Читать книгу "1000 вопросов и ответов по гинекологии"

Тяжелые случаи гиперстимуляции яичников характеризуются увеличением яичников, выраженным асцитом, тошнотой, рвотой, поносом, одышкой, накоплением жидкости в легких, водянкой, сгущением крови и могут привести к почечной недостаточности.

Тяжелые формы СГСЯ возникают у молодых женщин с нерегулярными редкими менструациями, у которых после первой индукции возникло состояние поликистозных яичников (более 15 фолликулов).

Синдром гиперстимулированных яичников имеет две фазы. Первая фаза проявляется со второго по седьмой день после овуляции, и количество признаков заболевания ограничено. Вторая фаза возникает после того, как женщина забеременела.

351. Как лечат синдром гиперстимулированных яичников?

Женщины с легким и средним СГСЯ могут находиться дома, желательно в постели, строго контролируя количество выпитой и выделенной жидкости.

Если после индукции овуляции женщина резко поправилась на 1–1,5 кг, такую женщину желательно госпитализировать. Тяжелые случаи необходимо лечить в больничных условиях с учетом состояния женщины.

352. В чем заключается профилактика возникновения СГСЯ?

При проведении индукции овуляции очень важно следить за реакцией яичников на введение лекарственных препаратов, что можно делать с помощью УЗИ. Если наблюдается развитие 1–3 фолликулов размерами до 18–20 мм, такую индукцию можно считать безопасной. Однако при появлении 5 фолликулов и больше, а также при резком увеличении эстрадиола в крови, желательно прекратить индукцию овуляции.

353. Что собой представляют гонадотропин-рилизинг гормон?

Гонадотропин-рилизинг гормон (или гонадорелин, сокращенно ГнРГ) вырабатывается гипоталамусом в незначительных количествах приблизительно каждые 60–90 минут. Этот гормон приводит к стимуляции гипофиза и выработке им таких важных гормонов, как ЛГ и ФСГ.

Для лечения некоторых видов аменорей и ановуляций используют медикаментозные препараты гонадотропин-рилизинг гормона в виде небольших объемов препарата, вводимых в пульсирующем режиме каждые 60–90 минут под кожу живота с помощью специального приспособления. При правильном введении препарата риск возникновения синдрома гиперстимулированных яичников незначительный.

354. Какие существуют аналоги гонадотропин-рилизинг гормона и какова их роль в индукции овуляции?

Все аналоги гонадотропин-рилизинг гормона являются синтетическими гормонами, действие которых похоже на действие натурального ГнРГ, однако это действие можно модифицировать химически. Поэтому существуют две группы таких препаратов: агонисты и антагонисты.

Агонисты стимулируют работу гипофиза и выработку им гонадотропинов.

Однако, если женщина принимает агонисты ГнРГ в постоянном режиме, в отличие от пульсирующей выработки этого гормона в организме, после всплеска уровня ФСГ и ЛГ выработка гонадотропинов гипофизом значительно понижается. Это в свою очередь приведет к понижению уровня эстрогенов и подавлению овуляции.

Антагонисты, наоборот, понижают выработку гормонов гипофизом, то есть понижают уровень ФСГ и ЛГ в крови женщины.

Таблетированные препараты аналогов гонадотропина являются неэффективными для индукции овуляции. Однако многие специалисты по бесплодию применяют данные препараты для задержки овуляции и создания более зрелых яйцеклеток у готовящихся к ЭКО женщин. Эти препараты имеют много побочных эффектов, напоминающих состояние менопаузы (горячие приливы, нарушения настроения, сухость влагалища). Женщины могут страдать от головной боли, бессонницы, уменьшения размеров молочных желез, остеопороза.

355. С чем связаны неудачные попытки индукции овуляции?

Если после шести циклов индукции овуляции цитратом кломифена беременность не возникла, таких женщин называют кломифен-устойчивыми. В таких случаях необходимо исключить наличие скрытых эндокринных заболеваний (гиперпролактинемия, гиперплазия надпочечников, опухоли надпочечников, синдром Кушинга, заболевания щитовидной железы) и выраженного ожирения. У женщин с СПКЯ и гиперинсулинемией лечение противодиабетическими препаратами может подготовить условия для успешной индукции овуляции.

Другая серьезная проблема, препятствующая индукции овуляции, это возникновение синдрома недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ), выраженной в недостаточности прогестерона, и преждевременным назначением ХГЧ или прогестерона, что может подавить овуляцию.

Для профилактики синдрома НЛФ назначают препараты ХГЧ при достижении фолликулов 23–24 мм в диаметре. Прогестероновую недостаточность можно контролировать назначением прогестерона через 48 часов после овуляции, которая должна быть подтверждена с помощью УЗИ.

Эндометриоз

356. Что собой представляет эндометриоз?

Эндометриоз определяется как наличие очагов эндометриоидных железистых тканей за пределами матки. Несколько лет тому назад аденомиоз (наличие эндометриоидной ткани в матке) считали разновидностью внутреннего эндометриоза, но обширные данные исследований последних лет позволили выделить аденомиоз как отдельный клинический диагноз.

357. Какие существуют виды эндометриоза?

Различают генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. При генитальном эндометриозе происходит поражение репродуктивных женских органов (яичников, маточных труб, маточных связок, шейки матки и др.). Экстрагенитальный эндометриоз характеризуется наличием эндометриоидных очагов за пределами органов репродуктивной системы: на петлях кишечника, мочевом пузыре, в прямой кишке, в области пупочного кольца, бронхах, коже.

358. Почему возникает эндометриоз?

Эндометриоз – довольно загадочное заболевание, несмотря на распространенность и пристальное внимание врачей и ученых. Существует много теорий, объясняющих возникновение эндометриоза, но все чаще врачи склоняются к двум ведущим теориям.

Согласно первой теории, эндометриальная ткань с кровью распространяется во время менструации ретроградно в маточные трубы или же через зияющие кровеносные сосуды и лимфатические протоки матки (теория имплантации). В 90 % случаев у женщин во время менструации обнаруживается кровь в брюшной полости (в дугласовом пространстве – своеобразный брюшинный карман в виде прямокишечного маточного углубления у женщин).

Вторая теория объясняет возникновение эндометриоидных очагов изменениями клеток покровных тканей брюшной полости (брюшины) под воздействием неблагоприятных факторов (теория метаплазии). Обе теории подтверждены научными фактами, однако полностью объяснить механизм возникновения этого заболевания невозможно.

359. Зависит ли возникновение эндометриоза от возраста женщины?

Эндометриоз – это заболевание женщин репродуктивного возраста, то есть женщин, у которых есть менструальные циклы. Средний возраст женщин, страдающих эндометриозом, – 25–29 лет, хотя есть немало случаев возникновения эндометриоза у девушек до 20 лет, что может быть связано с пороками развития матки и влагалища. У женщин старшего возраста чаще встречается экстрагенитальный эндометриоз. В климактерическом периоде с прекращением менструаций очаги эндометриоза регрессируют.

360. Какие органы поражает эндометриоз чаще всего?

Чаще всего очаги эндометриоза можно обнаружить в яичниках, связках матки, позадиматочном пространстве (Дугласов карман), брюшине, маточных трубах, кишечнике и мочевом пузыре. Очень редко эндометриоз поражает легкие и центральную нервную систему. Некоторые врачи пользуются классификацией эндометриоза, созданной в 1985 году Американским обществом репродуктивной медицины. Согласно лапароскопическим данным этой классификации, эндометриоз делят на четыре стадии (от легкой до тяжелой).

361. Что такое шоколадная киста яичника?

Очаги эндометриоза в яичниках под влиянием циклических изменений в течение менструального цикла постепенно накапливают кровь, образуя «шоколадные» кисты, или эндометриомы. Эндометриомы могут вырастать до больших размеров и иметь многокамерное строение. Отличить кровоизлияние в простую кисту яичника от эндометриомы можно только по гистологическому исследованию удаленных кист.

362. Какие жалобы встречаются у женщин, страдающих эндометриозом?

Большинство женщин обращаются к врачу по поводу бесплодия или же в связи с болью в малом тазу. При лапароскопии у 20 % женщин с бесплодием и 24 % женщин с хронической болью ставят эндометриоз. Около 10 % женщин не имеют жалоб. Если вовлечены другие органы, жалобы зависят от того, насколько нарушается функция органов.

363. Какова причина бесплодия у женщин с эндометриозом?

Считается, что эндометриоидные очаги могут вызвать дисфункцию яичников. Спайки, которые образуются в результате постоянных циклических кровоизлияний очагов эндометриоза, могут менять проходимость маточных труб. При эндометриозе выделяются также специальные вещества, которые нарушают моторную функцию внутренней выстилки маточных труб.

364. Какие существуют диагностические критерии для постановки диагноза эндометриоза?

В большинстве стран мира эндометриоз должен быть диагностирован по данным гистологии при наличии двух из трех признаков в исследуемом материале: эндометриальных желез, стромы, пигмента гемосидерина (образуется при распаде гемоглобина на гемосидерин, содержащий железо, и билирубин).

Гинекологическим осмотром выявить эндометриоз, особенно начальной стадии, практически невозможно.

Распространенный эндометриоз может проявляться наличием опухолевидных образований в малом тазу, которые всегда нужно дифференцировать с воспалительными процессами придатков матки и опухолями яичника.

УЗИ является неинформативным методом диагностики, поскольку мелкие очаги эндометриоза выявить с помощью УЗИ трудно.

Золотым стандартным методом диагностики эндометриоза является лапароскопия. При наличии спаек проводить лапароскопию крайне тяжело, поэтому в некоторых случаях можно воспользоваться магнитно-резонансной терапией или КТГ (кардиотокография). Доплер УЗИ (при ультразвуковом исследовании с доплером используются отраженные звуковые волны для оценки кровотока через кровеносные сосуды; это помогает оценить кровоток через основные артерии и вены) в диагностике эндометриоза неэффективно.

365. Какие существуют медикаментозные методы лечения эндометриоза?

Если у женщин нет жалоб, лечение эндометриоза не обязательно. Повторную лапароскопию можно провести через 6–12 месяцев.

Цель лечения эндометриоза – это создание состояния ановуляции, то есть изменения циклических процессов и подавления роста эндометриоидной ткани. Обычно такой эффект достигается с помощью применения оральных контрацептивов.

Другая группа препаратов, которые подавляют выработку эстрогенов, а значит овуляцию, – это так называемые прогестационные агенты: медроксипрогестерон, гестринон и др. Даназол является производным мужских половых гормонов и поэтому вызывает искусственную менопаузу.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона – это новая группа препаратов которые применяются при неэффективности других препаратов или реже в комбинации с ними. Преимущества в подавлении болевых ощущений ни один из препаратов перечисленных групп не имеет.

366. Какие существуют хирургические методы лечения эндометриоза?

Лапароскопия позволяет проводить хирургическое удаление очагов эндометриоза или их прижигание (лазером, током). При выраженном болевом синдроме рассечение нервных окончаний может улучшить состояние женщины. Крайне редко удаляются части органов или органы, пораженные эндометриозом.

367. Что такое аденомиоз?

Аденомиоз раньше считался проявлением эндометриоза, который развивается внутри стенок матки. Однако в 1991 году после тщательного анализа многочисленных данных была предложена новая классификация поражения стенок матки эндометриоидной тканью.

368. Как часто встречается аденомиоз матки?

В большинстве случаев аденомиоз матки не диагностируется, поэтому о частоте поражения матки судят чаще всего после исследования хирургически удаленных маток по разным причинам. По одним данным, аденомиоз был найден в 9–30 % таких случаев, по другим – до 70 % женщин, у которых были удалены матки, имели аденомиоз. Средний возраст женщин, у которых возникает аденомиоз, – 30 лет и старше, чаще всего в группе риска рожавшие женщины. Обычно очаги аденомиоза встречаются по задней стенке матки (эта стенка имеет богатое кровоснабжение).

369. Какие основные признаки аденомиоза?

Основными признаками аденомиоза являются болезненные обильные менструации, иногда хроническая боль в малом тазу. Часто такие обильные месячные не поддаются лечению гормональной терапией или удалением эндометрия выскабливанием. Данные о том, что аденомиоз может быть причиной бесплодия, весьма противоречивы, однако созревание и отслойка эндометрия может быть нарушена, что в свою очередь может помешать правильной имплантации плодного яйца.

370. Как диагностируют аденомиоз?

Аденомиоз можно диагностировать с помощью УЗИ с применением влагалищного датчика или магнитно-резонансной терапии. Гистеросальпингография и трансабдоминальное УЗИ часто неинформативны в постановке данного диагноза. Матка может быть незначительно увеличена, но не изменена в контурах. Однако дифференцировать очаги аденомиоза от мелких фиброматозных очагов с помощью УЗИ практически невозможно. Расширенные железы эндометрия, особенно перед менструацией, тоже ошибочно принимаются за очаги аденомиоза многими врачами.

371. Какое существует лечение аденомиоза?

До недавнего времени единственным методом лечения аденомиоза было удаление матки, что было связано с повышенной смертностью таких больных. Современная медицина позволяет лечить аденомиоз препаратами эстрогенов, агонистами гонадотропин-рилизинг гормона и рядом других препаратов. Эмболизация маточной артерии – новый вид хирургического лечения, позволяющий сохранить матку и уменьшить количество теряемой крови во время менструации.

Глава 4. Венерические заболевания

Гонорея

372. Что такое гонорея?

Гонорея – это наиболее распространенное инфекционное заболевание, передающееся половым путем, то есть это венерическая болезнь.

Возбудителем гонореи является микроорганизм Neisseria gonorrhoea, – гонококк, внутриклеточный паразит, поражающий только цилиндрический эпителий.

В человеческом организме обитает несколько видов нейсерий, однако самыми опасными являются два вида: нейсерия, вызывающая гонорею, и нейсерия – возбудитель менингита.

373. Какими путями передается гонорея?

Возбудитель гонореи (гонококк) может передаваться от зараженного человека другому посредством разных видов полового контакта, а также от матери ребенку во время родов.

374. Может ли произойти заражение гонореей при «неполном» половом контакте, когда половой член не вводится во влагалище?

Передача гонококка возможна даже во время «неполного» полового акта, когда происходит лишь взаимное соприкосновение половых органов без введения полового члена во влагалище.

375. Может ли гонорея передаваться неполовыми путями?

Внеполовое заражение гонореей возможно очень редко через:

Гонококк быстро гибнет в окружающей среде под воздействием ультрафиолетовых лучей света.

376. Может ли гонококк передаваться через животных?

Животные не болеют гонореей, так как гонококк, вызывающий это заболевание, живет исключительно в организме людей.

377. Как часто встречается гонорея среди взрослого населения?

Несмотря на то что гонорея является венерической болезнью, подлежащей регистрации, во многих случаях диагностика и лечение проводится нелегально, поэтому частота возникновения этого заболевания значительно занижена во многих странах мира.

Каждый год в мире регистрируется около 62 миллионов новых случаев гонореи.

Предполагается, что около 3 % населения развитых стран заражены гонококком. В США в 2002 году гонорея была зарегистрирована в 125 случаях на 100 000 жителей, уступая первенство хламидийной инфекции. 75 % всех заражений выпадает на людей в возрасте от 15 до 29 лет.

378. Болеют ли гонореей мужчины?

Мужчины заражены гонореей в полтора раза чаще женщин, однако проявление болезни более выражено у женщин. Это связано со свойствами мочи подавлять размножение и рост гонококка. Этот организм очень чувствителен к условиям среды, в которой он может существовать.

379. Всегда ли при половом акте происходит заражение гонококковой инфекцией?

Так как гонорея часто передается от партнера, у которого нет признаков гонорейной инфекции (болезнь протекает бессимптомно), заражение женщины может произойти в 50–60 % случаев после первого полового контакта.

Если носителем гонококка является женщина, то передача половому партнеру при первом контакте наблюдается в 35 % случаев. Интересно, что у 90 % зараженных мужчин симптомы гонорейного уретрита появятся в течение 5 дней, в то время как у 50 % женщин симптоматики гонококковой инфекции не будет.

380. Какое количество микроорганизмов должно быть в выделениях человека, чтобы произошло заражение?

Для того чтобы ответить на вопрос, какое количество микроорганизмов необходимо, чтобы в 50 % случаев произошло заражение, исследования проводились на мужчинах-добровольцах.

Установлено, что должно быть не менее 1000 гонококков в содержимом выделений, чтобы произошло заражение у половины взрослых здоровых мужчин. Предполагается, что «инфекционная доза» для женщин такая же.

381. В какие дни менструального цикла наибольшая вероятность заражения гонококком с развитием гонококковой инфекции?

Женский организм обладает определенной устойчивостью к гонококковой инфекции в зависимости от дня цикла, что связано с колебаниями уровня гормонов и изменениями кислотности влагалищной среды. Если кислотность влагалищной среды понижается в сторону повышения щелочности, что наблюдается после месячных, при приеме ряда гормональных контрацептивов, антибиотиков, то лактобактерии, которые повышают кислотность, гибнут. Это приводит к тому, что устойчивость к воздействию гонококков понижается.

382. Какие существуют факторы риска заражения гонореей?

• Половые отношения с партнерами, зараженными гонореей, без использования барьерных методов защиты;

• многочисленные сексуальные партнеры;

• низкий социально-экономический уровень жизни;

• предыдущие случаи заболеваний, передающихся половым путем;

• ранний возраст начала половой жизни;

• наличие внутриматочного средства (спираль, гормональная внутриматочная система);

• для новорожденных – матери, инфицированные гонореей;

• для детей – сексуальное насилие больными людьми.

383. Сколько дней длится инкубационный период после заражения гонореей?

Инкубационный период гонококковой инфекции длится в среднем от 2 до 7 дней после заражения.

384. Как проявляется гонорейная инфекция у взрослых людей?

Гонорея поражает нижние отделы мочеполовой системы, в первую очередь мочевыводящий канал и канал шейки матки. Около 50 % женщин с гонорейным цервицитом не испытывают никаких симптомов. Остальные женщины могут жаловаться на появление обильных слизисто-гнойных влагалищных выделений, часто мутных, с неприятным нерезким запахом. Выделения вырабатываются воспаленными железами шеечного канала. Если произошло поражение уретры, то гонорейный уретрит может проявляться незначительными выделениями и жжением при мочеиспускании. Абсцессы бартолиновых желез тоже могут быть проявлением гонококковой инфекции. При развитии воспаления придатков, что наблюдается в 15 % случаев, симптомы нарастают интенсивно и включают в себя боль внизу живота, лихорадку, тошноту.

В 8 % случаев у женщин с гонорейным воспалением придатков возникает внематочная беременность в результате нарушения структуры маточных труб и спаечного процесса в малом тазу.

У одной трети женщин с явлениями воспаления канала шейки матки находят воспалительный гонорейный процесс и в прямой кишке.

У некоторых женщин может быть инфицирование слизистой горла (гонорейный фарингит) и прямой кишки после половых сношений в рот или прямую кишку. Гонококк способен попадать в кровяное русло и разноситься по всему организму, вызывая при этом так называемый гонорейный кожно-суставной синдром. Боль возникает в суставах рук и ног.

Иногда гонорея может быть причиной возникновения эндокардита. Однако нужно помнить, что у 50–70 % женщин гонорея протекает бессимптомно.

385. Может ли гонорея вызывать воспаление влагалища и наружных половых органов?

Гонококк может поражать только специфические виды биотканей, имеющие клетки цилиндрического или кубического эпителия: уретру, маточные трубы, шеечный канал, конъюнктиву, горло, а поэтому воспаление влагалища, которое выстлано многослойным плоским эпителием, гонококк вызвать не может. Однако у девочек подросткового возраста из-за незрелости эпителия может наблюдаться поражение влагалища и преддверия влагалища возбудителем гонореи.

386. Чем опасна гонорея?

В 15–20 % случаев возбудитель проникает в матку и маточные трубы, вызывая их воспаление, что может привести к бесплодию. Воспаление маточных труб часто бывает в виде тубоовариального абсцесса с накоплением большого количества жидкости в трубе. В редких случаях может возникнуть гонорейный перитонит – воспаление брюшины.

При контакте с детьми возникает гонорейный конъюнктивит, приводящий детей к слепоте.

В 1 % случаев происходит распространенное поражение всего организма, проявляющееся заболеваниями сердца (эндокардит), суставов (артрит), мозговых оболочек (менингит), развитием высыпаний, лихорадки. У беременных женщин гонорея может быть причиной воспаления околоплодных оболочек, приводящего к преждевременным родам и гибели плода.

387. Какие есть методы диагностики гонореи?

Диагностика гонореи включает в себя целый комплекс исследований, начиная с изучения жалоб больного и заканчивая сложными лабораторными анализами.

Культуральный метод в настоящее время остается «золотым стандартом» диагностики гонореи. Он заключается в посеве отделяемого из зоны воспаления на специальные среды и выделении чистой культуры гонококка с последующим определением чувствительности микроорганизма к антибиотикам.

Метод обладает высокой чувствительностью (до 95 %) и специфичностью (более 95 %). Микроскопическое исследование окрашенных по Граму мазков является быстрым, дешевым и простым методом диагностики гонореи. Однако точность метода зависит от квалификации врача-лаборанта. Его предпочтительнее использовать для диагностики гонореи у мужчин, где он дает более точные результаты.

Самыми распространенными методами диагностики являются серологические тесты ПЦР и ЛЦР, которые зарекомендовали себя в диагностике хронических и бессимптомных инфекций, когда традиционные методы диагностики гонореи оказываются бессильны.

В слизистых выделениях женщины находят антитела IgA и IgG, по изменению уровней антител, в первую очередь IgA, можно судить об успешности лечения. Если лечение успешно, то этот вид антител быстро понижается, в то время как уровень IgG падает медленно. При обильных гнойных выделениях точность ПЦР-метода существенно снижается.

Достоинства метода ПЦР – его высокая точность (90–95 %) и быстрота исполнения: результаты анализов готовы уже через 1–2 дня. Существует ряд других методов обследования. При диагностике гонорейной инфекции всегда нужно исключить хламидийную инфекцию, так как в 30 % случаев это два парных заболевания.

388. Какие существуют методы лечения гонококковой инфекции?

Лечение гонореи должно быть начато незамедлительно после постановки диагноза, и оно включает в себя применение антибиотиков. Партнер должен быть осведомлен и обследован, и в большинстве случаев он нуждается в лечении тоже. Во время лечения между партнерами не должно быть половых контактов.

389. Должна ли женщина, инфицированная гонореей, проходить лечение в стационаре?

Если у женщины обнаружен тубоовариальный абсцесс, беременность, серьезные симптомы в виде лихорадки, выраженной боли, тошноты и рвоты, иммунодефицитное состояние, подозрение на внематочную беременность, перитонит, гнойный конъюнктивит, то в этом случае женщина должна проходить лечение в стационаре.

390. Существует ли вакцина против гонореи?

Ученые стараются разработать эффективную вакцину против гонококковой инфекции, однако их труды безрезультатны. Такая неудача связана в первую очередь с тем, что моделей животных, в клетках которых может размножаться гонококк, не существует. Кроме того, при гонококковой инфекции защитная система организма не вырабатывает «традиционные» вещества защиты. Механизм ответной реакции человеческого организма на внедрение гонококка изучен не до конца.

391. Как можно предохраниться от заражения гонококковой инфекцией?

Применение презерватива является надежным средством защиты от заражения гонореей.