Текст книги "1000 вопросов и ответов по гинекологии"

Эндометрит

215. Что такое эндометрит?

Эндометрит – это воспаление внутренней выстилки полости матки, часто с распространением процесса в мышечные ткани матки (миометрий) и околоматочную клетчатку.

216. При каких обстоятельствах может возникнуть эндометрит?

Эндометрит может быть акушерского происхождения, то есть как результат замершей беременности, выкидыша, аборта, родов, и не акушерского происхождения в результате воспаления органов малого таза (сальпингоофоритов).

Эндометрит – это инфекционный процесс, вызванный определенными возбудителями.

Чаще всего воспаление эндометрия наблюдается после занесения инфекции из нижних отделов репродуктивной системы.

Частые спринцевания, особенно при наличии инфекций влагалища, могут привести к повреждению слизи шейки матки и занесению возбудителей струей воды под давлением в полость матки. Обнаружено, что женщины, которые пользуются спринцеваниями для лечения бактериальных вагинозов, чаще болеют воспалением матки и придатков.

217. Какие инфекционные возбудители могут привести к возникновению эндометрита?

Чаще всего возбудителями эндометрита являются микроорганизмы нормальной флоры влагалища: кишечная палочка (Escherichia coli), уреаплазма уреалитикум (Ureaplasma urealyticum), пептострептококки (Peptostreptococcus), вагинальная гарднерелла (Gardnerella vaginalis), Bacteroides vivius и Streptococcus группы В.

В большинстве случаев в возникновении эндометрита одновременно принимают участие несколько видов возбудителей (в основном 2–3). Хламидийный эндометрит встречается чаще после родов.

Преждевременный разрыв плодных оболочек, частые инструментальные и влагалищные осмотры женщины во время беременности и родов, старший возраст женщины могут спровоцировать инфицирование эндометрия.

218. Какие существуют виды эндометрита?

Эндометрит может протекать остро (острый эндометрит) или быть хроническим с обострениями хронического процесса.

Острый эндометрит возникает после проведенных гинекологических инструментальных процедур или перенесенного воспаления придатков.

Хронический эндометрит встречается чаще после родов в результате наличия остатков плацентарной ткани или продуктов концепции (после аборта). Наличие хламидиоза, бактериального вагиноза, внутриматочного средства могут усугублять протекание эндометрита.

219. Как часто возникает эндометрит среди женщин репродуктивного возраста?

После естественных родов эндометрит встречается у 1–3 % случаев. После кесарева сечения частота возникновения эндометрита составляет 13–90 % (данные колеблются в разных странах). Поэтому у женщин, имеющих факторы риска развития эндометрита, проводят предоперационную антибиотикотерапию. Существуют данные, что эндометрит может возникнуть у 70–90 % женщин, страдающих воспалением яичников и маточных труб.

220. Какие существуют признаки острого эндометрита?

Как любое острое воспаление, эндометрит нередко сопровождается:

Женщина жалуется на:

Хроническое протекание эндометрита мало выраженное и может сопровождаться периодической ноющей болью внизу живота и скудными гнойно-кровянистыми выделениями из влагалища.

221. Как можно диагностировать эндометрит?

Специальных диагностических тестов для постановки диагноза эндометрита не существует, поэтому учитываются клинические признаки болезни, жалобы, результаты физического и гинекологического осмотров. Общий анализ крови и мочи может показать наличие инфекционного процесса. Посевы крови будут положительными в 10–30 % случаев. Важно сдать посевы выделений из шеечного канала, влагалища и мочи.

Проведение УЗИ для постановки диагноза эндометрита не эффективно, но может помочь в исключении ряда других заболеваний. Забор тканей эндометрия (биопсия) рационально проводить у женщин с хроническим эндометритом, планирующих беременность.

222. Какими методами лечат эндометрит?

В большинстве случаев эндометрит не требует госпитализации, и его лечение можно проводить амбулаторно. Антибиотикотерапия стала одним их самых эффективных методов лечения эндометрита. Обычно используют комбинацию двух антибиотиков, и улучшение наблюдается в течение одних – двух суток.

Инструментальное удаление остатков плаценты или плодного яйца нужно проводить в стационарных условиях под прикрытием антибиотиков.

Вводить антибиотики и другие химические вещества (хлоргексидин) в полость матки строго запрещено, так как такое лечение может привести к серьезному повреждению и уничтожению эндометрия, развитию микроспаек (синехий), стать причиной бесплодия и других нарушений репродуктивной системы.

К сожалению, бесконтрольное введение лекарственных препаратов в полость матки многими врачами еще практикуется.

Глава 3. Эндокринные заболевания

Синдром поликистозных яичников (СПЯ)

223. Что такое синдром поликистозных яичников?

Синдром поликистозных яичников – это заболевание женщин репродуктивного возраста, одним из признаков которого может быть наличие множественных мелких кист (фолликулов) в яичниках.

Другие названия этого заболевания следующие: болезнь поликистозных яичников, синдром Штейна – Левенталя, метаболический синдром, синдром Х, синдром микрокистозных яичников, синдром мелкокистозных яичников, синдром склерокистозных яичников, СПЯ, СПКЯ и др.

224. Как часто встречается синдром поликистозных яичников?

Это заболевание встречается у 5–10 % женщин, начиная от подростков и заканчивая женщинами в менопаузе.

225. Если во время УЗИ у женщины находят поликистозные яичники, свидетельствует ли это о том, что у нее имеется синдром поликистозных яичников?

Нет, если у женщины отсутствуют другие признаки этого заболевания. По статистике у 20–25 % всех женщин поликистозные яичники диагностируются без патологии.

Такое состояние яичников может также наблюдаться при повышенном уровне пролактина, андрогенов (мужских половых гормонов) надпочечникового происхождения, у женщин, страдающих булимией или анорексией.

У подростков состояние поликистозных яичников считается нормой, так как этот период является периодом восстановления месячных и может сопровождаться ановуляторными циклами.

226. Какова причина синдрома поликистозных яичников?

Причины возникновения синдрома поликистозных яичников до сих пор неизвестны, однако считается, что нарушения возникают в гипоталамо-гипофизарной системе и связаны с неправильной выработкой гонадотропинов – гормонов, регулирующих функцию яичников.

227. Какие существуют признаки СПЯ?

СПЯ считается эндокринопатией, то есть гормонально-метаболическим заболеванием, проявляющимся на клеточном, тканевом и биохимическом уровнях.

Основными признаками синдрома поликистозных яичников являются нарушения менструального цикла (цикл меньше 21 дня или больше 35 дней, меньше 9 циклов в год), отсутствие созревания яйцеклеток (ановуляция), повышенная волосатость (гирсутизм), акне (угревая сыпь, прыщи).

Многие лабораторные анализы могут быть вне нормы: повышено количество мужских половых гормонов (гиперандрогения), повышены уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ), жиров (гиперлипидемия), инсулина (гиперинсулинемия). У 50 % женщин наблюдается умеренное ожирение тела.

Часто к врачу обращаются женщины по поводу бесплодия, и при обследовании им, как правило, ставят диагноз СПЯ, так как из-за нарушения менструального цикла такие женщины не могут забеременеть.

228. Может ли женщина с синдромом поликистозных яичников забеременеть без лечения?

Бесплодие – это результат нарушения процессов овуляции, однако многие женщины с СПЯ периодически овулируют, поэтому могут беременеть без соответствующего лечения.

229. Может ли женщина с СПЯ отмечать усиленное выпадение волос?

Повышенный уровень мужских половых гормонов может привести к усиленному выпадению волос и развитию так называемой андрогенозависимой алопеции – гормонально-зависимому истончению волос с дальнейшим прогрессированием и их полной потерей.

230. Какие еще существуют признаки повышенного уровня мужских половых гормонов?

У некоторых женщин может быть увеличен клитор (клиторомегалия), увеличена масса мышц, наблюдаться чрезмерная волосатость тела, грубый голос, сухость влагалища, хотя такие признаки характерны чаще для опухолей, вырабатывающих мужские гормоны.

231. Что такое HAIR-AN синдром и какова его связь с СПЯ?

Это не отдельный диагноз, а аббревиатура, образованная начальными буквами клинических признаков синдрома поликистозных яичников: гиперандрогения (НА), инсулиновая резистентность (IR), acanthosis nigricans (AN) – пигментные продольные полосы на коже как результат проявления инсулиновой резистентности.

232. Какие существуют УЗИ-признаки СПЯ?

Врачи должны помнить, что СПЯ – это не УЗИ-диагноз. К сожалению, даже опытные УЗИ-специалисты не знают УЗИ-критериев постановки диагноза синдрома поликистозных яичников. При СПЯ оба яичника увеличены симметрично, так как это метаболическое заболевание. Многие специалисты утверждают, что диаметр таких яичников должен быть больше 9 см. По периферии яичника должно быть не меньше 10–12 фолликулов размерами до 10 мм. Внутренняя ткань яичника (строма) обычно уплотнена. Размещение фолликулов (кист) напоминает ожерелье (признак ожерелья). Капсула яичника может быть утолщена, хотя как раз на этот признак нужно обращать наименьшее внимание.

Поликистозные яичники можно обнаружить у женщин с нарушениями менструального цикла, часто стрессовой природы.

Согласно многим современным публикациям, наличие поликистозных яичников не всегда является признаком СПЯ и, наоборот, отсутствие поликистозных яичников может наблюдаться при СПЯ.

Если у женщины с жалобами и признаками, характеризующими СПЯ (ановуляция, гиперандрогения, бесплодие, гирсутизм, повышенный уровень инсулина и т. д.), на УЗИ находят нормальные яичники, то врач может поставить синдром поликистозных яичников как основной и проводить лечение по одной из принятых схем. Сейчас среди медиков решается вопрос по поводу переименования СПЯ, так как не у всех женщин с этим заболеванием есть изменения в яичниках.

233. Как СПЯ влияет на уровень инсулина в крови у женщин?

Ученые обнаружили еще 20 лет тому назад, что у многих женщин с синдромом поликистозных яичников наблюдается повышенная устойчивость (резистентность) биотканей к инсулину, в результате чего идет нарушение усвоения сахара тканями, и уровень сахара в крови повышается. Однако поджелудочная железа начинает вырабатывать большее количество инсулина, чтобы привести уровень сахара в норму. Возникает порочный круг.

Наибольшая инсулиновая резистентность наблюдается в мышечных тканях, а также печени, особенно у полных женщин, в то время как в тканях яичников такой резистентности не наблюдается (так называемый парадокс СПЯ).

Инсулиновая устойчивость не зависит от уровня андрогенов, поэтому понижение уровня андрогенов почти не влияет на уровень инсулина в крови.

Однако гиперинсулинемия повышает выработку мужских половых гормонов яичниками двумя путями: непосредственной стимуляцией тканей яичников и через стимуляцию шишковидной железы и выработкой большего количества лютеинизирующего гормона.

У 40 % женщин с синдромом поликистозных яичников наблюдается инсулиновая резистентность независимо от массы тела.

234. Как можно определить повышенную инсулиновую резистентность?

Лабораторные методы определения инсулиновой резистентности довольно дорогие и трудоемкие, поэтому чаще всего определяют уровень инсулина через сыворотку крови.

Анализы должны браться натощак три раза с интервалом в 10 минут. Средний показатель трех измерений будет наиболее достоверным показателем уровня сывороточного инсулина.

Другой метод диагностики – это комбинированный метод, при котором проводится глюкозо-толерантный тест (ГТТ) и одновременно измеряется уровень инсулина в крови.

Некоторые врачи предлагают измерять соотношение уровня инсулина к уровню глюкозы (натощак).

235. Правда ли, что у женщин с диагнозом СПЯ повышен риск развития рака эндометрия?

СПЯ сопровождается кровотечениями из-за гормонального дисбаланса, в результате которого возникает гиперплазия эндометрия.

Некоторые данные свидетельствуют о том, что у женщин с диагнозом СПЯ риск развития рака эндометрия в 4 раза выше, чем у здоровых женщин. Однако эти данные нуждаются в более тщательной проверке.

236. Какое обследование должна проходить женщина с подозрением на синдром поликистозных яичников?

Несмотря на то что диагноз СПЯ является общим нарушением функций желез внутренней секреции, важно не загружать женщину многочисленными тестами, а определить следующие показатели:

• уровень лютеинизирующего гормона

• уровень инсулина в сыворотке крови

• глюкозо-толерантный тест

• уровень жиров в сыворотке крови (глицериды, холестерол)

• уровень мужских половых гормонов (свободный и общий тестостерон)

• уровень 17-гидроксипрогестерона

• уровень ТСГ и тироксина

• уровень пролактина.

237. Какие гормональные заболевания нужно исключить в ходе обследования женщины?

Врожденная гиперплазия надпочечников, нарушения функции щитовидной железы, пролактинома, синдром Кушинга, опухоль яичников, вырабатывающая андрогены, – эти пять основных заболеваний должны быть в списке предполагаемых диагнозов при обследовании женщины с признаками синдрома поликистозных яичников, так как они могут сопровождаться нарушениями менструального цикла, а значит, бесплодием, и гирсутизмом.

238. Важно ли определять уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ)?

В большинстве случаев уровень этого гормона у женщин с СПЯ в норме или незначительно понижен.

Многие врачи определяют соотношение уровней лютеинизирующего гормона к ФСГ: у некоторых женщин индекс соотношения больше 3.

239. Нужно ли проводить лапароскопию при обследовании женщины с СПЯ?

Ни лапароскопия, ни магнитно-резонансная томография, ни компьютерная томография не должны применяться для постановки диагноза СПЯ, если параллельно нет подозрения на опухоли яичников и матки.

Биопсия эндометрия и гистероскопия может быть применена в исследовании нерегулярных маточных кровотечений.

240. Какие существуют современные методы лечения синдрома поликистозных яичников?

Все методы лечения СПЯ можно разделить на три основные группы:

Немедикаментозное

Медикаментозное

Хирургическое

Часто врачи комбинируют несколько видов лечения. Выбор метода лечения, а также медицинских препаратов зависит от возраста женщины, ее желания иметь детей в будущем, проявления признаков СПЯ и других факторов.

Основными принципами лечения СПЯ являются:

• понижение или устранение симптомов, связанных с повышенным уровнем андрогенов;

• возобновление и урегулирование менструальных циклов;

• возобновление фертильности;

• улучшение метаболических процессов, связанных с этим заболеванием.

241. Что включает в себя немедикаментозное лечение синдрома поликистозных яичников?

Урегулирование диеты и понижение веса у женщин с СПЯ приводит к положительным результатам даже без применения медикаментозного лечения.

Понижение веса всего на 5 % от начального у полных женщин, страдающих СПЯ, возобновляет овуляцию и способствует зачатию в 30 % случаев. Жировая ткань, особенно в области живота и бедер, является резервуаром мужских половых гормонов, поэтому избавление от лишнего жира в этих зонах приводит к понижению уровня андрогенов в крови, а также к понижению уровня инсулина.

Потеря веса должна быть постепенной и умеренной, но не резкой, потому что резкое снижение веса тела может усугубить расстройства менструации.

При умеренном снижении веса улучшение наблюдается через 4–12 недель.

К немедикаментозным или нефармакологическим методам лечения относится механическое и химическое удаление волос.

242. Какими методами, кроме диеты и физических упражнений, можно понижать уровень мужских половых гормонов у женщин с синдромом поликистозных яичников?

С этой целью можно воспользоваться препаратами, понижающими уровень андрогенов, например спиронолактоном, ципротероном и др. При использовании таких препаратов нужно помнить, что некоторые из них могут понижать уровень калия в крови, а также подавлять функцию почек. Часто овуляция может быть возобновлена в течение кратковременного их применения (1–3 месяца).

При применении некоторых препаратов женщина должна предохраняться от беременности из-за возможного вреда для плода. Гирсутизм может присутствовать до 6 месяцев от начала лечения, поэтому некоторые женщины могут воспользоваться механическим удалением волос.

243. Можно ли использовать противогрибковые препараты с целью понижения уровня андрогенов и для лечения повышенного оволосения?

В ряде стран с этой целью применяют кетоконазол – противогрибковый препарат, способствующий понижению выработки андрогенов, однако это не самый популярный метод лечения гиперандрогении.

244. Какова роль оральных гормональных контрацептивов и диане-35 в лечении синдрома поликистозных яичников?

В современной медицине существует немало противоречий о применении оральных гормональных контрацептивов в лечении СПЯ. В постсоветских странах самым популярным методом лечения является назначение «Диане-35» даже без тщательного предварительного обследования женщины.

Врачи должны понимать, что синдром поликистозных яичников нельзя ставить девушкам и женщинам до 18–20 лет, если у них отсутствует история наследственного поражения синдромом поликистозных яичников других членов семьи.

Гормональные контрацептивы уменьшают волосатость и акне, подавляя выработку стероидов яичниками, ФСГ и ЛГ гипофизом.

Цель лечения синдрома поликистозных яичников у многих женщин – это урегулирование созревания яйцеклетки с последующей возможностью забеременеть, поэтому подавление работы яичников оральными гормональными контрацептивами не только не помогает в восстановлении овуляторных циклов, но и чревато ухудшением гиперинсулинемии и повышением инсулиновой резистентности, что приводит к развитию диабета.

Если женщина заинтересована в восстановлении овуляторных циклов, оральные контрацептивы не должны применяться для лечения синдрома поликистозных яичников.

Трехфазные комбинированные гормональные препараты (трифазил) в принципе должны избегаться в лечении синдрома поликистозных яичников, так как они подавляют развитие фолликулов и могут усугубить процесс образования кист в яичниках.

Если женщина планирует беременность, то лечение лучше всего начать с непосредственной стимуляции яичников препаратами клостильбегида (кломид, кломифен), или без применения препаратов, понижающих уровень мужских гормонов, или же не проводить стимуляцию яичников, но назначить препараты, блокирующие выработку андрогенов в комбинации с метформином.

Женщины, не планирующие беременность, могут воспользоваться оральными гормональными контрацептивами или аналогами гонадотропин-рилизинг гормона.

Поскольку многие гормональные контрацептивы повышают уровень триглицеридов в крови, желательно воспользоваться низкодозированными препаратами или прогестинами.

Нужно учитывать, что аналоги гонадотропин-рилизинг гормона могут привести к дефициту женских половых гормонов, потере костями кальция и развитию остеопороза.

245. Какова роль противодиабетических препаратов в лечении синдрома поликистозных яичников?

Метаболические процессы, протекающие в организме женщин с синдромом поликистозных яичников, очень похожи на те, которые происходят у женщин, болеющих диабетом второго типа. У таких пациенток часто наблюдается лишний вес, малоподвижный образ жизни, несбалансированное питание. Кроме того, у некоторых из них повышено кровяное давление.

Поскольку жировая ткань накапливает андрогены, то у женщин с диабетом могут наблюдаться симптомы, характерные для синдрома поликистозных яичников.

Ученые обнаружили, что применение противодиабетических препаратов, метформина в первую очередь, может не только понизить уровни андрогенов и лютеинизирующего гормона у таких женщин, но возобновить овуляцию и способность женщины к зачатию.

Метформин увеличивает овуляцию в 8 раз, в комбинации с кломифеном – в 10 раз. Метформин может помочь в понижении веса тела, что тоже важно для женщин с синдромом поликистозных яичников.

Существует ряд других противодиабетических препаратов, которые не влияют на вес, поэтому их можно применять женщинам с нормальным или пониженным весом тела. Метформин нужно применять с осторожностью у женщин с нарушенной функцией почек и печени.

246. Какие существуют хирургические методы лечения?

Начиная с 1930-х годов, синдром поликистозных яичников лечили только клиновидной резекцией яичников, предполагая, что толстая капсула яичников не позволяет овулирующему фолликулу лопнуть и созревшей яйцеклетке выйти в брюшную полость для последующего зачатия. Однако эта операция чаще заканчивалась неудачами и еще большим усугублением проблемы из-за спаечного процесса брюшной полости (в 70 % случаев). Поэтому большинство врачей отказались от такого вида операции.

После того как было установлено, что синдром поликистозных яичников (СПЯ) – это гормонально-метаболическое заболевание, основными методами лечения женщин с СПЯ стали немедикаментозный и медикаментозный. Но ряду больных, у которых обнаружена толстая капсула яичников, некоторые врачи рекомендуют проводить лапароскопическое рассечение капсулы яичников.

Другие виды лапароскопического лечения включают сверление лазером отверстий (5 × 5 мм) в стенке яичников или же проведение множественной биопсии яичников (взятие кусочков ткани). Предполагается, что создание отверстий в капсуле яичников создает лучшие условия для выхода овулирующих яйцеклеток за пределы яичника.

Во многих странах хирургическое лечение строго не рекомендовано проводить в тех случаях, если первоначально не было проведено консервативное лечение: сначала женщине предлагают немедикаментозные и медикаментозные методы лечения, и если такое лечение результатов не даст, проводят хирургическое лечение.

Однако нужно помнить, что СПЯ сопровождается нарушением процесса овуляции, поэтому часто такие женщины нуждаются в дополнительном медикаментозном лечении после проведенной лапароскопии.

247. Опасен ли синдром поликистозных яичников для беременной женщины?

Беременность является эффективным средством в лечении синдрома поликистозных яичников. Однако у таких женщин чаще возникает диабет беременных (гестационный диабет), поэтому все беременные женщины с историей СПЯ должны проходить глюкозотолерантный тест на 26–28-й неделе беременности.

248. Может ли синдром поликистозных яичников быть причиной спонтанных выкидышей?

Ответы на этот вопрос противоречивые, однако нет достоверных данных, что у женщин с СПЯ повышен риск невынашивания беременности.

249. Могут ли женщине предклимактерического периода поставить диагноз синдрома поликистозных яичников?

У 5–7 % женщин перед менопаузой может развиться СПЯ.

250. Что должны знать женщины с синдромом поликистозных яичников в отношении их будущего здоровья?

Женщины, у которых присутствует этот синдром, имеют повышенный риск (почти в 7 раз) возникновения инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца, к 40 годам у 40 % таких женщин развивается диабет.