Читать книгу "1000 вопросов и ответов по гинекологии"

661. Как меняется сексуальная жизнь женщины в период менопаузы?

Существует немало слухов, что с наступлением менопаузы женщина теряет свою сексуальность, а значит, не может вести половую жизнь. Важно понимать, что сексуальность никак не связана с половой жизнью. С наступлением менопаузы у многих женщин возникает психологический барьер в отношении продолжения активной половой жизни, появляется страх, что половые контакты будут сопровождаться болью и дискомфортом, а поэтому временно понижается сексуальное влечение и желание вступать в половые контакты. На сексуальную жизнь влияют и другие психологические факторы, связанные с системными заболеваниями (гипертония, заболевания щитовидной железы, диабет, артрит), а также прием медикаментов, которые могут подавлять сексуальное влечение. Атрофия вульвы может затруднять половой контакт, причиняя боль и дискомфорт.

Пониженный уровень эстрогена в этот период приводит к снижению чувствительности рецепторов и меньшему чувству удовлетворения при половом контакте.

Обследование женщин в постменопаузе в отношении сексуальных нарушений должно проводиться сексологом или сексопатологом, желательно с вовлечением партнера. Определение гормонального уровня в данном случае нецелесообразно, но важно устранить инфекционные и опухолевые заболевания мочеполовой системы и толстого кишечника.

662. Что такое фитоэстрогены?

Фитоэстрогены – это растительные соединения, представители класса биофлавоноидов, не обладающие гормональной активностью, но незначительно имитирующие действие эстрогенов. К фитоэстрогенам относятся флавоны, флавононы, изофлавоны, куместаны, лигнаны и халконы. На сегодняшний день детально изучены только лигнаны и изофлавоны. Они содержатся в растениях и грибах в чистом виде или в качестве предшественников соединений с эстрогенной активностью: соевых и бобовых растениях, многих продуктах с добавлением соевых и бобовых культур, в том числе белом хлебе, гранате, плодах финиковой пальмы, молодых растениях клевера, люцерны и других клубеньковых, а также в льняном масле и красном вине.

663. Помогает ли применение фитоэстрогенов с пищей в устранении сухости влагалища и других признаков менопаузы?

По вопросу о пользе фитоэстрогенов, имеющихся в ряде лекарственных растений и продуктов питания, существует немало противоречий. В таких случаях важен индивидуальный подход. Многие врачи и диетологи рекомендуют пищу растительного происхождения с ограничением пищи, богатой насыщенными жирными кислотами и трансжирами.

Увеличение приема пищи, богатой клетчаткой, достаточное количество жидкости, уменьшение количества сахара, алкоголя и кофеина являются важными компонентами здорового образа жизни.

Пища, богатая омега-3 жирными кислотами, помогает в предупреждении развития сердечно-сосудистых заболеваний, частота которых увеличивается у женщин в постменопаузе. Витамин Д и кальций необходимы для профилактики остеопороза, поэтому важно принимать дополнительно эти добавки вместе с пищей, богатой витаминами Д, Е, и минералами. Употребление зеленых листьев салата, шпината, фруктов, зерновых понижают риск возникновения рака толстого кишечника, частота которого тоже увеличивается в период менопаузы. Поскольку большинство женщин ведет малоподвижный образ жизни, контроль веса тела с помощью рационального сбалансированного питания играет важную роль в предотвращении многих заболеваний женского организма.

664. Как часто женщина в постменопаузе должна заниматься физической зарядкой и каким видам спорта следует отдать предпочтение в этот период жизни?

Занятия физкультурой и спортом являются важными факторами в предупреждении многих заболеваний, поскольку не только поддерживают идеальный вес тела, но и предохраняют от сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, рака молочных желез, остеопороза. Важно помнить, что физические нагрузки должны быть щадящими, но регулярными. Йога, тай чи (комплекс психофизических упражнений), растяжки улучшают координацию и баланс тела, предотвращая случайные падения. Занятия аэробикой должны быть умеренными и неизнуряющими. Бег трусцой и на длительные дистанции в постменопаузе не рекомендуется.

665. Как должна наблюдаться женщина в период менопаузы и постменопаузы?

В период менопаузы и постменопаузы происходит большое количество изменений в женском организме, поэтому важно вовремя отличить нормальные физиологические процессы от патологических, когда могут возникнуть или усугубиться многие серьезные заболевания. Поэтому женщина должна регулярно (один раз в полгода-год) посещать гинеколога, а также терапевта и других специалистов в зависимости от состояния ее здоровья. Важно проводить профилактику ряда заболеваний и особенно падений, которые часто приводят к переломам позвонков и бедренной кости у женщин старшего возраста и повышают смертность этой группы людей.

Остеопороз

666. Что собой представляет остеопороз?

Остеопорозом принято называть расстройство опорно-двигательной системы (точнее, скелетной), которое характеризуется уменьшением плотности и нарушением структуры костной ткани. При этом происходит потеря общей костной массы. Кости становятся хрупкими и ломкими, что приводит к их переломам. Уменьшение плотности костной ткани проходит во всех костях без исключения, особенно с возрастом, однако наиболее часто остеопорозу подвержены поясничные позвонки и бедренные кости.

667. Как часто встречается остеопороз?

Остеопороз встречается у 15–18 % женщин 50 лет. Частота остеопороза увеличивается с возрастом, и в 80 лет почти 50 % женщин страдают от этой патологии. Ежегодно 1 из 8 жителей Европы старше 50 лет страдает переломом позвонков.

Остеопороз – это заболевание женщин и мужчин старшей возрастной группы, обычно старше 50 лет. Однако остеопороз может развиваться у молодых женщин после удаления яичников, в результате длительного приема кортикостероидов, при преждевременном старении яичников и на фоне ряда других заболеваний.

668. Болеют ли остеопорозом мужчины?

Остеопороз встречается чаще всего у женщин, однако этим заболеванием болеют и мужчины, особенно старше 50 лет.

669. Какие признаки остеопороза?

Чаще всего начало заболевания протекает бессимптомно. Женщины могут жаловаться на боли в суставах, позвоночнике, бедренных костях. Обычно вопрос об остеопорозе возникает после возникновения перелома костей.

670. Какие существуют причины возникновения остеопороза?

Причины остеопороза кроются еще в раннем детстве при формировании костей. При нехватке кальция и витамина Д в организме ребенка плотность костей и их минерализация нарушается. Пик наибольшей плотности костей выпадает на 20–25 лет.

Несбалансированное питание, курение, употребление алкоголя, малоподвижный образ жизни, влияние некоторых факторов среды приводят к медленному понижению плотности костей.

Беременности и периоды лактации усугубляют эту ситуацию. Например, в период кормления уровень кальция в костях женщины понижается на 6 %. После прекращения кормления при сбалансированном питании уровень кальция постепенно возвращается к норме, однако у одной трети женщин возникает предостеопоротическое состояние. Такие женщины находятся в группе риска по развитию раннего и выраженного остеопороза.

Существует также наследственная связь в возникновении остеопороза. Употребление глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, антиконвульсантов, тиреоидных гормонов в течение длительного периода приводит к нарушению метаболизма кальция и возникновению остеопороза.

671. Кто находится в группе риска по возникновению остеопороза?

Факторы, способствующие возникновению остеопороза, можно разделить на две группы. К факторам высокого риска по развитию остеопороза относят:

• возраст старше 65 лет

• частые переломы костей после 40 лет

• наследственная история переломов костей остеопорозного происхождения

• применение стероидов в течение 3 месяцев и больше

• синдром мальабсорбции (нарушение всасывания веществ)

• гиперпаратиреодизм (заболевания паращитовидной железы)

• частые падения

• остеопения

• гипогонадизм

• ранняя менопауза (до 45 лет).

• К факторам низкого риска относят:

• ревматоидный артрит

• заболевания щитовидной железы в прошлом

• длительная противоэпилептическая терапия

• курение

• низкий уровень кальция в пище

• умеренный алкоголизм

• чрезмерное употребление кофе и продуктов, содержащих кофеин

• малый вес тела (меньше 57 кг)

• резкая потеря веса в молодом возрасте

• длительное применение гепарина.

672. Влияет ли остеопороз на здоровье женщины в целом?

Остеопороз опасен тем, что, нарушая структуру костной ткани и понижая ее прочность, он является одной из причин возникновения переломов костей.

Около 20 % женщин и 40 % мужчин умирают после переломов бедренной кости в течение одного года. Половина женщин после перелома шейки бедра ограничены в подвижности.

Переломы позвонков в 35 % случаев не диагностируются вовремя, однако уровень смертности в течение 5 лет такой же, как после переломов шейки бедра. Максимальная частота переломов наблюдается в возрасте 75 лет и старше.

673. Как проводят диагностику остеопороза?

Всего лишь небольшое количество женщин обращаются к врачу до того, когда появляются признаки выраженного остеопороза, несмотря на то, что это заболевание можно предотвратить, если вовремя измерять минеральную плотность костей с помощью рентгеновского исследования.

Существует несколько видов рентгенологических исследований костей.

Риск переломов прямо связан с абсолютными значениями минеральной плотности костной ткани (МПКТ) позвоночника и шейки бедра, а костная денситометрия (сканирование минеральной плотности костей) – единственный достоверный метод, позволяющий установить степень остеопении (низкой плотности костной ткани).

Большой популярностью начало пользоваться определение риска переломов – специальная шкала факторов риска и результатов исследования, по которой исчисляется относительный риск переломов для каждой женщины индивидуально.

Обнадеживают в отношении диагностики остеопороза такие методы обследования, как модифицированная компьютерная томография и УЗИ.

Женщины, у которых наблюдаются понижение роста на 6 см, развитие искривления позвоночника (кифоза), боли в позвоночнике, должны быть обследованы радиологическими методами на предмет выявления остеопороза.

674. Существуют ли маркеры крови, по которым можно предположить наличие остеопороза у женщины?

Вопрос о маркерах крови, которые можно использовать в ранней диагностике остеопороза, весьма противоречив. Остеокальцин, щелочная фосфатаза, PICP и другие биомаркеры изучаются в использовании их для контроля успешности лечения, так как определение минеральной плотности кости требует облучения, что не может использоваться в качестве частой формы диагностики из-за возможных побочных эффектов.

675. Когда правильно проводить лечение остеопороза?

Наилучшим лечением остеопороза является его профилактика. Поэтому достаточное количество кальция и витамина Д в пище является необходимым фактором для правильной минерализации костей и регуляции прочности костной ткани, а также фосфора, магния, меди, цинка, витаминов С и К, которые вовлечены в процесс костеобразования.

Цель лечения остеопороза – это предотвращение переломов и улучшение плотности костной ткани.

Однако в большинстве случаев восстановить плотность костей практически невозможно, поэтому важно замедлить или остановить процессы разрушения костной ткани. Согласно данным ВОЗ, важным диагностическим критерием является показатель минеральной плотности костной ткани (МПКТ), по которому определяют необходимость лечения остеопороза. Если МПКТ ниже 2.5, это является сигналом о необходимости профилактики переломов и лечения остеопороза. Однако у 50 % женщин с такими показателями МПКТ уже имеются случаи переломов костей, поэтому диагностику определения плотности костной ткани рекомендуется в обязательном порядке проводить у женщин после 50 лет, не дожидаясь возникновения жалоб или переломов.

Кроме того, все женщины старше 50 лет должны проходить определение факторов риска развития остеопороза.

676. Какие существуют методы лечения остеопороза?

Лечение остеопороза включает в себя немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. К немедикаментозным методам относят:

677. Какое количество кальция должна принимать женщина для профилактики и лечения остеопороза?

Норма кальция, необходимая для правильного обмена минералов в костной ткани, зависит от возраста человека. Дети в возрасте 4–8 лет должны принимать не менее 800 мг кальция в сутки. С 9 до 18 лет, когда идет усиленный рост мышечно-скелетной системы, потребность в кальции возрастает, и суточная доза составляет 1300 мг. В большем количестве кальция нуждаются женщины в период беременности и лактации – 1000 мг в сутки.

После 40 лет женщины должны регулярно принимать препараты кальция по 1000 мг в день, а с наступлением менопаузы суточная доза увеличивается до 1500 мг.

Некоторые виды продуктов богаты кальцием (лосось, кисломолочные продукты, шпинат, зеленые листья салата), однако одной только пищей восполнить суточную потребность в кальции невозможно. Желательно сократить употребление животного белка, соли, кофе, алкоголя, так как они ухудшают всасывание кальция и сохранение его в костях.

Употребление более 4 чашек кофе в день ассоциируется с повышенным риском перелома бедренной кости.

Плотность костей у курящих женщин значительно ниже, чем у некурящих, поэтому отказ от курения является важным фактором в профилактике остеопороза и переломов костей.

678. Какова роль кальция в обмене веществ организма человека?

Кальций играет очень важную роль в жизни человека – 99 % кальция сосредоточено в костной ткани. Кальций, находящийся во внеклеточной жидкости, необходим для обеспечения многочисленных функций организма, и его содержание весьма стабильно. У здорового взрослого человека концентрация кальция в плазме колеблется в пределах от 88 до 104 мг/л (2,2–2,6 мМ).

Кальций участвует в регуляции кровяного давления, процессах сворачиваемости крови, электрической проводимости сигналов по нервным волокнам, сокращениях мышц.

Каждый день взрослый человек теряет от 400 до 500 мг кальция, поэтому пополнение этого важного микроэлемента является залогом здоровья. Около 75 % населения Северной Америки испытывают дефицит кальция. Такие же показатели характерны для стран Европы, несмотря на высокий социально-экономический уровень жизни в этих странах. Кальций всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому у людей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта может наблюдаться нехватка кальция в организме.

679. Какие виды кальция наиболее оптимальны для лучшего усвоения организмом?

Для того чтобы усвоиться организмом, кальций должен быть в ионной форме. Наиболее часто кальций в добавках встречается в виде солей: карбонат, глюконат, лактат, фосфат и цитрат. Таблетированные формы требуют выработки большого количества желудочного сока для их размягчения, количество которого у старших людей значительно уменьшено. Поэтому усваиваемость таблетированных форм кальция очень низкая. Порошкообразные формы кальция, которые растворяют в определенном количестве воды, являются более приемлемыми добавками с лучшей усвояемостью этого минерала. С пищей или таблетированными добавками усваивается около 250–300 мг кальция.

Ученые обнаружили, что эффективность всасывания в кишечнике находится в обратной зависимости от содержания кальция в диете и для лучшего усвоения кальция одноразовая доза не должна превышать 500 мг, поэтому прием кальция желательно разделить на 2–4 раза в день.

При одноразовом приеме 1500 мг кальция организмом усваивается только 30 % содержимого. Не все содержащиеся в пище формы кальция всасываются одинаково; имеет значение состав соли, в которой присутствует кальций. Лучше всего усваиваются хлорид и карбонат кальция, но организмы некоторых женщин не принимают такие виды ионов кальция, поэтому комбинация нескольких видов ионов кальция в добавках поможет таким женщинам восполнить необходимое суточное количество кальция. Поскольку в обмене кальция принимает участие ряд других микроэлементов и витаминов, желательно воспользоваться готовыми поливитаминами, содержащими не только кальций, но и магний, витамин Д, С, фтор, бор в соответствующей пропорции.

680. Какую роль играет витамин D в обмене веществ?

На самом деле витамин D является гормоном, а не витамином, и он необходим для усвоения кальция тонким кишечником. Этот гормон был открыт учеными первым, и по ошибке его называли витамином А. Для перенесения кальция в клетки костной ткани он должен быть связан со специальными белками – альбуминами. Витамин D играет важную роль в регуляции поступления связанного с белками кальция в клетки костной ткани. К сожалению, дефицит витамина D наблюдается у многих людей северных широт, а также у людей, проводящих мало времени на улице. На синтез витамина D влияет высота местности над уровнем моря, ее географическое положение, время дня и площадь воздействия солнечного света на кожу.

Для восполнения суточной дозы витамина D достаточно находиться на солнце в летние месяцы в течение 15–20 минут ежедневно.

Суточная доза витамина D составляет 400 МЕ для женщин до 50 лет и 800 МЕ для женщин старше 50 лет. В начале нашего века для лечения рахита широко применяли рыбий жир – природный источник витамина D. В настоящее время некоторые формы витамина D добавляют в пищу (молоко, например).

681. Какие виды гормональной терапии применяются для лечения остеопороза?

Заместительная гормональная терапия применяется для лечения выраженных симптомов менопаузы. Многие клинические данные говорят о том, что комбинация эстрогенов и прогестерона предотвращает прогрессирование остеопороза и переломы костей путем уменьшения потери плотности костной ткани.

Другим видом гормона, который применяют в лечении остеопороза, является гормон паращитовидной железы – паратгормон (паратиреоидный гормон). Функция этого гормона заключается в поддержании концентрации кальция во внеклеточной жидкости. Паратгормон непосредственно воздействует на кости, почки и кишечник, повышая уровень кальция в сыворотке крови. Ежесуточно между внеклеточной жидкостью и костью перемещается до 500 мг кальция, и главным регулятором этого перемещения служит паратгормон. Использование паращитовидного гормона в лечении остеопороза весьма ограничено из-за нехватки клинических испытаний.

Более распространенным препаратом является кальцитонин – белковый гормон, который выступает в роли физиологического антагониста паращитовидного гормона.

Основным источником гормона служит щитовидная железа, и его роль в организме человека до конца не изучена. Кальцитонин уменьшает разрушение костной ткани и применяется в виде назальных аэрозолей. При длительном применении кальцитонина лосося, являющегося для человека чужеродным белком, возможно образование антител.

682. Какова роль бисфосфонатов в лечении остеопороза?

Бисфосфонаты (дисфосфонаты) являются аналогами пирофосфата – натурального вещества организма человека, участвующего в обмене минералов костной ткани. Бисфосфонаты являются препаратами первой линии в лечении остеопороза в период менопаузы у женщин. В настоящее время в России зарегистрировано несколько препаратов бисфосфонатов, другие проходят клинические испытания. Наиболее популярными являются такие виды бисфосфонатов, как ибандронат, золендронат, алендронат и ризедронат. Побочным эффектом данных препаратов являются расстройства желудочно-кишечного тракта, но в основном бисфосфонаты переносятся хорошо.

Заместительная гормональная терапия

683. Что такое заместительная гормональная терапия?

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) представляет собой систему медикаментозного лечения с использованием гормональных препаратов у женщин с искусственной или физиологической менопаузой, а также в предменопаузе и постменопаузе, когда уровень эстрогенов и прогестерона понижен. Слово «заместительная» не совсем точно отражает функцию этой гормональной терапии, потому что чаще всего собственные гормоны женщины дополняются гормонами извне, но не замещаются полностью. Новое название такой терапии – менопаузальная гормональная терапия (МГТ).

684. Какие гормоны применяются для проведения ЗГТ?

Чаще всего для ЗГТ применяют комбинацию эстрогенов и прогестерона, прогестины, реже тестостерон. Заместительная гормональная терапия может применяться в виде таблеток, кремов, пластырей, инъекций, влагалищных колец и других форм.

685. Какие существуют показания для применения заместительной терапии?

Показаний к применению ЗГТ существует несколько:

• выраженные симптомы климактерического синдрома в предменопаузе и постменопаузе (горячие приливы, сухость влагалища и др.)

• длительная олиго– и аменорея

• искусственная менопауза (хирургическая, радиотерапия)

• первичная аменорея (прекращение менструаций)

• ранняя (40–45 лет) и преждевременная менопауза (до 40 лет)

• умеренный и выраженный остеопороз, остеопения

• урогенитальные расстройства

• желание женщины получать ЗГТ для улучшения качества жизни, профилактики остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний при отсутствии противопоказаний

• трансполовые и транссексуальные потребности в обретении вторичных половых признаков

• интерсексуализм (для усиления других терапий при утверждении половой принадлежности).

ЗГТ может применяться кратковременно или продолжительно в зависимости от показаний, но чаще всего в течение нескольких лет.

686. Какой положительный эффект применения ЗГТ?

Помимо стабилизации уровня гормонов в организме женщины, устранения многих неприятных симптомов, ЗГТ имеет положительный эффект на уровень жиров (липидов) в крови. Она снижает уровень общего холестерина, улучшает состояние внутренней стенки сосудов, повышает выработку триглицеридов. ЗГТ понижает риск возникновения переломов костей, особенно бедра, рака нижних отделов кишечника, рака яичников.

687. Какие существуют противопоказания для применения ЗГТ?

Существуют абсолютные противопоказания для ЗГТ:

• влагалищное кровотечение неясного происхождения

• острое тяжелое заболевание печени

• острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей

• острое тромбоэмболическое заболевание

• рак молочной железы и рак гениталий (диагностированный, но не леченый)

• эндометриоз (противопоказана терапия эстрогенами)

• менингиома (противопоказаны прогестагены).

• Относительные противопоказания:

• эндометриоз, миома матки

• рак молочной железы, яичников и тела матки в прошлом

• тромбоэмболия в прошлом

• меланома

• желчно-каменная болезнь.

688. Какие существуют побочные эффекты применения ЗГТ?

Побочными эффектами ЗГТ являются: нагрубание молочных желез, снижение или повышение массы тела (у 4–5 % женщин), тошнота, отечность, задержка жидкости, головные боли, обильное выделение шеечной слизи, застой желчи, снижение или повышение либидо.

689. Какое обследование должна проходить женщина перед назначением ЗГТ?

Назначение ЗГТ требует очной встречи врача для проведения осмотра, сбора информации о перенесенных и существующих заболеваниях, обследования женщины и предоставления ей необходимой информации о препаратах ЗГТ, которыми она может воспользоваться.

Обследование включает гинекологический осмотр, цитологический мазок, УЗИ эндометрия, осмотр молочных желез и маммографию, определение уровня липидов крови, кровяного давления, коагулограмму крови, ЭКГ.

Иногда женщине могут предложить определение минеральной плотности костной ткани.

690. Как долго можно принимать ЗГТ?

Препараты ЗГТ можно принимать несколько лет, но до 30 % женщин прекращают прием ЗГТ в течение 3 лет из-за побочных эффектов, страха повышенного риска возникновения рака, недостатка информации.

Современные препараты ЗГТ содержат очень низкое количество гормонов, что уменьшило не только побочные эффекты этой терапии, но и риск возникновения рака молочной железы, кишечника, эндометрия и других серьезных заболеваний. Достоверно установлено, что частота возникновения рака влагалища и шейки матки при ЗГТ не повышена, а рака толстого кишечника значительно снижена.