так и распространенность процесса.

Лечение

Лечение гормонально-активных опухолей надпочечников только хирургическое, поэтому само установление диагноза является показанием к оперативному вмешательству. Противопоказанием может служить только выраженная диссеминация процесса. Отсрочкой от операции считается декомпенсация сердечно-сосудистой системы, наличие гнойных осложнений. Благодаря успехам современной анестезиологии и реаниматологии иногда удается достигнуть успеха в очень тяжелых случаях. Предоперационная подготовка для больных гормональными опухолями надпочечника является абсолютно необходимой. Затраченное на нее время окупается облегчением послеоперационного периода и уменьшением осложнений. Больше других в разнообразном и тщательном лечении перед операцией нуждаются больные с синдромом Иценко – Кушинга. Проводимая медикаментозная терапия имеет целью, насколько это возможно, компенсировать нарушенные функции органов и системы. По показаниям назначают сердечные, гипотензивные, седативные средства; больных с диабетом перед операцией предпочтительнее перевести на терапию простым инсулином дробными дозами.

Исследования показали, что у больных с тотальным гиперкортицизмом почти всегда имеется гипокалиемия, усиливающаяся после операции. Было доказано снижение количества калия, содержащегося в эритроцитах (а значит, и в других тканях), в тех случаях, когда его уровень в плазме приближался к нормальному. Поэтому всем больным показано назначение препаратов калия в предоперационной подготовке, а также верошпирона (альдактона); последний совершенно необходим при первичном гиперальдостеронизме, когда гипотензивные препараты не дают эффекта. Назначают верошпирон до 8 – 12 таблеток в день в сочетании с препаратами калия. Учитывая снижение сопротивляемости у больных глюкостеромой и опасность септических осложнений, им необходима санация имеющихся гнойных очагов. В тяжелых случаях показано применение средств, подавляющих продукцию кортизола, таких как оримитен, хлодитан и другие, для смягчения признаков гиперкортицизма.

Операционный доступ зависит от размеров и локализации опухоли. Большинство хирургов используют боковой, внебрюшинный, экстраплевральный доступ с резекцией XI или XII ребра или в X – XI межреберье. В случае большого размера опухоли предпочтительнее торако-френо-люмботомия в IX – X межреберье, хотя при глюкостеромах имеется опасность гнойных осложнений. Операция при опухолях надпочечников, приближенным к жизненно важным органам и крупным сосудам,—сложное вмешательство, требующее от хирурга специальной подготовки.

Послеоперационный период протекает по-разному и зависит в основном от степени и вида гормональной активности опухоли и связанного с этим уровня обменных нарушений. Поэтому, кроме общехирургических мероприятий, больные нуждаются и в специфической гормональной терапии, которая не требуется лишь при «чистых» альдостеромах и эстромах. В случаях смешанных опухолей (особенно глюкостеромах) после операции необходима заместительная гормональная терапия, которая диктуется наличием атрофии коры противоположного надпочечника. Лечение кортикостероидами начинают сразу после удаления опухоли (до операции кортикостероиды не назначаются) с таким расчетом, чтобы в первые сутки больной получил 500 – 600 мг гидрокортизона (по 75 мг каждые 4 ч). Часть суточной дозы с использованием водорастворимых препаратов в первые дни можно вводить внутривенно. Постепенно в зависимости от состояния оперированного доза гидрокортизона снижается до полной отмены (принципы те же, что и после тотальной адреналэктомии при болезни Иценко – Кушинга). Следует отметить, что артериальное давление не нормализуется сразу вслед за удалением альдостеромы, и в течение нескольких дней больные нуждаются в приеме верошпирона, но в более низких дозах, чем до операции.

Рекомендуется применение блокаторов биосинтеза коры надпочечников: отечественного препарата хлодитана и зарубежных – митотана и ориметена. Единственным эффективным видом вспомогательной терапии считается хлодитан, который впервые был применен с лечебной целью в 1960 г. у больного с неоперабельной опухолью коры надпочечника. Препарат оказывает прямое воздействие на митохондрии клеток коры надпочечников, приводя к фокальной дегенерации пучковой и сетчатой зоны. В результате лечения снижается секреция стероидов, вследствие чего больным показаны кортикостероиды. Назначать хлодитан необходимо после операции, как только позволит состояние больного. Продолжительность терапии длительная, поддерживающая доза должна применяться годами (8 – 10 г на 3 – 4 приема в день). При побочных реакциях она может быть уменьшена до максимально переносимой. Наилучшим способом контроля за лечением считается определение концентрации препарата в сыворотке (необходимый уровень не менее 25 мг/л).

Во время лечения иногда развивается острая надпочечниковая недостаточность, в случае которой наравне с химиотерапией назначают кортикостероиды.

Прогноз

Деление опухолей надпочечника на доброкачественные (аденомы) и злокачественные (карциномы) имеет важное практическое значение в смысле прогноза жизни и здоровья. Оперативное удаление доброкачественной аденомы, если нет осложнений, ведет практически к полному выздоровлению; как правило, рецидивов и метастазов не бывает. Прогноз при злокачественной опухоли, даже после ее удаления, сомнителен. Признаки злокачественности дискутируются, но основными считаются такие симптомы, как быстрое развитие заболевания, потеря веса, гипокалиемия.

Многими авторами указывается на корреляцию размера опухоли и прогноза заболевания. Вес опухоли более 100 г считается неблагоприятным, даже в случаях доброкачественного гистологического строения.

Гормонально-активная опухоль, продуцирующая в повышенном количестве катехоламины и локализующаяся в мозговом веществе надпочечников или симпатических параганглиях.

Клетки и возникающие из них новообразования получили свое название благодаря способности окрашиваться в бурый цвет при обработке гистологических срезов солями хрома. Вненадпочечниковые опухоли из хромаффинной ткани иногда называют параганглиомами, а нефункционирующие образования того же генеза независимо от локализации – хемодектомами. В большинстве случаев опухоли хромаффинной ткани секретируют катехоламины, что и определяет их клиническое течение.

Феохромоцитома обнаруживается примерно у 0,3 – 0,7% больных артериальной гипертензией. По другим данным, на 1 млн населения предполагается 20 больных, а по результатам аутопсии больных, погибших от гипертонической болезни, хромаффинома встречается в 0,08% случаев.

Феохромоцитома описана во всех возрастных группах от новорожденных до пожилых, однако наиболее часто встречается в возрасте от 25 до 50 лет. Среди почти 400 больных хром-аффиномой, оперированных в Институте экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР, дети в возрасте от 5 до 15 лет составили 10%, больные от 25 до 55 лет – 70%, старше 55 лет – 15%.

Более 60% взрослых больных составляют женщины. Среди детей от 5 до 10 лет преобладают мальчики, тогда как среди детей старшего возраста – девочки.

Этиология и патогенез

Причины заболевания неизвестны. Существует мнение о генетической природе феохромоцитомы. Наследственность определяется геном доминантного типа с высокой степенью пенетрантности.

Около 10% всех случаев новообразований из хромаффинной ткани приходится на семейную форму заболевания.

В основе патогенеза заболевания лежит действие на организм секретируемых опухолью катехоламинов. Оно, с одной стороны, обусловлено количеством, соотношением и ритмом секреции катехоламинов, а с другой – состоянием альфа– и бета-адренергических рецепторов миокарда и сосудистой стенки (от аорты и коронарных артерий до артериол скелетных мышц и внутренних органов). Кроме того, существенное значение имеют нарушения обмена веществ, в частности углеводного и белкового, а также функциональное состояние поджелудочной и щитовидной желез, юкстагломерулярного комплекса. Хромаффинные клетки относятся к APUD-системе, поэтому в условиях опухолевого перерождения способны помимо катехоламинов секретировать другие амины и пептиды, например серотонин, ВИП, АКТГ-подобную активность. Этим, по-видимому, и объясняется разнообразие клинической картины заболевания, известного более 100 лет, но до сих пор при диагностике вызывающего затруднения.

При вненадпочечниковой локализации отмечается преобладание выработки норадреналина, что проявляется брадикардией, повышением систолического и диастолического артериального давления.

При локализации феохромоцитомы в мозговом веществе надпочечников отмечается избыток продукции адреналина, что сопровождается тремором, эмоциональным возбуждением, расширением зрачков, тахикардией, гипергликемией, повышением систолического артериального давления. Выброс катехоламинов, как правило, носит пароксизмальный характер.

Патанатомия

Феохромоцитома образуется в надпочечниках, в симпатических параганглиях по ходу брюшной аорты, у места ее бифуркации, в средостении, в области головного мозга, в перикарде, в мочевом пузыре.

Микроскопически различают зрелые и незрелые (злокачественные) феохромоцитомы, но даже для зрелых вариантов характерны причудливые структуры из-за большей полиморфности клеток и особенности их ориентировки. В пределах одной опухоли ядра и цитоплазма соседних клеток весьма варьируются по размерам и морфологическим особенностям. В зависимости от преобладания той или иной структуры различают по меньшей мере три типа строения феохромоцитом: I – трабекулярный, II – альвеолярный и III – дискомплексированный. Выделяется и IV тип – солидный. Опухоли I типа образованы преимущественно трабекулами из полигональных клеток, разделенных кровеносными сосудами синусоидного типа; окраска цитоплазмы клеток варьирует от серовато-голубой до розовой, нередко с большим количеством буро-эозинофильных гранул; ядра часто полиморфные, располагаются эксцентрично. II тип феохромоцитом образован преимущественно альвеолярными структурами из крупных округло-полигональных клеток, в большинстве случаев с вакуолизированной в различной степени цитоплазмой; в вакуолях располагаются секреторные гранулы; в альвеолах – синусоидного, реже кавернозного типа. Для III дискомплексированного варианта строения характерно хаотичное расположение опухолевых клеток, разобщенных соединительнотканными прослойками и капиллярами. Клетки очень крупные, полиморфные. Основная масса феохромоцитом, как правило, смешанного строения, в них представлены все описанные структуры; кроме того, могут встречаться участки перицитарного, саркомоподобного строения.

Электронно-микроскопически различают два типа опухолевых клеток: с четкими нейросекреторными гранулами и без них. Клетки первого типа содержат разнообразное количество гранул, варьирующих по размеру, форме и электронной плотности. Их диаметр колеблется от 100 до 500 нм; полиморфность гранул отражает как стадии развития феохромоцитом, так и многообразие продуктов секреции, вырабатываемых ими. Основная масса опухолей, исследованных электронно-микроскопически, являются норадреналиновыми.

Доброкачественные варианты феохромоцитом отличаются небольшими размерами. Диаметр их не превышает 5 см, а масса – 90 – 100 г. Для них характерен медленный рост, опухолевые элементы не прорастают капсулу и не обладают ангиоинвазивным ростом. Обычно они односторонние. Злокачественные феохромоцитомы (феохромобластомы) значительно больше: диаметром от 8 до 30 см и массой до 2 и более кг. Однако небольшие размеры не исключают злокачественного характера роста опухоли. Эти феохромоцитомы обычно интимно спаяны с окружающими органами и жировой клетчаткой. Капсула неравномерной толщины, местами отсутствует. Поверхность разреза пестрая; участки локальной дегенерации и некроза чередуются с участками обычного вида, со свежими и старыми кровоизлияниями и кистозными полостями. Нередко в центре опухоли обнаруживается рубец. Феохромоцитомы сохраняют органоидность строения и только при выраженной катаплазии она утрачивается. По гистоструктуре они напоминают зрелые варианты, но преобладающим типом является дискомплексированный. В случае выраженной катаплазии опухоль приобретает сходство с эпителиоидно-клеточной или веретеноклеточной саркомой.

Феохромобластомы отличаются выраженным инфильтративным ростом. Для них характерно лимфогенно-гематогенное метастазирование. Его истинная частота до настоящего времени неизвестна, поскольку метастазы феохромобластом могут проявлять себя на протяжении многих лет. Злокачественные феохромоцитомы нередко двусторонние, множественные. Наряду со злокачественными выделяют группу погранично-злокачественных опухолей, занимающих по макро– и микроскопическим особенностям промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными вариантами. Наиболее важным дифференциально-диагностическим признаком для опухолей этой группы является инфильтрация капсулы на различную глубину опухолевыми комплексами, очаговый, хотя и резко выраженный, клеточный и ядерный полиморфизм, преимущественно смешанный тип строения и преобладание амитотического деления опухолевых клеток над митотическим. Этот вариант является преобладающим среди феохромоцитом.

Большинство опухолей надпочечниковой локализации сочетается с массивным развитием бурой жировой ткани. Мы наблюдали в отдельных случаях формирование в ней гиберном.

Размеры опухолей, их хромаффинных параганглиев сильно варьируют и не всегда связаны с характером роста феохромоцитом. Самые большие чаще всего встречаются в забрюшинном пространстве. Обычно это хорошо инкапсулированные образования. На разрезе вещество их однородного строения, с участками кровоизлияний, от белого до бурого цвета. Микроскопически для доброкачественных параганглиом характерна органоидность структуры и обильная васкуляризация. Различают солидный, трабекулярный и ангиомоподобный варианты строения, а также смешанный тип. Для злокачественных вариантов этих опухолей характерен инфильтративный рост, потеря клеточно-сосудистых комплексов, солидизация, выраженные явления клеточного и ядерного полиморфизма и атипизма.

Электронно-микроскопически в параганглиях также выявляется 2 типа клеток: светлые и темные. Светлые – большей частью полигональные; они соединяются между собой десмосомами; часто смыкаются с эндотелием капилляров. В них много митохондрий, пластинчатый комплекс развит в разных клетках по-разному. Отмечается обилие нейросекреторных гранул разнообразной формы, диаметром от 40 до 120 нм. Темные клетки меньших размеров, располагаются поодиночке, секреторные гранулы в них встречаются редко.

Развитие клинической картины феохромоцитомы может обусловить и гиперплазия мозгового слоя надпочечника, которая приводит к увеличению его массы, иногда двукратному. Гиперплазия носит диффузный, реже – диффузно-узелковый характер. Образован такой мозговой слой крупными округло-полигональными клетками с гипертрофированными пузыревидными ядрами и обильной гранулированной цитоплазмой.

У больных феохромоцитомой иногда имеет место локальная гиперкоагуляция, например в области почечных клубочков, которая может быть причиной развития фокального сегментарного гломерулосклероза (с отложением иммуноглобулина М, С3 и фибриногена) и нефротоксического синдрома. Явления эти обратимы. Наряду с этим описано свыше 30 больных с феохромоцитомой в сочетании со стенозом почечных артерий. В части случаев он обусловлен фибромускулярной дисплазией сосудистой стенки. У большинства больных с феохромоцитомой в почках наблюдаются явления капилляро– и артериолосклероза с запустеванием клубочков, а также интерстициального нефрита. Большие опухоли, сдавливающие почку, вызывают в ней тиреоидизацию. В других внутренних органах – изменения, свойственные гипертонической болезни.

Клиническая картина

Больных хромаффиномой можно разделить на две группы. Первая – это случаи так называемых «немых» опухолей. Подобные образования обнаруживаются на вскрытии больных, умерших от различных причин, без гипертонической болезни в анамнезе. Сюда же условно следует отнести и больных, у которых гипертонический криз явился первым и последним признаком заболевания, поскольку был спровоцирован каким-либо обстоятельством, например экстракцией зуба, вскрытием панариция, травмой, и привел к летальному исходу в результате сердечно-сосудистых или цереброваскулярных осложнений. Прижизненно нефункционирующие опухоли хромаффинной ткани выявляются чаще всего случайно, после операций по поводу «опухоли живота», когда только морфологическое исследование устанавливает истинное происхождение удаленного новообразования. Ко второй группе клинического течения хромаффиномы относятся больные с функционирующими опухолями, у которых заболевание до установления диагноза продолжалось от нескольких месяцев до 10 – 15 и более лет и завершилось либо успешным удалением опухоли, либо внезапной смертью больного от сердечно-сосудистой недостаточности или инсульта.

У подавляющего большинства больных клиническая картина катехоламинпродуцирующих новообразований характеризуется кризовой гипертензией, причем кризы возникают как на фоне нормального, так и повышенного артериального давления. Стойкая гипертензия без кризов – явление исключительное. Крайне редко катехоламиновый приступ характеризуется гипотензивной реакцией или протекает на фоне нормального артериального давления.

Для пароксизмальной формы феохромоцитомы характерно развитие гипертензивного криза, который может быть спровоцирован стрессовой ситуацией, переохлаждением, резкой переменой положения тела. В начале развития криза больные испытывают беспокойство, чувство страха, отмечают общую слабость, головокружение, нарастающие головные боли. В период развернутой симптоматики криза отмечаются бледность кожных покровов, расширение зрачков, потливость, тахи-или брадикардия, одышка, выраженная артериальная гипертензия (до 300 мм рт. ст.), эпилептиформные судороги, тошнота, рвота, боли в животе. В период криза возможно развитие кровоизлияний в головной мозг, сетчатку, отек легких или мозга. Снижение артериального давления происходит так же внезапно, как и его повышение, появляются покраснение кожных покровов, резкая потливость, обильное мочеотделение, часто непроизвольное. В межприступный период состояние больных удовлетворительное.

Частота гипертонических кризов различна: от 1 – 2 раз в месяц до 12 – 13 раз в сутки и, как правило, нарастает с продолжительностью заболевания. Длительность кризов варьирует в довольно широких пределах: от нескольких минут до 1 – 2 суток, хотя последнее, по-видимому, обусловлено состоянием неуправляемой гемодинамики. Обычно же катехоламиновый приступ длится в пределах 10 – 30 мин, при этом величина артериального давления у большинства больных превышает 180 – 200/100 – 110 мм рт. ст.

По степени выраженности клинических симптомов различают 3 стадии развития заболевания:

 – начальная (редкие приступы с короткими гипертоническими кризами (артериальное давление до 200 мм рт. ст.);

 – компенсированная (продолжительные приступы (до 30 мин) не чаще 1 раза в неделю с повышением артериального давления до 250 мм рт. ст., с гипергликемией, глюкозурией; в межприступный период сохраняется постоянная артериальная гипертензия);

 – декомпенсированная (ежедневные продолжительные гипертонические кризы с подъемом артериального давления до 300 мм рт. ст. и сохранение гипертензии в межприступный период; сохраняется также гипергликемия и глюкозурия, нарушаются зрение, волосяной покров).

Хроническая гиперкатехоламинемия и гипертония приводят к значительным изменениям в миокарде, что проявляется на ЭКГ тахикардией, нарушением ритма, ишемически-метаболическими изменениями вплоть до некоронарогенных некрозов. Иногда эти признаки настолько сходны с картиной инфаркта миокарда, что дифференцировать их чрезвычайно трудно. Отсюда и многочисленные диагностические, а следовательно, и тактические ошибки. Изменения ЭКГ включают: снижение сегмента S – T, снижение или отрицательный зубец T, высокий зубец T. Все это можно наблюдать и при стенокардии, поэтому ЭКГ не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике хромаффиномы. Наиболее выраженные изменения миокарда наблюдаются у больных с постоянной гипертензией вне катехоламиновых кризов.

Нарушения ритма хорошо выявляются при суточном мониторировании больных. При этом можно наблюдать синусовую тахикардию, желудочковую экстрасистолию, наджелудочковую экстрасистолию, миграцию водителя ритма, причем у одного и того же больного выявляются различные формы его нарушения. Мониторирование очень демонстративно при оперативном вмешательстве, особенно в момент выделения опухоли.

В клинических проявлениях феохромоцитомы могут быть выделены следующие синдромы:

 – синдром артериальной гипертензии (пароксизмальный или постоянный);

 – нейропсихический синдром (нервная возбудимость, утомляемость, головные боли, периодические парестезии);

 – кардиальный синдром (тахикардия, отдышка, явления сердечной астмы);

 – нервно-вегетативный синдром (нарушение потоотделения, дрожание, озноб, расширение зрачков);

 – желудочно-кишечный синдром (боли в животе, тошнота, рвота);

 – эндокриннообменный синдром (симптоматический сахарный диабет, снижение половой функции).

Синдромные проявления феохромоцитомы наиболее отчетливы при развитии формы феохромоцитомы, протекающей с постоянной артериальной гипертензией.

Абдоминальный синдром. Этот вариант клинического проявления хромаффиномы известен давно, но до сих пор его трудно диагностировать. Заболевание может протекать по типу хронического желудочно-кишечного поражения, однако чаще проявляется симптомами «острого» живота. Клиническая картина включает боли в брюшной полости без четкой локализации и, как правило, не связанные с характером и временем приема пищи, тошноту, рвоту. Все это проявляется на фоне гипертонических кризов, сопровожающихся бледностью, потливостью. Именно эти случаи приводят к многочисленным диагностическим ошибкам и напрасным оперативным вмешательствам, нередко заканчивающимся летальным исходом. При нерезко выраженной симптоматике желудочно-кишечного тракта в виде снижения аппетита, легкой диспепсии, хронического запора взрослые больные обычно наблюдаются и лечатся по поводу холецистита, гепатохолецистита, а дети – глистной инвазии.