Текст книги "Эндокринология. Большая медицинская энциклопедия"

Диагностические критерии:

 – сочетание артериальной гипертензии и миастенического синдрома;

 – гипернатриемия, гипокалиемия, гиперкалийурия, гипонатрийурия;

 – полиурия, изо– и гипостенурия. Реакция мочи щелочная;

 – увеличение уровня альдостерона в плазме и его экскреция с мочой;

 – увеличение размеров надпочечников при ультразвуковой сонографии (компьютерной томографии или ангиографии);

 – признаки гипокалиемии на ЭКГ.

Для уточнения диагноза проводятся функциональные пробы.

Проба с верошпироном делается больным, получающим достаточное количество хлористого натрия (до 6 г в сутки). Определяют исходное содержание калия в сыворотке, после чего орально в течение 3 дней назначают верошпирон (по 400 мг/сут). Повышение содержания калия более чем на 1 ммоль/л подтверждает гиперальдостеронизм.

Проба с нагрузкой хлористым натрием. В течение 3 – 4 дней больной получает не менее 9 г хлористого натрия в сутки. При гиперальдостеронизме отмечается снижение содержания калия в сыворотке.

Проба с фуросемидом. Больной внутрь принимает 0,08 г фуросемида, и через 3 ч определяют содержание ренина и альдостерона. Повышение уровня альдостерона и снижение ренина свидетельствует о первичном гиперальдостеронизме

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися синдромом артериальной гипертензии.

Гипертоническая болезнь

Общие признаки: головные боли, артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка сердца. Отличия: при гиперальдостеронизме отмечается сочетание артериальной гипертензии и миастеноподобного синдрома с преходящими параличами, увеличение альдостерона в плазме крови и его экскреции с мочой, объемное образование или гиперплазия коры надпочечников.

Артериальная гипертензия почечного генеза

Общие признаки: стойкая артериальная гипертензия. Отличия: при артериальной гипертензии почечного генеза отсутствуют нейромышечные симптомы, отмечается резистентность к гипотензивным препаратам со стороны диастолического артериального давления. Выражен мочевой синдром (протеинурия, гематурия). Возможно повышение уровня креатинина крови, ускорение скорости оседания эритроцитов.

Лечение

Лечение зависит от причин, обусловливающих гиперальдостеронизм. При первичном гиперальдостеронизме показано хирургическое лечение (одно– или двусторонняя адреналэктомия с последующей заместительной терапией). Предоперационная подготовка проводится антагонистами альдостерона (верошпироном), препаратами калия. При вторичном гиперальдостеронизме осуществляется длительное медикаментозное лечение спиронолактонами, препаратами калия, ингибиторами синтеза глюкокортикоидов (элиптеном, аминоглютетимидом).

Идиопатический и неопределенный альдостеронизм создают альтернативную ситуацию, при которой целесообразность хирургического лечения оспаривается многими авторами. Даже тотальная адреналэктомия одного надпочечника и субтотальная другого, устраняя гипокалиемию у 60% больных, не дает существенного гипотензивного эффекта. В то же время спиронолактоны на фоне низкосолевой диеты и добавления хлорида калия нормализуют уровень калия, снижают артериальную гипертензию. При этом спиронолактоны не только устраняют эффект альдостерона на почечном и других секретирующих калий уровнях, но и тормозят биосинтез альдостерона в надпочечниках. Почти у 40% больных хирургическое лечение оказывается полностью эффективным и оправданным. Аргументами в его пользу могут быть дороговизна пожизненного использования больших доз спиронолактонов (до 400 мг ежедневно), а у мужчин частота развития импотенции и гинекомастии вследствие антиандрогенного эффекта спиронолактонов, имеющих близкую к стероидам структуру и подавляющих синтез тестостерона по принципу конкурентного антагонизма.

Эффективность хирургического лечения и восстановление нарушенного метаболического баланса в определенной степени зависит от длительности заболевания, возраста больных и степени развития вторичных сосудистых осложнений.

Однако и после успешного удаления альдостеромы гипертензия остается у 25% больных, а у 40% – рецидивирует через 10 лет.

При солидных размерах опухоли, большой длительности заболевания с интенсивными метаболическими расстройствами через некоторое время после операции могут появиться эпизод^! гипоальдостеронизма (слабость, склонность к обморокам, гипонатриемия, гиперкалиемия).

Хирургическому лечению должно предшествовать длительное лечение спиронолактонами (1 – 3 месяца по 200 – 400 мг ежедневно) до нормализации уровня электролитов и устранения гипертензии. Наряду с ними или вместо них могут быть использованы калийсберегающие диуретики (триампур, амилорид).

Гипотензивный эффект спиронолактонов при первичном альдостеронизме потенцируется каптоприлом.

Длительное введение спиронолактонов несколько активизирует подавленную ренин-ангиотензинную систему, особенно при двусторонней гиперплазии, и тем самым осуществляется профилактика послеоперационного гипоальдостеронизма.

Независимо от этиологии заболевания диета должна содержать ограниченное количество поваренной соли и продукты, богатые калием (картофель, курагу, рис, изюм).

Гипоальдостеронизм

Гипоальдостеронизм (ГА)—один из наименее изученных вопросов клинической эндокринологии. Сведения об этом заболевании отсутствуют и в руководствах, и в учебниках по эндокринологии, несмотря на то что изолированный гипоальдостеронизм как самостоятельный клинический синдром описан более 30 лет назад.

Недостаточность альдостерона в организме может быть:

 – изолированной;

 – сочетаться с дефицитом других кортикостероидов;

 – вызываться снижением рецепторной чувствительности эффекторных органов к действию альдостерона, синтез которого не нарушен (псевдогипоальдостеронизм).

Существует ряд гипотез о природе изолированного гипоальдостеронизма, патогенез которого может быть связан с дефектом биосинтеза альдостерона (первичный изолированный гипоальдостеронизм) или с нарушением отдельных звеньев его регуляции (вторичный изолированный гипоальдостеронизм).

Первичный изолированный гипоальдостеронизм, вероятнее всего, вызывается дефицитом 2-х ферментных систем, контролирующих синтез альдостерона на последних этапах: 18-гидроксилазы (блокируется превращение кортикостерона в 18-оксикортикостерон, тип I) и (или) 18-дегидрогеназы (блок перехода 18-оксикортикостерона в альдостерон, тип II). Указанное нарушение биосинтеза чаще носит врожденный характер, проявляясь у грудных детей или в раннем детстве. Клиническая картина характеризуется той или иной степенью потери соли, иногда нарушением роста, отсутствием половых расстройств. Потеря соли и сосудистая гипотензия повышают активность ренина в плазме (гиперренинемический гипоальдостеронизм). Стимулирующие факторы – ортостаз, диуретики и, незначительно,—продукция альдостерона. С возрастом имеет тенденцию к спонтанной ремиссии.

Аналогичный клинический синдром с генерализованной или частичной энзимной недостаточностью может быть приобретенным и наблюдаться в юношеском возрасте и у взрослых. Имеются наблюдения, в которых приобретенная недостаточность 18-дегидрогеназы с клиникой изолированного гипоальдостеронизма сочетается с полиэндокринной аутоиммунной недостаточностью, в том числе с зобом Хасимото, идиопатическим гипопаратиреозом.

Дефект биосинтеза альдостерона может быть индуцирован рядом фармакологических средств при их длительном использовании: гепарином, индометацином, препаратами лакрицы, содержащей ДОК-подобные субстанции, бета-блокаторами, верошпироном. При этом действие последнего непосредственно на клубочковую зону в результате повышенной экскреции натрия может перекрывать его стимулирующий ренин-ангиотензинный эффект. Фармакологическая адреналэктомия широкого спектра вызывается элептеном, хлодитаном, метопироном.

Помимо первичного изолированного гипоальдостеронизма, наблюдается вторичный, связанный с недостаточной продукцией ренина почками или выходом неактивного ренина (гипоренинемический гипоальдостеронизм). При этой форме активность ренина в плазме и продукция альдостерона слабо стимулируются ортостатической нагрузкой, ограничением натрия в диете, диуретиками и даже адренокортикотропным гормоном. Эта группа также неоднородна по патогенезу, и наряду с самостоятельными клиническими вариантами гипоренинемический гипоальдостеронизм часто сопутствует и осложняет течение таких заболеваний, как сахарный диабет, хронический нефрит с почечно-канальцевым ацидозом и умеренным нарушением почечных функций, в частности, снижением клиренса креатинина. Универсальные сосудистые поражения, в том числе и почек, а также кетоацидоз у больных сахарным диабетом создают ряд предпосылок для развития гипоальдостеронизма. Важнейшие из них: продукция неактивного ренина, дефицит инсулина, косвенно влияющего на синтез альдостерона; снижение адренергической активности и простагландинов Е1 и Е2, стимулирующих активность ренина в плазме. Нарушение вегетативной регуляции с низкой адренергической активностью лежит в основе гипоренинемического гипоальдостеронизма при болезни Паркинсона и при синдроме ортостатической гипотонии.

Гипоальдостеронизм, индуцированный длительно предшествующим снижением активности ренина в плазме, может развиваться после удаления альдостеромы одного из надпочечников в результате атрофии клубочковой зоны другого. Возникнув вскоре после операции, характерные периодические приступы гипоальдостеронизма постепенно, по мере повышения активности ренина в плазме и восстановления клубочковой зоны, ослабляются и исчезают.

Гипоальдостеронизм в сочетании с недостаточностью продукции кортизола наблюдается при болезни Аддисона, после двусторонней адреналэктомии, при врожденном нарушении биосинтеза кортикостероидов у больных с адреногенитальным синдромом.

Недостаточность альдостерона способствует повышению реабсорбции, снижению секреции и экскреции калия в почечных канальцах. Его задержка, обычно преобладающая над потерей натрия, ведет к универсальной гиперкалиемии. Гиперкалиемический гиперхлоремический почечно-канальцевый ацидоз снижает продукцию и экскрецию аммония и усиливает тенденцию к азотемии, особенно при первичном поражении почек у больных с сахарным диабетом. Выраженность метаболических расстройств определяет клиническую симптоматику первичного гипоальдостеронизма и его тяжесть.

Изолированный гипоренинемический гипоальдостеронизм как самостоятельный клинический синдром впервые описал Hudson (1957 г.). Это редкое заболевание, наблюдаемое преимущественно у мужчин. Для него характерны общая и мышечная слабость, гипотония, головокружения, склонность к обморокам, брадикардия, временами достигающая степени атриовентрикулярной блокады, нарушения ритма дыхания вплоть до приступов Адамса – Стокса с помрачением сознания и судорогами. Течение заболевания хроническое и волнообразное. Периоды обострения с циркуляторными коллапсами чередуются со спонтанными ремиссиями. Предполагается, что возможность неожиданных улучшений и длительного «стертого» течения, отличающегося только склонностью к ортостатической гипотонии, определяется компенсаторным повышением продукции глюкокортикоидов и катехоламинов, частично и временно восполняющих дефицит альдостерона.

В тех случаях, когда при хронической надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона, состояние после двусторонней адреналэктомии) больше выражены электролитные нарушения (гиперкалиемия, судороги, парестезии, снижение почечной фильтрации), следует думать о преобладании минералокортикоидной недостаточности над глюкокортикоидной.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Лабораторная диагностика основывается на низком уровне альдостерона, гиперкалиемии (6 – 8 мэкв/л), иногда гипонатриемии, повышении коэффициента натрий/калий в моче и слюне, нормальном или повышенном уровнях кортизола, 17-оксикортикостероидов и катехоламинов в крови и моче. Активность ренина в плазме зависит от формы заболевания. При псевдогипоальдостеронизме отмечается высокий уровень и альдостерона, и активности ренина в плазме. На ЭКГ регистрируются признаки гиперкалиемии: удлинение интервала PQ, брадикардия, та или иная степень поперечной блокады, высокий остроконечный зубец в грудных отведениях. Следует подчеркнуть, что гиперкалиемический синдром с комплексом кардиоваскулярных нарушений и ортостатическая гипотония неясного генеза требуют пристального внимания и терапевтов, и эндокринологов.

Дифференциальная диагностика изолированного гипоальдостеронизма как самостоятельного клинического синдрома проводится с гипоальдостеронизмом, развившимся на фоне сахарного диабета и хронического нефрита, врожденной гиперплазии коры надпочечников с дефектом 11-гидроксилазы; с синдромом ортостатической гипотонии на основе поражения вегетативной нервной системы; с гипоальдостеронизмом при синдроме отмены после длительного приема минерало-кортикоидов; с гиперкалиемией в связи с гемолизом.

Лечение

Повышенное введение хлорида натрия и жидкости, препараты минералокортикоидного ряда (инъекции 0,5%-ного ДОКСА по 1 мл 2 – 3 раза в сутки, триметилацетата по 1 мл 1 раз в 2 недели, флоринефа по 0,5 – 2 мг в сутки, кортинефа по 0,1 мг, прием ДОКСА в таблетках по 0,005 мг 1 – 3 раза в сутки).

Глюкокортикоиды, даже в очень больших дозировках, неэффективны, особенно в период обострения.

Лечение псевдогипоальдостеронизма включает только введение хлорида натрия, так как почки ускользают от минералокортикоидного влияния соответствующих препаратов

Глава 2.
Хроническая надпочечниковая недостаточность

Синдром Нельсона – заболевание, характеризующееся хронической надпочечниковой недостаточностью, гиперпигментацией кожных покровов, слизистых и наличием опухоли гипофиза. Заболевание возникает после удаления надпочечников при болезни Иценко – Кушинга.

Заболевание названо по имени ученого Нельсона, который впервые в 1958 г. совместно с сотрудниками описал больную, у которой через 3 года после двусторонней адреналэктомии по поводу болезни Иценко – Кушинга развилась большая хромофобная аденома гипофиза.

Этиология и патогенез

После удаления надпочечников выключение из патогенетической цепи функции коры надпочечников создает условия для более глубоких нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе (суточного ритма секреции гормонов и механизма обратной связи), в результате чего при синдроме Нельсона уровень адренокортикотропного гормона всегда выше, чем у больных болезнью Иценко – Кушинга, и носит монотонный характер в течение суток, введение больших доз дексаметазона не приводит к нормализации уровня адренокортикотропного гормона.

Необходимо подчеркнуть, что развитие синдрома возникает лишь у части больных, подвергнутых двусторонней тотальной адреналэктомии.

Большинство исследователей считают, что при болезни Иценко – Кушинга и синдроме

Нельсона существует единый патологический процесс в гипофизе, но с различными стадиями нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. После двусторонней тотальной адреналэктомии прогрессивное увеличение секреции адренокортикотропного гормона свидетельствует о гиперпластическом процессе в гипофизе и о формировании микро– и макрокортикотропином (или кортикомеланотропином). Показано, что рецепторы опухолей гипофиза теряют свою специфичность, их функции не автономны и зависят от гипоталамической или центральной регуляции. Это подтверждается тем, что в ответ на неспецифические стимуляторы, такие как тиролиберин и метоклопрамид, можно получить у больных с синдромом Нельсона гиперсекрецию адренокортикотропного гормона. Специфические стимуляторы секреции АКТГ, инсулиновая гипогликемия и вазопрессин при синдроме Нельсона значительно увеличивают уровень адренокортикотропного гормона, причем гипогликемия выявляет значительные резервы АКТГ – выше, чем при болезни Иценко – Кушинга. Показано, что рецепторы, не функционирующие в ткани нормального гипофиза, присутствуют в его АКТГ-продуцирующих опухолях, и вследствие этого соматостатин, не влияющий на секрецию адренокортикотропного гормона у здорового человека, уменьшает его секрецию у больных синдромом Нельсона.

Патогенез синдрома непосредственно связан с повышением продукции адренокортикотропного гормона гипофизом, его вненадпочечниковым действием на меланоциты, метаболизм кортикостероидов и др. Например, при синдроме Нельсона адренокортикотропный гормон оказывает влияние на пигментацию кожи и слизистых. Действие на меланоциты объясняется наличием в молекуле АКТГ аминокислотных остатков, последовательность которых является общей как для молекулы АКТГ, так и для молекулы а-МСГ. Немаловажную роль в развитии гиперпигментации и распространении влияния на меланоциты при синдроме Нельсона принадлежит также р-липотропину и р-МСГ.

Кроме способности влиять на пигментацию, адренокортикотропный гормон, как показано в эксперименте, обладает липолитической активностью, гипогликемическим эффектом вследствие повышения секреции инсулина. В экспериментальных работах также продемонстрировано, что от АКТГ или его фрагментов зависят память, поведение, процессы выработки условных рефлексов и обучение экспериментальных животных.

К вненадпочечниковым действиям адренокортикотропного гормона относится и влияние его на периферический обмен кортикостероидов. Назначение АКТГ здоровым людям сопровождается увеличением скорости метаболизма кортизола, альдостерона, дезоксикортикостерона. У больных с синдромом Нельсона адренокортикотропный гормон уменьшает связывание кортизола и его метаболитов, ускоряет период полураспада кортикостероидов и участвует в перераспределении стероидов в организме. Под влиянием АКТГ снижается скорость образования соединений метаболитов с клюкуроновой кислотой и увеличивается с серной. Повышается также скорость превращения кортизола в 6-а-оксикортизол и уменьшается время полураспада кортизола. Таким образом, вненадпочечниковый эффект адренокортикотропного гормона, вызывающий ускоренный метаболизм глюкокортикоидных и минералокортикоидных гормонов, объясняет повышенную потребность у больных с синдромом Нельсона в синтетических аналогах гормонов для компенсации надпочечниковой недостаточности.

Образование тестикулярных, паратестикулярных и параовариальных опухолей также непосредственно связано с вненадпочечниковым действием АКТГ при синдроме Нельсона. Развитие неопластического процесса происходит в результате длительной стимуляции адренокортикотропного гормона на стероидосекретирующие клетки половых желез. В паратестикулярной опухоли была обнаружена секреция кортизола, которая контролировалась АКТГ. Снижение его уровня ципрогиптацином приводило к сокращению продукции кортизола. Параовариальная опухоль вызывала у больной вирильный синдром за счет синтезирования андрогенов, в основном тестостерона. Уровень тестостерона зависел от степени секреции АКТГ: при назначении дексаметазона он снижался и увеличивался при экзогенном введении гормона. Опухоли половых желез, яичек и яичников при синдроме Нельсона сходны по клиническим проявлениям и синтезу гормонов с опухолями половых желез у больных с врожденной дисфункцией коры надпочечников вследствие длительной гиперсекреции адренокортикотропного гормона.

Накопленные в настоящее время данные по воздействию различных веществ на кортикотропные клетки говорят о том, что функциональная активность опухолей гипофиза у больных с синдромом Нельсона обусловливается гипоталамическими и центральными влияниями.

Патанатомия

При синдроме Нельсона у 90% больных обнаруживают хромофобную аденому гипофиза, которая почти не отличается по своему строению от опухолей, встречающихся при болезни Иценко – Кушинга. Единственным различием является отсутствие круковских клеток в аденогипофизе, характерных для гиперкортицизма. Описаны также недифференцированные аденомы с мукоидными клетками. Использование современных методов – электронной микроскопии и иммуногистохимии – показало, что оба типа опухолей состоят из кортикотропних клеток. При световой микроскопии обнаруживаются в основном звездообразные клетки; их ядра хорошо выражены. Клетки формируют тяжи, окруженные капиллярами. При электронной микроскопии обнаруживаются в основном опухолевые кортикотрофы с ярко выраженным аппаратом Гольджи, многочисленными маленькими митохондриями, чаще неправильной формы. Лизосомы определяются во многих клетках. При синдроме Нельсона большинство кортикотропином доброкачественные, злокачественные встречаются редко.

Клиническая картина

Клинические проявления синдрома Нельсона складываются из следующих симптомов: прогрессирующей гиперпигментации кожных покровов, хронической надпочечниковой недостаточности, АКТГ-продуцирующей опухоли гипофиза – кортикотропиномы, офтальмологических и неврологических нарушений. Синдром развивается у больных болезнью Иценко – Кушинга через разные промежутки времени после двусторонней тотальной адреналэктомии, от нескольких месяцев до 20 лет. Как правило, синдром возникает в молодом возрасте в течение 6 лет после операции.

Гиперпигментация кожных покровов является патогномоничным симптомом синдрома Нельсона. Чаще всего это первый признак заболевания, и иногда он долго остается единственным проявлением болезни (при медленно растущих микроаденомах гипофиза). Распределение отложения пигмента в коже происходит так же, как и при болезни Аддисона. Значительно окрашиваются кожные покровы в цвет загара на открытых частях тела и местах трения: лице, шее, кистях рук, на поясе, в подмышечных областях. Характерно окрашивание слизистых полости рта и анального отверстия в виде пятен. Выраженная пигментация отмечается в послеоперационных швах. Развитие меланодермии при синдроме Нельсона зависит от секреции адренокортикотропного гормона и p-липотропина. Существует корреляция между степенью меланодермии и содержанием АКГТ в плазме. У больных с черным оттенком кожи и темно-фиолетовой окраской слизистых содержание адренокортикотропного гормона составляло более 1 тыс. нг/мл. Гиперпигментация, выраженная только в местах трения и послеоперационных швах, сопровождается увеличением АКТГ до 300 мг/мл. Меланодермия при синдроме Нельсона может значительно уменьшаться на фоне адекватной заместительной терапии кортикостероидами и усиливаться на фоне декомпенсации. Без лечения, направленного на снижение секреторной активности гипофиза и нормализации выделения им адренокортикотропного гормона, гиперпигментация не устраняется.

Надпочечниковая недостаточность при синдроме Нельсона отмечается лабильным течением. Больные нуждаются в больших дозах препаратов глюко– и минералокортикоидного действия. Потребность в больших дозах гормонов для компенсации обменных процессов связана с повышенной деградацией введенных синтетических гормонов под влиянием гиперсекреции АКТГ кортикотропиномой. Надпочечниковая недостаточность при синдроме Нельсона значительно чаще декомпенсируется без видимых причин и сопровождается развитием малых и больших кризов. При малых кризах у больных отмечаются слабость, ухудшение аппетита, боли в суставах, снижение артериального давления. Большие кризы могут возникать внезапно: появляются тошнота, рвота, жидкий стул, боли в животе, выраженная адинамия, усиливаются боли в мышцах, суставах. Артериальное давление снижается, температура тела иногда повышается до 39 °С, возникает тахикардия.

При кризе надпочечниковой недостаточности у больных синдромом Нельсона артериальное давление может не снижаться, а повышаться. Если во время криза преобладают абдоминальные симптомы, они могут быть расценены как развитие острого живота. Это приводит к диагностическим ошибкам и неправильной тактике лечения. Повышенное или нормальное артериальное давление, обнаруженное во время криза у больных с синдромом Нельсона, также иногда приводит к диагностической ошибке и неправильной врачебной тактике. Парентеральная заместительная терапия гидрокортизоном и дезоксикортикостероном ацетатом (ДОКСА) быстро устраняет симптомы острого живота, приводит к нормализации артериального давления и помогает избежать неоправданных оперативных вмешательств.

При синдроме Нельсона наблюдаются нейроофтальмологические симптомы, характерные для больных, у которых кортикотропинома обладает прогрессирующим ростом и выходит за пределы турецкого седла. Наиболее характерным является хиазмальный синдром. При этом развивается битемпоральная гемианопсия и первичная атрофия зрительных нервов разной степени выраженности. В некоторых случаях битемпоральная гемианопсия возникает и при эндоселлярных аденомах вследствие нарушения кровоснабжения в хиазме. Позднее развиваются изменения на глазном дне, которые выражаются в виде атрофии сосков зрительных нервов. В результате снижается острота зрения, а иногда наблюдается полная его потеря.

Психоневрологические изменения, характерные для синдрома Нельсона, связаны как с состоянием компенсации надпочечниковой недостаточности, так и с величиной и локализацией опухоли гипофиза и повышенным уровнем АКТГ. Результаты неврологического обследования 25 больных с синдромом Нельсона в клинике Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов (НИИЭ и ХГ) АМН д. м. н. В. М. Прихожаном позволили отметить из них ряд клинических особенностей. В психоневрологическом статусе у больных с синдромом Нельсона в отличие от контрольной группы больных после двусторонней тотальной адреналэктомии было обнаружено нарастание астенофобического и астенодепрессивного синдромов, а также появление невротического синдрома. У многих больных на фоне синдрома Нельсона возникала выраженная эмоциональная неустойчивость, снижение фона настроения, тревожность, мнительность.

При кортикотропиноме, вызывающей синдром Нельсона, возможны спонтанные кровоизлияния в опухоль. В результате инфаркта опухоли обнаруживается снижение или нормализация секреции адренокортикотропного гормона. Нарушений со стороны секреции других тропных гормонов при этом не обнаруживалось. При кровоизлиянии в опухоль гипофиза у больных возникла неврологическая симптоматика по типу офтальмоплегии (односторонний паралич глазодвигательного нерва) и тяжелая форма надпочечниковой недостаточности. Увеличение дозы гидрокортизона и ДОКСА приводило к нормализации функции глазодвигательного нерва, исчезновению птоза и уменьшению меланодермии.

Когда опухоль достигает больших размеров, у больных отмечаются неврологические симптомы заболевания, зависящие от направления роста опухоли. При антеселлярном распространении выявляются нарушения обоняния и психические расстройства, при параселлярном возникают поражения III, IV, V и VI пар черепно-мозговых нервов. При росте опухоли вверх в полость III желудочка появляются общемозговые симптомы.

Проводилось изучение электрической активности головного мозга у больных с синдромом Нельсона. Динамику электроэнцефалограмм наблюдали в течение 6 – 10 лет у 14 больных болезнью Иценко – Кушинга до и после возникновения у них синдрома Нельсона. Опухоль гипофиза выявлялась у 11 больных. Синдром Нельсона был диагностирован через 2 – 9 лет после удаления надпочечников. До операции и через 1/2 – 2 года на ЭЭГ наблюдалась выраженная б-активность со слабой реакцией на световые и звуковые раздражители. Прослеживание динамики электроэнцефалограмм на протяжении 9 лет обнаружило, что у большинства больных с послеоперационным синдромом Нельсона на ЭЭГ появляются черты, свидетельствующие о повышении активности гипоталамуса, до того как рентгенологически выявляется опухоль гипофиза. В записи в этот период регистрируются высокоамплитудный a-ритм, иррадиирующий по всем отведениям, иногда в виде разрядов. При увеличении опухоли в размерах появляются специфические записи в виде разрядов тета-волн, более выраженные в передних отведениях. Полученные данные по повышению электроактивности головного мозга у больных с синдромом Нельсона подтверждают тот факт, что прерывание обратной связи, возникающее при удалении надпочечников у больных болезнью Иценко – Кушинга, приводит к неконтролируемому повышению активности гипоталамо-гипофизарной системы. Диагноз синдрома Нельсона ставится на основании появления у больных после двусторонней тотальной адреналэктомии гиперпигментации кожных покровов, лабильного течения надпочечниковой недостаточности, изменения структуры турецкого седла и обнаружения высокого содержания адренокортикотропного гормона в плазме крови. Диспансерное динамическое наблюдение больных с болезнью Иценко – Кушинга, перенесших удаление надпочечников, позволяет раньше распознавать синдром Нельсона.

Ранним признаком меланодермии может быть усиление пигментации на шее в виде ожерелья и симптом «грязных локтей», отложение пигмента в послеоперационные швы.

Лабильное течение надпочечниковой недостаточности характерно для большинства больных синдромом Нельсона. Требуются большие дозы глюко– и минералокортикоидов для компенсации обменных процессов. Период выздоровления от разных интеркуррентных заболеваний протекает длительнее и тяжелее, чем у больных после удаления надпочечников без синдрома Нельсона. Наличие трудностей в компенсации надпочечниковой недостаточности, повышенная потребность в минералокортикоидных гормонах также бывают признаками развития синдрома Нельсона у больных после адреналэктомии по поводу болезни Иценко – Кушинга.

Диагностика

Важным критерием в диагностике синдрома Нельсона является определение содержания адренокортикотропного гормона в плазме. Повышение его уровня утром и ночью выше чем на 200 пг/мл характерно для развития кортикотропиномы.

Диагностика опухоли гипофиза при синдроме Нельсона затруднена. Кортикотропиномы являются часто микроаденомами и длительное время, располагаясь внутри турецкого седла, не нарушают его структуры. При небольших аденомах гипофиза при синдроме Нельсона турецкое седло по размерам находится на верхней границе нормы или незначительно увеличивается. В этих случаях его детальное изучение на боковых краниограммах и рентгенограммах с прямым увеличением, а также томографическое исследование позволяют распознать ранние симптомы развития опухоли гипофиза. Диагностика развившейся и большой аденомы гипофиза не представляет сложности. Развившаяся аденома гипофиза обычно характеризуется увеличением размеров турецкого седла, выпрямлением, истончением или разрушением стенок. Разрушение клиновидных отростков, углубление дна седла свидетельствуют о растущей опухоли гипофиза. При большой опухоли наблюдается расширение входа в турецкое седло, укорочение клиновидных отростков, т. е. появляются симптомы, характерные для супра-, анте-, ретро– и интроселлярного расположения опухоли. При применении дополнительных методов исследования (томографии при пневмоэнцефалографии, флебографии кавернозного синуса и компьютерной томографии) можно получить более точные данные о состоянии турецкого седла и расположении опухоли гипофиза за его пределами.