Читать книгу "1000 вопросов и ответов по гинекологии"

Глава 12. Заболевания мочевыводящих путей

Цистит

905. Что такое цистит и какие виды этого заболевания существуют?

Цистит – это клинический синдром, характеризующийся частым мочеиспусканием в дневное и ночное время, позывами, болью в области мочеиспускательного канала и внизу живота.

Существуют следующие виды цистита:

• бактериальный цистит, который вызывается бактериями, живущими в кишечнике человека (кишечная группа)

• интерстициальный цистит, причина которого неизвестна

• эозинофильный цистит – редкое заболевание, причина которого неизвестна. Стенки мочевого пузыря поражены огромным количеством эозинофилов (специфические белые кровяные тельца)

• геморрагический цистит, который возникает в результате кровотечений у больных раком мочеполовой системы, травмы инструментами во время диагностических и оперативных процедур

• радиологический цистит, возникающий после радиационного лечения злокачественных опухолей органов малого таза.

Самыми распространенными являются интерстициальный и бактериальный циститы.

Интерстициальный цистит – это болезнь женщин, поскольку в 90 % случаев встречается у женщин в возрасте 35–40 лет.

В зависимости от наличия жалоб и активности процесса все циститы можно разделить на острые и хронические.

906. Какие факторы провоцируют возникновение цистита или его обострение?

Факторами риска возникновения острого или обострения хронического цистита являются:

• переохлаждение организма (достаточно посидеть на холодном камне 15–20 минут)

• ношение тугого синтетического белья и одежды

• запоры

• острая пища, пряности, пережаренная пища без достаточного количества принятой при ее употреблении жидкости

• перенесенные венерические, урологические и гинекологические заболевания

• хронические очаги инфекции (кариес в том числе)

• интенсивные занятия спортом

• нерегулярное и неполноценное питание

• регулярное недосыпание

• хронический стресс

• состояния, понижающие защитные силы организма

• несоблюдение правил гигиены и гигиены половой жизни (введение полового члена после анального полового акта во влагалище, неправильное подтирание после акта дефекации, нерегулярная смена тампонов и прокладок во время месячных)

• несоблюдение режима мочеиспускания (менее 5 раз в день)

• малоподвижный образ жизни, длительные сидячие положения (4–6 часов подряд).

907. Какие существуют виды диагностического обследования женщин с циститом?

Диагностировать цистит только по наличию жалоб легко, однако выяснить причину цистита, особенно с длительным хроническим течением, трудно и порой невозможно.

Общий анализ и посевы мочи могут помочь в диагностике бактериального цистита.

Интерстициальный цистит сопровождается практически нормальными показателями анализа мочи, цистоскопии, УЗИ, уродинамики.

Женщине с жалобами на цистит необходимо пройти осмотр и обследование у уролога и гинеколога (для исключения беременности, опухолей матки и влагалища).

908. Какие существуют методы лечения цистита?

Лечение цистита зависит от вида этого заболевания, активности процесса.

Лечение острых процессов всегда более эффективно, чем лечение хронических процессов.

Обнаружение бактерий в моче не всегда является проявлением заболевания и чаще всего не требует лечения.

Для уточнения роли микроорганизмов в возникновении воспаления мочевого пузыря необходимо провести культуральные посевы и определить количество колоний бактерий.

Применение антибиотиков и других противомикробных препаратов эффективно только при бактериальном цистите, но совершенно неэффективно при других видах цистита, особенно интерстициальном.

Женщины с острым циститом нуждаются в постельном режиме, обильном питье, диете с исключением острых блюд, солений, пряностей, консервов, алкоголя, шоколада.

Сухое тепло (грелки) или теплые ванны могут улучшить состояние. Важно носить свободное хлопчатобумажное белье, вовремя опорожнять мочевой пузырь и заниматься умеренной физкультурой.

Недержание мочи

909. Что собой представляет недержание мочи?

Недержание мочи – это непроизвольное выделение мочи.

910. Какие виды недержания мочи существуют?

В современной медицине существует несколько классификаций недержания мочи.

Для лучшего понимания причин возникновения недержания мочи и выбора правильной тактики обследования и лечения недержание мочи можно разделить на следующие виды:

• стрессовое недержание мочи (недержание напряжения) – это непроизвольное выделение мочи при нагрузках, во время физических упражнений, при чихании и кашле;

• позывное недержание мочи (ургентное, императивное недержание) – это непроизвольное выделение мочи, происходящее при возникновении позыва к мочеиспусканию. Данный вид недержания можно разделить на моторное недержание, когда увеличивается внутрипузырное давление, но нервная чувствительность не нарушена, и сенсорное недержание, когда происходит непроизвольное мочеиспускание при позыве без увеличения внутрипузырного давления и без нарушения иннервации;

• рефлекторное недержание мочи связано с нарушением нервной проводимости из-за опухоли, травмы, сосудистых или воспалительных процессов центральной нервной системы.

В большинстве случаев наблюдаются смешанные формы недержания мочи.

Если говорить о факторах, которые могут вызвать недержание мочи, то их можно разделить на следующие:

• физиологические

• патологические

• фармакологические

• психологические.

911. Какой вид недержания мочи чаще всего встречается у женщин?

По статистике, около 40 % взрослого населения страдает разными видами недержания мочи, из них 85 % – это женское население.

Чаще всего у женщин наблюдается стрессовое недержание мочи.

40–45 % женщин старше 40 лет жалуются на недержание мочи.

До 30 % женщин испытывают недержание при физических нагрузках.

Стрессовое недержание мочи у женщин связано со следующими факторами:

• тяжелые, затяжные или стремительные роды, при которых происходит перерастяжение мышц тазового дна

• старение организма, при котором происходит ослабление мышц, в том числе и мышц тазового дна

• гинекологические и другие оперативные вмешательства (удаление матки, удаление опухолей, располагающихся в связках, операции на мочевом пузыре)

• тяжелый физический труд

• травмы промежности.

Количество непроизвольно выделяемой мочи не всегда соответствует степени физического напряжения.

912. Какими методами диагностируют недержание мочи?

Женщины с жалобами на недержание мочи должны быть тщательно опрошены, осмотрены и обследованы.

Гинекологический осмотр может обнаружить опущение или выпадение стенок влагалища и матки, опухоли органов малого таза, травму промежности.

Женщине рекомендуют вести дневник мочеиспускания, где ей рекомендуется отмечать время и объем каждого мочеиспускания, сопровождается ли мочеиспускание болями.

Анализ мочи и крови вместе с бактериальными посевами помогут устранить или выявить инфекционный процесс.

К инструментальным методам диагностики относят: цистоскопию (осмотр стенок мочевого пузыря), ультразвуковое исследование для исключения других заболеваний мочевыделительной системы, восходящую цистографию, урофлоуметрию.

Самым объективным способом обследования считается комбинированное уродинамическое исследование, которое включает урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию давления в мочеиспускательном канале, определение порога внутрибрюшного давления и электромиографическое исследование, которое дает информацию о состоянии мышц тазового дна.

913. Какие существуют виды лечения недержания мочи?

Лечение недержания мочи зависит от его вида и бывает консервативным и оперативным. Консервативное лечение включает тренировку мочевого пузыря для установления принудительного ритма мочеиспускания и контроля удержания мочи. Физиотерапия, которая включает электростимуляцию и электромагнитную стимуляцию при помощи синусоидального или диадинамического токов, ультразвук с использованием различных лекарственных препаратов снижают повышенную активность мышц мочевого пузыря.

Занятия гимнастикой тоже помогают в лечении стрессового недержания мочи.

Из медицинских препаратов назначают препараты, подавляющие непроизвольное сокращение и вызывающие расслабление мышцы, изгоняющей мочу, антидепрессанты, которые также расслабляют мочевой пузырь, эстрогены, а также десмопрессин для изменения выработки количества мочи. Наиболее эффективно сочетание всех методов лечения.

Существует более 250 методик оперативного лечения стрессового недержания мочи.

Проводят пластическое исправление сфинктера мочевого пузыря, укрепление шейки мочевого пузыря, пластику стенок влагалища, трансплантацию искусственного сфинктера мочевого пузыря, инъекции объемообразующих препаратов, подвешивающие мочевой пузырь и слинговые (петлевые) операции.

Многие сложные операции с развитием технологий заменены простыми в выполнении процедурами, которые в 80–90 % случаев успешны.

Глава 13. Заболевания молочных желез

Выделения из сосков

914. Как часто у женщин наблюдаются выделения из сосков?

От 3 до 8 % женщин жалуются на выделения из сосков, но эти цифры могут быть значительно выше, так как многие женщины боятся говорить врачам о выделениях или же не проверяют молочные железы регулярно.

Выделения из сосков могут встречаться как у женщин, так и мужчин, начиная с младенческого возраста и заканчивая старостью. Чаще всего выделения бывают у женщин репродуктивного возраста.

915. Какие существуют причины выделений из сосков?

До сих пор природа выделений из сосков полностью не изучена. Выделения могут быть эндокринного происхождения (пролактиномы) или медикаментозного, что в свою очередь вызывает пролиферацию протоков молочных желез и разрастание фиброзной ткани. Медикаментами, которые могут вызвать выделения из сосков, являются циметидин, метилдопа, фенотиазид, резерпин, антидепрессанты, верапамил и др. Изолированные внутрипротоковые папилломы и микрососочковая пролиферация (разрастание) эпителия протоков могут вызывать появление выделений. Воспаление расширенных молочных протоков может быть причиной выделений из сосков (часто зеленого цвета).

С увеличением количества беременностей увеличиваются частота и количество выделений из сосков.

Выделения в период беременности, после абортов и родов являются нормой. Следует также учитывать, что у женщин после родов выделения из молочных желез могут наблюдаться в течение 10 лет. У новорожденных девочек могут встречаться выделения из сосков в течение 2 недель после рождения, это связано с влиянием повышенного уровня материнских гормонов в период беременности. У женщин, принимающих КОК, тоже могут наблюдаться выделения из сосков. Травма молочных желез может быть причиной выделений. Хронический стресс, недосыпание, курение, кашель, заболевания бронхов могут привести к появлению выделений из сосков. Злокачественные опухоли могут сопровождаться выделениями из сосков. Существуют данные, что при раке молочной железы выделения из сосков встречаются в 2–10 % случаев, хотя некоторые врачи утверждают, что у 75 % больных раком груди могут быть выделения из сосков. Интересно, что поражение протоков молочных желез в большинстве случаев находится на расстоянии 1–4 см от соска.

916. Какие бывают выделения из сосков?

Если причины выделений из сосков гормонального (повышенный уровень пролактина, ТСГ) или медикаментозного происхождения, выделения будут наблюдаться с обеих молочных желез, чаще всего напоминающие молоко (галакторея).

Поскольку выделения из сосков могут наблюдаться в определенные периоды жизни женщины, клиническое значение имеют выделения постоянного длительного характера нелактационной природы. Это значит, что наибольшее внимание следует уделять прозрачным, серозным или сукровичным, с примесью крови, или кровянистым выделениям. Молочноподобные выделения в большинстве случаев являются нормой.

917. Какое обследование должна пройти женщина при наличии выделений из сосков?

Каждая женщина должна проверять состояние молочных желез один раз в месяц в целях профилактики рака груди. Терапевт, хирург и гинеколог обязан проводить осмотр молочных желез всех женщин, обратившихся к врачу на прием. Если выявлены выделения из сосков при отсутствии опухолей или уплотнений в молочных железах, необходимо исключить наиболее распространенные причины выделений из сосков. Выделения должны быть взяты на цитологическое исследование. Если выделения молочного характера, необходимо определить уровень пролактина в сыворотке крови.

Маммографию рекомендовано проходить всем женщинам старше 40 лет один раз в год. Женщинам моложе 40 лет можно предложить пройти маммографию при наличии обильных длительных выделений из сосков.

Галактография позволяет обследовать состояние молочных протоков. УЗИ не является чувствительным методом для определения состояния молочных желез и их протоков при отсутствии в них опухоли, хотя может выявить папилломы протоков в некоторых случаях. При выявлении опухоли молочной железы женщине могут предложить биопсию пораженного участка для постановки точного диагноза.

918. Необходимо ли лечить выделения из сосков?

Поскольку выделения из сосков являются результатом других системных состояний и патологии молочных желез, а не самостоятельным заболеванием, лечение зависит от того, чем они вызваны, в какой степени женщину беспокоят эти выделения и от результатов проведенного обследования. Во многих случаях объяснение природы выделений помогает женщине избавиться от страха и принять консервативные меры по устранению причин, вызывающих эти выделения.

Боль в молочных железах

919. Является ли боль в молочных железах нормой или это патология?

Боль молочных желез – это самая распространенная жалоба молодых менструирующих женщин, и крайне редко она встречается у женщин в менопаузальном периоде.

Многие врачи относят боль в обеих молочных железах, особенно во второй половине менструального цикла, перед месячными и в первые дни месячных, к признакам предменструального синдрома.

70 % женщин испытывают дискомфорт в молочных железах в определенные периоды своей жизни, около 10 % женщин отмечают выраженную или сильную боль.

Часто боль сопровождается увеличением и напряжением молочных желез.

920. Какие существуют причины возникновения боли в молочных железах?

Причин возникновения боли молочных желез много, и они зависят от возраста женщины, состояния ее репродуктивной системы, наличия других системных заболеваний.

Чаще всего боль наблюдается при следующих состояниях:

• рост молочных желез в подростковый период, во время беременности или в период гормональных изменений

• предменструальный синдром (накопление жидкости в тканях)

• травма молочных желез

• ношение тугого белья

• медикаменты (около 50 наименований)

• кормление грудью

• инфекция молочных желез

• галактоцеле (доброкачественное образование в молочной железе)

• фиброзно-кистозные комплексы

• рак молочной железы

• повреждение шеи и шейных позвонков

• шейный артрит.

Во многих случаях причину боли определить невозможно: она может появиться у полностью здоровой женщины, продолжаться несколько менструальных циклов и потом полностью исчезнуть без всякого лечения.

921. Является ли боль признаком рака молочной железы?

Рак молочной железы в большинстве случаев протекает безболезненно, и только с ростом опухоли, на последних стадиях заболевания, женщина отмечает появление боли.

Если боль существует при наличии незначительных размеров опухоли, в первую очередь необходимо исключить рак.

922. Какое обследование предлагается пройти женщине с болью молочных желез?

В зависимости от возраста женщины и предполагаемой причины болезненности молочных желез женщине могут предложить пройти осмотр маммолога или хирурга, гинеколога, УЗИ молочных желез, маммографию, в некоторых случаях – сделать биопсию.

923. Какие существуют виды лечения боли в молочных железах?

Лечение чаще всего консервативное и может быть медикаментозным и альтернативным.

К медикаментозным методам относят гормональные контрацептивы, антибиотики и другие препараты, выбор которых зависит от причины, вызвавшей боль.

Альтернативные методы включают применение витаминов Е и В₆, кальция, магния, масла вечерней примулы, омега-3 жирной кислоты, рыбьего жира, продуктов сои; теплые компрессы на грудь в течение 15–20 минут, ношение специальных бюстгальтеров, поддерживающих грудь, и другие.

Медитация, акупунктура и йога могут помочь в устранении боли в молочных железах.

Исключение из рациона кофе (кофеина) помогает многим женщинам, однако результаты исследований по этому вопросу противоречивы.

Фиброзно-кистозные состояния

924. Что представляет собой фиброзно-кистозная болезнь?

Фиброзно-кистозная болезнь характеризуется неравномерным разрастанием соединительной ткани, формированием мелких кист, расширением протоков в молочных железах. Многие врачи не признают такое состояние грудей как болезнь, а называют фиброзно-кистозными комплексами или фиброзно-кистозным состоянием (ФКС). В нашей стране популярно название «фиброзно-кистозная диффузная мастопатия».

Узловая мастопатия характеризуется развитием в молочной железе узлов, чаще на фоне диффузной мастопатии. Другое название этих состояний – дисгормональные дисплазии молочных желез. Данное состояние является доброкачественным, поэтому не представляет опасности для женщины. 60 % женщин репродуктивного возраста страдают этим заболеванием.

925. Встречаются ли фиброзно-кистозные состояния у подростков и молодых девушек?

У большинства девочек-подростков в период полового созревания наблюдается рост молочных желез (часто асимметричный), который сопровождается пролиферативными изменениями (тяжистостью, уплотнением), что является нормой.

Наиболее часто встречающейся опухолью подростков и девушек является фиброаденома (в 70 % случаев опухолей). У фиброаденомы округлая форма, гладкая, ровная поверхность и всегда подвижна. Она обычно увеличивается перед менструацией. Динамику роста фибромиомы необходимо наблюдать каждые 2–3 месяца.

926. Какие существуют причины развития фиброзно-кистозного состояния?

Развитие фиброзно-кистозных состояний связано с железистой тканью, которая включает дольки и протоки молочных желез, и непосредственная функция которой – это выработка молока. Именно из молочных желез, окутанных жировой и соединительной тканью, и сформированы грудные железы. Железы имеют две основные группы клеток: вырабатывающие молоко (железистые) и выстилающие протоки, по которым это молоко выделяется наружу (покровные). Эти клетки очень чувствительны к женским половым гормонам. Под влиянием эстрогена и прогестерона наблюдается усиленный рост этих клеток – пролиферация. Рост и пролиферация молочных долек и протоков наблюдается также под влиянием других гормонов: пролактина, фактора роста, гормонов щитовидной железы, инсулина. Клетки молочных желез также могут вырабатывать определенные вещества, стимулируя рост соседних клеток молочных долек и протоков. Помимо пролиферации железистых и покровных клеток, идет усиленный рост других тканей (структурных), поддерживающих форму и структуру молочных желез. Ткани молочной железы могут накапливать жидкость, особенно перед менструациями, становясь тяжелыми, болезненными и чувствительными. Интересно, что под влиянием гормонов изменения наблюдаются и с эндометрием матки. Каждый месяц с наступлением менструации «лишний» эндометрий отторгается и удаляется с выделениями из полости матки, – поскольку беременность не произошла, женский организм не нуждается в таком эндометрии. В молочных железах в период менструации тоже наблюдается усиленная гибель клеток молочных желез, и этот процесс называется апоптоз. В такой процесс вовлечены некоторые ферменты и энзимы. Однако процесс разрушения клеток молочных желез сопровождается небольшими очагами воспаления, что приводит к формированию микрорубцов, состоящих их фиброзной ткани. При наличии выраженной пролиферации железистой ткани организм не справляется с процессом уничтожения этой ткани, усугубляя формирование фиброзных очагов.

Немаловажной причиной, способствующей возникновению мастопатии, являются различные заболевания печени, желчевыводящих протоков и желчного пузыря.

Печень играет очень важную роль в разрушении избытка вырабатываемых эстрогенов. Хронический стресс, депрессия, неврозы, гипертония, ожирение, воспаления придатков тоже могут привести к изменениям в молочных железах.

927. Как протекает фиброзно-кистозное состояние?

Большинство женщин жалуются на боли и дискомфорт в молочных железах, которые могут усиливаться перед менструациями. Другие жалобы включают ощущение тяжести молочных желез, зуд или боль сосков, болезненность в подмышечной области. При самостоятельном обследовании грудей женщина может чувствовать их утяжеление, нащупать уплотнения и даже узловатость, чаще всего такие образования располагаются в верхней наружной части молочной железы. Иногда при надавливании на соски могут возникать молочноподобные выделения различной окраски (зеленоватые, кремовые, белые, полупрозрачные).

928. Какие существуют виды фиброзно-кистозного состояния?

Существует очень много разногласий не только в названиях фиброзно-кистозных состояний, но их классификации. До сих пор врачи не пришли к единой международной классификации.

Фиброзно-кистозные состояния можно разделить на виды в соответствии с гистологическим строением тяжистости и уплотнений.

Критерием определения вида ФКС является соотношение соединительно-тканного, железистого компонентов и жировой ткани. При фиброзном состоянии преобладает соединительная (фиброзная ткань). Наличие кист, которые являются закупоренными маленькими дольками и протоками молочных желез, говорит о кистозной форме фиброзно-кистозных состояний. Чаще всего наблюдается комбинация фиброза и кист. Иногда наблюдается гиперплазия атипических клеток молочной железы, когда клетки теряют свою генетическую функцию. Такие клетки не поддаются влиянию гормонов и контролю деления, поэтому могут стать предшественниками раковых клеток.

Только у 5 % женщин с ФКС находят гиперплазию клеток, и риск возникновения рака груди у таких пациенток повышен в 2–6 раза по сравнению с другими женщинами с ФКС.

У некоторых женщин может наблюдаться повреждение на ДНК-уровне, когда нарушается выработка специальных ферментов, разрушающих поврежденные клетки, очищающих молочные железы от лишних клеток, возникших в результате пролиферации.

В последние годы все большее распространение получает клинико-рентгенологическая классификация фиброзно-кистозных состояний молочных желез.

929. Насколько важно диагностировать ФКС у женщин и как это правильно делать?

ФКС являются доброкачественным процессом, несмотря на страх, который испытывают женщины, опасаясь развития рака молочной железы.

Всегда нужно помнить, что рак молочной железы может возникнуть как при здоровых тканях молочных желез, так и на фоне фиброзно-кистозных состояний.

В таком случае важно провести дифференциальную диагностику рака и других состояний молочных желез. Для выяснения причины ФКС желательно проверить гормональный фон (пролактин, ХГЧ, Т4, ТСГ, инсулин).

УЗИ является довольно популярным методом обследования женщин с ФКС. У некоторых женщин целесообразно провести биопсию уплотнений, узлов для исключения рака молочной железы. Маммографию желательно проводить ежегодно у женщин после 40 лет, при противоречивых УЗИ-результатах, при наличии родственников, страдающих или страдавших раком молочной железы, а также после перенесенных травмы или острого воспалительного процесса.

930. Какие существуют виды лечения фиброзно-кистозных состояний?

Лечение ФКС зависит от выраженности симптомов. В большинстве случаев женщины нуждаются только в наблюдении. Установление причины возникших нарушений в молочных железах позволяет подобрать правильное лечение.

Все виды лечения ФКС можно разделить на симптоматическое (по устранению жалоб) и этиологическое (по устранению причины) лечение.

Традиционное лечение препаратами и травяными сборами (мастодинон, маммолептин, гепатопротекторы, корень валерианы, настойка пустырника, отвары трав, кламин, морская капуста, пищевые добавки, препараты йода) назначается годами и часто не дает выраженного эффекта, не уменьшает болевых ощущений и не сдерживает пролиферативный процесс в молочной железе. Ношение специальных бюстгальтеров, противовоспалительная нестероидная терапия (аспирин, ибупрофен), витаминотерапия (С, А, Е, В₆), масло вечерней примулы могут устранить боль, тяжистость, отек частично и редко полностью. Однако следует понимать, такое лечение должно быть длительным и постоянным.

При выявлении гормональных нарушений женщинам, как правило, рекомендуется воспользоваться специальным лечением (понижение пролактина бромкриптином, КОК для урегулирования менструальных циклов, лечение заболеваний щитовидной железы и др.).

931. Помогает ли специальная диета или изменение образа жизни устранить симптомы фиброзно-кистозного состояния?

С древних времен из поколения в поколение передается народная мудрость о правильном питании при определенных состояниях и заболеваниях женщин.

Пища, содержащая антиоксиданты, к которой относятся ягоды (клюква, черника, ежевика, смородина, виноград), красный сладкий перец, баклажаны и другие овощи и фрукты, помогает нейтрализовать токсические вещества, вырабатываемые в результате воспаления и разрушения клеток. Полифенолы, содержащиеся в зеленом чае, овощах и фруктах, изотиоцианиды (цветная капуста, брокколи), соевые продукты, цитрусовые, пища, богатая витаминами и минералами, значительно улучшают протекание ФКС.

Продукты, содержащие кофеин (кофе, чай, шоколад, кока-кола), не усугубляют ФКС, что было доказано многими исследованиями.

Однако при злоупотреблении кофеином ограничение пищи, его содержащей, будет полезным для организма в любом случае. Отказ от курения, ограниченный прием алкоголя, регулярные занятия физкультурой могут помочь в устранении многих симптомов фиброзно-кистозных состояний.