Читать книгу "1000 вопросов и ответов по гинекологии"

Нарушение полового развития

865. Что собой представляют нарушения полового развития девочек?

Все нарушения полового развития девочек можно разделить на две группы: преждевременное полового развитие (ППР) и запоздалое половое развитие. Длительный период этими проблемами занимались психиатры и другие специалисты, но не гинекологи, а поэтому критерии нормального развития ребенка были весьма противоречивы и порой абсурдны. Считалось, что о преждевременном развитии девочек можно говорить при появлении вторичных половых признаков (рост молочных желез и появление лобковых волос) в возрасте до 8 лет, однако все больше появляется данных о том, что эти признаки можно наблюдать и у девочек 6–7 лет. О задержке полового развития можно говорить, когда вторичные половые признаки отсутствуют в возрасте 13–14 лет или менструации отсутствуют в течение 5 лет после начала роста молочных желез.

866. Какова частота нарушений полового развития девочек?

Данные о частоте нарушений полового развития детей весьма противоречивы, потому что в разных странах свои возрастные нормы. В среднем около 5–25 % девочек созревают преждевременно (в особенности в странах Африки).

867. Какие существуют причины нарушения полового развития девочек?

Нарушения полового развития девочек можно разделить на следующие группы:

• изосексуальные (соответствующие полу ребенка)

• гетеросексуальные (признаки, свойственные мужскому половому развитию)

• истинные

• ложные.

• Все причины, вызывающие нарушения полового развития девочек, можно разделить в следующие группы:

• генетические

• хромосомные

• гипоталамические

• хронические состояния и заболевания

• другие факторы (ожирение или низкий вес, голодание, занятия спортом, радиация, применение медикаментов и др.).

868. Какие существуют виды преждевременного полового развития девочек (ППР)?

ППР можно разделить на две категории: гонадотропин-зависимое ППР (истинное и ложное, центральное, церебральное) и гонадотропин-независимое ППР.

Первая категория связана с преждевременной активацией гипоталамо-гипофизарно-гонадотропиновой системы, что приводит к нарушению выработки гонадотропинов.

Ложный вид ППР наблюдается при врожденной гиперплазии надпочечников, опухолях, вырабатывающих гонадотропины, особенно ХГЧ, опухолях надпочечников, яичников и др.

Преждевременное половое развитие может быть наследственного характера (аутосомно-доминантный путь передачи генов) – это конституционная форма ППР, или гонадотропин-независимая. ППР можно разделить также на полную и неполную формы.

869. Какие существуют признаки преждевременного полового развития у девочек?

У девочек с преждевременным половым развитием можно наблюдать:

• ускорение роста и увеличение массы тела

• опережение костного возраста более чем на 2 года

• увеличение молочных желез до 7–8 лет

• появление оволосения на лобке до 7–8 лет

• кровянистые выделения из влагалища

• увеличение матки

• в некоторых случаях появляются регулярные менструации

• возможны беременности и роды в возрасте 5–10 лет

• неврологическая симптоматика: головная боль, быстрая утомляемость, нарушения зрения.

870. Какие существуют виды запоздалого развития?

Запоздалое половое развитие можно разделить на следующие виды:

• хромосомные и генетические (конституциональное, синдром Тернера, синдром Нунан и др.)

• вызванные хроническими заболеваниями и состояниями (сахарный диабет, воспалительная болезнь кишечника, заболевания почек, кистозный фиброз, анемия, инфекции, травма, анорексия, хроническое недоедание, синдром Калмана и др.)

• искусственно вызванное (химиотерапия, радиационная терапия, удаление опухолей яичников, интенсивные занятия спортом и др.).

871. Какие существуют признаки запоздалого полового развития?

К признакам, характеризующим запоздалое половое развитие, относят:

• отсутствие роста молочных желез в 13–14 лет

• отсутствие менструаций в 16 лет

• отсутствие оволосения лобка в 14–15 лет

• другие (зависят от причины запоздалого полового развития).

872. Каким образом диагностируют нарушения полового развития девочек?

При подозрении на нарушение полового развития девочка должна быть осмотрена детским гинекологом. Очень важны опрос родителей о том, как протекала беременность, сбор информации о наследственных и обретенных заболеваниях родителей, анализ графиков роста и развития ребенка.

Лабораторное обследование включает измерение уровня ряда гормонов (ЛГ, ФСГ, ХГЧ, эстрадиола, ТСГ, Т4 и др.), инсулина, глюкозы и др.

Рентген гипофиза, костного скелета, МРТ, УЗИ, определение кариотипа значительно помогают в постановке правильного диагноза.

873. Как проводят лечение нарушений полового развития девочек?

Лечение нарушений полового развития девочек зависит от вида, причины этого нарушения, выраженной симптоматики. Оно может быть медикаментозным, включая гормоны, хирургическим, психотерапевтическим и др.

Методы диагностики гинекологических заболеваний

874. Какие существуют методы диагностики гинекологических заболеваний?

Все методы диагностических заболеваний можно разделить на неинвазивные и инвазивные.

К неинвазивным методам относят различные лабораторные анализы выделений, крови, мочи, кала, УЗИ, посткоитальный тест др.

Инвазивные методы подразумевают использование ряда инструментов с проникновением в полости тела, органов и требуют принятия дополнительных мер для уменьшения побочных эффектов и осложнений таких видов обследования.

К инвазивным (инструментальным) методам относят гистеросальпигографию, гистероскопию, лапароскопию, лапаротомию.

875. Что собой представляет чувствительность и специфичность диагностического метода и каково их значение для постановки правильного диагноза?

Каждый вид обследования имеет определенный уровень чувствительности и специфичности.

Чувствительность определяет точность положительных результатов для исследования определенной группы патологий. Другими словами, это доля истинных положительных случаев от общего количества положительных случаев (положительных и ложноположительных), проверенных с помощью данного метода диагностики.

Специфичность определяет, насколько данный вид исследования специфичен для данного заболевания или это доля истинных отрицательных случаев, которые были правильно идентифицированы тестом, от общего количества отрицательных случаев (отрицательные и ложноотрицательные).

Любой метод имеет ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

В современной медицине не существует диагностических методов обследования, которые имеют 100 %-ную чувствительность и специфичность одновременно.

Диагностические методы с высокой чувствительностью пригодны для скрининга заболеваний или группы заболеваний. Такая специфическая диагностика проводится для подтверждения конкретного диагноза.

Ультразвуковое исследование

876. Что собой представляет ультразвуковое исследование?

УЗИ – это инструментальное исследование органов и тканей с помощью высокочастотных волн звука.

Проходя через ткани различной плотности, а точнее через границы между различными тканями, ультразвук отражается от них. Специальный принимающий датчик фиксирует эти изменения, переводя их в графическое изображение на экране монитора. Чем выше частота звуковых колебаний, тем меньшая глубина проникания звука в ткани и лучшее качество снимков, получаемых в результате исследования.

877. Какие существуют виды УЗИ, применяемые в гинекологии?

Существует несколько видов ультразвукового исследования, среди которых наиболее часто в гинекологии используется сканирование, что традиционно принято называть УЗИ, объемное УЗИ и доплерография (цветная, энергетическая, спектральная доплерография).

В основу доплерографии положен эффект Доплера, под которым подразумевается изменение длины волны, отраженной от движущихся предметов. Такой эффект позволяет изучать кровоток и состояние проходимости кровеносных сосудов.

878. Безопасно ли УЗИ для женщин?

В гинекологии УЗИ применяется в течение последних 25 лет. Побочных эффектов этого исследования, которые могут негативно отразиться на состоянии женщины, не выявлено.

Тревогу у врачей вызывает УЗИ женщин на слишком ранних сроках беременности, так как ультразвук обладает термическим эффектом, влияние которого на развивающиеся ткани мозга эмбриона пока не изучено.

879. Как проводится УЗИ-исследование у женщин?

Гинекологическое УЗИ может проводиться двумя видами датчиков: трансабдоминальным (через стенку живота) и трансвагинальным (через влагалище). Очень редко УЗИ проводят через прямую кишку. Осмотр через стенку живота требует наличия наполненного мочевого пузыря, что может сопровождаться неприятными ощущениями во время исследования. Исследование через влагалище дает более точные результаты при ряде заболеваний. Однако движения датчика при таком виде исследования весьма ограничены.

880. Как должна быть подготовлена женщина к проведению УЗИ?

Женщина должна быть осведомлена о том, как проводится УЗИ и какой вид УЗИ будет проведен в ее случае. При использовании влагалищного датчика мочевой пузырь должен быть опорожнен. Если женщина страдает запорами, желательно, чтобы кишечник был освобожден от каловых масс накануне исследования.

881. Не является ли опасным для здоровья женщины применение гелей и любрикантов при проведении УЗИ?

С целью лучшего скольжения датчика и лучшего проведения ультразвука врачи используют специальные гели и любриканты, которые наносятся на кожу или непосредственно на датчик, защищенный специальным презервативом, перчаткой или полиэтиленовым мешком. Применение гелей совершенно безопасно. Однако следует помнить, что большинство гелей и любрикантов могут понижать подвижность сперматозоидов и действовать как спермициды. Поэтому гели и любриканты не должны использоваться женщинами, планирующими беременность, в середине цикла или после полового акта при влагалищном УЗИ.

882. Если на УЗИ находят изменения расположения матки в малом тазу, является ли это патологией?

Матка может быть отклонена от своей нормальной позиции по разным причинам, в том числе из-за наполненного мочевого пузыря или переполненного кишечника. Поэтому в таких случаях врач должен проверить подвижность матки с помощью ряда простых тестов.

883. Что позволяет обнаружить гинекологическое УЗИ?

Возможности УЗИ в диагностике гинекологических проблем довольно обширные. Детальное состояние матки, шейки матки, яичников, наличие опухолей, беременности, состояние мочевого пузыря, брюшной полости и другие патологические процессы органов малого таза также можно определить с помощью УЗИ.

Но, как у всякого диагностического метода, гинекологическое УЗИ имеет определенные ограничения. Врачи не должны использовать УЗИ-диагноз как основной и назначать лечение без дополнительных методов обследования.

Гистероскопия

884. Что представляет собой гистероскопия?

Гистероскопия – это осмотр внутреннего содержимого и выстилки полости матки с помощью специального инструмента, который называется гистероскопом.

Гистероскопия считается «золотым стандартом» диагностики состояния эндометрия.

Этот вид инструментального исследования может проводиться с диагностической и лечебной целью. Для улучшения зрительного поля в полость матки вводят жидкость (физиологический раствор, растворы Рингера, манитола, сорбитола, глицина, декстран) или углекислый газ.

Гистероскопия

885. В каких случаях применяют гистероскопию?

Гистероскопию проводят с диагностической целью для:

• выяснения причины обильных или нерегулярных кровотечений

• исследования кровотечений в постменопаузе

• выяснения причин бесплодия

• выяснения причин повторных выкидышей

• выяснения причины хронической боли в малом тазу

• проверки состояния полости матки после хирургических вмешательств

• удаления ВМС.

• А также с лечебной целью для:

• аблации эндометрия (прижигание эндометрия)

• удаления полипов эндометрия

• удаления фиброматозных узлов

• рассечения спаек (синехиолизис)

• удаления перегородки матки

• стерилизации (закупорка отверстий маточных труб).

886. В чем преимущества гистероскопии?

До появления гистероскопии врачи пользовались диагностическим выскабливанием полости матки, что часто не давало качественного материала для гистологогического исследования, травмировало женщину, сопровождалось большим количеством серьезных осложнений. С помощью гистероскопии врач может видеть состояние эндометрия, делать прицельную биопсию пораженных участков и проводить лечение (удалять полипы и фиброматозные узлы, рассекать синехии, исправлять некоторые аномалии развития матки, прижигать кровоточащие сосуды и др.).

Гистероскопия не является полостной процедурой, потому что проводится через влагалище и шеечный канал, именно поэтому процедура сопровождается меньшим количеством побочных эффектов и осложнений.

887. Какие существуют противопоказания для проведения гистероскопии?

Противопоказаниями к проведению гистероскопии являются:

• острая инфекция органов мочеполовой системы

• беременность

• полость матки больших размеров (больше 10 см в длину)

• серьезные состояния из-за других заболеваний.

888. Как правильно женщине подготовиться к проведению гистероскопии?

Поскольку гистероскопия является малым оперативным вмешательством, женщине желательно сдать общий анализ крови, посевы с шейки матки, мазок выделений на флору, цитологический мазок, определить группу крови, электролиты крови, а также исключить беременность.

В зависимости от целей гистероскопии (рассечение синехий, удаление фиброматозного узла и др.) подготовка к данному виду процедуры может быть разной, в том числе включать применение ряда медикаментов с началом цикла или за несколько дней до гистероскопии.

Хотя гистероскопия проводится без обезболивания или с применением местной анестезии, ряд женщин нуждается в общей анестезии, поэтому такие женщины должны пройти консультацию анестезиолога для исключения противопоказаний к общему наркозу.

889. Какие могут возникнуть осложнения после проведения гистероскопии?

Все побочные эффекты и осложнения данного вида диагностики можно разделить на операционные и послеоперационные. К операционным относят механические осложнения (прокол шейки матки и стенки матки, разрыв шейки матки, повреждение лазером или током прилегающих органов), осложнения, связанные с применением жидкостей и газов (эмболия сосудов, гипергидратация, анемия, гипотония), осложнения, связанные с обезболиванием, кровотечения, инфекция. Назначение антибиотиков для профилактики инфекции не рекомендуется в большинстве случаев.

Гистеросальпингография

890. Что такое гистеросальпингография?

Гистеросальпингография (ГСГ) – это рентгенологическая процедура, проводимая с целью исследования состояния полости матки и маточных труб. Для проведения этой диагностической процедуры через канал шейки матки в полость матки вводится контрастное вещество (жирорастворимое или водорастворимое), затем проводится ряд рентгенологических снимков органов малого таза. Впервые ГСГ была проведена в 1910 году.

891. Какие существуют показания и противопоказания для проведения ГСГ?

Гистеросальпингографию проводят в следующих случаях:

• для выяснения причины бесплодия

• для выяснения причины привычных выкидышей

• исследование маточного конца фаллопиевых труб перед операцией стерилизации

• выяснения причины аменореи при неэффективности гормональных препаратов (синдром Ашермана)

• изучение состояния полости матки после пластической операции на матке

• изучение состояния маточных труб после операций на маточных трубах (удаление внематочной беременности, пластики и реконструкции маточных труб).

• Противопоказаниями для проведения ГСГ являются:

• беременность или подозрение на беременность

• наличие острого или подострого воспалительного процесса органов малого таза

• влагалищное, маточное кровотечение и кровянистые выделения

• аллергия на контрастное вещество.

892. В какие дни менструального цикла проводят гистеросальпингографию и как правильно подготовиться женщине к этой процедуре?

Гистеросальпингография проводится после прекращения менструации, обычно с 7-го по 10-й день цикла. Если женщина сексуально активная, эта процедура должна проводиться не позже 10-го дня цикла из-за возможной беременности во второй половине цикла. Если в каких-то исключительных случаях процедура проводится на 11–12-й день цикла или позже, женщина должна предохраняться от беременности с самого начала цикла до дня проведения процедуры. Все женщины должны пройти консультацию терапевта за несколько дней до процедуры для исключения других серьезных заболеваний. В день процедуры (за час до ГСГ) женщина может принять обезболивающие средства (анальгин, ибупрофен).

893. Является ли ГСГ болезненной процедурой?

При введении катетера и контрастного вещества женщина может испытывать боль внизу живота, напоминающую боль во время месячных. Для уменьшения болей применяются обезболивающие препараты.

894. Какие меры должна предпринять женщина после ГСГ?

ГСГ проводится в поликлинических условиях, однако желательно, чтобы женщина приходила на процедуру не одна – в сопровождении мужа, родственника или друзей – и была обеспечена быстрой транспортировкой домой. В первые два дня после процедуры могут наблюдаться кровянистые выделения.

При открытии кровотечения женщина должна обратиться к врачу немедленно.

Для профилактики инфекции необходимо воздерживаться от полового контакта в течение 48 часов и не пользоваться тампонами. В ряде случаев могут быть назначены антибиотики. При возникновении болей, повышения температуры тела и появлении выделений необходимо обратиться к врачу.

895. Какие могут быть осложнения ГСГ?

Гистеросальпингография может спровоцировать кровотечение, воспаление органов репродуктивной системы (в 3–4 % случаев), аллергическую реакцию на контрастное вещество, перфорацию маточной трубы или матки, перитонит.

Лапароскопия

896. Что такое лапароскопия?

Лапароскопия – это хирургическая процедура, применяемая с диагностической и лечебной целями. Другими словами, это малое хирургическое полостное вмешательство.

Впервые лапароскопия была применена в 1910 году, однако до 60-х годов прошлого столетия она не пользовалась успехом из-за большого количества серьезных осложнений.

За последние двадцать лет, благодаря улучшению технологии проведения процедуры, усовершенствованию лапароскопа и разработке строгих показаний и противопоказаний, лапароскопия стала популярной среди гинекологов.

897. Какие существуют преимущества и недостатки лапароскопии?

Лапароскопия является хирургической полостной операцией, но с меньшими размерами оперативного поля (меньший разрез кожи), а поэтому меньшим риском повреждения органов брюшной полости, меньшей затратой времени для проведения процедуры и меньшим количеством необходимых хирургических инструментов.

Однако как полостная операция этот вид процедуры требует применения общей анестезии (наркоза), высоких профессиональных навыков врача, поскольку обозрение оперативного поля ограничено, и соответствующей подготовки женщины к операции.

898. Какие существуют показания для проведения лапароскопии?

Лапароскопию проводят с диагностической и лечебной целями по следующим показаниям:

• определение причины хронической боли в малом тазу, когда другими методами выяснить эту причину не удалось

• определение состояния маточных труб

• трубная стерилизация

• рассечение спаек в результате перенесенных инфекций, оперативных вмешательств

• иссечение или прижигание эндометриоидных очагов

• лечение трубной беременности

• удаление кист яичника

• удаление яичника

• удаление фиброматозных узлов

• удаление матки.

899. Какие существуют противопоказания для проведения лапароскопии?

Противопоказаниями для проведения лапароскопии являются:

• нарушение анатомического строения передней стенки живота

• патологические рубцы передней стенки живота

• ожирение

• пупочная грыжа (в некоторых случаях)

• нестабильное гемодинамическое состояние женщины после нарушенной внематочной беременности

• противопоказания для применения общей анестезии

• острая кожная инфекция в области живота.

900. Какое обследование должна пройти женщина перед проведением лапароскопии?

Выявления факторов риска и существующие противопоказания для проведения лапароскопии значительно понижают уровень осложнений этой процедуры. Женщина должна пройти консультацию терапевта и анестезиолога, а также сдать следующие анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи, тест на беременность, биохимический анализ крови. Рентгенологическое исследование грудной клетки, ЭКГ, УЗИ почек и органов малого таза тоже желательно провести перед проведением лапароскопии. Назначение профилактического курса антибиотиков до лапароскопии может быть полезным у определенной категории женщин.

901. Должна ли прекратить женщина прием КОК, если она готовится к лапароскопии?

Поскольку высокие дозы эстрогена связаны с повышенным риском тромбообразования, многие врачи раньше рекомендовали прекратить прием КОК за месяц до лапароскопии. Однако в новом поколении КОК уровень эстрогена низкий, поэтому теперь все больше врачей считают, что прием низкодозированных КОК можно продолжать до и после проведения лапароскопии.

902. Как правильно подготовиться женщине к лапароскопии?

Для профилактики повреждения кишечника он должен быть освобожден. Если у женщины запоры, ей необходимо воспользоваться препаратами, способствующими быстрому выведению каловых масс.

Последний прием пищи должен быть не позже чем за 6 часов до операции. Многие врачи пользуются правилом «ничего в рот после полуночи».

В качестве профилактики тромбоза многие врачи назначают низкомолекулярный гепарин.

903. Как протекает послеоперативный период и какие меры необходимо принять для предупреждения осложнений?

Женщина может вернуться к полной активности уже через 3 дня после операции. Если проводилось удаление матки, этот период может затянуться до 2–3 недель.

Лапароскопия может сопровождаться нарушением менструального цикла, но при задержке месячных необходимо исключить беременность.

904. Какие могут возникнуть осложнения после лапароскопии?

После лапароскопии могут возникнуть осложнения, связанные с анестезией, техникой проведения операции, навыками врача. Наиболее опасными осложнениями являются тромбоэмболия и газовая эмболия легочной артерии, повреждение крупных сосудов малого таза, повреждение органов малого таза, в том числе перфорация кишечника, повреждение сосудов стенки живота. Несмотря на то что лапароскопия проводится с целью рассечения и удаления спаек маточных труб, у многих женщин спаечный процесс после этой процедуры усугубляется.