Текст книги "Фтизиатрия. Справочник"

Известно, что при вакцинальном процессе в ранние сроки во всех органах появляется и постепенно усиливается лимфоретикулярная пролиферация (параспецифическая фаза вакцинального процесса). Специфическая же фаза, возникающая на пике вакцинального процесса, характеризуется формированием рудиментарного первичного комплекса. В иммунокомпетентных органах при этом могут появиться скудные бугорки диссеминации, склонные к самозаживлению в более поздний период. Под влиянием L-форм БЦЖ могут развиться: волнообразно протекающий неспецифический альвеолит, генерализованный васкулит с фибриноидным набуханием и дезорганизацией соединительной ткани, с плазморрагией и формированием лимфоидномакрофагальных инфильтратов в стенке кровеносных сосудов. Под влиянием L-форм БЦЖ у экспериментальных животных развивается хронический гломерулонефрит.

Одна из классификаций осложнений имеет следующую схему:

• локальные кожные поражения (холодные абсцессы, язвы, регионарные лимфадениты и др.);

• персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, скрофулодерма, БЦЖ-остеомиелиты);

• диссеминированная инфекция (генерализованное поражение) с летальным исходом;

• БЦЖ-синдром – заболевания, возникшие после вакцинации, главным образом аллергического характера. К ним относят, в частности, развитие келоидных рубцов, обострение хронических заболеваний, на фоне которых проведена прививка БЦЖ, и возникших в ряде случаев из-за недооценки противопоказаний.

По данным кафедры фтизиатрии СПбГПМА, в общей массе обследованных детей с осложнениями на первом месте БЦЖ-лимфадениты (49%); среди осложнений у детей, вакцинированных в роддомах, доля БЦЖ-лимфаденитов составляет 63,9%. При БЦЖ-лимфаденитах чаще поражаются группы лимфоузлов, регионарных к месту введения вакцины БЦЖ. Чаще вовлекаются подмышечные лимфоузлы, реже – лимфоузлы других групп (над– и подключичные, брахиальные и затылочные) как в сочетании с поражением подмышечных лимфоузлов, так и без него. БЦЖ-лимфадениты выявляются в различные сроки от момента прививки (1,5–2 мес и более). В отдаленные сроки после проведенной прививки (через 1–2 года и более) лимфадениты чаще диагностируют в фазе обызвествления.

Врачебная тактика при БЦЖ-лимфаденитах различна и зависит от формы и фазы процесса. При БЦЖ-лимфаденитах в фазе инфильтрации, абсцедирования назначают 1–2 туберкулостатических препарата (изониазид или фтивазид внутрь в сочетании с протионамидом, пиразинамидом, реже – с ПАСК в соответствующих дозировках) в сочетании с введением 3 раза в неделю в лимфатический узел 10% раствора изониазида (при абсцедирующих формах после предварительного удаления гнойного содержимого). У детей до 3 лет суточную дозу изониазида увеличивают до 20 мг/кг в сутки. Причем 15 мг/кг дают внутрь, а 5 мг/кг – в виде 10% -ного раствора изониазида, которым обкалывают лимфатический узел. В среднем в лимфаузел делают 10–15 инъекций. При затихающих лимфаденитах с целью закрепления благоприятных результатов лечения целесообразно применение электрофореза салюзида, ПАСК (препараты вводятся с отрицательного полюса).

БЦЖ-лимфадениты в фазе обызвествления с размерами кальцинатов менее 1 см, не сопровождающиеся симптомами интоксикации, как правило, не требуют специального лечения.

При выявлении склонности к торпидному течению, недостаточного эффекта от проводимой консервативной терапии при БЦЖ-лимфаденитах в фазах инфильтрации и абсцедирования, а также при наличии крупных обызвествленных лимфоузлов, служащих источником гиперсенсибилизации, целесообразно прибегать к хирургическому лечению – удалению лимфоузлов вместе со сформировавшейся капсулой (но не к вскрытию лимфоузлов).

Развитие подкожных холодных абсцессов связано с нарушением техники вакцинации и введением препарата под кожу. Нередко абсцессы осложняются присоединением свищей, на месте свища может быть изъязвление, заживающее звездчатым рубцом. Доля холодных абсцессов, зарегистрированных после прививок в поликлиниках, в 2–3 раза больше, чем у иммунизированных в родильном доме.

В ряде случаев наблюдается появление инфильтратов в глубоких слоях подкожной клетчатки с последующим абсцедированием в участках, отдаленных на 3–5 см от места введения вакцины (местная реакция иногда протекает совершенно обычно или исчезает к моменту выявления инфильтрата или абсцесса). В этих случаях происхождение последних предположительно связано с возникновением лимфогенных отсевов в глубокие слои подкожной клетчатки из области введения вакцины, представляющих собой, в сущности, ограниченное специфическое воспаление с казеозом в центре гранулемы.

При лечении холодных абсцессов наряду с общей химиотерапией применяется местная в виде пункций с извлечением содержимого абсцесса и последующим введением в полость абсцесса 20 мг/кг стрептомицина. В остром периоде для уменьшения экссудативного компонента местно применяются гормональные мази; при выделении гноя, изъязвлении – присыпки с тубазидом.

Поверхностное изъязвление кожи (диаметром 1–1,5 см и более) встречается относительно редко, больших усилий в лечении обычно не требуется. Достаточно применения местных методов лечения: присыпки тубазида, гормональные мази, лучше – с антибиотиками широкого спектра действия для предупреждения вторичной инфекции.

Келоидные рубцы в основном отмечаются после ревакцинации БЦЖ (редко – после вакцинации), чаще у девочек препубертатного возраста.

За детьми с келоидами в фазе покоя размерами не более 1 см рекомендуется осуществлять наблюдение без лечения. Лечению подлежат крупные келоиды. Лечение начинается обычно с обкалывания рубца суспензией гидрокортизона. В шприц набирают 25 мг гидрокортизона и 1 мл 0,5% раствора новокаина. Обкалывание проводят один раз в неделю с 5–6 точек, вводя препарат непосредственно в толщу келоида.

Значительный терапевтический эффект, существенно превосходящий результат от применения гидрокортизона, удается получить при использовании кеналона (0,5–1 мл), обкалывание проводят 1 раз в месяц. Обычно на первый курс достаточно 2–3 обкалываний, затем переходят к другим методам лечения.

Редким, но опасным для жизни ребенка, является развитие генерализованной инфекции БЦЖ. Этот медленно развивающийся процесс, не поддающийся лечению противотуберкулезными химиопрепаратами, приводит ребенка к гибели в течение 2,5–3 лет после вакцинации БЦЖ. В мире зафиксировано 300 таких тяжелых осложнений, причина которых полностью не раскрыта.

Следует помнить, что лечение осложнений на прививку БЦЖ проводится в ПТД, в котором наблюдаются эти дети. До полной ликвидации осложнений после прививок БЦЖ детям оформляется медотвод от других прививок. Осложненная реакция на предыдущее введение вакцины БЦЖ служит противопоказанием к отбору на ревакцинацию.

Сведения об осложнениях фиксируются в истории развития ребенка и в прививочной карте. Осложнение подлежит регистрации в эпидбюро с точным указанием серии, контрольного номера, срока годности вакцины БЦЖ и института-изготовителя. Дети с вакцинальными осложнениями должны быть под наблюдением диспансера по V группе учета 1 год.

Химиопрофилактика – введение туберкулостатических препаратов здоровым детям с целью предупреждения у них заболевания туберкулезом.

Химиопрофилактика проводится с целью предупреждения развития заболевания у инфицированных МБТ лиц. Это дети и подростки с «виражом» туберкулиновой чувствительности, инфицированные МБТ при нарастании пробы Манту с 2ТЕ в динамике наблюдения (на 6 мм и более), с гиперергическими реакциями на туберкулин, а также перенесшие ранее туберкулез, имеющие неактивные туберкулезные изменения, но попадающие в неблагоприятные условия, которые могут способствовать реактивации инфекции (ухудшение условий жизни, инфекционные заболевания), а также инфицированные МБТ, подвергающиеся гормональной, иммунодепрессивной и лучевой терапии, дети и подростки из очагов туберкулеза.

При химиопрофилактике обычно применяют изониазид и его производные. Курс лечения – 3 мес в году. Важным условием успешной химиопрофилактики является контроль приема препарата. Целесообразно проводить химиопрофилактику в условиях туберкулезного санатория. Эффективность химиопрофилактики определяется своевременностью ее применения (через 2–3 недели с момента установления факта инфицирования МБТ). Однако, по материалам нашей кафедры фтизиатрии, большинство нуждающихся в курсах химиопрофилактики детей получают ее с опозданием на 4–18 мес и более неконтролируемо, что снижает ее результативность и потому не является целесообразным. Детям из тяжелых туберкулезных контактов назначают химиопрофилактику двумя препаратами.

После прививки БЦЖ профилактический прием препаратов может быть назначен лишь по истечении 2 мес, в крайнем случае – сразу после выявления семейного туберкулезного контакта.

Оценивая роль специфической профилактики у детей и подростков на фоне социальной и эпидемической ситуации в России, следует считать ее ограниченной. Это подтверждается ростом показателей инфицированности МБТ, заболеваемости, утяжелением ее структуры у детей и подростков, изменением возрастной структуры заболеваемости со сдвигом в ранний и дошкольный возраст, развитием этой неблагоприятной эпидемической ситуации на фоне сохраняющегося более 40 лет охвата вакцинацией и ревакцинацией БЦЖ абсолютного большинства детей и подростков (96–98%). Оценка эффективности вакцинации по величине прививочного знака-рубчика – неправильная. Проведенный нами анализ величины прививочного рубчика в трех разных территориях (г. Санкт-Петербург, Ленинградская область, г. Якутск) показал, что среди здоровых детей, инфицированных МБТ и больных туберкулезом (920 детей) величина рубчика встречалась в следующих вариантах: размер 2–4 мм – у 25% детей; 5–7 мм – у 52; 8–10 мм – у 23% привитых. Это отражало индивидуальную реактивность кожи иммунизированных детей. Несвоевременная и неконтролируемая химиопрофилактика, особенно в очагах инфекции сравниваемых территорий, также оценивалась как малоэффективная. Это ставит задачи совершенствования методов специфической профилактики, необходимости осуществления полного комплекса мер социальной, санитарной и специфической профилактики туберкулеза у детей и подростков и постоянного проведения санитарно-просветительной работы среди населения.

В заключение следует указать, что эффективная работа по профилактике туберкулеза среди детей и подростков может быть достигнута только в случае комплексного использования всех методов социальной, санитарной и специфической профилактики. Не следует отдавать предпочтение только одному методу, это чревато развитием трагических ситуаций. Так, проведение вакцинации БЦЖ новорожденному ребенку, помещенному сразу из родильного дома в очаг туберкулезной инфекции (нередко не известный фтизиатру, терапевту, педиатру), опасно, так как может привести к развитию генерализованной формы туберкулеза у ребенка. Только совместными усилиями фтизиатрической службы, поликлинической сети и санитарно-эпидемиологического надзора можно успешно решать проблему туберкулеза в нашей стране.

Раздел 6
Лечение больных туберкулезом легких

Общие принципы лечения туберкулеза

Высокая эффективность лечения больных туберкулезом легких обеспечивается современной диагностикой и соблюдением режима химиотерапии. Начало и течение заболевания могут быть малосимптомными и с выраженным бронхолегочным синдромом, схожими с заболеваниями другой этиологии, что является одной из причин поздней диагностики туберкулеза – уже в запущенной форме, с необратимыми морфологическими изменениями, инвалидизирующими больных и нередко приводящими к летальному исходу.

Лечение больных туберкулезом легких комплексное, компонентами его являются:

1) режим химиотерапии (ХТ);

2) патогенетическая терапия;

3) коллапсотерапия;

4) хирургическое лечение;

5) гигиено-диетическое лечение.

Режим химиотерапии предусматривает прежде всего антимикробную направленность, а также длительность лечения и комбинированное применение противотуберкулезных препаратов (ПТП), контроль их приема больными.

Более чем 50-летний опыт лечения ПТП выявил 2 особенности:

1) чрезвычайная длительность – не менее 6–8 мес, а по показаниям и больше (по решению КЭК), и непрерывность (длительные перерывы приводят к бактериологическому рецидиву);

2) комбинирование назначения ПТП – от 4–5 до 2, что позволяет более эффективно воздействовать на микобактерии туберкулеза и увеличить сроки развития лекарственной устойчивости.

В режиме химиотерапии определены фаза интенсивной терапии продолжительностью 2–3 мес с назначением 4–5 ПТП и фаза продолжения лечения – 5–6 мес с назначением 2–3 ПТП и возможностью интермиттирующей терапии – прием ПТП через день или 2 раза в неделю.

Фаза интенсивной терапии предусматривает подавление размножения МБТ, фаза продолжения лечения – предупреждение их размножения.

Определены и группы больных, для которых рекомендованы соответствующие режимы химиотерапии:

• первый (I) режим – назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением других органов туберкулезом легких;

• второй А (IIа) режим – назначают при повторном курсе ХТ после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ;

• второй Б (IIб) режим – назначают при высоком риске ЛУ МБТ до получения результатов микробиологического исследования, при отсутствии эффекта ХТ и/или прогрессировании процесса, больным из семейного контакта с пациентом хроническим туберкулезом;

• третий (III) режим – назначают впервые выявленным больным с малыми формами туберкулеза без выделения МБТ;

• четвертый (IV) режим – назначают больным с выделением МБТ множественной ЛУ.

Группы больных туберкулезом определяют в зависимости от 3 критериев:

1) эпидемическая опасность больного;

2) сведения об истории заболевания (впервые выявленный или ранее лечившийся);

3) форма, распространенность, тяжесть туберкулезного процесса.

В предложенную стандартную схему режима ХТ в процессе лечения могут вноситься коррективы в силу развития ЛУ, непереносимости, наличия сопутствующих заболеваний и др.

Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в стационарных условиях с круглосуточным пребыванием или только дневным, в санаториях.

Патогенетическая терапия направлена на восстановление нарушенных функций организма, возникших под влиянием туберкулезной интоксикации, и включает:

1) дезинтоксикационную терапию – гемодез, реополиглюкин, плазмоферрез и др.;

2) иммунокоррекцию – тималин, Т-активин, левамизол и др.;

3) противовоспалительную терапию – диклофенак, тиосульфат натрия, преднизолон;

4) антиоксидантную терапию – витамины А, Е, С, эссенциале, тиосульфат натрия;

5) подавление активности вторичной микрофлоры – антибиотики широкого спектра действия, витамин С, витамины группы В;

6) бронхо– и муколитическую терапию – ингаляционная терапия, бронхомуколитики.

Таблица 4. Стандартные режимы химиотерапии

Примечания:

* При туберкулезе органов дыхания.

** При внелегочном туберкулезе, при туберкулезе любых локализаций у детей и подростков.

*** При туберкулезе любых локализаций у детей и подростков. **** Продолжительность курса химиотерапии, мес.

Сокращения:

H – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, Е – этамбутол, S – стрептомицин, Rb – рифабутин, К – канамицин/амикацин, Pt – протионамид, Cap – капреомицин, Fq – препараты группы фторхинолонов, Cs – циклосерин, PAS – ПАСК.

В лечебной практике достаточно широко применяются методы коллапсотерапии – пневмоперитонеум и искусственный пневмоторакс. В лечебном механизме этих методов прежде всего следует отметить рефлекторное воздействие на функции организма, создание относительного покоя пораженному легкому, на лимфо– и кровообращение, в силу чего создаются более благоприятные условия для репаративных процессов.

Хирургические методы лечения больных туберкулезом легких являются достаточно эффективными, и в зависимости от формы туберкулеза, его распространенности, видов и своевременности проведения эффективность составляет 82,6–98,4% при частоте осложнений до 0,1%.

Фтизиохирурги выделяют 3 группы вмешательств:

1) радикальные операции;

2) паллиативные операции;

3) восстановительные операции.

При определении показаний к хирургическому вмешательству следует конкретизировать период болезни и условия, характеризующие ту грань, за которой болезнь принимает необратимый характер и переходит в хроническое прогрессирующее течение. В целом вследствие недостаточной эффективности полихимиотерапии у 20–35% больных возникают показания к различным видам хирургического вмешательства. На практике этот показатель существенно ниже. Кроме того, эффективность оперативного лечения снижается из-за необоснованно позднего направления больных для оказания фтизиохирургической помощи.

Гигиено-диетическому лечению больных туберкулезом всегда придавалось чрезвычайно большое значение, особенно в доантибактериальный период, когда суточная энергетическая ценность пищи доходила до 5 тыс. ккал. Однако впоследствии такая позиция не нашла поддержки.

Современная диетотерапия больных туберкулезом предусматривает следующие общие принципы:

1) обеспечить организм полноценным питанием в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, повышенного расхода витаминов и минеральных веществ;

2) повысить защитные силы организма, направленные против туберкулеза;

3) способствовать нормализации обмена веществ и устранить вторичные расстройства питания организма;

4) содействовать восстановлению тканей, пораженных туберкулезом.

Энергоценность диеты зависит от особенностей течения туберкулеза, сопутствующих заболеваний, массы тела больного. При постельном режиме достаточно 2300–2400 ккал, полупостельном – 2600–2700, в период общего режима – 2800–3100 ккал, в состоянии ремиссии туберкулеза энергоценность повышается на 15–20% выше физиологической нормы. Соотношение белков, жиров, углеводов должно составлять 1 : 1 : 3,7; при этом белки – 110–120 г (55–60% – белки животного происхождения). Высокое содержание белка обусловлено повышенным его расходом для усиления защитных сил организма. Содержание жиров – 100–110 г в натуральном виде, углеводов – 350–400 г. Витаминная недостаточность В₁, В₆ и С, обусловленная дисбактериозом, как результат длительной антибактериальной терапии требует их обязательного дополнительного введения. Эти же витамины способствуют устранению побочных (аллергических, токсических) проявлений полихимиотерапии. Больным, получающим изониазид, предусмотрено назначение 60 мг витамина В₆ в сутки (утверждено МЗ РФ в 1998 г. в «Стандартах диагностики и лечения больных туберкулезом легких»). Эта доза в 30 раз превышает физиологическую потребность и в 6 раз – международные рекомендации при лечении изониазидом.

Пищевой рацион должен обеспечить достаточное поступление минеральных веществ, особенно кальция, фосфора и железа. Прием пищи – 5 раз в день.

Проводимая комплексная терапия больных туберкулезом легких и ее результаты не могут удовлетворить ожидаемую эффективность, так как прекращение бактериовыделения достигается в 70–73%, закрытие полостей распада – до 63–70, а выздоровление со снятием с диспансерного учета – в 20–21% случаях. Эти показатели ниже, чем в 80-е гг. прошлого столетия.

Данная ситуация объясняется следующими причинами:

1) в клинической структуре туберкулеза превалируют остропрогрессирующие и распространенные формы: инфильтративная, казеозная пневмония, диссеминированная, фиброзно-кавернозная;

2) поздняя диагностика туберкулеза уже в защищенной форме;

3) увеличение процента больных с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП;

4) наличие различных сопутствующих заболеваний, затрудняющих проведение полихимиотерапии;

5) нарушение режима химиотерапии больными или отказ от лечения;

6) выраженность и частота побочных проявлений к таким активным ПТП, как изониазид, рифампицин, пиразинамид и др.;

7) рецидивы туберкулеза у лиц, состоящих в III группе учета: в первые 3 года – 56,2%, в 4 года – у 70,4, в течение 5 лет – у 80% больных;

8) недостаточное применение хирургических методов лечения;

9) социально-экономические факторы.

Изложенные данные позволяют считать недостаточными указанные лечебные мероприятия у больных туберкулезом, и это требует совместных усилий фтизиатрической службы и системы общей лечебной сети.

Клиническое излечение туберкулеза легких подразумевает совокупность признаков, указывающих на ликвидацию активности процесса, определяемых клиническими, рентгенологическими, бактериологическими, лабораторными и функциональными методами исследования:

1) отсутствие клинических признаков туберкулезной интоксикации;

2) нормализация гемограммы и СОЭ;

3) исчезновение локальных признаков активного туберкулеза, подтвержденных клиническими и рентгенологическими методами (томографическими);

4) стойкое абациллирование, подтвержденное методами посева патологического материала;

5) восстановление трудоспособности с учетом остаточных изменений и функциональных нарушений;

6) бесследное исчезновение всех туберкулезных изменений отмечается лишь в 4–6% случаях.