Текст книги "Рассеянный склероз. Моя история болезни"

Забор стволовых клеток

Четвертый день, 12 января 2023 года, начался с утренней капельницы Солу-Медрола – на тот момент я не получал «пульс-терапию» уже полгода, в течение которых толерантность организма к препарату немного снизилась, и потому эффект вновь смог порадовать. Кроме того, мне стали подкладывать таблетки в предварительно выданную коробочку, в народе называемую «таблетницей» – для начала только омепразол для поддержки кишечника. Разумеется, меня положили в отделение клеточной терапии не для проведения «пульса» – введение гормонов было необходимо исключительно для подготовки организма к тому, что с ним собирались делать в ближайшем будущем. В 23:00 этого же дня медсестра разбудила меня, чтобы сделать внутримышечный (в плечо, не в вену) укол препарата «лейкостим» – его действующее вещество «филграстим» провоцирует выход «гемопоэтических стволовых клеток» в кровоток. Второй шприц с лейкостимом медсестра принесла в палату примерно в 3 часа ночи, и утром мне пришлось на всякий случай уточнить, был ли укол на самом деле или все это мне только приснилось. Пятый и шестой день прошли абсолютно точно так же – в беспокойном из-за введения метилпреднизолона состоянии и с двумя уколами в 23:00 и в 03:00, также не сильно помогающими нормально выспаться.

На шестой день была запланирована установка «центрального катетера» – процедура, для которой требовалась «бригада реаниматологов», состоящая из двух симпатичных девушек примерно моего возраста. Нас отправили в кабинет реаниматологов всей группой, и, поскольку процедура точно не сулила ничего приятного, девушки-склеротики с удовольствием пропустили нас с Мхандом вперед. Во время процедуры нужно было лежать на спине с отвернутой в сторону головой, пока реаниматологи вдвоем вводили в «центральную яремную вену» длинный катетер. Поскольку моя голова была отвернута, я не видел происходящего – могу лишь сказать, что это было не сильно больно и не сильно неприятно, тем более что благодаря их уверенной и слаженной работе процедура заняла не более 15 минут. После установки катетера меня сразу же подвели к рентгеновскому аппарату – надо было проверить, все ли у них получилось правильно, и уже через несколько секунд очень колоритная пожилая женщина, управлявшая этим аппаратом, сказала, что все получилось идеально. В результате этих манипуляций у меня, как и у моих товарищей, из шеи стали торчать по нескольку завинчивающихся трубочек для вливания лекарств и забора крови для анализов. Хотя привыкнуть к трубкам получилось не сразу, уже скоро я был вынужден признать их удобство – теперь любые манипуляции с моей кровью происходили намного быстрее и проще, и я при этом мог даже не отвлекаться от своих «дел». Впрочем, мой комфорт отнюдь не был причиной установки центрального катетера: профессор сказал, что узкая вена в руке могла не выдержать химиотерапевтические препараты, введение которых должно было начаться уже совсем скоро. Как именно вена должна была «не выдержать», я уточнять не стал.

Установка центрального катетера пришлась на 14 января – в этот день мне исполнилось 34 года, и, разумеется, я не мог не задуматься о том, куда жизнь меня привела и куда она пойдет дальше. Книга начиналась с моего 30-летия – этот день, 14 января 2019 года, я встретил в компании друзей на острове Бали. 14 января 2020 года мы с Элей поднялись на вершину Мачу-Пикчу, древний город цивилизации инков недалеко от высокогорного городка Куско в Перу. В следующем году, когда весь мир закрылся на карантин, мы все же смотри уехать в новогодний отпуск на остров Занзибар, и отметили мой день рождения там. В 2022 году я встречал Новый Год и день рождения дома – в основном потому, что уже не мог никуда поехать, а теперь, в 2023 году, и вовсе оказался в отделении гематологии, где в 3 часа ночи «праздничного» меня разбудили, чтобы вколоть очередную дозу «лейкостима». Медсестра, разбудившая меня посреди ночи, была первым человеком, с кем я пообщался в свой день рождения, и это было крайне необычно. В этот день мне не повезло – после укола я окончательно проснулся, и до утра оставалось только думать, читать или смотреть сериалы. Смотреть сериалы на небольшом экране ноутбука было непривычно, к тому же я очень отвык от просмотра в одиночестве, а читать было невозможно из-за слишком большого количества мыслей в голове. Хорошо, что я захватил с собой USB-модем Мегафона, единственного нормально работающего на территории Пироговской больницы оператора сотовой связи. Модем давал стабильные 50–60 Мбит/сек, и я мог пользоваться интернетом «на всю катушку».

Не знаю, откуда мои одногруппники узнали, что у меня был день рождения, но все же они не только узнали, но и устроили мне небольшую больничную вечеринку и даже подарили какие-то символические подарки. Организатором вечеринки, разумеется, был Мханд – это он уговорил медсестру отправить кого-то до соседнего продовольственного магазина за кока-колой, тортом и свечками в виде цифр 34, всучив ей несколько европейских купюр. Мы впятером посидели пару часов в холле, поели немного торта с кока-колой и поговорили, и я был очень благодарен за это своим новым друзьям. Несмотря на то, что после беседы с профессором у меня было вполне хорошее настроение, встречать день рождения в больничном одиночестве все же было бы грустно и непривычно.

Следующий день, уже седьмой по счету, прошел точно так же, как два предыдущих – капсулы омепразола, утренняя капельница с Солу-Медролом и два ночных укола лейкостима для стимуляции стволовых клеток. Утром восьмого дня затишье, наконец, закончилось – сразу после завтрака врачи вкатили в палату тележку с чудовищным аппаратом, который должен был прогнать через себя мою кровь, отобрать из нее стволовые клетки и поместить их в специальный пакет. Честно говоря, я не очень хорошо помню этот процесс, но «таймстэмпы» на фотографиях в телефоне уверяют, что продолжался он на протяжении 5–6 часов. Прикрепленный пластиковый пакет с этикеткой, на которой ручкой была написана моя фамилия, очень медленно наполнялся красной субстанцией – моими собственными стволовыми клетками, которые после сбора должны были отнести на хранение в морозильную камеру. Для успешной трансплантации было необходимо получить стволовые клетки в количестве не менее 2 миллионов штук на 1 килограмм массы тела – таким образом, для моих 65 кг нужно было «отобрать» не менее 130 миллионов стволовых клеток. Поразительно, но этот невероятный аппарат мог только отбирать стволовые клетки, а для их подсчета использовался другой прибор, которого я, впрочем, так и не увидел, так как использовали его не в моем присутствии. Вечером того же дня, через 2–3 часа после окончания процедуры сбора, профессор Федоренко зашел в палату и сказал, что они посчитали мои стволовые клетки и насчитали аж 160 миллионов штук. «Архив» моей крови был успешно создан и убран в холодильник, но «распаковывать» его нужно было «на пустой диск» – иными словами, сначала нужно было уничтожить ту кровь, что текла по моим сосудам.

Глава 10
Кровь

Кровь – это орган

Что это вообще может значить – «уничтожить кровь»? Уверен, большинство читателей, как и я до прохождения этого лечения, никогда не задумывались над тем, что за красная жидкость течет по их венам и артериям. Тем не менее, мы все прекрасно знаем, как с кровью следует обращаться. Мы знаем, что после остановки сердцебиения жизнь может продолжаться лишь считанные минуты, и этой информации достаточно для выбора правильной стратегии – мы знаем, что нужно тщательно следить за состоянием сердца, хотя лишь немногие из нас представляют, как сердце устроено. Мы знаем, что можно «умереть от потери крови», и знаем, что в этом случае для спасения жизни потребуется переливание подходящей донорской крови, но при этом мы понятия не имеем, почему она может быть «неподходящей» и что это вообще значит. Мы знаем, что кровь делится на группы, и многие из нас знают свою группу крови, а некоторые – еще и «резус-фактор», но при этом мы совершенно не понимаем, чем эти группы отличаются друг от друга и что такое «резус-фактор». Мы знаем, что кровь имеет свойство свертываться, что приходится очень кстати, когда вы, например, нечаянно порежете палец во время приготовления салата – если бы не свертывание, она бы со временем вытекла вся без остатка даже через небольшое отверстие. Мы знаем, что открытые раны нужно обрабатывать спиртосодержащими продуктами, чтобы не допустить попадание в кровь болезнетворных микробов, которые могут привести к «сепсису», заражению крови. Мы все неоднократно сдавали анализы крови и видели в результатах слова «лейкоциты», «эритроциты» и «тромбоциты», и все получали от врачей рекомендации, соответствующие результатам этих анализов, но в самих анализах мы обычно разобрать ничего не можем. Мы со всех сторон окружены простыми правилами и практическими советами в отношении крови, но при этом о самой крови мы ничего не знаем, ведь пока она работает корректно, нам не приходится о ней слишком часто задумываться. В этом плане кровь, если рассматривать ее как отдельный орган, очень напоминает нервную систему.

Википедия определяет кровь как «жидкую и подвижную соединительную ткань внутренней среды организма», и я, пожалуй, при всем желании не смог бы подобрать для нее более размытого определения. Впрочем, дать короткое и понятное определение крови – невыполнимая задача. Кровь состоит из слишком разных клеток со слишком разной зоной ответственности, и все функции этих клеток принципиально важны для продолжения нормальной жизнедеятельности. Связь крови с состоянием организма была очевидной во все времена, а потому попытки построить различные модели предпринимались еще задолго до появления микроскопов. Например, «гуморальная теория», сформированная все тем же «отцом медицины» Гиппократом и прочно закрепившаяся в Европе на почти 2000 лет, говорила о необходимости поддержания правильного баланса четырех жидкостей в теле – крови, слизи, желтой желчи и черной желчи. Ситуация начала более-менее проясняться лишь в конце 17 века, когда голландский ученый Ян Сваммердам увидел в микроскопе «красные корпускулы» – то, что сегодня называют эритроцитами. После этого открытия активное изучение крови остановилось на почти 150 лет, и лишь в 1842 году француз Альфред Франсуа Донне открыл и описал тромбоциты, чем подтолкнул научное сообщество на дальнейшие изыскания. Спустя всего год после открытия тромбоцитов, француз Габриэль Андраль и англичанин Уильям Эддисон независимо друг от друга описали лейкоциты, тем самым окончательно подтвердив необходимость появления нового раздела медицины, целиком и полностью посвященного клеткам крови – гематологии.

Современная гематология говорит, что, прежде всего, кровь делится на две главные составляющие – «плазму» и «форменные элементы». Плазма – это жидкая часть крови, она занимает чуть больше половины общего объема крови и представляет собой однородную и немного мутную жидкость желтоватого цвета. Плазма крови состоит из воды, содержащей множество вспомогательных элементов – к ним относятся белки, жиры, глюкоза, гормоны, витамины, ферменты, промежуточные и конечные продукты метаболизма, а также некоторые «неорганические вещества». Плотность плазмы крови лишь немного выше плотности воды – она составляет от 1.025 до 1.03 килограмма на литр, и ее «PH-фактор», показатель кислотности, достаточно близок к нейтральной семерке. Один литр плазмы человеческой крови содержит 900–950 г воды, 65–85 г белков и 20 г «низкомолекулярных соединений». Если из плазмы крови удалить бесцветный белок «фибриноген», то получится так называемая «сыворотка крови» – получившаяся в результате удаления фибриногена жидкость становится более «стабильной» и, соответственно, более пригодной для проведения анализов. Сыворотка крови содержит в себе антитела – крупные белки плазмы, выделяющиеся клетками иммунной системы и выполняющие задачу нейтрализации вторгнувшихся в кровоток клеток патогенов, и потому с конца XIX века используется для лечения различных инфекционных заболеваний. Для изучения свойств сыворотки крови даже выделяют отдельный раздел медицины, названный «серологией». Думаю, вы уже могли понять, что кровь далеко не так проста, как кажется на первый взгляд, а я ведь еще даже не начал рассказывать об ее «форменных элементах».

Форменные элементы крови

Если налить кровь в стакан и оставить его на столе, то примерно за 12 часов она разделится на три визуально отличимых слоя – желтый, беловатый и красный. Плазма, имеющая, как я уже говорил, желтоватый цвет, окажется вверху, под ней будет тонкая беловатая прослойка из лейкоцитов, а еще ниже – толстый слой красноватого цвета, состоящий из тромбоцитов и эритроцитов. Человечеству следовало намного раньше понять сложность и важность крови, ведь для того, чтобы она разделилась на визуально отличимые фракции, ее достаточно лишь оставить на ночь в прозрачном незакрытом сосуде. Однако, людям свойственна любовь к простым и радикальным решениям, когда они не понимают сути происходящего – думаю, только этим можно объяснить практиковавшееся повсеместно на протяжении почти двух тысяч лет кровопускание. Как объяснить то, что кровопускание иногда применяется для «улучшения самочувствия» и сегодня, в 2023 году, я, честно говоря, не знаю, и у меня даже нет на этот счет никаких версий. Кстати, для ускорения процесса разделения крови на фракции в наше время используется процедура «центрифугирования». Сосуд, вмещающий кровь, совершает быстрые вращательные движения, и за счет центробежной силы фракции значительно быстрее оказываются на своем «законном» месте – например, для центрифуги с 1500g (g – ускорение свободного падения) расчетное время разделения крови на слои составит всего 10 минут.

Когда я рассказывал про организацию мозга, я говорил о том, что количество нейронов и связей между ними слишком велико для понимания человеческим сознанием, но здесь, в крови, все еще намного хуже. Объем крови взрослого человека составляет примерно 5 литров и, соответственно, сможет идеально поместиться в 5-литровую бутылку для воды, причем в этой бутылке можно будет найти:

• 25–50 миллиардов лейкоцитов

• 1–2 триллиона тромбоцитов

• 20–25 триллионов эритроцитов

Всего за одни сутки в организме гибнет и вновь рождается около 1.2 триллиона клеток крови – это число на 20 % больше, чем «миллион миллионов». Если с организмом ничего не происходит, то соотношение между разными клетками крови остается плюс-минус постоянным, но в нестандартной ситуации состав крови может достаточно быстро меняться. Например, при вторжении вирусной или бактериальной инфекции организм поднимает уровень защищающих от таких вторжений лейкоцитов, а при кровотечении – уровень тромбоцитов. Наш организм может при необходимости «подлить» в кровь несколько миллиардов лейкоцитов и несколько сотен миллиардов тромбоцитов, и, честно говоря, у меня не совсем получается даже представить, как именно и за счет чего это происходит.

Главным органом, отвечающим за «гемопоэз», кроветворение, является костный мозг. Если вы начали вспоминать школьные уроки биологии и удивляться, почему вы не знаете, где находится ваш костный мозг, то не расстраивайтесь – на этот вопрос нет простого ответа. Вообще-то у нас два костных мозга, желтый и красный, но желтый, состоящий, в основном, из жира, в создании форменных элементов крови не участвует, так что о нем мы говорить не будем. Что касается красного костного мозга, то его главным компонентом является «гемопоэтическая ткань» – «гемо» указывает на кровь, а «поэтическая» – на процесс творения. «Создающая кровь» ткань костного мозга, по составу похожая на желе, производит загадочные частицы, которые назвали «гемопоэтическими стволовыми клетками» – пройдя через сложную сеть сосудов и оказавшись в кровотоке, они начинают самостоятельно размножаться и превращаться в нужные организму клетки крови. Что касается вопроса, где именно находится костный мозг, то лучше всего на него ответит рисунок из книги Михаила Фоминых «Пять литров красного. Что необходимо знать о крови, ее болезнях и лечении»[1]1
  К сожалению, у меня нет возможности вставить в печатную книгу изображение, и поэтому мне придется попросить вас «погуглить» – вкратце, костный мозг не очень равномерно распределен по всему нашему скелету.


[Закрыть].

Эритроциты с диаметром всего в 7–10 микрометров (максимум – сотая часть миллиметра), также известные как «красные кровяные тельца», отвечают за насыщение тканей организма кислородом, и важность этой задачи трудно переоценить. Кислород – крайне активный химический элемент, и даже его название говорит о том, что лучше всего он умеет «окислять». Для того, чтобы безопасно доставить кислород до клетки-адресата и не окислить ничего лишнего по пути, эритроциты в своей цитоплазме (жидкое содержание клетки) содержат удивительный белок «гемоглобин». Гемоглобин содержит двухвалентный атом железа, способный «связывать» кислород и без вреда для окружающих клеток перемещать его по организму, и по большому счету именно на этой простейшей функции основан принцип жизнедеятельности не только млекопитающих, но вообще всех животных на нашей планете.

Значение кислорода для жизни трудно переоценить. Когда-то очень давно, предположительно, около 4 миллиардов лет назад, при загадочных обстоятельствах на планету было занесено невероятное количество содержащей кислород воды, и без этого события жизнь на Земле вряд ли бы могла появиться. Со временем, помимо морских животных, появились растения, из которых под действием радиоактивного солнечного света «выпадали» атомы кислорода, и содержание последнего в атмосфере начало повышаться. Когда в атмосфере стало достаточно кислорода, рыбы начали выходить из избыточно конкурентной водной среды – теперь для этого им было достаточно лишь обзавестись твердыми, не слипающимися жабрами. Принято считать, что периоды увеличения и уменьшения размеров животных по ходу эволюции напрямую связаны именно с повышением и понижением содержания кислорода в атмосфере. Возможно, кислород даже как-то помог млекопитающим выиграть эволюционную битву у рептилий (динозавров), так как наша потребность в нем в несколько раз выше, чем у них. Кислород способен испортить даже металлы – он является основой ржавчины, представляющей собой оксид железа, и вода в этом процессе участвует только в роли катализатора. Кислород – то, без чего жизнь на нашей планете была бы в принципе невозможна, а без содержащих гемоглобин эритроцитов мы бы не смогли кислородом пользоваться. За возможность продолжения жизни как таковой каждому из нас следует быть благодарным 20–25 триллионам эритроцитов, без устали перемещающимся по кровеносным сосудам и безопасно доставляющим в клетки организма токсичный кислород.

Тромбоциты – бесцветные клетки размером 2–9 мкм, и их основная функция – заделывать дыры в кровотоке, создавая «тромбы». Когда на вашей коже появляется порез, благодаря тромбоцитам и «факторам свертываемости» он быстро «засыхает», тем самым останавливая кровотечение – я думаю, одного этого достаточно, чтобы признать тромбоциты необходимыми для поддержания жизни. Резкое уменьшение количества тромбоцитов в крови приведет к не останавливающимся кровотечениям, а долгосрочное увеличение может стать причинной появления тромбов в кровеносных сосудах, способных вызвать такие страшные вещи, как инфаркт сердца или инсульт мозга – просто потому, что образовавшийся тромб не позволит эритроцитам доставить в орган-адресат столь необходимый ему кислород. С недавних пор считается, что тромбоциты также играют ключевую роль в процессе регенерации поврежденных тканей, выделяя вещества, названные «факторами роста». Особенностью тромбоцита является его способность к активации – при определенных условиях он претерпевает необратимый переход в новое состояние, причем стимулом для этого перехода может стать как изменение внешней среды, так и появление в крови «физиологических активаторов» вроде коллагена и тромбина. Активированные, то есть перешедшие в новое состояние, тромбоциты получают возможность прикрепляться как к месту повреждения – «адгезия», так и друг к другу – «агрегация». Считается, что тромбоциты играют ключевую роль в свертываемости крови, и в качестве небольшого лирического отступления я расскажу, как проблема свертываемости крови могла повлиять даже на ход всемирной истории.

У последнего императора Российской Империи Николая II и его жены Александры после четырех дочерей подряд в 1904 году родился долгожданный сын, названный Алексеем. Предполагалось, что именно ему император передаст бразды правления огромной империей после своей смерти, но достаточно быстро выяснилось, что у мальчика был врожденный недуг – гемофилия, нарушение свертываемости крови. Мальчик был слабым и совсем не активным, и потому, разумеется, был окружен стайкой придворных врачей-шарлатанов, не придумавших ничего лучше, чем облегчать его симптомы модной в те времена ацетилсалициловой кислотой (аспирин), открытой, как я уже говорил, в 1899 году. Ключевым в этой истории является то, что аспирин «разжижает» кровь и уменьшает способность тромбоцитов к агрегации, о чем врачи того времени знать не могли – от его приема Алексею, несмотря на заверения докторов о полезности лекарства, становилось только хуже. Шатающееся здоровье сына было, судя по всему, одной из главных причин глубокой дружбы между императрицей Александрой и появившимся при дворе «пророком» по имени Григорий Распутин, обладавшим, судя по рассказам современников, потрясающим даром убеждения. Склонный к неординарным и резким решениям вопросов, Распутин сказал Александре, что «врачи ничего не знают и делают только хуже», и она послушалась. Алексей перестал принимать аспирин, и его кровь стала чуть менее «жидкой», что благоприятно отразилось как на его самочувствии, так и на отношении императрицы к Распутину. Александра, судя по всему, не отличалась выдающимся интеллектом, а потому поверила в магическую силу Распутина и со временем стала просить императора все больше вовлекать его в процессы управления страной. Пребывание широко известного своим пьянством и порочностью Распутина при царском дворе стало одной из главных причин развития в России революционно движения, и масла в этот огонь подливали слухи о сексуальной связи Распутина с императрицей. Говорят, что история не терпит сослагательного наклонения, но все же – если бы у долгожданного сына императора Николая II не было редкой проблемы свертываемости крови, предположительно связанной с неправильной работой тромбоцитов, то искалечившая Россию и поранившая значительную часть Европы революция 1917 года могла бы так никогда и не начаться.