Текст книги "Эндокринология. Большая медицинская энциклопедия"

Беременность. Первое сообщение об опухоли у роженицы опубликовано 60 лет назад: 28-летняя женщина погибла от необъяснимого шока через 3 часа после родов. На секции выявлена хромаффинома.

Наиболее часто заболевание протекает под маской токсикоза беременности, преэклампсии, атипической токсемии. Во время родов клинические проявления нередко приводят к ошибочной диагностике внутреннего кровотечения, а вскоре после родов – разрыва матки и воздушной эмболии. Высокая смертность матерей и плодов позволили ряду авторов выдвинуть положение, согласно которому у женщин, благополучно перенесших беременность и роды, вероятность хромаффиномы исключается. Однако данные литературы свидетельствуют о возможном благоприятном исходе родов при наличии катехоламинпродуцирующей опухоли даже при повторной беременности. Тем не менее, несмотря на успехи современной медицины, хромаффинома у беременных представляет серьезную диагностическую и тактическую проблемы, от успешного решения которых зависит здоровье и жизнь матери и ребенка. Так, при целенаправленной и своевременной диагностике хромаффиномы смертность матерей снижается с 58 до 12%, а детей с 56 до 40%. Однако многие вопросы подготовки и лечения, времени проведения операции в зависимости от сроков и характера течения беременности все еще остаются нерешенными. Практически ясно только одно: при хромаффиноме роды естественным путем представляют чрезвычайную опасность как для матери, так и для ребенка.

Нарушения углеводного обмена. Влияние катехоламинов на углеводный обмен стало известно еще более 80 лет назад. Гипергликемия считалась одним из кардинальных признаков, характерных для катехоламинового криза. Адреналин и в меньшей степени норадреналин вызывают образование циклического монофосфата, который является активатором механизма гликогенолиза в печени и мышцах. Известно также, что катехоламины угнетают секрецию инсулина, а адреналин дополнительно к этому тормозит его гипогликемический эффект.

Примерно у 10% больных хромаффиномой выявляется сахарный диабет, для компенсации которого более чем у половины из них наряду с диетотерапией необходимо назначение инсулина или пероральных сахаропонижающих средств.

Хромаффинома у детей. Первое сообщение о хромаффиноме у ребенка относится к 1904 г. В настоящее время известны случаи катехоламинпродуцирующих новообразований у новорожденных, грудных детей, однако чаще заболевание встречается в возрасте старше 8 лет. Мальчики болеют чаще девочек.

Ранние признаки заболевания неспецифичны: быстрая утомляемость, слабость, повышенная потливость, головные боли разной интенсивности, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой, снижение аппетита, похудание, бледность кожных покровов. В дальнейшем среди, казалось бы, относительно удовлетворительного состояния возникает тяжелый гипертензивный криз, сопровождающийся жестокой головной болью, резкой бледностью, профузным потоотделением, тошнотой, рвотой, выраженной тахикардией. У некоторых детей криз протекает с потерей сознания, менингиальными симптомами, судорогами, пеной изо рта, непроизвольным мочеиспусканием. Длительность приступа обычно варьирует от 10 – 15 мин до 1 – 2 ч; он редко длится 1 – 2 мин или сутки. Величина артериального давления достигает 170 – 270/100 – 160 мм рт. ст. В последующие несколько дней отмечаются стойкая умеренная гипертензия, тахикардия и потливость. Повторный криз возникает через 1 – 6 месяцев с подъемом артериального давления до 300/260 мм рт. ст. и тахикардией до 200 уд./мин. В дальнейшем подобные состояния учащаются до 2 – 3 раз в неделю, а у некоторых детей повторяются по нескольку раз за сутки. Наряду с общей бледностью кожных покровов на коже тыльной поверхности кистей и стоп, в области локтевых и коленных суставов отмечается феномен Рейно: фиолетово-пятнистая окраска, напоминающая в особо тяжелых случаях трупные пятна.

На ЭКГ практически у всех детей регистрируется синусовая тахикардия, более чем у половины больных – отрицательный зубец Т в грудных отведениях, в отдельных случаях можно наблюдать периодический узловой ритм, экстрасистолию, нарушение внутрижелудочковой или внутрипредсердной проводимости. У трети больных имеются указания на перегрузку левого желудочка. В половине случаев выявляются ишемически-метаболические изменения миокарда.

При исследовании глазного дна только у некоторых больных (немногим более 15%) отмечается легкая ангиопатия, тогда как у остальных детей изменения глазного дна носят тяжелый характер, причем у большинства из них уже в виде ангионейроретинопатии.

Нарушения углеводного обмена по глюкозо-толерантному тесту выявляется практически у всех больных, однако явный сахарный диабет имеет место только у трети из них.

Следует особо подчеркнуть, что в подавляющем большинстве наблюдений артериальное давление у детей измерялось в единичных случаях и, как правило, лишь спустя год от начала явных клинических проявлений заболевания.

Хромаффинома и множественная эндокринная неоплазия. В 1961 г. Сиппл отметил неслучайный характер совпадения двух редких самих по себе новобразований: опухоли из хромаффинной ткани и медуллярного рака щитовидной железы. С развитием АПУД-концепции это сочетание, признанное в настоящее время как синдром Сиппла, получило теоретическое обоснование. В дальнейшем рамки синдрома были расширены такими проявлениями, как гиперпаратиреоз, невриномы слизистых оболочек и марфаноподобный фенотип больных.

Наиболее часто синдром Сиппла, или МЭН-2, имеет место при семейной форме хромаффиномы, поэтому выявление одного из его признаков диктует необходимость целенаправленного обследования членов семьи больного.

Катехоламиновый шок – наиболее тяжелое осложнение клинического течения хромаффиномы, которое встречается примерно у 10% больных, причем у детей несколько чаще, чем у взрослых. В настоящее время не установлено каких-либо признаков, на основании которых можно было бы прогнозировать вероятность возникновения шока. Его развитие, по-видимому, с одной стороны, обусловлено внезапным изменением чувствительности адренорецепторов и с другой – поломкой механизмов инактивации и метаболизма катехоламинов.

Помимо основных симптомов гипертонического криза, проявляющихся в наиболее острой форме, у этих больных наблюдается новое качественное состояние, получившее название неуправляемой гемодинамики. Последнее характеризуется частой и беспорядочной сменой гипер– и гипотензивных эпизодов, плохо или не поддающихся вообще какой-либо терапии. Тенденция к гипотензии является грозным предвестником летального исхода и, как правило, уже не корригируется введением вазопрессоров, стероидов, кардиальных средств или использованием других противошоковых мероприятий.

Несмотря на крайнюю тяжесть и опасность катехоламинового шока, опыт свидетельствует о возможном самостоятельном благоприятном исходе этого осложнения, однако высокая летальность среди больных и невозможность прогнозировать исход в каждом конкретном случае заставляют для купирования шока принимать в минимальные сроки максимальное число мер. Существуют две тактики лечения этого осложнения: медикаментозная, включающая прежде всего адреноблокаторы, и хирургическая – по витальным показаниям. К последней прибегают, если самое энергичное медикаментозное лечение в течение 3 – 4 ч не приводит к желаемому результату.

Сложностью оперативного лечения больных при катехоламиновом шоке является отсутствие каких-либо данных о локализации новообразований, поэтому поиск хромаффиномы осуществляется, как правило, через широкую продольную или поперечную лапаротомию брюшной полости, учитывая, что подавляющее большинство новообразований локализуется в ее пределах.

Особую хирургическую проблему в состоянии неуправляемой гемодинамики представляют роженицы, поскольку матка с плодом является значительным препятствием для интраоперационного обнаружения хромаффиномы, а тем более технического осуществления вмешательства. Поэтому сначала в подобных ситуациях рекомендуется производить кесарево сечение, и только после сокращения матки выполняется поиск и удаление опухоли.

Диагностика

Многообразие клинических проявлений хромаффиномы заставило искать наиболее характерные симптомы, наличие которых позволило бы с наибольшей вероятностью поставить диагноз.

Диагностические критерии: гипертонические кризы, сопровождающиеся характерной клинической симптоматикой; лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, эритроцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов при исследовании общего анализа крови; гипергликемия, увеличение НЭЖК в биохимическом анализе крови; повышение уровня катехоламинов (адреналина, норадреналина) в плазме; увеличение экскреции с мочой катехоламинов и их метаболитов (гомованилиновой и ванилилминдальной кислот). На ЭКГ отмечаются укорочение интервала PQ, явления ишемии миокарда, может быть нарушение функции проводимости или признаки гипертрофии левого желудочка. Визуализация опухоли проводится при помощи ультразвуковой сонографии, ангиографии, компьютерной томографии, радионуклидной сцинтиграфии.

Опыт хирургического отделения ИЭЭиХГ АМН позволяет считать, что наибольшая вероятность хромаффиномы у худых или худощавых больных с холодными конечностями и багрово-красным оттенком кожи на кистях, предплечьях, стопах, голенях, в области коленных суставов, с выраженной потливостью и кризовым течением артериальной гипертензии. Особенно если в анамнезе у них отмечаются кратковременные эпизоды подъема артериального давления выше 200/100 мм рт. ст., сопровождающиеся резкой головной болью, выраженной бледностью, потливостью, тахикардией (редко брадикардией), тошнотой и рвотой, слабостью (симптомы даны в порядке убывания).

В настоящее время не вызывает сомнений диагностическая ценность количественного определения катехоламинов в крови и моче, однако до сих пор не прекращается спор о том, что именно является наиболее доказательным: исследование предшественников катехоламинов или продуктов их метаболизма. Наиболее точным методом диагностики и дифференциальной диагностики хромаффиномы считается исследование 3-часовой экскреции адреналина (А), норадреналина (НА) и их основного метаболита – ванилилминдальной кислоты (ВМК) после спонтанного или спровоцированного гипертонического криза. Определение же только суточной экскреции катехоламинов и ВМК приводит почти в 25% случаев к ложноотрицательным заключениям, что является одним из основных источников диагностических ошибок.

Следует особо подчеркнуть, что исследование катехоламинов не должно проводиться на фоне приема больными допегита. Как правило, в таких случаях выявляется значительное (иногда в десятки раз) повышение уровня экскреции катехоламинов, при этом экскреция ВМК остается в пределах нормальной величины.

При длительном лечении допегитом, особенно большими дозами, повышенная экскреция адреналина и норадреналина может оставаться в течение месяца и более. За 3 – 5 дней до исследования больным не рекомендуется употребление цитрусовых, бананов, продуктов, содержащих ванилин (шоколад и некоторые кондитерские изделия), нежелателен прием анальгина или других препаратов, в состав которых он входит. При флюорометрическом методе определения ВМК анальгин значительно искажает результаты исследования в сторону ложноположительной диагностики.

В случае диагностических трудностей используются функциональные пробы: провокационные при пароксизмальной форме (пальпаторная, холодовая, гистаминовая, глюкагоновая) и адренолитические при постоянной артериальной гипертензии (с тропафеном, клофелином).

Проведение провокационных проб при подозрении на хромаффиному показано у больных с любой формой гипертонии при исходном систолическом артериальном давлении не выше 150 мм рт. ст. и нормальной или незначительно повышенной суточной экскрецией катехоламинов и ВМК.

1. Проба с пальпацией: проведение пальпации области левого или правого надпочечников вызывает гипертензивный криз при наличии в них феохромоцитомы.

2. Холодовая проба основана на калоригенном действии катехоламинов, которые выделяются в ответ на раздражение холодом (погружение конечностей больного на 1 мин в емкость с холодной водой вызывает значительное повышение артериального давления).

3. Проба с гистамином проводится путем быстрого внутривенного введения 0,1 – 0,2 мл 0,1%-ного раствора в 2 мл физиологического раствора хлорида натрия. Артериальное давление измеряется каждые 30 с в первые 5 мин и через минуту в последующие 5 мин. Как правило, на 30-й секунде после введения гистамина отмечается снижение от исходного как систолического, так и диастолического артериального давления на 5 – 15 мм рт. ст. Наибольший подъем артериального давления наблюдается между 60 и 120 с. У больных с опухолью из хромаффинной ткани подъем систолического артериального давления составляет 82 ± 14 мм рт. ст., а диастолического 51 ± 14 мм рт. ст., тогда как у больных гипертонией иной этиологии эта величина не превышает соответственно 31 ± 12и20 ± 10 мм рт. ст. Учитывая возможность выраженной гипертензивной реакции при проведении провокационной пробы, всегда наготове должны быть препараты альфа-блокирующего действия. Обязательным условием проведения проб является исследование 3-часовой экскреции катехоламинов и ВМК после них независимо от характера изменения артериального давления в процессе теста.

Помимо гистамина аналогичным стимулирующим эффектом обладают такие препараты, как тирамин и глюкагон, однако последний в отличие от гистамина не вызывает вегетативных реакций в виде приливов и потливости, поэтому переносится значительно легче.

4. Проба с глюкагоном проводится натощак, аналогично гистаминовой пробе. Внутривенно вводится 0,5 или 1 мг глюкагона. Оценка пробы та же. Следует помнить, что все провокационные пробы можно проводить только на фоне нормальных показателей артериального давления.

К наиболее распространенным фармакологическим пробам, блокирующим периферическое вазопрессорное действие катехоламинов, относятся тесты с режитином и тропафеном.

5. Проба с тропафеном (фентоламином, регитином) проводится при исходно повышенном артериальном давлении. В тех же условиях, что и при пробе с гистамином, больному вводятся внутривенно 1 мл 1%-ного или 2%-ного тропафена (или 5 мг фентоламина). Снижение артериального давления на 25 – 40 мм рт. ст. в течение 5 мин позволяет сделать вывод об адреналосимпатическом генезе гипертензии.

6. Проба с клофелином (гемитоном). Больной принимает орально 0,3 мг клофелина. До приема препарата и через 3 ч повторно проводится забор крови из вены с определением в ней катехоламинов. У больных феохромоцито-мой содержание катехоламинов не изменяется, а при эссенциальной гипертензии уровень норадреналина снижается.

Перед проведением любой из функциональных проб необходимо получить согласие больного на исследование, предварительно объяснив цель и задачи пробы.

Топическая диагностика

Доказанное по результатам клинических и лабораторных исследований наличие катехо-ламинпродуцирующего новообразования является основанием для следующего этапа диагностики – выявления места расположения опухоли или опухолей, учитывая, что в 10% случаев возможна двусторонняя или вненадпочечниковая локализация хромаффиномы. Для топической диагностики наибольшие трудности представляют случаи вненадпочечникового расположения новообразований. Известно, что в 96% хромаффинома локализуется в пределах брюшной полости и забрюшинного пространства: от диафрагмы до малого таза (надпочечники, парааортально, орган Цукеркандля, бифуркация аорты, мочевой пузырь, связки матки, яичники). В остальных 4% случаев хромаффиномы могут располагаться в грудной полости, области шеи, перикарда, черепа, спинно-мозговом канале.

Пальпация брюшной полости под контролем артериального давления с целью локализации хромаффиномы давно оставлена как самый неточный и опасный метод диагностики.

Обычная рентгенография или рентгеноскопия органов грудной клетки в прямой, а при необходимости в боковой и косых проекциях позволяет выявить или исключить внутригрудное расположение опухоли.

Среди неинвазивных методов топической диагностики наибольшее признание завоевали эхография и компьютерная томография, параллельное использование которых позволяет почти у всех больных до операции определить локализацию, размер, распространенность и злокачественность (метастазы) опухолевого процесса. Некоторые трудности возникают при эхографии у больных с рецидивом хромаффиномы и при новообразованиях до 2 см в диаметре, располагающихся в области левого надпочечника, причем ошибки носят в основном ложноположительный характер.

В последнее время среди радиологических методов исследования надпочечников (холестерол, галлий) в повседневную практику широко внедрена г-томография с помощью метилбензилгуанидина. Последний, как показано многочисленными исследованиями, является веществом, тройным к хромаффинной ткани, что позволяет наряду с опухолями надпочечников выявлять новообразования вненадпочечниковой локализации, а также отдаленные метастазы.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися синдромом артериальной гипертензии.

Общие признаки: головная боль, гипертонические кризы, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Отличия: для гипертонической болезни характерна стабильность клинической симптоматики; гипертонический криз купируется гипотензивными препаратами центрального действия; артериальная гипертензия снижается самостоятельно или после седативной терапии. А при феохромоцитоме – только после приема γ-блокаторов. Для феохромоцитомы характерны также реакция на введение блокаторов γ-рецепторов с целью уточнения диагноза (положительная тропафеновая проба), повышение уровня предшественников катехоламинов и их метаболитов в крови и моче.

Общие признаки: артериальная гипертензия, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Отличия: при гиперальдостеронизме артериальная гипертензия сочетается с миастеническим синдромом. Имеет место выраженное повышение уровня альдостерона в сыворотке крови и моче, стойкая гипокалиемия.

Лечение

Самым эффективным и радикальным методом лечения катехоламинпродуцирующих опухолей является хирургический. Во время предоперационной подготовки основное внимание должно быть направлено на профилактику и купирование гипертонических кризов. Для этого используют препараты γ– и β-блокирующего ряда, такие как тропафен, фентоламин, тразикор, трандат, дибенилин, прациол, обзидан, индерал. Однако полная блокада адренергических структур практически невозможна. Тем не менее при имеющемся выборе фармакологических средств почти каждому больному можно подобрать наиболее оптимальный для него препарат, позволяющий в значительной степени снизить частоту, тяжесть или продолжительность катехоламиновых приступов. Другим важным аспектом предоперационной подготовки являются компенсация нарушений углеводного обмена и лечение соответствующей хромаффиноме ангиоретинопатии.

Наиболее удобным доступом к надпочечникам является люмботомный внебрюшинный с резекцией XI или XII ребер и отсепаровкой плеврального синуса. Подобное вмешательство применяется при наличии точных данных о локализации новообразования в том или ином надпочечнике. Двустороннее поражение надпочечников или подозрение на него предусматривает продольную или поперечную лапаротомию, позволяющую осмотреть не только область надпочечников, но также места возможной локализации хромаффиномы в брюшной полости, что всегда необходимо учитывать при множественном характере опухолевого процесса. Хромаффиному необходимо удалять вместе с остатками ткани надпочечника. При вероятности метастатического процесса в регионарные лимфоузлы удалению подлежит и забрюшинная клетчатка соответствующей стороны.

Пока остается спорным вопрос о целесообразности устранения первичного очага при наличии отдаленных метастазов или частичного удаления опухоли при невыполнимости радикального вмешательства по техническим обстоятельствам. Сторонники максимально возможного устранения опухолевой ткани считают, что паллиативные операции в значительной степени продлевают жизнь больным, поскольку хромаффинома считается медленно растущей опухолью, а современное состояние фармакологии позволяет существенно изменить характер клинических проявлений заболевания. При этом авторы справедливо полагают, что лучший медикаментозный эффект достигается гораздо легче при меньшей массе функционирующей опухолевой ткани.

Радикально проведенное оперативное вмешательство приводит у большинства больных к практически полному выздоровлению. Рецидив заболевания составляет 12,5%. Основным условием раннего выявления хромаффиномы является ежегодное (по крайней мере в ближайшие после операции 5 лет) проведение провокационной пробы с гистамином и обязательное исследование 3-часовой экскреции катехоламинов и ВМК после нее. Наиболее часто рецидив хромаффиномы наблюдается у больных, ранее оперированных по поводу множественной, эктопированной опухоли, при хромаффиноме, превышавшей 10 см в диаметре, при нарушении во время вмешательства целостности капсулы новообразования, а также при семейной форме заболевания.

Лучевая терапия опухолей из хромаффинных клеток неэффективна. Неизвестны в настоящее время и химиотерапевтические средства, применение которых давало бы удовлетворительный результат.