Читать книгу "1000 вопросов и ответов по гинекологии"

Папилломавирусная инфекция

433. Что собой представляет ВПЧ (вирус папилломы человека)?

Папилломавирусы человека – это специфические вирусы, которые инфицируют только человека. Существует больше 120 видов папилломавирусов человека (ВПЧ). Больше 30 видов ВПЧ поражают мочеполовой тракт и прямую кишку мужчин и женщин.

434. Какие типы ВПЧ считаются опасными в плане возникновения предраковых и раковых заболеваний шейки матки?

Вирусы «высокого риска» ассоциируются с высоким относительным риском возникновения рака шейки матки. В эту группу входят следующие типы: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82.

Наиболее часто при умеренных (средних) и тяжелых дисплазиях шейки матки, а также при раке шейки матки, встречаются типы ВПЧ 16 и 18. ВПЧ 18 может вызвать раковые изменения цилиндрического эпителия внутреннего канала шейки матки.

Многочисленные исследования в разных странах мира показали, что вирус папилломы человека присутствует в 99,7 % случаев рака шейки матки. Инфекция ВПЧ может включать поражение преддверия влагалища, влагалища, шейки матки, мочевыводящего отверстия, кожи промежности и прямой кишки. Все другие органы репродуктивной системы остаются вне поражения. В ряде случаев могут быть инфицированы кожа, горло и ротовая полость.

435. Какие типы вируса папилломы человека не опасны в отношении рака?

Вирусы «низкого риска» – это группа вирусов, которые редко ассоциируются с предраковыми и раковыми состояниями шейки матки: типы 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73, 81. ВПЧ типы 6 и 11 наиболее часто ассоциируются с генитальными бородавками (condyloma accuminata).

436. Как часто находят ВПЧ среди взрослого населения?

Большинство молодых женщин и мужчин (до 70 %), особенно студентов, ведущих активную половую жизнь, инфицируются вирусами «высокого риска» в определенный момент своей жизни, чаще всего в возрасте до 30 лет.

437. Как часто встречаются генитальные бородавки среди взрослого населения?

За последние два десятилетия количество случаев генитальных бородавок возросло в 4 раза. Это одно из наиболее распространенных заболеваний, передающихся половым путем.

438. Может ли женщина, не имеющая половых контактов, быть инфицирована ВПЧ?

У 20 % молодых девушек, никогда не имевших половых контактов через влагалище, находят ВПЧ во влагалищных выделениях и на вульве (наружных половых органах). Однако значение выявления ДНК-вируса в развитии инфекционного процесса в таких случаях до конца не изучено.

439. Что происходит, если человек заражается ВПЧ?

Если человек заражается папиллома-вирусом, то возможны два исхода этого заражения: (1) транзитная или ограниченная инфекция и (2) постоянная выраженная инфекция.

Большинство случаев ВПЧ-инфекций – это транзитная или ограниченная инфекция. В течение 12 месяцев с момента заражения у 72 % женщин ВПЧ ДНК-тест меняется с положительного на отрицательный, в течение 24 месяцев отрицательный результат находят у 92 % ранее инфицированных женщин. Многие женщины во время активной линьки вируса (ДНК-положительные) при транзитной инфекции могут иметь изменения в цитологическом мазке в виде легких дисплазий или же атипичных клеток плоского эпителия, которые исчезнут самопроизвольно без медикаментозного или оперативного вмешательства в течение 1–2 лет.

Все процессы, вызванные генитальным вирусом папилломы человека, можно разделить на три вида инфекций: скрытую инфекцию, субклиническую инфекцию и клиническую.

При скрытой инфекции признаков заболевания нет, и вирус можно обнаружить только с помощью специальных тестов. Субклиническую инфекцию можно обнаружить только при использовании кольпоскопа и обработке шейки матки раствором уксусной кислоты. Клиническая инфекция может проявляться кондиломами или видимыми изменениями на шейке матки.

440. Каким путем происходит заражение ВПЧ?

Заражение урогенитальными типами вируса папилломы человека происходит половым путем.

Крайне редко инфекция может передаваться через общие мочалки, грязные руки или во время родов новорожденному от матери с активной инфекцией (при этом у новорожденного поражается носоглоточная область).

Данный вид инфекции может передаваться через оральный и анальный секс.

441. Как и когда возникают генитальные бородавки?

При попадании вируса на кожу половых органов он внедряется в клетки базального слоя эпидермиса. Скрытый период болезни может длиться месяцы и годы. 2/3 людей, имевших половой контакт с зараженным человеком, отмечают появление бородавок в течение 3 месяцев.

Активация и размножение вируса начинается под воздействием благоприятных для этого факторов: понижение иммунной системы человека в результате хронических заболеваний, алкоголизма, онкологических заболеваний, период беременности и после родов, травмы половых органов.

Инфекции, передающиеся половым путем, могут провоцировать рост бородавок. Курение, употребление комбинированных оральных кон, многочисленные половые партнеры и раннее начало половой жизни являются факторами риска в заражении вирусом папилломы человека и возникновении генитальных бородавок. На месте внедрения вируса появляется безболезненное возвышение кожи, иногда сопровождающееся зудом и выделениями. Если рост бородавок происходит у отверстия уретры, женщина может жаловаться на кровянистые выделения с мочой. Беременные женщины тоже могут испытывать влагалищные кровотечения.

Бородавки могут расти в глотке и трахее, если заражение произошло оральным сексом, а также в районе ануса у людей, занимающихся анальным сексом. При появлении бородавок инфекция может протекать четырьмя путями:

• бородавки самопроизвольно уменьшаются в размерах и исчезают

• бородавки увеличиваются в размерах

• появляется большее количество бородавок

• размер и количество бородавок не меняются.

442. Какие существуют виды лечения генитальных бородавок?

Лечение генитальных бородавок всегда нужно начинать с консервативных методов, которые также являются недорогими методами лечения.

Аппликации трихлоруксусной или двухлоруксусной кислоты эффективны в лечении бородавок влагалища и шейки матки. Если проводить такие аппликации под контролем кольпоскопа, то таким способом достигается минимальное повреждение прилегающих к бородавке здоровых тканей. Подофиллин и ему подобные препараты хорошо зарекомендовали себя в лечении бородавок преддверия влагалища, кожи промежности и шейки матки.

Хирургическое удаление бородавок, электрокоагуляция и лазерная вапоризация (выпарение) используются в тех случаях, когда местное лечение неэффективно.

Холодовую деструкцию кондилом рекомендовано проводить только при небольших размерах бородавок. Большие огрубевшие бородавки должны быть исследованы гистологически для исключения злокачественного процесса.

Несмотря на то что простые бородавки никогда не переходят в рак, однако нужно помнить, что некоторые злокачественные процессы кожи могут выглядеть как бородавки.

Новым методом лечения генитальных бородавок с частыми рецидивами является применение интерферонов, как общее, так и местное, когда препарат вводят вовнутрь бородавки. Рецидивы возникают в 50 % случаев в течение первого года после лечения.

443. Кто находится в группе риска по развитию раковых заболеваний шейки матки?

Женщины с длительной (персистентной) инфекцией высокоонкогенной ВПЧ – их около 8–10 % (по некоторым данным до 9–19 % инфицированных женщин) – находятся в группе риска по возникновению тяжелых дисплазий и рака шейки матки.

444. Является ли женщина, пораженная ВПЧ, пожизненным носителем вируса или можно избавиться от него полностью?

Существует серьезный пробел в знаниях относительно природы вируса папилломы человека, «очищения» организма от него. Неизвестно, например, становятся ли женщины с ВПЧ ДНК-отрицательными тестами, у которых раньше был ДНК-положительный результат, свободными от вируса (то есть вирус полностью исчезает из организма), или же вирус находится в неактивном состоянии, но его невозможно определить в человеческих тканях и жидкостях. Неизвестно, проходит ли повторное заражение вирусом ДНК-отрицательных женщин, у которых раньше был ДНК-положительный результат в какой-то период времени, или же проходит активация старой инфекции.

445. Всегда ли возникает предраковое состояние шейки матки (дисплазии) при заражении ВПЧ?

Изменения, вызванные вирусом папилломы человека, очень разнообразны, и чаще всего не являются дисплазиями. Врач при осмотре шейки матки невооруженным глазом может увидеть опухолевидные образования (кондиломы) или изъязвления разных размеров на разных участках шейки матки. Если шейку матки обработать 3–5 %-ной уксусной кислотой, то можно увидеть поражения эпителия в виде пятен или слегка возвышающихся образований белого цвета.

446. Какие существуют виды диагностики ВПЧ-инфекции?

На современном этапе обследования существует три основных метода для определения специфических типов ВПЧ в организме человека:

• методы гибридизации

• методы полимеразной цепной реакции

• методы in situ гибридизации.

У каждой группы методов есть свои преимущества и ограничения.

Самым оптимальным вариантом диагностики является комбинация нескольких методов.

Наиболее популярным является ПЦР выделений с поверхности шейки матки и влагалища.

447. Какой шанс развития умеренных и тяжелых дисплазий у женщин, являющихся носителями ВПЧ?

3–10 % ДНК-положительных и 0,7 % ДНК-отрицательных женщин будут иметь изменения в цитологическом мазке в виде умеренной и тяжелой дисплазий плоскоклеточного эпителия.

448. Что такое койлоциты?

Койлоциты – это клетки эпителия со сморщенной ядерной мембраной, похожие на изюм, с двумя или несколькими ядрами, окруженными прозрачным ободком, напоминающим нимб, – довольно частое явление в цитологических мазках у женщин с ВПЧ-инфекцией.

449. Существуют ли вакцины против ВПЧ?

Разработано два вида вакцин против вируса папилломы человека: профилактические вакцины, предохраняющие от ВПЧ-инфекции и других состояний, вызванных этим вирусом, и лечебные вакцины, которые уменьшают размеры предраковых опухолей и подавляют распространение выраженного рака шейки матки. Профилактические вакцины рекомендуется назначать девочкам и девушкам с 9 до 26 лет, не инфицированных генитальными типами ВПЧ.

Глава 6. Вагиниты

Бактериальный вагиноз

450. Что такое вагинит?

Вагинит – это воспалительный процесс во влагалище. Воспаление влагалищной флоры может быть связано с повышенным ростом условно-патогенных бактерий, наличием патогенных бактерий, грибков, одноклеточных паразитов и вирусов. Вагинит, вызванный разными видами бактерий, называется бактериальным вагинитом.

451. Что такое бактериальный вагиноз?

Это один из видов бактериальных вагинитов, когда нарушается баланс между нормальной микробной флорой и условно-патогенной флорой под влиянием ряда факторов. Есть несколько синонимов этого состояния: дисбактериальный вагиноз, дисбактериоз влагалища, неспецифический вагинит и др.

452. Что такое гарднереллез?

Поскольку в большинстве случаев дисбактериоз влагалища вызывается Gardnerella vaginalis, бактериальный вагиноз многие врачи называют гарднереллезом.

Впервые описали клиническую картину неспецифического вагинита, позднее названного бактериальным вагинозом, Gardner и Dukes в 1955 году. Они же назвали наиболее вероятного возбудителя заболевания – Haemophilus vaginalis, переименованного позже в Gardnerella vaginalis в честь одного из ученых.

453. Как часто встречается бактериальный вагиноз?

Бактериальный вагиноз встречается в 50 % случаев всех вагинитов.

454. Как проявляется бактериальный вагиноз?

В 50 % случаев бактериальный вагиноз протекает без каких-либо признаков.

В остальных случаях женщины жалуются на серовато-желтые выделения, часто с неприятным запахом, который усиливается после полового акта (запах рыбы).

455. Какие факторы влияют на развитие дисбаланса влагалищной флоры?

Возникновение бактериального вагиноза зависит от возраста женщины, ее сексуальной активности, гормонального баланса, иммунологического статуса, соблюдения гигиены половых органов, анатомии половых органов, наличия кожных заболеваний.

Наличие инфекций, передаваемых половым путем, применение антибиотиков, ряда медикаментов, гормонов, эндокринные расстройства, нарушение менструальной функции, хирургическое прерывание беременности, операции, внутренние диагностические и лечебные манипуляции, внутриматочная контрацепция, экологические проблемы, ионизирующее излучение также могут приводить к нарушению баланса влагалищной флоры.

Под воздействием этих факторов происходит резкое снижение количества лактобактерий, что в свою очередь ведет к снижению содержания молочной кислоты и сдвигу pH в щелочную сторону. При этом создаются условия для ускоренного размножения условно-патогенной микрофлоры и гарднереллы.

456. Как диагностируется дисбактериоз влагалища?

Помимо жалоб, при осмотре могут быть обнаружены выделения с неприятным запахом. Важно определять рН влагалищного содержимого, которое составляет 5–6 при дисбактериозе, 4–4,6 – при грибковом поражении и 6–7 – при трихомонадном воспалении чаще всего. Наличие ключевых клеток является одним из критериев диагностики бактериального вагиноза.

457. Что такое ключевые клетки?

Ключевые клетки – это клетки эпителия влагалища, покрытые мелкими бактериями (коккобациллами).

Минимум 20 % эпителиальных клеток должны быть ключевыми клетками для постановки диагноза дисбактериоза влагалища.

Эти клетки типичны для вагинита, вызванного Gardnerella vaginalis. Наиболее информативными являются микроскопия мазка и ДНК-идентификация гарднереллы. Выявлению сопутствующей условно-патогенной флоры помогает посев отделяемого влагалища с одновременным определением чувствительности флоры к антибиотикам. Для общей оценки картины заболевания также рекомендуется проведение исследований на хламидии, грибки и трихомонады.

458. Какие существуют виды лечения бактериального вагиноза?

Лечение бактериального вагиноза довольно простое – это применение противомикробных препаратов, содержащих метронидазол. В некоторых случаях лечение должно быть циклическим. После противомикробного лечения желательно провести восстановление нормальной микрофлоры влагалища препаратами лактобактерий. Важно помнить, что устранение или уменьшение влияния факторов, провоцирующих рост условно-патогенной флоры, является залогом успешного лечения. Поскольку дисбактериоз влагалища часто взаимосвязан с дисбактериозом кишечника, коррекция бактериальной флоры кишечника способствует снижению числа рецидивов заболевания.

459. Передается ли бактериальный вагиноз половым путем и нужно ли лечиться партнеру одновременно с женщиной?

До настоящего времени дискуссионным остается вопрос о передаче гарднереллеза половым путем, однако ряд исследований показал, что одновременное лечение партнеров не уменьшает количества рецидивов бактериального вагиноза у женщин этих партнеров. Поэтому в большинстве стран мира врачи утверждают, что мужчина не нуждается в лечении, если у женщин обнаружен дисбактериоз влагалища.

460. Какие осложнения возможны в результате наличия бактериального вагиноза?

Наиболее частыми осложнениями бактериального вагиноза могут быть воспаления придатков матки и эндометрия, у беременных женщин – воспаление плодных оболочек, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, послеродовой эндометрит.

Грибковые инфекции мочеполовой системы (кандидоз)

461. Что такое кандидоз?

Кандидоз – это поражение организма человека грибками из рода Candida, которые являются условно-патогенной флорой человеческого организма, и это поражение может быть как местным, так и системным.

462. Что собой представляет кандида?

Кандида – это дрожжевой грибок, который может иметь несколько форм существования (гифы, псевдогифы). Клетки грибков обладают факторами, позволяющими грибку прилипать к поверхности человеческих клеток, а также к другим искусственным поверхностям (протезы).

463. Всегда ли опасны дрожжевые грибки?

Клетки дрожжевого грибка можно найти в большом количестве на коже, в ротовой полости, кишечнике, но защитные системы организма позаботились о создании биобаланса между человеком и микроорганизмами. Для здоровых людей наличие грибков в их организме не представляет вреда или опасности для здоровья.

Однако под влиянием

этот баланс нарушается, и тогда развивается инфекционное заболевание, вызванное усиленным ростом дрожжевых грибков. Из-за дефектов защитной системы происходит быстрая колонизация грибка на поверхности кожи или слизистых, в том числе желудочно-кишечного тракта, которая приводит к внедрению кандиды в кровяное русло и в результате этого распространению грибка по всему организму.

464. Являются ли животные переносчиками кандиды?

Дрожжевой грибок находят и у животных. В окружающей среде существует немало представителей кандиды. Эти микроорганизмы можно найти в большом количестве в медицинских учреждениях, особенно на плоских поверхностях (подоконники, столы, стульчики), в фильтрах кондиционеров и вентиляционных систем, на больничных халатах.

465. Может ли женщина заразиться дрожжевым грибком в бассейнах или общественных банях и саунах?

Заражение кандидой в общественных бассейнах, саунах и банях практически невозможно, потому что хлорированная вода и высокие температуры не позволяют клеткам грибка выжить. Если женщина пользуется чужим полотенцем и бельем, мочалкой, или же позволяет другим людям пользоваться ее полотенцем и бельем, или садится на влажную теплую поверхность, не имея нижнего белья, то заражение дрожжевым грибком в таких случаях не исключено.

466. Где чаще всего происходит сосредоточение дрожжевого грибка в организме человека?

Колонии дрожжевого грибка находят в носоглотке 55 % взрослых здоровых людей и у 40–65 % людей в прямой кишке как часть нормальной флоры кишечника. В фекалиях частота выделения Candida достигает 80 %, на неповрежденной коже – до 9,5 %.

75 % женщин имели хотя бы один эпизод дрожжевого кольпита в течение своей жизни, а у 80–86 % беременных женщин находят молочницу, особенно ближе к родам.

Предполагают, что беременность является предрасполагающим фактором в развитии кандидоза из-за иммуносупрессивного действия высокого уровня прогестерона и присутствия в сыворотке иммуносупрессивного фактора.

У людей с пониженной иммунной защитой уровень грибкового поражения намного выше, чем у здоровых людей.

467. Как проявляется кандидоз мочеполовой системы?

У женщин кандидоз проявляется чаще всего дрожжевым кольпитом (вульвовагинитом) или, как принято называть в народе, молочницей. Нужно помнить, что наличие дрожжевого грибка во влагалищном содержимом не всегда является признаками инфекционного процесса, а поэтому не требует лечения.

Молочница проявляется следующими симптомами: зуд вульвы, творожистые выделения из влагалища, боль при мочеиспускании и учащение мочеиспускания.

Обострение дрожжевого кольпита часто наблюдается перед месячными, что связано с изменением кислотно-щелочной среды влагалища в сторону повышения кислотности (размножение грибка происходит при рН – 2,5–3,0). У некоторых женщин дрожжевая инфекция проявляется циклично, то есть постоянно перед менструацией, самопроизвольно утихая после ее окончания. Дрожжевой цистит развивается часто после интенсивного приема антибиотиков или использования катетеров. У 5–10 % людей находят клетки дрожжевого грибка в моче. У мужчин дрожжевая инфекция проявляется в виде балантита, но из-за особенностей строения полового члена мужчины болеют дрожжевой инфекцией реже женщин.

468. Какие факторы могут провоцировать обострение кандидозной инфекции?

Несколько факторов могут провоцировать развитие кандидоза: в первую очередь это несоблюдение гигиены наружных половых органов. Ношение синтетического белья или тугих штанов (джинсов), использование парфюмерных мыл и пенок, синтетических прокладок, спермицидов, глистная инфекция (острицы), частые спринцевания могут нарушать баланс микрофлоры влагалища, увеличивать количество выделений и повышать влажность кожи наружных половых органов и в результате быть провоцирующим фактором в развитии дрожжевого кольпита.

Применение оральных контрацептивов может сопровождаться частыми обострениями дрожжевой инфекции.

Если женщина страдает сахарным диабетом, принимает кортикостероиды, антибиотики (обоснованно и необоснованно), часто меняет половых партнеров, то она находится в группе риска по развитию дрожжевой инфекции.

469. Какие виды кандиды встречаются в человеческом организме?

Около 100 видов дрожжевого грибка существует в природе, но только несколько из них провоцируют возникновение заболеваний у людей:

• Candida albicans (50–60 % случаев)

• Candida glabrata (15–20 %)

• Candida parapsilosis (10–20 %)

• Candida tropicalis (6–12 %)

• Candida krusei (1–3 %)

• Candida kefyr (<5 %)

• Candida guilliermondi (<5 %)

• Candida lusitaniae (<5 %)

• Candida dubliniensis (в основном у больных ВИЧ-инфекцией).

470. Как можно диагностировать дрожжевую инфекцию у женщины?

Часто диагноз кандидоза выставляется только на основании результата микроскопических мазков, что не совсем правильно, учитывая тот факт, что при возникновении инфекции должны быть признаки дрожжевого кольпита.

Если в мазке находят единичные клетки грибка, то дальнейшую диагностику и лечение проводить не нужно.

Обнаружение нитчатой фазы возбудителя (мицелия или псевдомицелия) является важным свидетельством наличия кандидоза. Важно проверить рН влагалищной среды с помощью специальных лакмусовых бумажек. рН при дрожжевом кольпите составляет 3,8–4,2 в отличие от бактериального вагиноза (6–7). Получение культуры с помощью посевов не всегда оправдывает такое обследование. Должно быть не менее 10 000 колоний в поле зрения, чтобы считать заболевание активной инфекцией. Желательно провести общий анализ мочи. Серологические анализы из-за дороговизны сырья не должны проводиться у женщин для диагностики дрожжевого кольпита. Их можно проводить при системном кандидозе у женщин с пониженной функцией иммунной системы.

471. Как проводится лечение кандидоза влагалища?

Выбор правильного метода лечения зависит от состояния защитных сил организма, наличия других факторов, провоцирующих развитие инфекционного процесса, а также чувствительности дрожжевого грибка к медицинским препаратам.

Существует много схем лечения кандидоза, но наиболее популярной является одноразовая терапия противогрибковыми препаратами (флуконазол, дифлукан) при остром проявлении инфекции.

Около 5 % женщин нуждается в повторном циклическом лечении в течение 3–6 менструальных циклов.

В продаже появилось немало качественных противогрибковых препаратов в виде влагалищных свечей или кремов (тержинан, неопенотран).

Помимо лечения, важно соблюдать гигиенические меры и устранять факторы, провоцирующие хроническое протекание болезни.