Читать книгу "1000 вопросов и ответов по гинекологии"

Рак яичников

839. Что такое рак яичников?

Рак яичников – это обобщенное название злокачественных опухолей яичников, являющихся одной из лидирующих гинекологических причин смерти женщин. Поскольку 90 % всех опухолей эпителиального происхождения, приведенные ниже вопросы покрывают данную группу опухолей яичника.

840. Какова частота возникновения рака яичников?

Существуют данные, что у одной из 55 женщин (1,8 %) может развиться злокачественная опухоль яичников. 90 % этих опухолей эпителиального происхождения. Это одно из лидирующих заболеваний женщин, сопровождающееся высоким уровнем смертности.

841. Какой средний возраст женщин, которым диагностируют рак яичников?

Заболевание нетипично для женщин моложе 40 лет. Большинство случаев рака яичников (РЯ) приходится на возраст 50–75 лет. Пик заболевания – возрастная группа 75–79 лет. Наибольшая частота заболевания (17,2 на 100 000) обнаруживается у евреев европейского происхождения.

842. Какие существуют факторы риска развития рака яичников (РЯ)?

У женщин, которым диагностирован рак груди в возрасте до 40 лет, риск возникновения рака яичников повышен в три раза по сравнению с теми женщинами, рак груди которым был диагностирован в более старшем возрасте.

Часто женщины с РЯ уже страдают раком других органов и систем (молочной железы, желудочно-кишечного тракта, кожи – меланома). Приведенные данные требуют длительного клинического изучения. Половина женщин, у которых развился распространенный (инвазивный) РЯ, проходили курс лечения бесплодия в прошлом. Другая половина такого лечения не проводила. Поэтому утверждать, что существует зависимость между препаратами, применяемыми для лечения бесплодия, и развитием РЯ, не оправданно.

Предполагается, что многие диетические факторы повышают риск возникновения РЯ: повышенное употребление животных жиров; повышенное употребление молочных продуктов женщинами, имеющими дефицит галактозы, страдающими недостатком витамина Д. Вопрос о кофе противоречив и требует дальнейшего исследования.

Появилось немало публикаций, что у полных женщин повышен риск возникновения рака яичников. У женщин, пользующихся порошком талька (трисиликат магния) для диафрагм и гигиенических прокладок, наблюдается повышенный риск заболевания РЯ, хотя объяснения этому факту ученые пока еще не нашли.

Данные о радиационном облучении и возникновении РЯ весьма противоречивы. Не найдено тесной связи между возникновением рака РЯ и такими вирусными заболеваниями, как корь, ветрянка, грипп. Нерожавшие женщины и женщины с искусственным бесплодием имеют почти в 2 раза больше шансов заболеть РЯ, чем рожавшие.

843. Какова причина заболевания раком яичников?

Причина возникновения РЯ до сих пор неизвестна. Считается, что в 5–10 % случаев этот вид рака связан с наследственностью (гены BRCA1, BRCA2 и HNHCC) и передается аутосомно-доминантным путем. 40 % женщин с наследственным синдромом рака яичников заболевают РЯ. Однако прогноз у таких женщин намного лучше, чем у которых не обнаружено наследственного звена в возникновении РЯ.

844. Влияет ли прием гормональной контрацепции и других видов гормонной терапии на развитие рака яичников?

Не найдено никакой негативной ассоциации между гормональной заместительной терапией у женщин в постменопаузе и возникновением РЯ. Гормональные контрацептивы (таблетки) проявляют защитную функцию в отношении развития РЯ, которая может продолжаться несколько лет после прекращения приема гормонов.

845. Как проявляется рак яичников?

В начальных стадиях рак яичников протекает бессимптомно месяцами и даже годами. Иногда женщина жалуется на боль внизу живота, вздутие живота, влагалищные кровотечения, нерегулярные менструации, изменения в работе кишечника. Во время осмотра врач может обнаружить опухолевидное образование в малом тазу. Поздние стадии рака могут проявляться скоплением жидкости в брюшной полости, плевральным выпотом, закупоркой кишечника. Существует четыре стадии рака яичников.

846. Можно ли заранее прогнозировать заболевание раком яичников и что собой представляют опухолевые маркеры?

Во всем мире идет поиск определенных веществ, которые можно обнаружить в организме человека до того, как обнаружится раковое поражение органа другими методами диагностики. Наличие таких веществ является определенным сигналом пациенту и врачу для проведения специфической диагностики на ранних стадиях серьезного заболевания. Такие маркеры могут быть найдены в моче, крови, ряде тканей организма и вырабатываться клетками опухоли или же другими тканями под влиянием роста опухоли. Опухолевые маркеры используются в современной медицине для скрининга здорового населения с целью выявления рака на ранних стадиях, как дополнительное средство подтверждения диагноза рака, для прогнозирования заболевания и контроля эффективности лечения.

В гинекологии существует около 20 опухолевых маркеров, но многие из них исследуются в экспериментальных условиях.

Для злокачественных опухолей разной природы используют виментин, кератин, СА-125, АФП, CEA, S-100, LeuM1, SMA и ряд других. СА-125 – это самый распространенный маркер, повышенный уровень которого может быть обнаружен при ряде опухолей органов репродуктивной системы. Определение опухолевого маркера СА-125 в плазме крови вместе с трансвагинальным УЗД представляют собой многообещающий метод диагностики РЯ на ранних стадиях (обширные исследования по этому вопросу проходили в Хьюстоне, США, в течение нескольких лет). Однако повышенный уровень этого маркера может наблюдаться при раке груди, поджелудочной железы, легких, прямой кишки. Новый анализ крови по определению специфических липидных регуляторов (лизофосфолипидов) разрабатывается в ряде онкологических клиник Америки и Канады. Повышение уровня данных веществ непосредственно связано с ростом опухоли в яичниках в 93 % случаев.

847. Какими методами диагностируют рак яичников?

Гинекологический осмотр женщины чаще всего неинформативный, потому что в большинстве случаев рак яичника выявить невозможно, особенно у полных женщин. У около 50 % женщин рак яичников диагностируют на поздних стадиях.

Наиболее популярными методами диагностики рака яичников являются УЗИ с гистологическим исследованием удаленных лапаротомически опухолей яичников.

Однако УЗИ может выявить только опухолевидные образования яичников (кисты, кистомы) без их дифференциации. Лапароскопия при подозрении на РЯ не рекомендуется (или должна быть серьезно обоснована), поскольку может привести к быстрому распространению болезни (метастазированию). Аспирация содержимого кисты или проводниковая биопсия также не приветствуется. Компьютерная томография и исследование магнитным резонансом – довольно дорогостоящие методы диагностики для обнаружения РЯ и не всегда эффективны. Дополнительно необходимо провести рентген грудной клетки, проктоскопию и ряд других обследований.

848. Какие существуют современные методы лечения рака яичников?

Выбор метода лечения рака яичников зависит от стадии заболевания и распространенности процесса, поражения метастазами других органов и систем органов. На ранних стадиях рекомендовано хирургическое удаление яичников. Часто после оперативного лечения проводят химиотерапию. Если молодая женщина с РЯ намерена в будущем иметь детей, то вполне допустима операция по удалению только пораженного яичника (ранние стадии РЯ) с сохранением здорового яичника и матки. Обширные исследования японских ученых посвящены химиотерапии РЯ после хирургического удаления яичников.

Лучшими препаратами для лечения РЯ считаются препараты платины (цитоксан, рубекс, платинол и др.), особенно комбинация двух-трех препаратов вместе.

Изучается возможное применение платинола в профилактических целях у женщин высокой группы риска. Таблетированный гикамтин, вполне возможно, станет важным средством в лечении РЯ и рака легких. Исследования продолжаются.

Радиационная терапия РЯ (послеоперационная) имеет хорошие результаты у больных с хорошо дифференцированной формой рака в 1-й стадии заболевания.

Результаты улучшаются при комбинации радиационного лечения с химиотерапией. Европейская организация по исследованию и лечению рака (EORTC) предлагает для лечения распространенного РЯ интервальные курсы химиотерапии цисплатином и циклофосфамидом (6 месяцев) с (или без) последующим хирургическим удалением опухоли яичников после третьего курса химиотерапии.

849. Какой прогноз выживания больных раком яичников?

Уровень выживаемости зависит от стадии заболевания и своевременности проведенного лечения. В течение 5 лет после проведенного лечения выживают 73 % женщин с первой стадией заболевания, 45 % со второй, 21 % с третьей и меньше 5 % женщин с распространенной формой рака (четвертой).

Статистика выживания больных раком яичников

850. Какие существуют меры профилактики рака яичников?

Специальных мер профилактики рака яичников не существует, однако беременности, роды и употребление КОК значительно понижают риск развития этого заболевания. С прогностической целью у группы повышенного риска развития рака яичников целесообразно периодически проводить измерение опухолевых маркеров. Для женщин с наследственной историей РЯ, возраст которых старше 35 лет и которые завершили детородный процесс, большинство врачей рекомендует двухстороннее удаление яичников с профилактической целью, что уменьшает риск заболевания раком яичников на 90 %.

Глава 11. Гинекологические проблемы девочек

Сращение половых губ у девочек

851. Насколько опасно сращение малых половых губ у девочек?

Сращение половых губ (адгезия, синехии, слипание) является весьма распространенным и неопасным состоянием среди девочек. Многие врачи говорят матерям таких девочек, что причина сращения – это несоблюдение гигиены и наличие половой инфекции. Но большинство девочек имеют хороший уход с соблюдением гигиены половых органов. Из-за страхов, что их ребенок имеет дефект развития половых органов, родители согласны на любые хирургические вмешательства. Пороки развития наружных половых органов встречаются крайне редко. Если такой порок исключен, само сращение половых губ не является опасным состоянием для ребенка и не грозит ему нарушениями фертильности в будущем. Иногда сращение малых половых губ может сопровождаться симптомами со стороны мочевыделительной системы (в 20–40 % случаев), особенно при присоединении инфекции. Чаще всего сращение половых губ возникает у девочек в возрасте от 6 месяцев до 6 лет.

852. Какие существуют причины сращения половых губ у девочек?

Сразу после рождения у девочек половые губы не сомкнуты, потому что часть эстрогенов матери попадает через плаценту в организм девочки. В течение 3–6 месяцев уровень эстрогенов понижается. На фоне низкого уровня эстрогенов, под влиянием мочи, накапливаемой в подкладках и пеленках, происходит раздражение кожных покровов малых половых губ, и они могут слипаться. К раздражающим веществам относят следующие: моча, кал, инфекция, ванны с пенками, глисты (острицы), синтетические и парфюмерные мыла и порошки, контактный дерматит, тугое белье, травма наружных половых органов. В некоторых случаях причиной слипания половых губ может быть травма наружных половых органов в результате сексуального злоупотребления (уровень педофилии значительно вырос в странах бывшего СССР).

853. Какое обследование необходимо провести у девочек со сращением малых половых губ?

Обследование таких девочек весьма простое:

• осмотр детского гинеколога

• общий анализ мочи

• анализ кала на глисты.

Очень редко проводят другие методы обследования в зависимости от сложности случая.

854. Какие меры необходимо предпринять в случае обнаружения сращения половых губ у девочки?

При обнаружении сращения малых половых губ у девочки родителям необходимо объяснить, что с ростом ребенка уровень эстрогена в организме начнет повышаться, что приведет к самопроизвольному расхождению половых губ. Осмотр детским гинекологом может исключить пороки развития половой системы. По данным многих исследований самостоятельное расхождение половых губ наблюдается почти у 95–98 % девочек без всякого лечения.

Искусственное разъединение малых половых губ у девочек до 6 лет необходимо проводить только при наличии воспалительного процесса в мочевом пузыре.

Многие врачи предлагают не проводить лечение у девочек возрастом до 10 лет при отсутствии жалоб и признаков мочеполовой инфекции. Осмотр девочки необходимо проводить каждые 6 месяцев.

855. Какие существуют виды лечения сращения малых половых губ?

Если родители настаивают на лечении, им необходимо объяснить, что существует консервативное (медикаментозное) и хирургическое лечение. Часто сами врачи предлагают провести хирургическое рассечение половых губ, пугая родителей чрезвычайно негативными последствиями, если лечение не будет проведено безотлагательно. Однако практика показывает, что в течение 12–24 месяцев наблюдения большинство девочек в лечении не нуждаются.

Хирургическое рассечение половых губ должно быть проведено при полном обезболивании, часто с применением наркоза, иначе испытанная боль оставит огромный негативный след в жизни девочки.

Введение тампонов, особенно с медикаментами, во влагалище после хирургической процедуры строго не рекомендуется. Важно знать, что в 20 % случаев происходит рецидив.

Большинство врачей предлагают воспользоваться консервативным методом лечения, если в этом есть необходимость. Для этого применяют крем с эстрогенами, и эффективность такого лечения составляет 90 %. Гормональное лечение проводят в течение двух недель по определенной схеме. У многих девочек наблюдается изменение цвета половых губ (пигментация), отечность половых губ и промежности, набухание молочных желез, очень редко кровянистые выделения из влагалища.

Нерегулярные менструальные циклы

856. Когда начинаются менструальные циклы у подростков и какие факторы влияют на их начало?

За последние 150 лет возраст девушек, у которых начинаются менструации, значительно «помолодел».

Средний возраст появления менархе (первого менструального кровотечения) зависит от расовой принадлежности, питания, места жительства (город, сельская местность), наследственных факторов, веса тела и других факторов. Около 30 лет тому назад средний возраст составлял около 14,5 лет во многих странах, однако теперь эти показатели понизились до 12,4 лет.

Около 10 % девочек начинают менструировать с 11 лет, а у 90 % подростков менструации начинаются в 13 лет. К 15 годам 98 % девочек имеют менструации.

857. Можно ли считать нерегулярные менструальные циклы нарушениями менструального цикла у девочек-подростков?

Девочки-подростки, их родители и, к сожалению, некоторые врачи не знают, является ли нерегулярность менструальных циклов в подростковом возрасте проявлением патологии или нормы.

Чаще всего результаты гормональных обследований отличаются от показателей норм для взрослой женщины, тем не менее врачи не принимают во внимание возраст девочек, а назначают длительное гормональное лечение, которое не только не улучшает ситуацию, но чаще усугубляет ее. Поэтому важно проводить тщательный анализ результатов собеседования, осмотра и обследования для принятия решения о лечении или простом наблюдении подростка.

858. В чем заключается трудность обследования девочек с нерегулярными менструальными циклами?

Если между девочками-подростками и их родителями нет контакта, основанного на доверии, многие проблемы подростков, в том числе связанные с функцией репродуктивной системы, остаются вне обсуждения. Девочки скрывают о том, пропущен ли месячный цикл, как часто меняются прокладки, какова длительность менструального цикла. Часто дополнительную информацию о половом развитии девочки-подростки получают от своих ровесниц, а не от родителей и врачей.

859. Что такое телархе?

Телархе – это нагрубание молочных желез, начало их роста, что является признаком начала полового созревания. Менархе (первая менструация) начинается обычно через 2–3 года после появления телархе.

860. Какой должна быть продолжительность первого менструального цикла у девочек-подростков?

За последние два десятилетия проведено очень много исследований на тему менструальных циклов и их нарушений у девочек-подростков. Согласно данным ВОЗ, у 38 % девочек менструальный цикл от менархе до второй менструации длился более 40 дней, у 10 % – более 60 дней и у 20 % – 20 дней. Длительность первой менструации составляет от 2 до 7 дней.

Продолжительность менструального цикла у девочек-подростков

861. Должна ли происходить овуляция у девочек-подростков?

Раньше ошибочно считалось, что если у девочек не происходит овуляция, то это является патологией, которую необходимо лечить как можно быстрее.

Если менструации начинаются в 12 лет, доказано, что такие подростки будут иметь ановуляторные циклы в течение года и больше.

Ановуляция – это нормальное явление для девочки-подростка. На установление регулярных овуляторных циклов уходит от 8 до 12 лет.

Большинство менструальных циклов длятся от 21 до 45 дней. Первые три года после наступления менструации циклы длятся более 28–35 дней, но с возрастом они становятся короче, регулярнее и чаще сопровождаются полноценным созреванием яйцеклетки.

Нормой считаются следующие колебания циклов у подростков:

• первый год после менархе – 23–90 дней

• четвертый год – 24–50 дней

• седьмой год – 27–38 дней.

Ановуляторные циклы связаны с тем, что гипоталамо-гипофизарный центр у девочек-подростков еще незрелый. В связи с этим индивидуальный менструальный цикл восстанавливается не раньше 19–20 лет.

Длительность менструации составляет 3–7 дней, и девочка меняет обычно 3–6 прокладок в день.

862. Когда нерегулярные менструальные циклы у девочек-подростков можно считать нарушением цикла?

Существует ряд состояний, на которые необходимо обратить внимание. К ним относятся:

• отсутствие менструации в течение 6 месяцев и более;

• наличие эндокринных заболеваний (сахарный диабет, гипотиреоз, синдром Кушинга и др.);

• наследственная предрасположенность к синдрому поликистозных яичников;

• интенсивные занятия спортом;

• анорексия, булимия;

• хронический стресс;

• прием медикаментов, наркотиков;

• опухоли гипофиза, яичников, надпочечников;

• заболевания крови.

863. Когда необходимо проводить осмотр девочки и как часто?

Поскольку у большинства детей половое развитие начитается с 8 лет, многие врачи предлагают проводить осмотры девочек у гинеколога (наружные половые органы, молочные железы) с этого возраста один раз в год.

Некоторые врачи рекомендуют начинать осмотры в 12–13 лет.

Очень важно объяснить подросткам и родителям поэтапность полового созревания и особенности этого созревания. Например, не у всех девочек груди развиваются симметрично. Когда начинаются менструации, девочке предлагается вести календарь для наблюдения за продолжительностью менструальных циклов. К сожалению, универсального плана наблюдения и консультирования девочек-подростков нет.

По рекомендации многих врачей олигоменореей у подростков можно считать менструальные циклы продолжительностью 42–180 дней, вторичной аменореей – отсутствие менструаций в течение 180 дней и более.

Девочкам, у которых подозревают нарушения менструального цикла, предлагают пройти обследование – физический осмотр, сдать анализы для получения информации о гормональном фоне, УЗИ, измерение индекса массы тела.

864. Какие существуют виды лечения нарушений менструальных циклов у подростков?

Лечение нарушений менструальных циклов у девочек подросткового возраста зависит от причины, вызывающей эти нарушения. Если девочка усиленно занимается спортом, не досыпает, готовясь к занятиям и экзаменам, важно создать для ребенка самые благоприятные условия для полноценного отдыха. Многие девочки пытаются сидеть на диетах, подражая своим кумирам. Таким подросткам поможет консультация детского психолога, психотерапевта, с вовлечением диетолога, нутрициолога. Опухоли яичников в подростковом возрасте не всегда бывают доброкачественными, поэтому их удаление может решить проблему с менструальными циклами. Лечение сахарного диабета, гипотиреоза, гиперплазии надпочечников, пролактиномы рядом медикаментов значительно улучшают регулярность циклов. Назначение КОК и других гормональных препаратов должно быть серьезно обосновано.

Применение КОК для урегулирования менструальных циклов без соответствующего обследования, без определения причин этой нерегулярности часто является врачебной ошибкой, а поэтому не рекомендуется подросткам до 19–20 лет.

Если девушка начала половую жизнь, в таких случаях КОК могут быть одним из методов контрацепции, но назначение КОК должно проводиться индивидуально и только при отсутствии противопоказаний к их применению.