Текст книги "Прекратите ходить по яичной скорлупе. Жизнь с тем, у кого пограничное расстройство личности"

Приложения

Приложение А
Причины и лечение ПРЛ

Большая часть информации приложения взята из книги «Руководство по пограничному расстройству личности для семей: новые инструменты и техники, помогающие перестать ходить по яичной скорлупе» (2008) соавтора этой книги Рэнди Крегер.

Нельзя выделить одну-единственную причину ПРЛ. Скорее существует ряд факторов риска, которые увеличивают вероятность развития у индивида пограничного расстройства личности. Эти факторы можно разделить на две категории – биологические и связанные со средой. Биологическая уязвимость к ПРЛ в сочетании с проблемной средой способна привести к его развитию. В некоторых случаях биологические факторы играют решающую роль, в других ситуациях важнее факторы среды.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Нарушения функционирования нейромедиаторов и другие аномалии нейромедиаторной системы могут приводить к возникновению разных проблем, например, нарушения логики рассуждений, импульсивности, эмоциональной нестабильности.

Нарушения могут наблюдаться и в мозговых структурах. Миндалевидное тело контролирует интенсивность эмоций и способность человека вернуться в нормальное состояние после эмоционального всплеска. Снимки мозга людей с ПРЛ показывают, что их миндалевидное тело активнее, чем у людей из контрольной группы.

Доктор медицины Роберт Фридель полагает, что не существует отдельного гена, отвечающего за формирование пограничного расстройства личности. Он говорит, что гены, повышающие риск развития ПРЛ, могут быть переданы как от человека с ПРЛ, так и от обладателей других расстройств (например, биполярного расстройства, депрессии, зависимостей или ПТСР).

Фридель говорит: важно понять, что ПРЛ – результат нестабильности специфических нервных путей, поэтому проблемное поведение нельзя считать умышленным или преднамеренным. Дальнейшие исследования помогут лучше разобраться в биологических факторах риска и найти более эффективные формы лечения.

ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ СО СРЕДОЙ

ПРЛ не всегда развивается как следствие пережитого в детстве насилия – это миф. Да, многие люди с ПРЛ имели опыт насилия, покинутости, пренебрежения или других форм плохого обращения, которое в некоторых случаях могло длиться годами. Но исследования до сих пор не позволяют точно определить, насколько обоснованны такие параллели.

В исследованиях участвуют лишь те ПЛ, которые оказались в системе психиатрической помощи, а также те из них, кто склонен к суицидальному или самоповреждающему поведению. Это не случайная выборка из популяции людей с ПРЛ, потому что из нее исключены высокофункциональные ПЛ. Еще одна проблема заключается в том, что факт насилия регистрируется только со слов ПЛ, следовательно, может отсутствовать единое понимание того, какие действия считать насильственными.

Факторы, связанные со средой (насилие, пренебрежение, пережитые в детстве травмы и другие аспекты), судя по всему, действительно способны спровоцировать ПРЛ у людей, имеющих соответствующую генетическую предрасположенность.

Фридель называет их отягчающими факторами среды. Кроме насилия к ним относятся:

♦ неэффективное родительство – от недостаточно развитых родительских навыков до психических заболеваний у родителей или злоупотребления психоактивными веществами;

♦ небезопасная или хаотичная обстановка дома;

♦ несоответствие характеров родителя и ребенка;

♦ внезапная потеря опекуна или его внимания (даже по такой банальной причине, как рождение другого ребенка), которое воспринимается ребенком как опыт покинутости.

К счастью, разработаны новые формы лечения, которые демонстрируют эффективность (подробнее мы расскажем о них ниже). Но если вы очень хотите, чтобы ваш любимый человек обратился за лечением, убедитесь, что он действительно хочет изменений ради себя, а не просто потому, что лечение – часть озвученного вами ультиматума.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Лекарства помогают снизить симптомы ПРЛ: депрессию, колебания настроения, диссоциацию, агрессию, импульсивность. Такой формат лечения сложен, потому что специфика химии мозга, провоцирующая симптомы ПРЛ, отличается у каждого пациента. Врачи, назначающие фармакотерапию при ПРЛ, должны пройти специальную подготовку, а состояние пациента должно тщательно отслеживаться.

Обычно в лечении используются следующие препараты:

♦ антипсихотики, например оланзапин (Зипрекса);

♦ антидепрессанты, например сертралин (Золофт) и венлафаксин (Эффексор);

♦ стабилизаторы настроения, например вальпроат натрия (Депакин) или ламотриджин (Ламиктал).

ПСИХОТЕРАПИЯ

Разработано несколько структурированных психотерапевтических программ специально для людей с ПРЛ, стремящихся проработать свои проблемы. Такие структурированные подходы демонстрируют более высокую эффективность, чем обычное лечение. Впрочем, это может быть связано с разными факторами, необязательно относящимися к содержанию программ:

♦ специализированная подготовка клинических специалистов, в распоряжении которых оказываются более эффективные инструменты;

♦ образование клинических специалистов, которое позволяет им с большим оптимизмом оценивать шансы на выздоровление и работать с пациентами;

♦ сессии два раза в неделю (а не один);

♦ возможность взаимодействовать с другими людьми, имеющими такое же расстройство.

Все эти подходы к лечению сосредоточены на проблематичном пограничном поведении. Они различаются тем, какое значение придается целительным отношениям терапевта и пациента. Однако для большинства пациентов выбор формы лечения определяется доступностью тех или иных программ, привлекательностью специалиста, покрытием страховки и другими факторами.

Диалектическая поведенческая терапия

Диалектическая поведенческая терапия (DBT), видимо, самый известный структурированный подход к лечению ПРЛ. Его разработала доктор философии Марша Линехан, и он по большом счету помогает научить клиентов принимать себя такими, какие они есть, что в дальнейшем позволяет добиваться изменений в поведении.

Люди, зачисленные в программу DBT, обычно посещают ежедневные групповые тренинги навыков, где учатся справляться с негативными переживаниями, управлять своими эмоциями, становиться более осознанными и совершенствовать навыки межличностного взаимодействия. Кроме того, раз в неделю они посещают индивидуальные сессии с психотерапевтом.

Осознанность – одно из основополагающих понятий DBT (подробнее читайте в приложении Б). Она представляет собой нахождение в моменте и наблюдение за тем, что происходит вокруг; умение замечать свои эмоции, но не давать им себя поглотить. Потенциальные клиенты DBT-групп должны быть готовы стабильно посещать сессии и ежедневно вести дневники. Подробнее почитать о методе, а также найти специалиста можно на сайте www.behavioraltech.com.

Терапия, основанная на ментализации

Терапия, основанная на ментализации, – особый тип психотерапии, разработанный, чтобы помочь людям с ПРЛ научиться:

♦ разделять свои мысли и мысли других людей;

♦ понимать, как мысли, чувства, желания и мечты связаны с поведением (данный элемент присутствует в большинстве известных направлений психотерапии, но здесь он является ключевым).

В терапии, основанной на ментализации, главное внимание уделяется взаимодействию пациента и терапевта – в отличие от DBT, где упор сделан на развитие навыков. Целью данного направления терапии является улучшение отношений с другими людьми, усиление контроля над эмоциями и поведением. Отношения клиента и психотерапевта считаются крайне важной частью лечения, тогда как работа в DBT ориентирована на дисфункциональное поведение.

Схематерапия

Основатели метода называют схемами глубинные контрпродуктивные паттерны поведения, которые возникают в детстве из-за неудовлетворения базовых потребностей. Они считают, что связанные со схемами режимы запускают разные жизненные ситуации, к которым мы особенно чувствительны (наши эмоциональные триггеры). Они способны заставить человека крайне остро реагировать на происходящее или совершать действия, которые в итоге приносят боль.

Схематерапия нацелена помочь людям понять их истинные чувства, отключить самоуничижительные режимы и удовлетворить в отношениях свои эмоциональные потребности.

Программа группового лечения STEPPS

STEPPS – аббревиатура, означающая системный тренинг эмоциональной предсказуемости и навыков решения проблем (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving). Эта система популярна в Нидерландах и разработана в качестве дополнения, а не для замены традиционной терапии. Как и DBT, программа STEPPS направлена на развитие навыков. Члены семьи человека с ПРЛ играют в ней важную роль: они учатся поощрять использование новых навыков и поддерживать ПЛ.

Программа состоит из трех шагов – формирование осведомленности в отношении заболевания, тренинг навыков управления эмоциями и тренинг навыков управления поведением.

КАК НАЙТИ ПСИХОТЕРАПЕВТА

К сожалению, описанные структурированные подходы практикуются не везде. Кроме того, участие в подобных программах может дорого стоить. Поскольку каждый клинический специалист практикует собственный уникальный «бренд» терапии (даже если относит себя к определенной терапевтической школе), поиск подходящего профессионала не самая простая задача.

Терапевт, работающий с ПРЛ, должен обладать следующими качествами:

♦ насколько возможно сильно верить в восстановление;

♦ разбираться в свежих исследованиях по теме и понимать роль нарушений в работе мозга у людей с ПРЛ;

♦ формулировать конкретные и реалистичные терапевтические цели, особенно учитывая возможные временные ограничения, связанные со страховкой;

♦ получать поддержку от коллег в работе с ПРЛ;

♦ быть уверенным в своих способностях и подкованным по части разных форм пограничного поведения. Специалист должен сочувствовать ПЛ, при этом сохранять рассудительность и не вовлекаться эмоционально в дисфункциональные взаимодействия ПЛ с другими людьми, в том числе с терапевтом.

К поиску психиатра можно подойти следующим образом. Составьте список лучших психиатрических больниц в вашем регионе. Обязательно включите клиники при учебных заведениях. Затем позвоните в каждую и поговорите с управляющей сестрой психиатрического отделения или ассистентом управляющего медицинским персоналом. Попросите их назвать имена психиатров, которые специализируются на лечении расстройств личности (пока не называйте именно ПРЛ).

Затем проверьте, есть ли имена этих специалистов в списке доступных по вашему плану индивидуального страхования или программе обеспечения здравоохранения. Далее позвоните в офис каждого врача и спросите персонал о его опыте работы с расстройствами личности. Обратите внимание на тон ответа и выберите тех специалистов, чьи сотрудники относятся к своим начальникам с энтузиазмом. Найдя подходящего психиатра, вы можете попросить его выписать направления к другим врачам, например, к психотерапевту. Сократив список до нескольких имен, запишитесь на прием и задайте врачу следующие вопросы:

♦ Лечите ли вы людей с ПРЛ? Если да, сколько у вас было таких пациентов?

♦ Какого определения ПРЛ вы придерживаетесь?

♦ Как вы считаете, почему ПРЛ возникает?

♦ Какой план лечения вы используете для пограничных клиентов?

♦ Как вы думаете, могут ли люди с ПРЛ добиться улучшения? Были ли лично у вас клиенты, добившиеся улучшений?

♦ Что вы знаете о переживаниях, с которыми сталкиваются близкие людей, имеющих ПРЛ?

Ваша задача – выбрать специалиста с опытом лечения расстройств личности, который понимает, что некоторые «пограничники» могут быть высокофункциональны и что с этой функциональностью связаны специфические проблемы, а также понимает истинные причины этого расстройства. Например, стоит проверить, не придерживается ли специалист ложных убеждений о том, что ПРЛ всегда формируется как реакция на насилие со стороны родителей.

Наконец, вас интересует специалист, который сможет предложить гибкий план лечения с конкретными, четко сформулированными и достижимыми целями. В «Руководстве по пограничному расстройству личности для семей» Рэнди Крегер есть глава «Поиск профессиональной помощи», где эта тема раскрывается подробно и описаны особенности поиска специалиста, проводящего неструктурированную психотерапию, в том числе рекомендации по оценке качества терапии и репутации психотерапевта.

Приложение Б
Практика осознанности

Осознанность – один из главных компонентов диалектической поведенческой терапии (DBT), продемонстрировавший эффективность при работе с ПРЛ. Лечение этого расстройства нередко начинается с изучения навыков осознанности, и ПЛ регулярно отрабатывают их в ходе терапии (Линехан, 1993а).

Навыки осознанности могут оказаться полезными и для не-ПЛ, вынужденных справляться с симптомами ПРЛ у любимых людей. На протяжении прошедшего десятилетия Национальный союз просвещения в вопросах пограничного расстройства личности организовывал семинары по освоению навыков осознанности в рамках программы «Семейные связи», предлагающей обучение, тренинг навыков и поддержу для членов семей людей с ПРЛ. (Подробности этой программы – на сайте www.neabpd.org/family-connections.)

Осознанность – это осознавание без осуждения. Как отмечает исследователь данного явления Джон Кабат-Зинн, осознанность представляет собой способность «осознавать свои мысли, эмоции, физические ощущения и действия в настоящем моменте, без осуждения или критики себя либо своего опыта (2005). Некоторые люди описывают это состояние как сосредоточенность; другие говорят, что это встреча с «собой настоящим».

Эмоции часто управляют людьми с ПРЛ, что заставляет их совершать деструктивные и импульсивные действия, например, употреблять наркотики, принимать рискованные сексуальные решения, наносить себе повреждения. В контексте DBT цель осознанности – признание пограничной личностью наличия у себя паттернов сильных эмоций и рискованного поведения; это признание позволит действовать более обдуманно и менее импульсивно. Выражаясь языком DBT, целью осознанности являются тренировка и достижение мудрого разума – баланса между рациональным разумом и эмоциональным разумом. Мудрый разум позволяет проживать жизнь такой, какая она есть, ценить ее неоднозначность и оттенки серого, с которыми приходится встречаться.

Рациональный разум проявляется, когда мы подходим к получению знаний из интеллектуальной, рациональной позиции. При этом эмоции отодвигаются на второй план, а наши реакции спланированы и контролируемы. В то же время эмоциональный разум предполагает, что наше мышление и поведение находятся под управлением текущего эмоционального состояния. Мыслить рационально становится сложно, а факты легко искажаются, чтобы соответствовать нашим чувствам и подтверждать их.

В состоянии мудрого разума эмоции и мысли работают сообща. Это дает возможность действовать уместно и спокойно, даже когда жизнь и отношения будто выходят из-под контроля.

Осознанность позволяет быть открытыми жизни на тех условиях, которые она предлагает, полностью понимать каждый приходящий и проходящий момент.

В книге «Практическое руководство по навыкам диалектической поведенческой терапии» (Dialectical Behavior Therapy Skills Workbook, 2007) Мэтью Маккей, Джефри Вуд и Джефри Брантли напоминают: «Чтобы полностью осознавать свой опыт проживания настоящего момента, важно делать это без критики в отношении себя, ситуации, других людей». Создательница DBT Марша Линехан называет это «радикальным принятием» (1993а). (Эта же формулировка используется как заголовок книги психолога и учителя медитации Тары Бах, 2004.)

Радикальное принятие позволяет сосредоточиться на «здесь и сейчас», чтобы избежать ментальных и эмоциональных ловушек сосредоточения на прошлом или вероятном будущем. Это может оказаться особенно полезным, когда человек учится справляться с непредсказуемым и сбивающим с толку поведением, свойственным ПРЛ.

Осознанность, как и DBT в целом, помогает «пограничникам» выбраться с эмоциональных американских горок черно-белого мышления. Со временем клиенты, регулярно практикующие осознанность, учатся лучше справляться с болью, решать проблемы и не создавать путаницу и напряжение в собственной жизни, а также в отношениях с другими людьми. Однако обратите внимание: целью осознанности не является переживание счастья или достижение жизни без стрессов и неприятностей.

Мы все способны жить осознанно, каждый может освоить этот навык. В нем нет ничего магического. Нужно просто обращать внимание на настоящий момент, а когда в голове возникает «психологический мусор» – давать ему появляться и постепенно исчезать, снова и снова возвращаясь в момент «здесь и сейчас».

Впрочем, это не так легко, как кажется, особенно когда только начинаешь осваивать этот навык. Однако со временем тренировки позволяют улучшить результаты. Кроме того, в процессе освоения осознанности мы многое узнаем о себе, других и наших отношениях.

Практика осознанности способна помочь добиться лучшего баланса между рациональным и эмоциональным разумом. Она позволяет занять более удачную позицию и мудро, сбалансированно, здорово реагировать на стрессовые ситуации. А еще принимать более удачные решения, улучшать отношения и реализовывать свой потенциал в сфере физического и психологического расслабления.

Отличное введение в практику осознанности, а также многочисленные упражнения вы найдете в «Практическом руководстве по навыкам диалектической поведенческой терапии» (McKay, Wood, and Brantley, 2007).

Упражнение на осознанность N 1

СОСРЕДОТОЧЕНИЕ НА ОБЪЕКТЕ

Цель этого упражнения – сосредоточить внимание на одном объекте и осознать, какая психическая энергия нужна, чтобы оставаться в моменте.

Найдите место, где можете побыть одни; поблизости не должны работать телевизоры и радио; ничего отвлекающего. Займите положение сидя или стоя – такое, чтобы в нем было комфортно находиться в течение трех минут. Не закрывайте глаза, дышите как дышится.

Выберите поблизости любой объект, который вам хорошо видно. Он не должен вызывать у вас сильных эмоций. Это может быть растение, стул, книга, кружка.

В течение трех минут сосредоточьте внимание исключительно на этом объекте. Если хотите, рассмотрите его с разных сторон. Возьмите в руки, пощупайте, понюхайте – если есть желание. Соберите всю доступную сенсорную информацию.

Если ваши мысли уйдут в сторону – а так случится наверняка, – обратите на это внимание и вернитесь к изучению объекта. Такое может произойти несколько раз или много раз. Не стоит этого стесняться или ругать себя. Просто всегда возвращайте внимание к объекту.

Упражнение на осознанность N 2

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СВОИМИ МЫСЛЯМИ

Целью этого упражнения является увеличение осознанности в работе собственного разума и мыслей. Со временем, после определенной практики, оно поможет не зацикливаться, не переживать о конкретных мыслях и не терять контроля над собой из-за них.

Опять найдите место, где вас не будут отвлекать. Займите удобное положение сидя, чтобы ступни располагались на полу; спина прямая (можно сесть на переднюю часть стула). Дышите как обычно, глаза не закрывайте.

В течение пяти минут старайтесь не думать ни о чем конкретном или прекращайте думать, если заметите, что это произошло. Просто наблюдайте за тем, как мысли возникают, крутятся в голове и исчезают. Не пытайтесь за них держаться, отталкивать их или осуждать. Пусть приходят и уходят.

Если ваши мысли начнут блуждать или вы зациклитесь на конкретной мысли, обратите на это внимание и спокойно вернитесь к наблюдению за мысленным потоком. Если заметите, что начали осуждать («У меня это плохо получается», «Почему у меня возникают такие ужасные мысли?» и т. п.), просто обратите внимание на это и снова вернитесь к наблюдению.

Практикуясь и осваивая данный навык, вы научитесь не попадать в ловушку навязчивых мыслей и беспокойства. Как ни странно, это упражнение научит вас, когда необходимо, сосредотачиваться на важных заданиях, переживаниях и видах деятельности (например, уплате налогов).

Приложение В
Список литературы и источников информации

Материалы с двумя звездочками великолепны.

Материалы со знаком «+» честно рассказывают о влиянии пограничного поведения на членов семьи. Для людей с ПРЛ они могут оказаться триггерными.

У некоторых авторов есть сайты, которые тоже указаны в списке.