Текст книги "Эндокринология. Большая медицинская энциклопедия"

Наиболее рациональной классификацией заболеваний щитовидной железы в настоящее время, по мнению большинства эндокринологов в нашей стране, является классификация Г.А. Герасимова и И.И. Дедова, разработанная в 1995 г.

Синдром тиреотоксикоза

I. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной функцией щитовидной железы.

1. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса – Базедова).

2. Функциональная автономия щитовидной железы:

1) унифокальная (в том числе узловой токсический зоб);

2) мультифокальная (в том числе многоузловой токсический зоб);

3) диссеминированная (диффузное распределение автономно функционирующих тиреоцитов в виде мелкоузловых ареалов).

3. Йодиндуцированный тиреотоксикоз.

4. Тиреотоксическая фаза аутоиммунного тиреоидита.

5. Транзиторный гестационный тиреотоксикоз (у беременных).

6. ТТГ-индуцированный тиреотоксикоз:

1) ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза;

2) синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам).

7. Трофобластический тиреотоксикоз.

II. Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы.

1. Struma ovarii (опухоль яичников).

2. Метастазы рака щитовидной железы, продуцирующие тиреоидные гормоны.

III. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железы.

1. Тиреотоксическая фаза подострого тиреоидита де Кервена.

2. Тиреотоксикоз вследствие повышенной чувствительности тканей к тиреоидным гормонам.

3. Тиреотоксикоз при передозировке препаратов тиреоидных гормонов.

Синдром гипотиреоза

I. Первичный гипотиреоз.

1. Гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани щитовидной железы:

1) гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбрионального развития щитовидной железы (врожденный гипотиреоз);

2) послеоперационный гипотиреоз;

3) пострадиационный гипотиреоз;

4) гипотиреоз, обусловленный аутоиммунным поражением щитовидной железы;

5) гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением щитовидной железы;

6) гипотиреоз на фоне новообразований щитовидной железы.

2. Гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов:

1) эндемический зоб с гипотиреозом;

2) спорадический зоб с гипотиреозом (дефекты биосинтеза гормонов);

3) медикаментозный гипотиреоз (при приеме тиреостатических препаратов и ряда других медикаментов);

4) зоб и гипотиреоз, развившиеся в результате потребления пищи, содержащей зобогенные вещества.

II. Гипотиреоз центрального генеза.

1. Гипотиреоз гипофизарного генеза (вторичный).

2. Гипотиреоз гипоталамического генеза (третичный).

III. Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов (периферический).

Заболевания щитовидной железы, протекающие без нарушения ее функции

I. Эутиреоидный зоб.

Зоб, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов:

1) эндемический зоб (диффузный, узловой);

2) спорадический зоб (диффузный, узловой);

3) ятрогенный (медикаментозный) зоб;

4) зоб, обусловленный зобогенными веществами.

II. Тиреоидная неоплазия.

1. Доброкачественные опухоли щитовидной железы:

1) аденома;

2) тератома.

2. Злокачественные опухоли щитовидной железы:

1) папиллярная карцинома;

2) фолликулярная карцинома;

3) медуллярная карцинома;

4) недифференцированная карцинома;

5) другие злокачественные опухоли щитовидной железы.

III. Тиреоидиты.

1. Острый гнойный тиреоидит.

2. Острый негнойный тиреоидит.

3. Подострый тиреоидит (де Кервена).

4. Аутоиммунный тиреоидит:

1) гипертрофическая форма: а) диффузная;

6) с образованием псевдоузлов;

2) атрофическая форма;

3) послеродовый («молчащий») тиреоидит.

5. Особые формы тиреоидитов:

1) фиброзирующий тиреоидит Риделя;

2) лучевой тиреоидит;

3) тиреоидиты при гранулематозных заболеваниях (саркоидоз, гистиоцитоз и др.);

4) карциноматозный тиреоидит.

Клиническая диагностика заболеваний щитовидной железы

Клиническая диагностика заболеваний щитовидной железы представляет собой процесс обнаружения у пациента симптомов нарушения функции щитовидной железы (понижение продукции гормонов – симптомы гипотиреоза или избыточное продуцирование гормонов – симптомы тиреотоксикоза); пальпаторное и аускультативное обследование щитовидной железы, оценку ее размеров и структуры, наличие изменений; выявление заболеваний, нередко развивающихся при тиреоидной патологии (таких, как эндокринная офтальмопатия и др.); а также выявление возможных осложнений заболеваний щитовидной железы.

Анализ жалоб больного, объективные данные очень часто помогают определить функциональное состояние щитовидной железы (гипер-, гипофункции, эутиреоз). Заболевания эндокринной системы характеризуются тем, что при классическом варианте течения болезнь можно увидеть «на лице» у больного, заподозрить при первом опросе (см. табл.).

Таблица № 3

Основные симптомы, характеризующие гипо– и гиперфункцию щитовидной железы

После анализа жалоб и объективного осмотра проводится пальпация щитовидной железы. Техника ее проведения разнообразна.

Врачу важно определить консистенцию ткани щитовидной железы (эластичность, плотность, наличие узелковых новообразований), а также ее подвижность при глотании. Обязательно оцениваются размеры и плотность шейных лимфатических узлов, проверяются симптомы судорожной готовности (Ф. Хвостека, А. Труссо).

При низком расположении щитовидной железы можно проводить пальпацию в положении больного лежа, положив ему под шею валик и запрокинув голову назад. При этом щитовидная железа поднимается вверх и становится более доступной для пальпации. Этот метод применяется у пациентов с короткой толстой шеей.

В России на протяжении многих десятилетий и по настоящее время некоторыми врачами продолжает использоваться классификация О. В. Николаева, выделяющая несколько степеней увеличения железы (см. табл.).

Таблица № 4

Классификация зоба по О. В. Николаеву

Эта классификация на протяжении многих лет была единственной и сыграла свою значительную роль в эндокринологии. Но со временем стали заметны ее недостатки.

1. Данная классификация используется только в России и не допускается в международных консилиумах.

2. Эта классификация, по мнению самого автора, не содержит понятия нормы. В своей монографии он писал, что I и II степени увеличения щитовидной железы практически являются нормативными вариантами. Но если щитовидная железа доступна пальпации, как бывает у подавляющего большинства здоровых людей, это позволяет установить зоб II степени.

3. Как и любая построенная на пальпации классификация, она потенциально несет ошибку или погрешность при оценке пограничных с нормой размеров. Точность диагноза в таком случае напрямую зависит от квалификации эндокринолога.

Классификация размеров зоба (ВОЗ, 1994 г.)

0 степень. Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого.

I степень. Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.

II степень. Зоб пальпируется и виден на глаз.

Недостатком этой классификации является необходимость сравнения размеров долей пальпируемой щитовидной железы с фалангой пальца. Положительным моментом является то, что впервые дано понятие «нормальный размер, или объем по данным УЗИ щитовидной железы». Но для зоба I – II степеней единых параметров не установлено, что опять же остается на субъективную оценку врачу ультразвуковой диагностики.

В современной эндокринологии зобом называют диффузное увеличение объема щитовидной железы, рассчитанное по суммарным параметрам, полученным при УЗИ, и равное более 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин. Понятно, что размер щитовидной железы, как и всякого другого объемного органа или образования, измеряется в миллилитрах или кубических сантиметрах. Поэтому закономерен вывод об ограниченной информативности простой пальпации для диагностики и оценки степени зоба.

Для оценки размеров щитовидной железы у детей используются немного другие критерии. Наиболее точной в настоящее время считается оценка размеров щитовидной железы в соответствии с общей площадью поверхности тела ребенка, которая рассчитывается по формуле, учитывающей его рост и вес.

Степень тяжести тиреотоксикоза в российской эндокринологии оценивается с использованием приведенной ниже классификации. Основой ее служит степень выраженности отдельных клинических проявлений тиреотоксикоза.

Таблица № 5

Степени тяжести тиреотоксикоза

Ясно, что при помощи только приведенных критериев точно определить степень тяжести тиреотоксикоза у каждого конкретного пациента сложно. Более совершенный вариант оценки степени тяжести нарушений функции щитовидной железы подразумевает всестороннее комплексное клиническое и лабораторное обследование (см. табл.).

Таблица № 6

Степени тяжести нарушений функции щитовидной железы

После анализа жалоб пациента, общего осмотра, проведения пальпации щитовидной железы врач уделяет внимание биохимическому и общему анализу крови.

Затем оценивается необходимость назначения специальных исследований: содержания в сыворотке крови антител к ткани щитовидной железы и определения уровня тиреоидных гормонов в плазме крови. Всесторонняя диагностика заболеваний щитовидной железы не означает использование всех диагностических методов. Профессионализм врача предполагает назначать больному минимум диагностических процедур, которые могут дать максимум информации о больном в данной конкретной ситуации.

В план обследования больного с заболеваниями щитовидной железы входят также инструментальные методы (в основном это УЗИ щитовидной железы и пункционная биопсия).

Лабораторные методы обследования

Общий анализ крови обнаруживает в периферической крови больного с заболеванием щитовидной железы нормохромную или гипохромную анемию при гипотиреозе; ускорение СОЭ – при подостром тиреоидите и раке щитовидной железы; возможен лимфоцитоз при диффузном токсическом зобе.

Уровень холестерина в крови может быть снижен при диффузном токсическом зобе (ДТЗ), повышен – при гипотиреозе.

Уровень иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов (прежде всего иммуноглобулина G) повышен при аутоиммунном тиреоидите, нередко в сочетании с гипер-гаммаглобулинемией.

Содержание креатинфосфокиназы в периферической крови больного повышается при гипотиреозе за счет снижения скорости выведения мышечного белка.

При приеме некоторых фармакологических средств, таких как бета-блокаторы, кортикостероиды, амиодарон, рентгеноконтрастные средства (урографин), при онкологических и системных заболеваниях, при голодании и в глубоком старческом возрасте могут наблюдаться состояния, сопровождающиеся снижением преобразования Т₄ в Т₃.

Специальные тесты

1. Определение антитиреоидных антител (АТ) в сыворотке крови:

1) антитела к тиреоглобулину. Выявляются у 90 – 98% больных аутоиммунным тиреоидитом и у 5 – 10% здоровых людей (но с низкими цифровыми значениями). Наличие антител к тиреоглобулину свидетельствует об активности процесса. Следует помнить, что диагностическое значение имеет только многократное повышение уровня антитиреоидных антител, и установление диагноза любого заболевания щитовидной железы, основываясь только на выявлении повышенного, даже значительно, титра антитиреоидных антител, невозможно. Обязательно проведение дополнительного обследования;

2) антитела к микросомальной фракции (или антитела к тиреоидной пероксидазе). Наличие АТ к тиреоглобулину и пероксидазе свидетельствует об аутоиммунном заболевании щитовидной железы;

3) наличие тиреоидстимулирующих антител – главный причинный фактор возникновения диффузного токсического зоба (при ДТЗ они определяются у 80 – 100% больных, при тиреоидите Хашимото – у 13% пациентов).

2. Определение уровня тиреоидных гормонов:

1) общий Т₄, свободный Т₄;

2) общий Т₃, свободный Т₃;

3) тиреотропин (ТТГ);

4) тироксинсвязывающий глобулин;

5) тироксинсвязывающая способность (ТСС);

6) тиреоглобулин.

Повышение уровня Т₄, Т₃ (общих) характерно для базедовой болезни, отмечается при аутоиммунном тиреоидите, болезни Пламмера с одновременным снижением уровня тиреотропина в крови.

Повышение уровня ТТГ с одновременным повышением Т₄, Т₃ характерно для аденомы гипофиза, секретирующей ТТГ. Различные факторы и состояния значительно влияют на конверсию Т₄ в Т₃ и на уровень тироксинсвязывающего глобулина.

Существуют следующие факторы, подавляющие обмен Т₄ и Т₃:

1) физиологические: старение, состояние организма, называемое «натощак», некоторые фазы развития плода;

2) патологические: острая или хроническая болезнь, хирургическое вмешательство, стрессовая реакция;

3) фармакологические: глюкокортикоиды, бета-блокаторы, йодсодержащие контрастные вещества (иподат, йопаноевую кислоту), амиодарон. При этом уровни ТТГ и Т₄ – в пределах нормы, а уровень Т₃ – низкий.

Определение уровня ТТГ в периферической крови является исследованием первого уровня. Этот гормон определяется как при клиническом подозрении на гипотиреоз, так и на тиреотоксикоз. Нормальные показатели ТТГ по данным разных лабораторий колеблются в пределах от 0,4 до 4 мМЕ/л. Если в крови обнаруживается уровень ТТГ, превышающий 10 мМЕ/л, значит, имеются данные о развитии в организме больного процесса первичного гипотиреоза, и в дальнейших гормональных исследованиях нет необходимости. Если определенные показатели ТТГ оказываются в пределе между 4 и 10 мМЕ/л, необходимо провести тест второго уровня – исследовать уровень Т₄.

При собственно заболеваниях щитовидной железы достаточно определения общего содержания Т₃ и Т₄. При заболеваниях с сопутствующей патологией необходимо определять свободные фракции гормонов.

Расчет индекса свободного тироксина производится по формуле:

свободный тироксин = общий Т₄ / ТСС,

где ТСС – тироксинсвязывающая способность сыворотки крови.

При гиперфункции (избыточном количестве гормонов) ТСС сыворотки крови уменьшается.

Инструментальные методы обследования

УЗИ щитовидной железы

Цель исследования:

1) установить характер поражения щитовидной железы (диффузное или очаговое);

2) выявить наличие узловых образований, при их обнаружении определить локализацию, размеры и характеристику. УЗИ щитовидной железы является важнейшим методом диагностики узловых образований. Важное клиническое значение имеют локальные образования по типу узлов, которые пальпируются в толще железы или по данным УЗИ превышают в своем диаметре 1 см. Образования меньшего диаметра выраженного клинического значения не имеют и чаще всего не требуют активных хирургических и терапевтических действий;

3) возможность многократно оценить динамику патологического процесса в щитовидной железе, особенно на фоне проводимого лечения.

Описание узловых образований при УЗИ

1. Локализация (анатомический отдел щитовидной железы) узла.

2. Форма узла.

3. Контуры узла.

4. Наличие и выраженность его капсулы.

5. Эхогенная структура узла и окружающих тканей (гипо-, изо– и гетерогенная).

6. Однородность структуры.

7. Присутствие микрокальцинатов (очагов обызвествления).

8. Состояние регионарных лимфатических узлов.

9. Наличие изменений со стороны других органов шеи и их взаимоотношение со щитовидной железой.

Методика определения объема щитовидной железы при УЗИ

Объем щитовидной железы рассчитывают по формуле:

объем доли ЩЖ (мл) = длина (см) х ширина (см) х толщина (см) х 0,479

Нормальный объем щитовидной железы составляет: у новорожденных – 2 мл; у детей 7 – 10 лет – около 6 мл; в 15 – 18 лет – 15 мл; у взрослых женщин – не более 18 мл; у взрослых мужчин – не более 25 мл.

При аутоиммунном тиреоидите ультразвуковая картина может иметь следующие характеристики:

1) снижение, неравномерность эхогенности;

2) ЭХО-картины: «вспаханного поля», «черной дыры», «булыжной мостовой»;

3) объем железы может быть меньше нормы (атрофический вариант).

Цветное допплеровское сканирование щитовидной железы открывает новые диагностические возможности и позволяет выявить до этого не определявшиеся параметры:

1) в норме кровоток по сосудистому руслу определяется в проекции верхних и нижних полюсов обеих долей щитовидной железы;

2) васкуляризация (прорастание кровеносными сосудами) внутри узла щитовидной железы повышает вероятность злокачественности, а кровоток по периферии характерен для доброкачественных узлов;

3) допплеровское сканирование значительно облегчает проведение дифференциального диагноза между диффузным токсическим зобом (ДТЗ) и хроническим тиреоидитом. Такой признак, как диффузное усиление кровотока, характерен только для ДТЗ.

Сцинтиграфия щитовидной железы

Для проведения диагностической манипуляции – сцинтиграфии щитовидной железы – наиболее часто используется радиоактивный изотоп технеция – ^99mТс-пертехнетат.

Использование радиоактивного ¹³¹йода в настоящее время распространено мало и применяется лишь с целью обнаружения функционирующих метастазов рака щитовидной железы. Для диагностики загрудинного и зоба других атопических локализаций, а также в ряде случаев при врожденном гипотиреозе (атиреоз, дистопия, дефект органификации) используется радиоактивный ¹²³йод.

Главными целями и основными показаниями для проведения сцинтиграфии щитовидной железы являются следующие:

1. Уточнение локализации (месторасположения) щитовидной железы.

2. Выяснение характера распределения введенного изотопа в зоне узлового образования, найденного при пальпации или с помощью УЗИ.

Поиск узлов с помощью сцинтиграфии невозможен. Данное исследование проводят для определения «температуры» узла. В зависимости от того, как изотоп распределяется в зоне ранее обнаруженного образования, выделяют «горячие», «теплые» и «холодные» узлы.

Образования, способные накапливать избыточное количество радионуклида по сравнению с окружающими тканями, называются «горячими» узлами. «Теплыми» называются узлы, практически не отличающиеся от окружающей ткани щитовидной железы по характеру накопления радионуклида. «Холодными» считаются узлы щитовидной железы, определившиеся при пальпации или при УЗИ, но не накапливающие радиохимфармпрепарата. На сцинтиграфической картинке они определяются как «дефект накопления».

3. Диагностика функциональной автономии щитовидной железы. Для этого обнаруживают (или не обнаруживают) зоны автономного накопления радиофармпрепарата в тканях. Это исследование наиболее информативно на фоне подавляющей терапии L-тироксином. В связи с высоким процентом распространенности функциональной автономии щитовидной железы в регионах с йодным дефицитом сцинтиграфия щитовидной железы показана всем пациентам, имеющим узловые образования в щитовидной железе (пальпируемые или более 1 см в диаметре) в возрасте после 45 – 50 лет, даже при отсутствии лабораторных данных за тиреотоксикоз.

4. Поиск функционально активных метастазов после удаления (экстирпации) железы по поводу рака.

5. Выявления врожденных аномалий развития железы.

Прицельная пункционная биопсия и цитологическое  исследование ткани щитовидной железы

В настоящее время широко используется пункционная тонкоигольная биопсия щитовидной железы.

Цели проведения данного исследования – распознать природу процесса, определить гистогенетическую принадлежность новообразования.

Информативность метода напрямую зависит от квалификации цитолога и методически правильного забора материала.

Показаниями для проведения пункционной биопсии и цитологического исследования ткани щитовидной железы являются следующие:

1) одиночный узел, растущий в динамике, несмотря на проводимое лечение;

2) множественные узлы с отрицательной динамикой по данным УЗИ;

3) аутоиммунный тиреоидит (для исключения малигнизации (озлокачествления) узлов);

4) наличие метастатических лимфоузлов на шее, когда необходимо выявить источник метастазирования;

5) рецидивы зоба, аденом, злокачественных опухолей щитовидной железы;

6) клинически определяемые злокачественные опухоли щитовидной железы, не подлежащие оперативному лечению для морфологической верификации.

Трепанобиопсия в настоящее время не проводится. Без контроля УЗИ пунктируются только пальпируемые узлы.

Радионуклидное сканирование в связи с введением УЗИ в настоящее время потеряло свою диагностическую ценность. Частота его применения снизилась. К тому же сканирования с ¹³¹I опасны для больного. Сканирование служит дополнительным методом для диагностики дистопированной ткани щитовидной железы при ее редких локализациях (загрудинная, язычная локализация, средостение), для диагностики метастазов у больных с папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы после тиреоидэктомии. Возможно его применение у больных, оперированных на щитовидной железе, в связи с рецидивом или развитием метастазов, при планировании лечения радиоактивным йодом.

Дополнительные методы обследования

Комплексную диагностику заболеваний щитовидной железы дополняют:

1) осмотр лор-врачом с применением ларингоскопии, позволяющей оценить состояние голосовой щели. Данное исследование необходимо проводить до операции и в послеоперационном периоде;

2) рентгенография трахеи с контрастированием пищевода, позволяющая выявить их смещение увеличенной щитовидной железой;

3) проба со стимуляцией тиролиберином – применяется для дифференциальной диагностики вторичного и третичного гипотиреоза, субклинического тиреотоксикоза.

Такие методы, как тиреоидлимфография, термография, рефлексометрия и рентгенофлюоресцентный анализ интратиреоидного стабильного йода, реального практического значения не имеют.

Применение вышеперечисленных методов позволяет диагностировать заболевания щитовидной железы даже на ранних стадиях развития. Своевременно начатая терапия позволяет в ряде случаев достичь обратного развития патологического процесса.