Читать книгу "1000 вопросов и ответов по гинекологии"

Только у 2–3 % женщин, страдающих бесплодием, находят фиброматозные узлы как единственную причину бесплодия.

Успех удачной имплантации плодного яйца и развития беременности зависит от многих факторов: количество и размеры фиброматозных узлов, место их размещения, влияние на форму и объем полости матки. Поэтому удаление узлов в некоторых случаях может улучшить репродуктивную функцию женщины. Если беременность возникла у женщины с наличием фиброматозных узлов, в большинстве случаев ее дальнейший период вынашивания не сопровождается дополнительными осложнениями. Если узлы расположены близко к внутреннему зеву шеечного канала и их размеры более 5 см, то это может быть фактором риска невынашивания и преждевременных родов.

801. Нужно ли удалять фиброматозные узлы в период менопаузы?

После прекращения менструаций и наступления менопаузы фиброматозные узлы уменьшаются в размерах, а многие из них исчезают без лечения.

802. Можно ли женщине, страдающей лейомиомой, принимать заместительную гормональную терапию в период менопаузы?

Исследования показали, что прием заместительной гормональной терапии, в первую очередь чрескожный эстроген, может привести к незначительному бессимптоматическому росту фиброматозных узлов.

803. Может ли лейомиома матки перейти в злокачественную опухоль?

В злокачественный процесс лейомиома матки переходит крайне редко.

Рак шейки матки

804. Что такое рак шейки матки?

Рак шейки матки – это злокачественное новообразование шейки матки, чаще всего эпителиального покрова наружной части шейки матки и шеечного канала.

805. В каком возрасте чаще всего встречается рак шейки матки?

Рак шейки матки встречается чаще всего у женщин 50–52 лет. По статистике – возраст 15 % женщин, страдающих раком шейки матки, не старше 40 лет.

806. Каковы факторы риска развития рака шейки матки?

Многочисленные исследования, проводившиеся в течение 30 лет, показали строгую взаимосвязь между половой активностью и возникновением рака шейки матки. К факторам риска относятся следующие:

• количество сексуальных партнеров (больше 5)

• ранний возраст начала половой жизни (до 16 лет)

• частая смена половых партнеров (более 5 в год)

• курение

• частые роды и большое количество родов

• наличие персистирующей ВПЧ-инфекции

• наличие прямых родственников, больных раком шейки матки и раком толстого кишечника

• длительное применение КОК (больше 5–12 лет)

• дефицит витаминов А и С в рационе.

807. Какова частота заболеваемости раком шейки матки?

Около 10 % всех злокачественных процессов, встречающихся у женщин, – это рак шейки матки. После рака молочной железы и рака толстого кишечника этот вид рака является самым распространенным раком у женщин.

808. Как возникает рак шейки матки?

В 1995 году была предложена теория «сорняка» для объяснения патогенеза (процесса) возникновения рака шейки матки. Согласно этой теории, шеечная ткань (эпителий) является почвой. Семенами, которые могут вызвать злокачественное перерождение клеток, считаются вирусы папилломы человека. Удобрением, которое помогает росту злокачественных клеток, становятся такие факторы риска, как, например, курение. Однако теория требует более детального исследования и дополнения, так как патогенез возникновения рака шейки матки изучен не до конца.

809. В течение какого периода идет развитие рака шейки матки?

Процесс возникновения рака шейки матки медленный и длится в среднем 13–15 лет – от момента появления признаков легкой дисплазии до развития карциномы. Поэтому поспешное оперативное лечение всех женщин с легкими и умеренными дисплазиями, особенно нерожавших молодых женщин, часто проводимое без тщательного обследования, основано на необоснованном страхе из-за отсутствия знаний о природе возникновения и развития предраковых и раковых состояний эпителия шейки матки.

810. Какова роль ВПЧ в возникновении рака шейки матки?

Согласно данным науки, онкогенные типы ВПЧ находят в 99,7 % случаев рака шейки матки. Чаще всего это типы 16 и 18, реже 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68.

811. Как проявляется рак шейки матки?

Обычно рак шейки матки протекает без каких-либо признаков, и в большинстве случаев его диагностируют с помощью цитологических мазков и кольпоскопии. У некоторых женщин могут наблюдаться кровянистые выделения после половых контактов. Иногда женщины жалуются на дискомфорт во влагалище, а также болезненность при мочеиспускании. С разрастанием опухоли могут появляться другие, весьма нехарактерные признаки: боль внизу живота, боль в ногах, запоры и др. Распространенные формы рака шейки матки характеризуются поражением печени, легких, лимфатических узлов.

812. Какое обследование проходит женщина при подозрении на рак шейки матки?

Обследование женщины с подозрением на рак шейки матки должно включать цитологический мазок, кольпоскопию, биопсию пораженного участка, выскабливание канала шейки матки.

При подтверждении злокачественного процесса гистологическим исследованием биоптированных тканей проводят УЗИ органов малого таза, обследование кишечника (проктоскопию), а также мочевого пузыря (цистоскопию), чтобы иметь представление о распространенности процесса.

813. Какие существуют гистологические виды рака шейки матки?

Чаще всего (в 95 % случаев) рак шейки матки является злокачественным процессом плоского эпителия, то есть покровного слоя внешней части шейки матки. В остальных случаях рак может развиваться из железистых клеток (аденокарцинома), лимфатической ткани (лимфома), пигментных клеток (меланома) и крайне редко из других видов клеток. По степени распространения заболевания рак шейки матки подразделяется на 4 стадии.

814. Как проводят лечение рака шейки матки?

Существует несколько видов лечения рака шейки матки: хирургическое, медикаментозное, радиологическое.

Чаще всего лечение назначают комбинированное, включающее в себя несколько видов лечения. Ранняя или начальная стадия лечится консервативными методами хирургии: криодеструкция, электрокоагуляция, лазерное прижигание.

Рак шейки матки в 1–3 стадии лечат полным удалением матки. Медикаментозное лечение проводится с использованием химиотерапии (платинол и др.) и вакцин против ВПЧ. Более запущенные стадии рака лечат радиоактивным облучением (внешняя и внутренняя радиация). Все виды лечения могут сопровождаться побочными эффектами, как незначительными, так и серьезными.

Поскольку обследование и лечение данного вида заболевания вызывает у женщин сильный стресс, тревогу и депрессию, помощь психотерапевта во многих случаях крайне необходима.

Женщина нуждается также в улучшении питания, увеличении объема пищи, и в этом ей могут помочь консультации диетолога.

815. Какой прогноз выживаемости после лечения рака шейки матки?

Своевременная диагностика и лечение этого злокачественного процесса значительно повышают выживаемость женщин. Уровень выживаемости в течение 5 лет во многом зависит от стадии рака и составляет:

• 1-я стадия – 90 %

• 2-я стадия – 60–80 %

• 3-я стадия – 50 %

• 4-я стадия – меньше 30 %.

Женщины, перенесшие или имеющие рак шейки матки, в обязательном порядке должны наблюдаться онкологическим гинекологом в течение длительного периода жизни.

816. Как предупредить развитие рака шейки матки?

Зная факторы риска, которые способствуют развитию рака шейки матки, каждая женщина должна если не устранить их полностью из своей жизни, то хотя бы по возможности уменьшить.

Периодические осмотры у врача с забором цитологического мазка помогают выявить рак шейки матки на ранних стадиях, когда лечение более эффективно, а значит, и лучший прогноз на будущее.

Вакцины против ВПЧ можно использовать молодым женщинам от 9 до 26 лет при отсутствии патологических изменений в клетках эпителия шейки матки, а также и отсутствии ВПЧ-инфекции (то есть существующие профилактические вакцины при наличии вируса папилломы человека применять нельзя). К сожалению, эти вакцины весьма дорогостоящие и многие молодые женщины не могут позволить себе такой вид профилактики.

Наилучший профилактический эффект имеют прививки тогда, когда их вводят девушкам, не начавшим половую жизнь.

Рак матки

817. Как часто встречаются опухоли внутренних половых органов и рак матки?

Рак органов малого таза встречается у 15 % женщин. Наиболее распространенным является рак эндометрия, или, как его часто называют женщины, рак матки. В некоторых странах рак эндометрия встречается чаще, чем рак шейки матки и яичников. Поскольку рак эндометрия диагностируют в настоящее время чаще на ранних сроках, смертность от этого вида заболевания значительно понизилась.

818. Какие существуют виды злокачественных опухолей матки?

Статистика показывает, что 94–95 % всех злокачественных опухолей матки составляет рак (карцинома) эндометрия, то есть рак внутренней выстилки матки, из них 60 % – аденокарциномы эндометрия. Существует несколько других видов карцином. Разные виды сарком (поражает соединительную ткань и не привязана к какому-либо органу) составляют от 4 до 6 % случаев. Трофобластическая болезнь, включая хорионэпителиому, является особым видом злокачественного процесса, который чаще всего возникает после беременности и родов.

819. Какой средний возраст женщин, у которых обнаруживают рак эндометрия?

Рак эндометрия – это заболевание женщин, находящихся в климактерическом периоде. Средний возраст женщин составляет 60 лет. До 40 лет рак эндометрия составляет 5 % всех случаев, в основном у женщин с выраженными факторами риска.

820. Как часто встречается саркома и лейомиосаркома матки?

Злокачественная опухоль матки, саркома, встречается крайне редко (приблизительно в 2 случаях на 100 000 женщин) и составляет до 6 % случаев всех злокачественных опухолей матки. Лейомиосаркома приходится на 25 % всех сарком матки.

821. Какой средний возраст женщин, которым диагностируют лейомиосаркому?

Наиболее часто лейомиосаркому находят у женщин в возрасте от 45 до 55 лет.

822. Какие существуют факторы риска развития рака матки?

Факторами риска по развитию рака матки являются:

• ожирение (более 14 кг от идеального веса)

• отсутствие беременностей и родов (чаще возникают саркомы)

• бесплодие

• сахарный диабет

• гипертония (высокое кровяное давление)

• атипическая гиперплазия эндометрия

• раннее начало менструаций

• поздняя менопауза (после 52 лет)

• наследственные факторы

• длительное применение препаратов эстрогена

• лечение рака молочных желез тамоксифеном

• употребление большого количества жиров

• радиационная терапия или облучение органов малого таза.

823. Все ли гиперплазии эндометрия переходят в рак эндометрия?

Риск перехода простых гиперплазий эндометрия в рак эндометрия составляет всего 2–3 % случаев. Поэтому разговоры о том, что у каждой женщины гиперплазия эндометрия закончится развитием онкологического процесса, весьма преувеличены и необоснованны. Опасность представляют атипические гиперплазии эндометрия, которые в 30 % случаев предшествуют возникновению рака эндометрия.

824. Какие факторы уменьшают риск развития рака матки?

825. Как проявляется рак матки?

Основным признаком рака эндометрия являются маточные кровотечения. Однако наблюдаются они только у 10–20 % женщин на ранних стадиях заболевания.

Поскольку кровотечение возникает у женщин в постменопаузе, существует ряд других состояний, которые могут сопровождаться кровянистыми выделениями в этот период жизни женщин. В первую очередь врачи всегда должны исключить рак матки и рак шейки матки. Около 5 % случаев рака эндометрия диагностируется случайно при профилактическом осмотре женщин. Остальные 90–95 % случаев диагностируются при обращении женщин к врачу с жалобами на кровянистые выделения и кровотечения, и, к сожалению, это происходит тогда, когда злокачественный процесс распространен на органы малого таза.

Саркомы матки протекают скрыто и часто без симптомов.

Половина женщин с лейомиосаркомой испытывают обильные кровотечения. Некоторые женщины могут жаловаться на боли внизу живота, увеличение размеров живота, усиленные выделения из влагалища. Если у женщины происходит быстрый или резкий рост фиброматозного узла, то такая женщина должна быть обследована для исключения или подтверждения диагноза лейомиосаркомы.

826. Какими путями распространяется рак матки?

Распространение опухоли происходит местно прорастанием в соседние органы, по кровеносным и лимфатическим сосудам, и с циркуляцией внутрибрюшной жидкости.

В зависимости от величины опухоли и ее распространения рак матки делят на четыре стадии. Однако то, что видят врачи до хирургического обследования и лечения, называют клиническими стадиями рака.

Хирурги, определяющие распространение злокачественного процесса в брюшной полости на соседние органы при лапаротомии, говорят о хирургических стадиях, что помогает создавать более достоверный прогноз в каждом индивидуальном случае.

827. Как проводится диагностика рака эндометрия?

Провести диагностику рака эндометрия не всегда легко. Использование маркеров злокачественного процесса СА-125 не привело к желаемым результатам, хотя этим методом пользуются для контроля динамики лечения чаще, чем с диагностической целью.

Влагалищное УЗИ, проводимое у женщин в постменопаузе, позволяет определить толщину эндометрия. Если эта толщина превышает 4 мм, тогда женщине могут предложить дополнительные методы обследования. Биопсия эндометрия, которую можно провести амбулаторно, получила широкое признание среди врачей.

С помощью диагностической биопсии эндометрия можно выявить до 90 % случаев рака эндометрия.

Раньше всем без исключения женщинам проводили диагностическое выскабливание при подозрении на рак эндометрия. Такой вид диагностики не только сопряжен с болью, психической травмой, но также может привести к большему распространению ракового процесса через поврежденные в процессе выскабливания кровеносные и лимфатические сосуды.

Диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием тканей эндометрия проводится в ряде случаев, часто учитывая результаты других методов диагностики (например, у женщин с толщиной эндометрия более 5 мм, при наличии длительного кровотечения, существует нескольких факторов риска).

Гистероскопия применяется для осмотра внутренних стенок полости матки, проведения прицельной биопсии участков, подозрительных на рак, а также позволяет осмотреть канал шейки матки.

МРТ, рентгенография органов малого таза и грудной клетки, ряд других методов обследования могут помочь в определении распространенности злокачественного процесса.

828. Какая толщина эндометрия допустима для женщин в климактерическом периоде, проводящих терапию эстрогенами?

Допустимая толщина эндометрия у таких женщин составляет не более 8 мм.

829. Какие существуют методы диагностики лейомиосаркомы?

К сожалению, цитологическое исследование, биопсия эндометрия, УЗИ, включая доплер-исследования, и другие диагностические методы не являются надежными и точными методами диагностики лейомиосарком. МРТ является обнадеживающим методом диагностики, однако неинформативно при выявлении ранних стадий опухолевого процесса. Чаще всего лейомиосаркомы диагностируются после операции удаления матки или фиброматозного узла.

830. Какие существуют виды лечения рака матки?

В современной медицине существуют медикаментозное, хирургическое и радиологическое лечение рака матки. Однако медикаментозное и радиологическое лечение применяется чаще в комбинации с хирургическим или после такового лечения и реже самостоятельно.

Медикаментозное лечение включает применение цитостатиков (химиотерапия) и гормонов.

В некоторых случаях радиационная терапия проводится до хирургического лечения для остановки распространения злокачественного процесса и уменьшения размеров опухоли, что позволяет провести хирургическое лечение более успешно.

Хирургическое лечение часто является диагностическим методом определения распространенности процесса, при котором не только удаляется матка с яичниками, но и ряд лимфатических узлов.

Часто точное определение стадии заболевания проводится с помощью лапаротомии. Такая операция должна проводиться опытным онкологическим хирургом.

831. Каков прогноз при диагностировании рака матки?

Чем раньше диагностирован рак матки и проведено соответствующее лечение, тем более благоприятный прогноз. Выживаемость женщин в течение 5 лет зависит от стадии рака эндометрия:

Прогноз заболевания также зависит от степени дифференциации раковых клеток, от наличия факторов риска и возраста женщины. Выживаемость женщин с саркомами ниже выживаемости женщин с раком эндометрия и составляет в среднем до 20–25 % в течение 5 лет (для 1-й стадии – до 50 %). По некоторым данным, эти цифры могут быть еще меньше.

Рецидивы злокачественного процесса матки встречаются часто, особенно в течение первых двух лет, поэтому женщины должны наблюдаться у онколога и проходить плановые осмотры каждые 3–4 месяца.

832. Можно ли использовать заместительную гормональную терапию после лечения рака эндометрия?

Этот вопрос чрезвычайно спорный. Некоторые врачи считают, что заместительную гормональную терапию можно рекомендовать женщинам с первой стадией заболевания после успешного хирургического лечения. Однако эта область медицины еще должна быть изучена детальнее.

833. Что такое трофобластическая болезнь и как она возникает?

Трофобластическую болезнь часто называют гестационной трофобластической болезнью (ГТБ), подчеркивая взаимосвязь этого вида заболевания с беременностью (гестация – та же самая беременность, только ее срок определяется количеством полных недель вынашивания, которые прошли с даты первого дня последней менструации до того момента, когда была перерезана пуповина новорожденного).

Существует доброкачественная ГТБ и злокачественная ГТБ, хотя сейчас чаще делят заболевания, которые входят в понятие ГТБ, на неинвазивные и инвазивные (распространяющиеся за пределы матки).

В группу ГТБ входят: простой пузырный занос, деструирующий пузырный занос (chorioadenoma destruens), хориокарцинома (хориоэпителиома) и трофобластическая опухоль плацентарного участка матки.

Инвазивные заболевания ГТБ, включающие все заболевания, кроме простого пузырного заноса, называют также гестационной трофобластической неоплазией, подчеркивая их связь с опухолевидными злокачественными процессами. Пузырный занос называют мольной беременностью, потому что он возникает чаще всего в период беременности и может быть частичным или полным.

Трофобластическая болезнь возникает из клеток трофобласта (ткани плаценты), вызывая их отек и разрастание (пролиферацию).

Если плод живой и разрастание трофобласта частичное, такой вид пузырного заноса называют частичным или простым. Он переходит в злокачественный процесс только в 2 % случаев. При полном пузырном заносе плод гибнет, и разросшийся отечный трофобласт (похожий на гроздья винограда) заполняет всю полость матки. Такой вид пузырного заноса может также прорастать сквозь стенку матки и распространяться на соседние органы.

Во многих случаях болезнь прогрессирует в хориокарциному (около 20 % случаев) – одну из самых злокачественных опухолей. Эта опухоль метастазирует в легкие, печень, мозг и другие органы за считаные недели.

834. Как часто встречается гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ)?

Частота возникновения пузырного заноса, особенно в странах Европы, включая Украину, за последние 10–15 лет повысилась значительно. Пузырный занос возникает в 1 случае на 120–200 беременностей и родов (по сравнению с 1 случаем на 4000–5000 беременностей два десятилетия тому назад). Половина случаев хориокарциномы возникает после пузырного заноса, 25 % случаев – после аборта и 25 % – после родов. В медицинской литературе зафиксировано не более 200 случаев трофобластической опухоли плацентарной стороны.

835. Какова причина возникновения ГТБ?

В прошлом было немало спекуляций, что причинами возникновения пузырного заноса могут быть внешние причины – экологические изменения. С развитием генетики ученые пришли к выводу, что это заболевание связано с дефектным набором хромосом плодного яйца. При полном пузырном заносе кариотип трофобласта (и плода) – 46, XX или 46, ХУ (10–15 % случаев), когда дефектная яйцеклетка, не имеющая хромосомного набора женщины, оплодотворяется одновременно двумя нормальными сперматозоидами мужчины. При неполном пузырном заносе кариотип – 69, XXУ в результате оплодотворения дефектных яйцеклетки и сперматозоидов.

836. Какие существуют признаки ГТБ?

Если женщина беременна, то чаще всего кровянистые выделения и кровотечения являются единственным признаком ГТБ. Врачи обычно ставят угрозу прерывания беременности и без предварительного обследования назначают огромное количество препаратов, стараясь «сохранить» беременность. Иногда у беременных женщин может быть ярко выраженная тошнота, повышенное давление. Размеры матки или незначительно опережают сроки, или соответствуют норме. У небеременных женщин ГТБ может протекать скрыто. Развитие хориокарциномы случается не только в период беременности, после абортов и родов, но и по истечении длительного периода времени.

Женщина может жаловаться на нерегулярные кровотечения, которые многие врачи принимают за ановуляторные, назначают гормональную терапию, упуская время своевременной диагностики и лечения.

Иногда женщины жалуются на отсутствие менструации (аменорея), выделения «странных пузырьков» из влагалища. Тест на беременность в этом случае будет положительным, но плода в полости матки нет. Врачи подозревают в этом случае внематочную беременность и предлагают женщине пройти лапароскопию, что весьма необоснованно. Яичники часто увеличены, и врачи могут обнаружить кисты яичников в 20 % случаев (лютеиновые кисты). При поражении легких женщина может жаловаться на постоянный кашель, иногда с примесью крови.

837. Как диагностируют ГТБ?

При подозрении на ГТБ женщине необходимо измерить уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ) в сыворотке крови и разведенной моче, поскольку именно плацентарная ткань вырабатывает этот гормон. Если женщина беременна, эти уровни будут превышать допустимые нормы (обычно выше 100 000 мМЕ/мл). После прерывания нормальной беременности (аборт) и родов уровень ХГЧ понижается к нормальным уровням в течение 8–10 дней (в моче его определить практически невозможно). Если уровень ХГЧ растет после понижения или не понижается, оставаясь одинаковым (плато), необходимо провести дополнительное обследование для исключения ГТБ. Из-за кровотечений у женщин может развиться анемия, которую можно подтвердить общим анализом крови. Если есть метастазы в печени, уровни печеночных энзимов будут повышены. С помощью УЗИ у некоторых женщин можно обнаружить разросшийся трофобласт (признак снежной бури), отсутствие плода, увеличенные с яичниками лютеиновые кисты яичников.

Распространенные формы ГТБ характеризуются изменениями в легких, печени, ЖКТ, почках, головном мозге, что можно определить с помощью МРТ, КТГ, рентгенографии.

838. Какие существуют методы лечения ГТБ?

Еще 25 лет тому назад из-за ГТБ, особенно ее злокачественных форм, женщины умирали очень быстро (практически «сгорали» за считаные недели). Сегодня это заболевание излечимо почти в 100 % случаев.

Если у женщины обнаружен пузырный занос, трофобластическую ткань и продукты концепции необходимо удалить из полости матки острым выскабливанием как можно быстрее.

Содержимое матки посылается на гистологическое исследование для выяснения, является ли процесс доброкачественным или злокачественным. Одновременно измеряют уровень ХГЧ в сыворотке крови. После эвакуации простого пузырного заноса уровень ХГЧ возвращается в норму у 80 % женщин довольно быстро, обычно в течение 8–12 недель. У 20 % женщин уровень ХГЧ останется без изменений или повысится, поэтому таким пациенткам рекомендована химиотерапия. Благодаря химиотерапии метотрексатом ГТБ излечима почти в 100 % случаев даже при наличии распространенных метастазов. ВОЗ предлагает использовать специальную балльную систему для составления прогноза и выбора правильной тактики профилактического лечения больных ГТБ. Чаще всего после пузырного заноса женщины, ХГЧ которых пришел в норму в течение 8–12 недель, в лечении метотрексатом не нуждаются. Однако такие пациентки должны наблюдаться у онколога, постоянно измеряя уровень ХГЧ, и предохраняться от беременности не менее 6–12 месяцев. Применение КОК у таких женщин не противопоказано. Благодаря химиотерапии удаление матки у женщин с ГТБ практически не проводится. У 1 % женщин может возникнуть рецидив ГТБ после года нормальных показателей ХГЧ. 80 % женщин после лечения метотрексатом могут иметь детей в будущем. Другие виды химиотерапии снижают уровень фертильности до 45–50 %. Повторный пузырный занос возникает при последующих беременностях в 1–2 % случаев.