Читать книгу "1000 вопросов и ответов по гинекологии"

Глава 8. Контрацепция

516. Что такое контрацепция?

Контрацепция – это мероприятия и средства, используемые для предупреждения беременности. За последние 40 лет в развитых странах уровень рождаемости значительно понизился в связи с появлением на рынке противозачаточных таблеток и других видов контрацепции.

Увеличился средний возраст женщин, рожающих детей, что в свою очередь повысило уровень патологических родов и рождаемости детей с определенными заболеваниями и отклонениями от нормы.

517. Какие виды контрацепции существуют?

Все известные на сегодняшний день виды и методы контрацепции можно разделить на следующие группы:

• биологические методы контрацепции (воздержание от половых сношений, прерванный половой акт, календарный метод и др.)

• барьерные методы контрацепции (презервативы, колпачки, диафрагмы)

• внутриматочные средства

• химические методы контрацепции (спермициды)

• мужская и женская стерилизация

• гормональные методы контрацепции (таблетки, инъекции, имплантаты и др.)

• экстренная контрацепция.

Биологические методы контрацепции

518. Какие существуют биологические методы контрацепции?

Биологические методы контрацепции включают воздержание от полового акта, прерванный коитус, календарный метод, тесты на овуляцию, измерение базальной температуры тела, стандартный метод и др. Эти методы контрацепции подразумевают предохранение от беременности без применения контрацептивов, с учетом фаз менструального цикла и тех изменений, которые происходят в организме женщины репродуктивного возраста в течение этого цикла.

519. Что собой представляет натуральный метод планирования и какова его эффективность?

Натуральный метод планирования основан на трех признаках-изменениях, которые возникают в период овуляции: изменение качества и количества шеечной слизи, изменение базальной температуры тела и изменение положения шейки матки. Такой метод называют также симптотермальным методом. Наблюдение за качеством и количеством шеечной слизи без измерения базальной температуры тела называют методом цервикальной слизи или методом Биллингса. В первой половине цикла цервикальная слизь становится прозрачной и эластичной (растяжимой). После овуляции слизь более мутная, и количество ее резко уменьшается. У некоторых женщин формирование слизи начинается с первого дня менструации. Период, когда слизь становится непрозрачной и ее количество уменьшается, является безопасным в отношении возникновения беременности.

Эффективность такого метода контрацепции составляет около 80 %. Чем опытнее женщина, тем выше эффективность этого метода.

520. Какие существуют недостатки метода наблюдения изменений цервикальной слизи?

При наличии воспалительных процессов шейки матки и влагалища формирование полноценной слизи нарушено или за качествами слизи трудно проследить.

521. Как помогает измерение базальной температуры в предупреждении беременности?

Измерение базальной температуры тела проводят чаще всего с целью определения дня овуляции. Этот метод был разработан в 1953 году английским профессором Маршаллом, и им пользуются не только женщины, желающие забеременеть, но и женщины, контролирующие возможное зачатие. Это самый простой, дешевый и доступный метод для домашнего использования из всех существующих, однако и самый ненадежный.

Для измерения БТТ женщина должна пользоваться специальным градусником, который нельзя использовать с другой целью.

Измерение температуры тела можно проводить в ротовой полости, подмышечной области, прямой кишке, влагалище. Температура тела на поверхности кожи при отсутствии кожных инфекций всегда будет незначительно ниже температуры тела во рту или прямой кишке (внутри тела), поэтому если женщина начала измерять температуру тела в одном месте, она должна продолжать измерение БТТ в этом месте до конца цикла.

Измерение проводится утром после сна, длительностью не менее 6 часов, в течение 8–10 минут, поэтому желательно держать термометр на ночном столике у кровати.

Под влиянием роста прогестерона во второй фазе цикла температура тела обычно повышается на 0,5–0,8 градуса, что можно зафиксировать на графике температуры.

В графике температуры должны быть указаны дни, когда женщина имела половой контакт, простуду, а также запоры и поносы, если измерение проводится в прямой кишке.

Для предупреждения беременности женщина должна избегать половых контактов в течение 3 дней после повышения температуры тела, но, к сожалению, точный день овуляции таким методом предсказать невозможно. Температура может подняться на следующий день и через несколько дней после овуляции либо вовсе будет мало отличаться от картины в первой фазе – все эти варианты являются нормой, если результаты УЗИ и гормонов в норме. У трети женщин температура тела понижается до уровней первой фазы через 3–7 дней после овуляции.

Многие врачи рекомендуют провести предварительное сравнение графиков температур с результатами УЗИ-мониторинга хотя бы в 1–2 циклах для определения степени надежности данного метода.

522. Как меняется положение и размеры шейки матки в течение цикла?

Наблюдение за изменением положения шейки матки и размерами внешнего зева канала шейки матки может быть частью натурального метода контрацепции. Шейка матки находится низко, то есть ближе к входу во влагалище, в период месячных, и потом постепенно поднимается вверх. В период овуляции она находится на наибольшем расстоянии от входа во влагалище. Консистенция шейки матки становится мягче, и внешний зев цервикального канала слегка приоткрывается. Во вторую фазу шейка матки медленно опускается, становится плотной, и внешний зев снова уменьшается.

К сожалению, пользоваться этим методом контрацепции очень трудно, поэтому его применяют в комбинации с другими методами.

523. Что собой представляет стандартный метод контрацепции, или метод стандартных дней?

Весь менструальный цикл можно разделить на 3 периода по 9 дней: первые 8–9 дней с начала менструации являются предовуляторными днями, которые весьма безопасные в отношении возникновения беременности.

Второй период с 9-го по 18–19-й день является самым опасным, поскольку в этот период у женщины высокая вероятность забеременеть. Остальные 9 дней (постовуляторный период) являются наиболее безопасными в отношении возможного зачатия.

Такой метод может применяться женщинами с регулярным менструальным циклом в 28–32 дня. Однако ряд факторов может задерживать овуляцию (например, простуда, стресс, обострение общего заболевания), поэтому в таких случаях этот метод контрацепции становится ненадежным.

524. Как правильно применять календарный метод контрацепции?

Такой метод контрацепции называют также ритмическим или биологическим методом контрацепции, методом Ogino-Knaus. Он похож на метод стандартных дней и позволяет вычислить период наибольшей вероятности зачатия, исходя из продолжительности менструальных циклов последних 8–12 месяцев.

С учетом того, что овуляция возникает с 12-го по 16-й день цикла, яйцеклетка способна к зачатию 24 часа и сперматозоиды живут в матке и маточных трубах и способны оплодотворять 5 дней, начало фертильного периода определяют путем вычитания цифры 20 из самого короткого цикла, а конец этого периода – вычитанием цифры 10 из самого длинного цикла.

Например: если самый короткий менструальный цикл 28 дней и самый длинный менструальный цикл 30 дней, началом фертильного периода будет 8-й день цикла (28–20) и конец этого периода выпадает на 20-й день цикла (30–10). Таким образом, женщина должна избегать полового контакта или пользоваться другими методами контрацепции с 8-го по 20-й день цикла.

525. Что собой представляет метод лактационной аменореи (МЛА)?

Методом лактационной (или послеродовой) аменореи пользуются кормящие женщины после родов. Установлено, что у кормящих женщин пролактин держится на высоком уровне приблизительно в течение 6 месяцев, что подавляет процесс овуляции.

Этот метод эффективен в 98 % случаев у женщин до 6 месяцев послеродового периода и регулярно кормящих только грудным молоком (добавки сока, воды, витаминов допускаются). Интервалы между кормлением не должны превышать 4 часа днем и 6 часов ночью. У женщин, применяющих смешанное кормление, эффект контрацепции этим методом резко понижается. Если у женщины возобновились менструации до 6 месяцев после родов, такой метод весьма ненадежный, и женщине желательно воспользоваться другими методами контрацепции. После 6 месяцев этот метод значительно теряет свою эффективность.

526. Насколько эффективен метод прерванного коитуса?

Метод прерванного коитуса (прерванного полового акта) весьма популярен среди женщин, не принимающих гормональную контрацепцию, обычно среди семейных пар. Суть метода состоит в извлечении возбужденного полового члена из влагалища непосредственно перед эякуляцией. Преэякулят не содержит сперматозоидов, что доказано несколькими обширными исследованиями.

Эффективность этого метода составляет 80 %, у опытных семейных пар эффективность достигает 90–92 %. У этого метода есть одно важное преимущество: он понижает риск заражения ВИЧ-инфекцией, поскольку ВИЧ передается от мужчины к женщине чаще всего через сперму.

527. Может ли забеременеть женщина, если эякулят (сперма) попал на наружные половые органы женщины?

Если произошел контакт спермы с влагалищем, преддверием влагалища или наружными половыми органами женщины, она должна принять меры экстренной контрацепции, поскольку вероятность возникновения беременности все же существует, особенно в первой половине цикла.

528. Что такое абстиненция?

Определений абстиненции есть несколько. Согласно одному определению, абстиненция – это воздержание от любых проникающих сексуальных контактов (влагалищный, оральный и анальный секс). Такие периоды бывают в жизни почти каждого человека. Другое определение исключает также мастурбацию и сексуальное поведение, то есть это воздержание от половой жизни во всех ее проявлениях.

Многие женщины и мужчины считают воздержанием отсутствие влагалищного полового контакта, но практикуют другие виды секса.

Для некоторых пар длительные периоды абстиненции труднопереносимы. Необходимо помнить, что даже при таких видах секса могут передаваться многие инфекции: сифилис, гонорея, вирус простого герпеса, вирус гепатита В, хламидии и др.

Барьерные методы контрацепции

529. Какие методы контрацепции относятся к барьерным?

К барьерным методам контрацепции относят те, которые препятствуют попаданию сперматозоидов в верхние отделы репродуктивной системы женщины. Некоторые врачи включают в эти группы механические барьеры (кондомы, диафрагмы, колпачки) и химические барьеры (спермициды).

530. Что из себя представляет механизм действия презервативов?

Презервативы (кондомы) используются мужчинами, а не женщинами. Они являются механическим барьером между спермой и женщиной, если презерватив надеть на возбужденный половой член. Кондомы изготовлены из синтетических материалов (латекс, полиуретан, силикон и др.) или натуральных продуктов (кишечник ягненка). Некоторые кондомы покрыты любрикантами (специальными смазками) или спермицидами. Презервативы, кроме натуральных, защищают сексуальных партнеров от многих инфекций, передающихся половым путем.

531. Насколько эффективны презервативы в предупреждении беременности?

При правильном (идеальном) использовании кондомов эффективность такого метода контрацепции составляет 97 %, однако в реальности с учетом погрешностей эффективность этого метода контрацепции составляет 85–86 %. При использовании дополнительных методов контрацепции эффективность презервативов значительно повышается.

532. Какие существуют показания и противопоказания для применения кондомов?

Кондомы могут применяться в случаях предотвращения не только беременности, но и заболеваний, передающихся преимущественно половым путем.

Этому виду контрацепции отдают предпочтение при нерегулярной половой жизни, наличии нескольких сексуальных партнеров, а также если у женщины есть дисплазия шейки матки. Единственным противопоказанием к применению кондомов может быть аллергическая реакция на материал, из которого они изготовлены.

533. Какие существуют побочные эффекты применения презервативов?

У некоторых мужчин и женщин может наблюдаться повышенная чувствительность к латексу и другим синтетическим материалам, используемым при изготовлении кондомов.

У женщин отмечается повышенный рост кишечной палочки во влагалище, если их партнеры пользуются кондомами со спермицидами.

У 30 % мужчин имеются жалобы на пониженную эрекцию и сексуальную чувствительность при использовании презервативов.

534. Каков срок годности у неиспользованных презервативов?

Большинство презервативов можно хранить в течение 5 лет. Кондомы со спермицидами рассчитаны на 2 года хранения. Презервативы должны храниться в прохладном темном месте с умеренной влажностью.

535. Можно ли использовать любриканты (смазки) с презервативами?

Все любриканты можно разделить на жирорастворимые и водорастворимые. Жирорастворимые любриканты нельзя применять с кондомами, изготовленными из латекса, поскольку они нарушают многие качества кондомов, приводят к их порче и понижают защитные свойства. К таким любрикантам относят детские масла (смазки), кремы от ожогов, растительные масла, сливочное масло, маргарин, влагалищные кремы со спермицидами, вазелин и др. Водорастворимые любриканты являются более безопасными для применения с кондомами.

536. Что должна предпринять женщина при разрыве презерватива?

В 92–98 % случаев презервативы выполняют свою функцию – не рвутся и самопроизвольно не снимаются с полового члена. Если произошел разрыв презерватива или он соскользнул с полового члена, у женщины повышается риск заражения инфекцией и возникновения беременности. В таком случае женщина должна пройти тестирование на половые инфекции. Если партнер случайный, женщина может воспользоваться анонимным кабинетом при кожвендиспансерах для прохождения экстренной профилактики инфекций, передающихся половым путем. В отношении предупреждения беременности меры зависят от фазы цикла: в первой половине цикла необходимо воспользоваться экстренной контрацепцией, во второй половине, ближе к месячным, женщина может наблюдать за своим состоянием до появления очередных месячных.

537. Что собой представляют женские кондомы?

Женские кондомы представляют собой барьерные средства, изготовленные из синтетических материалов, одинаковые по действию с мужскими кондомами. При введении женского кондома во влагалище он полностью покрывает влагалище и шейку матки тонкой пленкой, плотно прилегая к стенкам влагалища. Эффективность такого метода контрацепции составляет 94 % при правильном использовании, однако чаще всего не превышает 80 %.

538. Какие существуют преимущества и недостатки использования женских презервативов?

Женские презервативы могут быть введены во влагалище за 8 часов до полового контакта. Их эффективность не понижается жирорастворимыми любрикантами. В отличие от мужских презервативов этот метод контрацепции контролируется самой женщиной. Недостатками женских презервативов являются необходимость определенной практики для правильного введения кондома во влагалище, некоторые неудобства при половом акте (шум, дискомфорт) и высокая цена по сравнению с мужскими кондомами.

539. Какова роль диафрагмы в предотвращении беременности?

Диафрагма – это внутривлагалищное средство контрацепции, изготовленное из пластмассы и имеющее стальное гнущееся кольцо по краю. Диафрагма покрывает шейку матки и предотвращает попадание спермы в шеечный канал. Часто диафрагмы применяют в комбинации со спермицидами. Существует несколько форм и размеров диафрагм.

540. Какова эффективность диафрагм?

При правильном использовании диафрагмы контрацептивная эффективность составляет 94 %, однако в большинстве случаев не превышает 80 %. Основная причина понижения эффективности – это неправильное введение и наложение диафрагмы. Этим методом пользуются чаще всего женщины, которым противопоказана гормональная контрацепция, и кормящие матери. Диафрагмы необходимо использовать со спермицидами. Вводить это средство во влагалище можно за 6 часов до полового акта.

541. Какие существуют недостатки применения диафрагм?

Применение диафрагм повышает риск обострения хронического воспаления мочевыводящих путей, что может быть связано с давлением кольца на уретру, а также использованием спермицидов, которые нарушают кислотно-щелочной баланс во влагалище и вызывают рост условно-патогенной флоры. Некоторые женщины имеют аллергию на латекс и другие материалы, из которых изготовлены диафрагмы. Крайне редко у женщин может возникнуть синдром токсического шока. Диафрагма не защищает женщину от инфекций, передающихся половым путем.

542. Что собой представляет шеечный колпачок?

Шеечные (цервикальные) колпачки являются барьерным методом контрацепции, основным действием которого является создание механического препятствия между шейкой матки и спермой (как и диафрагмы). Колпачок может находиться во влагалище 72 часа. Колпачки изготавливаются из пластика или металла.

Шеечные колпачки

543. Какой существует процент эффективности противозачаточных цервикальных колпачков?

У нерожавших женщин шеечные колпачки предохраняют от беременности в 91 % случаев при идеальном использовании и в 80 % случаев при обычном использовании колпачков в течение первого года применения. У рожавших женщин эти показатели значительно ниже: 74 и 60 % соответственно.

544. Какие есть противопоказания и побочные эффекты применения колпачков?

Шеечные колпачки не могут применяться женщинами с анатомическими дефектами влагалища и шейки матки, инфекцией шейки матки и влагалища, активным воспалением придатков, дисплазией шейки матки, раком эндометрия.

Колпачок не может применяться в течение 6 недель после родов, недавнего аборта и при месячных.

Колпачки могут провоцировать обострение хронических процессов влагалища и шейки матки, вызывать синдром токсического шока. Некоторые женщины жалуются на появление неприятного запаха из влагалища при применении колпачков.

545. Что собой представляет противозачаточная губка?

Противозачаточная губка – это синтетическая губка, не содержащая или содержащая спермициды, ряд химических веществ для лучшего контрацептивного действия. Губка вводится во влагалище, где она может находиться в течение 12 часов, предохраняя женщину от беременности. Действие губки основано на том, что сперма адсорбируется губкой, а спермициды разрушают сперматозоиды, поглощенные губкой. Эффективность губки составляет 80 % у нерожавших женщин и 60 % у рожавших.

546. Нужно ли спринцеваться после удаления барьерных методов контрацепции?

Спринцевание не рекомендуется у женщин, пользующихся барьерными методами контрацепции, поскольку многие средства содержат спермициды, дополнительно предохраняющие женщину от беременности.

Внутриматочные средства

547. Что собой представляет внутриматочное средство?

Внутриматочное средство (ВМС), или «спираль», является одним из самых популярных методов контрацепции. Более 100 млн женщин мира пользуются этим видом предупреждения беременности. Древние египтяне вводили в полость матки женщины золотые кольца, косточки персиков, маленькие кости животных и другие предметы для предотвращения беременности.

Современные внутриматочные средства можно разделить на простые (пластмассовые) и те, которые покрыты определенным веществом (медь, золото, гормоны). «Мирена» – это внутриматочное средство, содержащее синтетический гормон, поэтому ее часто относят к гормональным методам контрацепции и называют внутриматочной гормональной системой.

548. Какой процент эффективности внутриматочного средства?

Эффективность ВМС, содержащих медь, составляет 98–99 %. ВМС необходимо менять каждые 3 года, хотя есть данные, что в течение 5 лет ВМС выполняет свою функцию без понижения эффективности. «Коппер-Т 380А» (GynoPharma), «Гайне-Т 380S» (Cilag) содержат больше меди и устанавливаются от 5 до 10 лет.

549. Какой механизм действия ВМС?

Основной механизм действия ВМС – это предотвращение зачатия и имплантации плодного яйца, поскольку внутриматочное средство является инородным телом в полости матки. Биохимическая реакция и морфологические изменения, возникающие в матке, вызывают изменения эндометрия, а также качества спермы, попадающей в полость матки.

550. Какие существуют показания и противопоказания для применения ВМС?

ВМС является надежным средством предохранения от беременности. Оно показано женщинам, которым противопоказаны гормональные методы контрацепции, которые не могут контролировать регулярный прием противозачаточных таблеток. Абсолютные противопоказания для применения ВМС:

• беременность

• имеющиеся или перенесенные в прошлом (меньше 3 месяцев) воспаление придатков или заболевания, передающиеся половым путем

• сепсис

• недавний септический аборт

• необъясненное влагалищное кровотечение

• рак шейки матки

• рак эндометрия

• злокачественная трофобластическая болезнь

• аллергия на медь (для медьсодержащих ВМС).

К относительным противопоказаниям относят повышенный риск заражения инфекциями, передающимися половым путем, ВИЧ-положительные женщины, послеродовой период меньше 4 недель, рак яичников, пузырный занос и др.

551. Какие существуют побочные эффекты применения ВМС?

ВМС может быть причиной нерегулярных кровотечений или же повышенного количества менструальных кровотечений. Средняя продолжительность кровотечений в первые три месяца составляет 12–13 дней. До 20 % женщин прерывают использование ВМС в течение 5 лет из-за кровотечений и кровянистых выделений. Другим побочным эффектом является болезненность менструаций.

552. Когда нужно вводить ВМС?

ВМС может быть введена в полость матки в любой день менструального цикла, если у женщины исключена беременность. Большинство врачей предпочитают вводить ВМС в последние дни менструации или сразу же после менструации. Есть данные, говорящие о том, что введение ВМС в течение менструации чревато большим шансом смещения и выхода из полости матки.

553. Можно ли вводить ВМС сразу после аборта и родов?

ВМС можно вводить сразу после аборта или родов, однако шанс самопроизвольного выброса спирали у таких женщин очень высокий из-за повышенной сократительной активности матки.

554. Правда ли, что ВМС повышает риск возникновения внематочной беременности?

Слухи о том, что ВМС повышает риск возникновения внематочной беременности, являются ложными. Наоборот, количество внематочных беременностей у женщин с ВМС ниже уровня количества таких беременностей у женщин, не пользующихся контрацепцией. Однако если женщина забеременела при наличии ВМС, всегда необходимо исключить внематочную беременность.

555. Приводит ли использование ВМС к повышению эпизодов воспаления придатков?

Использование ВМС не повышает риск возникновения воспаления придатков, как это считалось ранее. Многие исследования показали, что уровень заболеваемости воспалением придатков женщин с ВМС не превышает уровень общей популяции. Незначительный риск существует только в процессе введения ВМС и первые недели после введения.

556. Какие факторы риска связаны с введением ВМС?

Опасным осложнением введения ВМС является перфорация (прокол) матки, что случается в 1–1,6 на 1000 случаев введения ВМС. Другим фактором риска является обострение инфекционного процесса органов малого таза в первый месяц (первые 20 дней) после введения ВМС. Любое введение ВМС связано с занесением микроорганизмов в полость матки. В течение суток полость матки снова становится стерильной.

У женщин, пользующихся медьсодержащими ВМС, в мазках часто находят актиномицеты. При появлении симптомов актиномикоза женщине может быть назначена антибиотикотерапия, и в некоторых случаях ВМС необходимо удалить.

557. Нужно ли принимать антибиотики после введения ВМС для профилактики инфекции придатков?

Применение антибиотиков с профилактической целью необоснованно и не имеет преимуществ по сравнению с консервативным наблюдением женщин после введения ВМС.

558. Как часто ВМС самоудаляется?

До 10 % женщин «теряют» ВМС в течение первого года после его введения. Чаще всего ВМС выходит из полости матки у нерожавших женщин и тех, у которых введение ВМС провели сразу после аборта или родов.

559. Как должна наблюдаться женщина после введения ВМС?

Обычно повторный осмотр женщины назначается через месяц после введения ВМС или после очередной менструации. Если результаты этого осмотра в пределах нормы, очередной визит к врачу может быть через 6–12 месяцев. Однако женщина должна обратиться к врачу, если она:

560. Если врач не обнаружил нитчатые концы ВМС, нужно ли делать выскабливание полости матки?

Если врач не обнаружил «усики», необходимо быть уверенным, что ВМС не прокололо стенку матки, сместившись в брюшную полость. Сначала обследуют канал шейки матки, и если там не находят концы ВМС, проводят тест на беременность и УЗИ органов малого таза.

Если беременность отсутствует, а в полости матки находят ВМС, то женщина может продолжать использование этого средства контрацепции.

Если ВМС не находят в полости матки, таким женщинам рекомендовано пройти рентген-обследование брюшной полости.

561. Нужно ли удалять ВМС при заражении женщины инфекциями, передающимися половым путем?

Если у женщины обнаружили хламидийную или гонорейную инфекцию в виде цервицита, необходимо провести противомикробное лечение с применением антибиотиков. ВМС при этом можно оставить в полости матки. Если же возникло острое воспаление придатков, женщина предварительно должна начать терапию антибиотиками, после чего ВМС может быть удалено. Частыми возбудителями воспалительных процессов у женщин с ВМС являются актиномицеты.

562. Если женщина забеременела с ВМС, не повредит ли наличие этого средства плоду?

Если женщина забеременела при наличии ВМС, его необходимо немедленно удалить, поскольку у таких женщин повышен риск самопроизвольных выкидышей. По данным английских ученых, 75 % женщин с медьсодержащими ВМС теряют беременность, если ВМС оставить в полости матки. Если ВМС удалить, почти 90 % беременностей заканчиваются благополучными родами.