Текст книги "Эндокринология. Большая медицинская энциклопедия"

Глава 1.
Гипотиреоз

Гипотиреоз, или микседема,—это совокупность клинических проявлений и синдромов, возникающих в результате длительного и стойкого дефицита гормонов щитовидной железы в организме. Развитие микседемы возможно и при снижении или прекращении их биологического эффекта на тканевом уровне.

По патогенезу и механизму развития различают первичный, вторичный, третичный и тканевой (периферический) гипотиреоз. При первичном гипотиреозе развитие симптомо-комплекса обусловлено патологическим процессом в самой щитовидной железе. При вторичном гипотиреозе местом локализации патологического процесса является гипофиз, что сопровождается нарушением (а именно снижением) секреции тиреотропного гормона (ТТГ). При третичном гипотиреозе заболевание обусловлено патологическим процессом, возникающим в гипоталамусе и сопровождающимся снижением продукции тиреотропин-релизинг гормона.

Развитие периферического гипотиреоза связывают с наследственно обусловленной устойчивостью (резистентностью) тканей к тиреоидным гормонам или снижением периферического превращения тироксина в трийод-тиронин. Заболевание встречается крайне редко.

По данным статистики, распространение гипотиреоза в популяции составляет не более 2%, причем у женщин он встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин. Среди женщин детородного возраста от 2 до 5% имеют признаки гипотиреоза. Рост числа случаев микседемы приходится на женщин старше 60 лет (от 6 до 12%). У 95% (по некоторым источникам – до 99%) больных гипотиреоз первичный приобретенный и лишь у 1 – 5% пациентов – вторичный или третичный.

Причинами развития первичного гипотиреоза являются:

1) аутоиммунный тиреоидит;

2) хирургическое удаление щитовидной железы (субтотальная или тотальная тиреоидэктомия);

3) передозировка антитиреоидных препаратов (мерказолил, тиамазол, пропицил);

4) тяжелая недостаточность поступления в организм йода (эндемический зоб);

5) длительное бесконтрольное применение кордарона, рентгеноконтрастных средств;

6) лечение радиоактивным йодом;

7) аномалии развития щитовидной железы: дисгенезия, эктопия, гипоплазия или аплазия, возникающие в результате эмбрионального порока ее развития;

8) наследственный дефект в биосинтезе тиреоидных гормонов (дефект накопления йода щитовидной железой, дефект на уровне превращения монойодтирозина и дийодтирозина в тироксин и трийодтиронин).

Причинами развития вторичного гипотиреоза являются поражения гипофиза (крупные опухоли гипоталамо-гипофизарной области, кровоизлияние в гипофиз, некроз, хирургическая или лучевая гипофизэктомия, гипофизарная недостаточность, называемая по автору синдром Шиена – Симмондса).

Третичный гипотиреоз развивается вследствие патологического процесса в гипоталамусе.

Развитие гипотиреоза связано со снижением содержания в крови тироксина и трийодтиронина, что приводит к резкому уменьшению выработки целого ряда клеточных ферментов и нарушению многих физиологических функций и обменных процессов в организме. Главной функцией тиреоидных гормонов является организация и поддержание основного обмена, а точнее тканевого дыхания. При недостаточной выработке гормонов пораженными тканями щитовидной железы происходит снижение потребления кислорода тканями практически всех органов, снижаются расход энергии и утилизация энергетических субстратов. Замедляются синтез и катаболизм белка и белковых фракций, выделение из организма продуктов их метаболизма, которые накапливаются вне сосудистых пространств кожи, в скелетной и гладкой мускулатуре. В результате проходящих процессов изменяются показатели белкового спектра крови. Причем глобулиновые фракции периферической крови повышаются, а в интерстициальной ткани значительно увеличивается количество альбумина. Это связано с повышением мембранной и транскапиллярной проницаемости для белка и его фракций.

В сердечной и легочной тканях, в почках, в серозных полостях и во всех слоях кожи постепенно избыточно депонируются кислые гликозаминогликаны (ГАГ)—глюкуроновая и хондриотинсерная кислоты. Избыток ГАГ меняет коллоидную структуру соединительной ткани, усиливает ее гидрофильность и связывает натрий, что в условиях затрудненного лимфооттока способствует отеку тканей. Так развивается муцинозный отек – микседема, развивающийся при тяжелом гипотиреозе и являющийся универсальным проявлением этого специфического заболевания. Микседема в силу своей гидрофильности способна задерживать избыток воды в тканях. Избыток гормона вазопрессина, продукция которого в нормальных условиях тормозится тиреоидными гормонами, а также снижение уровня предсердного натрийуретического фактора в значительной степени влияют на механизм задержки натрия и воды.

Развивающееся при гипотиреозе нарушение обмена жиров в организме и замедление утилизации и выведения продуктов липолиза сопровождаются повышением уровня холестерина, триглицеридов, p-липопротеидов, что способствует развитию атеросклероза.

При гипотиреозе снижается функция коры надпочечников из-за гипотермии. Нарушается также функция гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, клинически это проявляется развитием синдрома гиперпролактинемического гипогонадизма: нарушением менструального цикла у женщин (олигоопсоменореей или аменореей), галактореей, вторичным поликистозом яичников и нередко бесплодием, а у мужчин – снижением половой потенции.

При тяжелом течении первичного гипотиреоза микседема развивается на всех внутренних органах, муцинозная жидкость скапливается в серозных полостях перикарда, плевры, брюшной полости. В миокарде выявляется выраженный отек мышечных волокон и интерстициальной ткани.

1. По происхождению:

1) первичный;

2) вторичный;

3) третичный;

4) тканевой.

2. По степени тяжести:

1) легкий: слабо выражены отдельные симптомы, трудоспособность сохранена;

2) средней тяжести: выражены многочисленные симптомы, трудоспособность снижена, выраженная холестеринемия;

3) тяжелый (микседема): резко выраженные многочисленные симптомы; наличие слизистого отека, выпота в серозные полости, вторичной аденомы гипофиза; трудоспособность резко снижена.

3. По осложнениям:

1) гипотиреоидная кома;

2) ожирение.

4. По степени компенсации:

1) компенсированный: отсутствуют симптомы гипотиреоза; содержание в крови ТТГ (при первичном гипотиреозе), тироксина и трийодтиронина в норме;

2) субкомпенсированный: сохраняются отдельные клинические симптомы гипотиреоза; не достигнута полная нормализация содержания в крови ТТГ (при первичном гипотиреозе), тироксина и трийодтиронина;

3) декомпенсированный: имеются выраженные симптомы гипотиреоза, в крови повышено содержание ТТГ (при первичном гипотиреозе) и снижено содержание тироксина и трийодтиронина.

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания определяется причиной, приведшей к его возникновению, скоростью нарастания дефицита тиреоидных гормонов, возрастом пациента. Отсутствие специфичных, характерных лишь для этого симптомокомплекса проявлений затрудняет диагностику и раннее выявление гипотиреоза. С другими хроническими психическими и соматическими заболеваниями гипотиреоз роднит сходство симптомов. К тому же возможно появление нескольких симптомов, характерных для гипотиреоза, у лиц с сохраненной функцией щитовидной железы и обусловленных особенностями психики и черт личности человека.

Чаще всего гипотиреоз «маскируется» под видом психиатрических (депрессия, деменция, снижение памяти), гинекологических (бесплодие, привычные выкидыши, дисфункциональные маточные кровотечения, бесплодие), дерматологических (гиперкератоз, патология ногтей и волос), ревматологических (полиартрит, полисерозит, остеоартроз), гастроэнтерологических (желчнокаменная болезнь, гепатит и жировой гепатоз, нарушения работы кишечника по типу запоров), кардиологических (ранний атеросклероз, дислипидемия, изолированная диастолическая артериальная гипертензия) и других проблем.

Особенностью развития заболевания микседемой является то, что больные длительное время не обращают внимания на возникнувшие у них нарушения. Поэтому при обращении их к врачу необходим тщательный целенаправленный расспрос для выявления клинических симптомов гипотиреоза. В типичных случаях пациенты предъявляют жалобы на быструю утомляемость, общую, иногда сильно выраженную слабость, снижение памяти, забывчивость, сонливость, чувство зябкости, отеки лица, сухость кожи, выпадение, тусклость и ломкость волос, увеличение массы тела, запоры и др. Кроме того, женщины могут предъявлять жалобы на нарушение менструального цикла, галакторею, бесплодие, а мужчины – на снижение половой потенции. Выраженность вышеперечисленных жалоб зависит от степени тиреоидной недостаточности, но, что характерно, не зависит от степени дефицита тиреоидных гормонов.

Внешний вид больных типичен – это так называемый микседематозный вид: округлое одутловатое лицо; безучастный взгляд; кожные покровы сухие, бледные, с желтушным оттенком из-за гиперкаротинемии (в результате замедленного превращения в витамин А каротин откладывается в коже). Гиперкератоз, дистрофические изменения (ороговение и утолщение) эпидермальных клеток наиболее выражены в области локтей, на коленях (симптом Бера); отек подкожной клетчатки; редкие, ломкие, тусклые, легко выпадающие волосы на голове; ломкие с поперечными и продольными бороздками тусклые ногти. Характерны апатичность, заторможенность пациента, хриплый голос, нечеткая речь, снижение слуха из-за отека слуховой трубы, органов среднего уха, носа, гортани. Возможен отек языка с отпечатками на нем зубов. Температура тела снижена, пациенты часто предъявляют жалобы на зябкость, масса тела увеличена. Причем выраженного ожирения, как правило, при гипотиреозе не бывает. Щитовидная железа при первичном гипотиреозе обычно не прощупывается или увеличена.

У больных гипотиреозом наблюдаются брадикардия, уменьшение объема циркулирующей крови, снижение минутного объема крови, глухость тонов, увеличение границ сердца (атония миокарда, его интерстициальный отек и снижение содержания калия в миокарде). В полости перикарда нередко накапливается муцинозная жидкость. На ЭКГ выявляются синусовая брадикардия, малый вольтаж зубцов, снижение интервала S-Т, удлинение внутрипредсердной проводимости. По данным эхокардиографии, сократительная функция миокарда снижена умеренно, сердечная недостаточность при отсутствии патологии сердца развивается редко. Для тяжелого гипотиреоза характерно наличие гидроперикарда.

У больных гипотиреозом имеется склонность к воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей и очаговым пневмониям. При тяжелом течении гипотиреоза возможно развитие синдрома апноэ во сне. Это связано с развитием микседематозной инфильтрации слизистых оболочек (в том числе и дыхательных путей) и нарушением чувствительности дыхательного центра к хемо-раздражителям.

Наиболее часто встречающимися симптомами являются запор и снижение аппетита. Характерно развитие гипокинетической формы дискинезии желчевыводящих путей. Секреторная и моторная функция желудка снижена; часто выявляются ахлоргидрия со значительным снижением содержания пепсина в желудочном соке и гепатомегалия (жировой гепатоз), но без нарушения функции печени. Нарушение всасывания в тонкой кишке железа и витамина В₁₂ приводит к развитию анемии.

Для гипотиреоза характерно снижение клубочковой фильтрации, тока крови и секреторной способности канальцев, но клинических проявлений недостаточности функции почек нет.

Функция коры надпочечников при гипотиреозе нарушается незначительно, но в связи с замедлением метаболизма гормонов в моче обнаруживают снижение суточной экскреции 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов.

Нарушение функции половых желез у мужчин проявляется снижением половой потенции, расстройствами сперматогенеза. У женщин гипотиреоз тесно связан с нарушениями менструального цикла (от дисфункции с маточными кровотечениями вплоть до аменореи), снижением либидо, галактореей, гипермастией, бесплодием. Во время беременности у женщины с гипотиреозом имеется высокий риск преждевременных родов или прерывания беременности на различных сроках. В случае вынашивания и рождения ребенка возможно наличие у него нарушений развития нервной системы.

Изменения со стороны центральной нервной системы характеризуются наличием вялости, апатии, депрессии, сонливости, снижением интеллекта (вплоть до деменции), головокружениями. При тяжелом гипотиреозе возможны значительные нарушения психики, до психоза (мания преследования, острое и хроническое маниакальное состояние). У детей старшего возраста и взрослых людей изменения психики и интеллекта обратимы при своевременно начатом адекватном лечении. При врожденном гипотиреозе при отсутствии заместительной терапии изменения нервно-психической системы могут стать необратимыми. На электроэнцефалограмме при гипотиреозе отмечают низкий вольтаж, замедление или отсутствие a-ритма, увеличение С-активности.

Поражается и периферическая нервная система (возникают сильные боли по типу радикулитных в верхних и нижних конечностях, возможно появление парестезий, судорог, шаткости походки, а также тяжелых полиневритических нарушений). Двигательные расстройства проявляются в основном замедлением всех компонентов произвольных и рефлекторных движений.

Для гипотиреоза характерны слабость в основном в мышцах проксимальных отделов рук и ног, судороги, тянущие боли в мышцах, развитие миопатий. Среди миопатий с мышечными гипертрофиями выделяют синдромы Кохера – Дебре – Семеленя и Гофмана.

Синдром Кохера – Дебре – Семеленя встречается чаще у мальчиков. Для него характерна гипертрофия всех мышц (краниальных, плечевых, мышц конечностей и тазового пояса) в сочетании с кретинизмом. Мышцы плотные на ощупь, иногда болезненные при пальпации. Мышечная сила в начальный период бывает увеличенной, а затем развивается миастенический симптомокомпекс (утомляемость, слабость мышц).

Синдром Гофмана чаще развивается у взрослых. Характерными клиническими проявлениями синдрома Гофмана являются: мышечные гипертрофии, псевдомиопический синдром, патологическая мышечная утомляемость, мышечные судороги, затруднение при начале движения, значительное увеличение механической возбудимости мышц—«симптом валика» при перкуссии.

Тяжелым осложнением гипотиреоза является гипотиреоидная (микседематозная) кома, которая характеризуется резким усилением всех клинических проявлений недостаточности щитовидной железы, прежде всего со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.

Гипотиреоидная кома в настоящее время встречается крайне редко, потому что большинство пациентов вовремя обращаются к доктору и начинают лечение своевременно. Это осложнение обычно возникает у больных тяжелым гипотиреозом, у пожилых пациентов, при позднем обнаружении микседемы. Нередко гипотиреозная кома развивается при низком социальном статусе больного или при отсутствии ухода. Ее развитию способствуют: отсутствие лечения, прерывистый прием медикаментов или неадекватно подобранная доза, переохлаждение, сопутствующие заболевания (пневмония, острый пиелонефрит, сердечная недостаточность, злокачественные опухоли), физическая травма, хирургическое вмешательство, наркоз, прием больших доз снотворных, седативных и других препаратов, угнетающих функцию центральной нервной системы.

Основным патогенетическим фактором в развитии комы является острая недостаточность тиреоидных гормонов, что сопровождается выраженными нарушениями всех видов обмена, функции центральной нервной системы, надпочечников и других жизненно важных органов и систем.

Гипотиреоидная кома развивается постепенно, ее предвестниками являются: нарастание сонливости, брадикардии и артериальной гипотензии, слабо реагирующей на прессорные средства; урежение и ослабление дыхания (гиповентиляция легких); нарастающая гипотермия; запор; сильная возбудимость (вплоть до психоза), судороги; атония мочевого пузыря и острая задержка мочи.

Характерен внешний вид больного гипотиреоидной комой: лицо бледное с желтоватым оттенком, одутловатое с плотным микседема-тозным отеком век, губ, щек; тыльные поверхности кистей и стоп также отечные. Кожа толстая, грубая, холодная, сухая, шелушащаяся. Имеются общие микседематозные отеки, отмечается склонность к геморрагиям. Волосы на голове сухие, редкие, ломкие. Характерно резкое снижение температуры тела, иногда до 33 °С. При сопутствующих инфекциях температура тела может быть нормальной или повышенной.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается урежение сердечного ритма до 34 уд./мин (при наличии инфекции может возникнуть тахикардия). Границы сердца расширены за счет накопления жидкости в перикарде (микседематозное сердце). Тоны сердца глухие, артериальное давление снижено. На ЭКГ – признаки гипотиреоза. Дыхание редкое, ослабленное. Возникают гипоксия и гиперкапния. Язык утолщен, не помещается во рту, что может привести к его западению и затруднению дыхания.

У больных гипотиреозом, осложненным развитием комы, возникает настолько упорный запор, что это может симулировать кишечную непроходимость и иногда приводит к необоснованным хирургическим вмешательствам.

Нарастающая сердечная слабость и гипотония ведут к задержке мочи, снижению ее количества (вплоть до анурии), ацидозу, гипоксии мозга, необратимым дегенеративным изменениям центральной нервной системы.

Диагностика

Диагностика гипотиреоза как снижения функциональной активности щитовидной железы достаточно проста. Определение уровня гормонов ТТГ и Т₄ в настоящее время доступно в любой клинике. Изолированное повышение ТТГ свидетельствует о развитии субклинического гипотиреоза. Если же в периферической крови больного имеется повышение ТТГ и снижение уровня Т₄, это говорит о явном или манифестном гипотиреозе. При выраженном гипотиреозе характерны наличие гипохромной анемии, уменьшение количества эритроцитов, повышение лимфоцитов (лимфоцитоз), увеличение СОЭ, уменьшение содержания альбуминов и увеличение а-2– и γ-глобулинов, холестерина, p-липопротеидов, триглицеридов, нормогликемия или гипогликемия. При аутоиммунном тиреоидите как причине гипотиреоза возможно наличие антител к тканям щитовидной железы в крови.

Диагноз гипотиреоза устанавливается на основании характерной клинической картины, УЗИ щитовидной железы, исследования содержания в крови ТТГ, тироксина, трийодтиронина. Для первичного гипотиреоза характерны повышение содержания в крови ТТГ, снижение тироксина (за исключением субклинического гипотиреоза); трийодтиронин может быть в пределах нормы. Для вторичного и третичного гипотиреоза характерно снижение концентрации в крови ТТГ, тироксина, а содержание трийодтиронина длительное время может оставаться нормальным.

При ряде заболеваний (почечной, печеночной, сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, нервной анорексии, гиперкортицизме) снижается содержание общего и свободного трийодтиронина при нормальной концентрации в крови ТТГ и тироксина. Заместительная терапия при этих состояниях не показана.

При диагностике гипотиреоза частой ошибкой врачей является трактовка отдельных симптомов как самостоятельных заболеваний (железодефицитная анемия, дискинезия желчных путей, ожирение, хронический колит).

Лечение

Ведущим методом лечения гипотиреоза является постоянная заместительная терапия тиреоидными препаратами. Она показана всем без исключения больным вне зависимости от их возраста, пола, наличия сопутствующих заболеваний и т. п. Различными будут лишь варианты начала терапии и скорость повышения дозы препарата. Суточная доза левотироксина (Л-тироксина) колеблется от 25 до 200 мкг в зависимости от возраста больного, состояния его сердечно-сосудистой системы. При большинстве форм гипотиреоза лечение целесообразно проводить Л-тироксином, начиная с небольших доз. Препарат рекомендуют принимать утром натощак за 30 мин до еды. Увеличение суточной дозы до адекватной проводят постепенно: у молодых пациентов – за 3 – 4 недели, у пожилых больных – за 2 – 3 месяца, при сопутствующей сердечной патологии – за 3 – 5 месяцев.

Использование препаратов трийодтиронина и комбинированных препаратов, содержащих трийодтиронин и тироксин, обязательно должно проводиться по строгим показаниям. Это связано с тем, что после приема трийодтиронина происходит быстрый и значительный подъем его уровня в циркулирующей крови, который возвращается к норме не ранее чем через 2 – 4 ч. Больной в течение суток несколько часов находится в состоянии медикаментозного тиреотоксикоза. Это повышает риск обострения ишемической болезни сердца: тироксин и трийодтиронин повышают потребность миокарда в кислороде. Назначать комбинированные тиреоидные препараты (тиреотом, тиреокомб) для лечения гипотиреоза следует лишь в тех необходимых случаях, когда невозможно достичь компенсации заболевания на фоне терапии Л-тироксином, а также в осенне-зимнее время года, когда потребность организма человека в тиреоидных гормонах гораздо выше, чем в весенне-летнее время.

Подбор дозы заместительных препаратов лучше осуществлять в условиях специализированного стационара. Лечение проводят под наблюдением врача-эндокринолога и под контролем содержания в крови ТТГ, тироксина, трийодтиронина. Рекомендуется контролировать состояние сердечной деятельности по электрокардиограмме. После нормализации концентрации в крови ТТГ (при первичном гипотиреозе) следует подобрать больному летнюю и зимнюю суточные дозы препарата. Для этого необходимо в мае – июне и декабре – январе исследовать содержание в крови ТТГ, тироксина, трийодтиронина и внести коррекцию в суточную дозу заместительной терапии. Потребность организма в тиреоидных гормонах снижается с возрастом, а у беременных женщин она возрастает практически на 50%. Поэтому при выявлении гипотиреоза у беременной женщины доза должна быть постоянно скорректирована с учетом развивающейся беременности. У беременных женщин, страдающих гипотиреозом, содержание в крови ТТГ, тироксина, трийодтиронина необходимо контролировать 1 раз в 2 месяца и при необходимости вносить коррекцию в суточную дозу заместительной терапии.

Принципы медикаментозного лечения вторичного и третичного гипотиреоза аналогичны терапии при первичном гипотиреозе, но адекватность ее оценивается по концентрации в крови тироксина, а не ТТГ. Если вторичный гипотиреоз сочетается с гипокортицизмом, то вначале необходимо компенсировать гипокортицизм для профилактики острой недостаточности коры надпочечников.

Больным с субклиническим гипотиреозом также показана терапия Л-тироксином, а при отказе их от лечения – динамическое наблюдение (определение содержания в крови ТТГ, УЗИ щитовидной железы каждые 6 месяцев в течение 2 лет).