Текст книги "Фтизиатрия. Справочник"

Одним из наиболее перспективных методов лечения детей и подростков является аэрозольтерапия – введение лекарственных веществ в организм в виде ультразвуковых ингаляций. При ингаляционном пути введения препараты действуют не только на уровне трахеобронхиального дерева, но и в повышенных концентрациях (по сравнению с обычными путями введения) обнаруживаются в лимфатической системе, крови, легочных очагах. Побочное действие антибактериальных препаратов при этом уменьшается.

Ингаляционным методом вводится обычно часть суточной дозы препарата, остальное его количество вводится обычным путем. Ингаляции проводят ежедневно или через день, на курс лечения – 30–60 ингаляций. Средняя продолжительность аэрозольтерапии туберкулостатиками – 2–3 мес, после чего необходимо сделать месячный перерыв. Симптоматическая аэрозольтерапия составляет в среднем 2–3 недели. Лечение ферментами проводится короткими курсами – 7–10 дней – с перерывами между курсами не менее 10 дней.

Санаторное лечение оказывает наиболее значительный эффект в детском и подростковом возрасте, когда развивающийся организм особенно нуждается в создании благоприятной внешней среды. Контингенты детей и подростков, требующих санаторного лечения, делятся на две основные группы.

1. Инфицированные МБТ дети и подростки из групп риска по заболеванию туберкулезом. Сюда относятся дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции, с гиперергической или резко возросшей чувствительностью к туберкулину, лица из очагов туберкулезной инфекции, часто, длительно болеющие, ослабленные дети и подростки, имеющие хроническую неспецифическую патологию (особенно – органов дыхания), при подозрении на безлокальную (туберкулезная интоксикация) и локальные формы туберкулеза.

2. Дети и подростки, больные туберкулезом. В их числе больные активными формами туберкулеза, поступающие в санаторий после стационарного лечения или минуя стационар, а также дети и подростки с туберкулезом, впервые выявленным в фазе обратного развития (кальцинации).

Детско-подростковые туберкулезные санатории разделяются на санатории местного подчинения, предназначенные в основном для комплексной профилактики туберкулеза и лечения его затихающих форм, и федерального подчинения, предназначенные для лечения активных форм туберкулеза, особенно при их осложненном течении. В современных условиях, в связи c ухудшением эпидемической ситуации и утяжелением течения туберкулеза у детей и подростков изменился контингент санаториев местного подчинения – в них теперь все чаще лечатся дети и подростки с активными формами туберкулеза, а удельный вес здоровых инфицированных, напротив, уменьшается.

Выделяют климатические санатории (курорты), где воздействие особых местных климатических факторов является основным методом лечения. В лечении больных туберкулезом используют такие климаты, как морской, горный, лесной и степной. В зависимости от преобладания тех или иных элементов различают «щадящий» и «раздражающий» климат.

Выбор климатической зоны для санаторного лечения определяется формой и фазой туберкулезного процесса. Большинству больных туберкулезом показано лечение в местных санаториях, так как это не требует адаптации ослабленного организма к новым климатическим условиям. Помимо максимального использования свежего воздуха (аэротерапии) основными компонентами санаторного гигиено-диетического режима являются: рациональное питание, лечебная физкультура, патогенетически обоснованная организация трудовых процессов. Для школьников это прежде всего проведение учебного процесса с учетом функциональных возможностей детей и индивидуального подхода. В санатории должны работать различные кружки, проводиться культурно-массовые мероприятия, спортивные игры на воздухе. Все это создает положительный эмоциональный фон, способствует быстрейшему выздоровлению.

На фоне гигиено-диетического режима проводится специфическая химиотерапия, которая и на санаторном этапе остается основным видом лечения туберкулеза. Среди средств патогенетической терапии предпочтение отдается немедикаментозным факторам. Это разнообразные виды физиотерапии: аэрозольтерапия, лекарственные электрофорезы, ультразвук, лазеротерапия, массаж и др. Большое значение имеет фитотерапия, повышающая эффективность химиопрепаратов и нивелирующая их побочные эффекты. Новое направление в санаторном лечении – применение биологически активных добавок (БАД) на основе естественных продуктов.

Оценка результатов санаторного лечения проводится в зависимости от исходного состояния ребенка или подростка. У больных активным туберкулезом учитывают выраженность рентгенологической динамики и остаточных изменений, динамику туберкулиновых проб, функции внешнего дыхания и массы тела. Основной критерий эффективности – характер и размеры остаточных туберкулезных изменений в легких и внутригрудных лимфоузлах, так как от них зависит состояние здоровья ребенка на протяжении всей дальнейшей жизни.

В штате туберкулезных санаториев должны быть врачи-специалисты: ЛОР, стоматолог, окулист, врач по лечебной физкультуре, физиотерапевт, диетолог, психолог. На базах крупных санаториев могут быть созданы консультативно-диагностические и реабилитационные центры.

Противотуберкулезный диспансер

Организационно-методическими центрами по борьбе с туберкулезом в нашей стране являются противотуберкулезные диспансеры: республиканские, областные, городские, районные. Основными задачами диспансера являются:

• планирование и организация борьбы с туберкулезом в районе обслуживания;

• организация и проведение профилактических мероприятий;

• выявление больных туберкулезом;

• регистрация, учет, наблюдение всех больных туберкулезом и лиц, относящихся к группам повышенного риска;

• организация лечения больных туберкулезом, в том числе проведение амбулаторной химиотерапии;

• повышение квалификации персонала учреждений общей лечебной сети по вопросам профилактики и выявления туберкулеза.

В структуре крупных диспансеров имеются поликлиническое и стационарное отделения, а в районных диспансерах – обычно только поликлиническое отделение. В состав поликлинического отделения входят:

• отделение для взрослых;

• отделение для детей и подростков;

• кабинет по костно-суставному туберкулезу;

• отоларингологический кабинет;

• рентгеновский кабинет;

• клинико-диагностическая и бактериологическая лаборатория;

• физиотерапевтический кабинет;

• зубоврачебный кабинет.

В городских и областных диспансерах имеются кабинеты специалистов по внелегочному туберкулезу: уролога, гинеколога, хирурга, офтальмолога. Диспансер строит обслуживание населения по участково-территориальному принципу. Контингент лиц, наблюдаемых диспансерами, неоднороден, поэтому он разделен на группы диспансерного учета, различающиеся по эпидемиологической опасности, клиническим проявлениям туберкулеза, характеру лечебно-профилактических мероприятий. Согласно Приказу МЗ 2003 г. № 103, в настоящее время действуют следующие группы диспансерного наблюдения взрослых:

Нулевая группа (0) – лица, у которых необходимо уточнить активность изменений (подгруппа 0А) или провести дифференциальную диагностику туберкулеза и других заболеваний (подгруппа 0Б).

Первая группа (I) – больные активным туберкулезом любой локализации: с впервые выявленным заболеванием (подгруппа IА), с рецидивом туберкулеза (подгруппа IБ). В обеих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением (IА-МБТ+, IБ-МБТ+) и без бактериовыделения (IА-МБТ–, IБ-МБТ–).

Вторая группа (II) – больные туберкулезом с хроническим течением заболевания (2 года и более). Подгруппа IIА – больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение. Подгруппа IIБ – больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто и которые нуждаются в общеукрепляющем лечении и периодической противотуберкулезной терапии.

Третья группа (III) – лица, излеченные от туберкулеза любых локализаций, с большими и малыми остаточными изменениями или без остаточных изменений.

Четвертая группа (IV) – лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Выделяют подгруппу IVА – для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции, и IVБ – для лиц, имеющих профессиональный контакт.

1. Туберкулез сомнительной активности. Данным понятием обозначают туберкулезные изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной. Для уточнения активности туберкулезного процесса выделена 0А подгруппа диспансерного наблюдения. Основной комплекс диагностических мероприятий проводят в течение 2–3 недель. При необходимости тест-терапии срок диагностики не должен превышать 3 мес. Из нулевой группы пациенты могут быть переведены в первую или направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.

2. Активный туберкулез – специфический воспалительный процесс, вызванный микобактериями туберкулеза (МБТ) и определяемый комплексом клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков. Больные активной формой туберкулеза нуждаются в проведении лечебных, диагностических, противоэпидемических реабилитационных и социальных мероприятий. Всех больных активным туберкулезом, выявленных впервые или с рецидивом туберкулеза, зачисляют только в I группу диспансерного наблюдения.

3. Хроническое течение активных форм туберкулеза – длительное (более 2 лет), в том числе волнообразное (с чередованием затиханий и обострений), течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса. Хроническое течение активных форм туберкулеза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулеза.

Из IIА подгруппы пациент может быть переведен в III группу или IIБ подгруппу.

4. Клиническое излечение – исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения. Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определяются отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса в течение 2–3 мес.

Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 мес, включая 6 мес после эффективного хирургического вмешательства. Из I группы больной может быть переведен в III или II группу.

5. Бактериовыделители – больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или патологическом материале обнаружены МБТ.

Из больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляют лиц, у которых МБТ обнаруживают в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов. Больные, у которых МБТ выделены при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не учитываются.

Множественная лекарственная устойчивость МБТ – это их устойчивость к действию изониазида и рифампицина одновременно, с наличием или без наличия устойчивости к любым другим противотуберкулезным препаратам.

Полирезистентность – это устойчивость МБТ к любым двум и более противотуберкулезным препаратам без одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину.

При наличии клинико-рентгенологических данных об активности туберкулезного процесса больного берут на учет как бактериовыделителя даже при однократном обнаружении МБТ. При отсутствии клиникорентгенологических признаков активного туберкулезного процесса для взятия больного на учет как бактериовыделителя необходимо двукратное обнаружение МБТ любым методом микробиологического исследования. В этом случае источником бактериовыделения может быть эндобронхит, прорыв казеозного лимфатического узла в просвет бронха или распад небольшого очага, трудно определяемого рентгенологическим методом, и др.

В целях установления бактериовыделения у каждого больного туберкулезом до начала лечения должна быть тщательно исследована мокрота (промывные воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее 3 раз методом бактериоскопии и посевом. Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое затем должно быть подтверждено не менее чем двумя последовательными исследованиями (бактериоскопическими + культуральными) с промежутками в 2–3 мес.

Эпидемический очаг (синоним – «очаг заразной болезни») – это место нахождения источника инфекции и окружающая его территория, в пределах которой возможно распространение возбудителя инфекции.

Общающиеся с источником инфекции считаются лицами из контакта с бактериовыделителем.

6. Прекращение бактериовыделения (синоним «абациллирование») – исчезновение МБТ из биологических жидкостей и патологического отделяемого из органов больного, выделяемых во внешнюю среду. Необходимо подтверждение двумя отрицательными последовательными бактериоскопическими и культуральными (посев) исследованиями с промежутком в 2–3 мес после первого отрицательного анализа. Отрицательный результат бактериоскопического исследования является основанием для констатации прекращения бактериовыделения только в случаях, когда МБТ определялись при микроскопии диагностического материала и не давали роста при посеве на питательные среды.

При исходе деструктивного туберкулеза в заполненные или санированные полости (в том числе после торакопластики и кавернотомии) больных снимают с эпидемиологического учета через 1 год с момента исчезновения МБТ после 2-кратного микробиологического исследования с интервалом в 2 мес. При этом на фоне стабилизации клинико-рентгенологической картины МБТ не должны быть обнаружены при микроскопии и посевах.

7. Остаточные посттуберкулезные изменения. К остаточным изменениям относят плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (в том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, а также функциональные отклонения после клинического излечения. Единичные (числом до 3) мелкие (до 1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз (в пределах 2 сегментов) расценивают как малые остаточные изменения. Все другие остаточные изменения считают большими.

8. Деструктивный туберкулез – активная форма туберкулезного процесса с наличием распада ткани, определяемого комплексом лучевых методов исследования. Основным методом выявления деструктивных изменений в органах является лучевое исследование (рентгенологическое – обзорные рентгенограммы, томограммы). При туберкулезе мочеполовых органов большое значение имеет ультразвуковое исследование. При активном туберкулезном процессе рентгенологические исследования проводят не реже 1 раза в 2 мес (в IА, IБ и IIА подгруппах) до клинического излечения, во ПБ подгруппе – по показаниям.

Закрытием (заживлением) полости распада считают ее исчезновение, подтвержденное методами лучевой диагностики.

9. Обострение (прогрессирование) – появление новых признаков активного туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни при наблюдении в I и II группах до диагноза клинического излечения. При обострении (прогрессировании) больных учитывают в тех же группах диспансерного учета, в которых осуществлялось наблюдение (I и II группы). Возникновение обострения свидетельствует о неэффективном лечении и требует его коррекции.

10. Рецидив – появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых с учета в связи с выздоровлением. Появление признаков активного туберкулеза у спонтанно выздоровевших лиц, ранее не состоявших на учете противотуберкулезных учреждений, расценивают как новое заболевание.

Нулевая группа (0) – дети и подростки, направленные для уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и/или для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью подтверждения или исключения туберкулеза любой локализации.

Первая группа (I) – больные активными формами туберкулеза любой локализации. Выделяют 2 подгруппы: IА – больные с распространенным и осложненным туберкулезом; IБ – больные с малыми и неосложненными формами туберкулеза.

Вторая группа (II) – больные активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Больных можно наблюдать в этой группе при продолжении лечения (в том числе индивидуального) и более 24 мес.

Третья группа (III) – дети и подростки с риском рецидива туберкулеза любой локализации. Она включает 2 подгруппы: IIIА – впервые выявленные больные с остаточными посттуберкулезными изменениями; IIIБ – лица, переведенные из I и II групп, а также IIIA подгруппы.

Четвертая группа (IV) – дети и подростки, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Она подразделяется на 2 подгруппы: IVA – лица из семейных, родственных и квартирных контактов с бактериовыделителями, а также из контактов с бактериовыделителями в детских и подростковых учреждениях; дети и подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений; IVБ – лица из контактов с больными активным туберкулезом без бактериовыделения; из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах.

Пятая группа (V) – дети и подростки с осложнениями после противотуберкулезных прививок. Выделяют 3 подгруппы: VA – больные с генерализованными и распространенными поражениями; VБ – больные с локальными и ограниченными поражениями; VB – лица с неактивными локальными осложнениями как впервые выявленные, так и переведенные из VA и VБ групп.

Шестая группа (VI) – лица с повышенным риском заболевания туберкулезом. Она включает 3 подгруппы: VIA – дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции («вираж» туберкулиновых реакций); VIБ – ранее инфицированные дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин; VIB – дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью.

Раздел 7
Туберкулез в сочетании с другими заболеваниями

Туберкулез и сахарный диабет

Эта проблема имеет многовековую историю и своими корнями уходит ко временам Авиценны (980–1037). В доинсулиновую эру туберкулез сопутствовал диабету в 40–50% случаях и больные умирали через 1– 2 года. После введения в практику инсулина (1922 г.), а затем и противотуберкулезных препаратов (1944–1945 гг.) сочетание этих заболеваний уменьшилось, увеличилась продолжительность жизни больных и в то же время развитие туберкулеза легких на фоне сахарного диабета наблюдается в 4–9 раз чаще, чем у остального населения.

В настоящее время эта проблема приобретает особую значимость, и актуальность ее обусловлена тем, что увеличивается заболеваемость сахарным диабетом. Установлено, что численность больных сахарным диабетом удваивается через каждые 15 лет. Массовые скрининговые обследования показали, что в развитых странах выраженными формами сахарного диабета страдает от 2 до 4% населения. Кроме того, еще у 4–6% обнаруживаются латентные или пограничные формы диабета, обозначаемые как «нарушение толерантности к глюкозе». В России больных диабетом насчитывается до 16 млн человек.

Не уступает своих позиций и туберкулез. По данным экспертов ВОЗ, максимум заболеваемости туберкулезом ожидается к 2050 г. – около 500 млн человек ежегодно. В России больны туберкулезом 378 820 человек (2003 г.).

Учитывая, что у лиц молодого возраста имеется 3–4, а у лиц пожилого и старческого возраста – 5–7 различных сопутствующих заболеваний, а также нарастающую эпидемию ВИЧ-инфекции, при которой туберкулез развивается более чем у 50% больных, в обозримом будущем можно прогнозировать увеличение числа больных с сочетанием туберкулеза и сахарного диабета.

Сочетанная патология в 1,5–2 раза чаще встречается у мужчин в возрасте 30–39 лет и у женщин в возрасте 50–55 лет. В большинстве случаев сахарный диабет предшествует туберкулезу, в 15–20% – они развиваются параллельно, в 20% случаях сахарный диабет развивается на фоне туберкулеза. Большую роль в возникновении туберкулеза играют форма диабета, его тяжесть и проводимое лечение. Не лечащиеся и не соблюдающие элементарных гигиенических и диетических правил больные диабетом заболевают гораздо чаще, чем следящие за своим здоровьем и выполняющие рекомендации врача. Уже давно установлено, что организм больного диабетом предрасположен к различным инфекциям из-за изменений иммунологических и тканевых реакций. Снижение иммунитета происходит под влиянием нарушенного обмена веществ, к которому присоединяются гормональные, биохимические и другие нарушения.

Одной из актуальных проблем диабета являются его осложнения, которые снижают качество жизни больного и нередко приводят его к преждевременной инвалидизации и смерти. Это прежде всего относится к сердечно-сосудистой патологии, чему способствует и туберкулез легких, при котором страдает микроциркуляторное русло.

Клинические проявления туберкулеза легких у больных сахарным диабетом характеризуются преимущественно остропрогрессирующим течением (инфильтративный туберкулез и казеозная пневмония), которому свойственна распространенность процесса (поражение 1–2 и более долей и бронхогенная дессиминация), быстрое формирование деструктивных изменений и массивное бактериовыделение, нередко с поражением других органов, развитием участков гиповентиляции и ателектазов, кровохарканьем и кровотечением.

Нередко спутником сахарного диабета является фиброзно-кавернозный туберкулез легких с его возможными осложнениями: кровохарканьем, кровотечением, спонтанным пневмотораксом. Трудно объяснимой задачей является довольно высокая частота – 20,8% туберкулом, редкость милиарного туберкулеза – 2,3% на фоне того, что инфильтративный туберкулез легких составляет 65%, казеозная пневмония – 12,5%. Имеются клинические различия в симптоматике и течении туберкулеза легких у больных инсулинозависимым (СД1) и инсулинонезависимым (СД2) типами. Так, начальные проявления туберкулеза легких у большинства больных СД1 бывают острыми и прогрессирующими, с выраженными респираторным и интоксикационным синдромами, а у больных СД2 – торпидные, хотя, по данным многих клиницистов, начало и течение туберкулезного процесса без сахарного диабета не имели существенных отличий, несмотря на молодой или пожилой и старческий возраст.

При СД1 чаще отмечалась атипичная нижнедолевая и прикорневая локализация туберкулезных изменений, чем при СД2, при котором формировались множественные участки деструкции в легочной ткани, бронхогенная диссеминация и двустороннее поражение. В то же время частота бактериовыделения при обоих типах сахарного диабета примерно одинакова – 70% и выше по результатам посева мокроты.

Выяснилось также, что туберкулезный процесс влияет на течение сахарного диабета, усугубляя нарушения углеводного обмена, и в 90% случаях приводит к его декомпенсации, что требует увеличения дозировки инсулина. Это связано с отрицательным влиянием туберкулезной интоксикации и побочным действием противотуберкулезных препаратов. Так, известна способность изониазида, рифампицина и пиразинамида вызывать гипергликемию и кетоацидоз, а этионамида – гипогликемическое состояние.

Причины частого сочетания туберкулеза легких и сахарного диабета, их взаимоотягощающего влияния до конца не изучены. Известно, что при сахарном диабете имеется выраженная предрасположенность к бурному развитию воспаления с преобладанием экссудативных и некротических компонентов при слабой наклонности к фиброзированию и формированию воспалительных грануляций. Чем объяснить большой процент – 20,8% – формирования туберкулом? Во фтизиатрии туберкулому рассматривают как результат ограничения воспалительных и казеозных масс (иногда туберкулому расценивают как казеому) и как исход различных форм туберкулеза легких (чаще инфильтративного и очагового туберкулеза легких) благодаря высокой реактивности организма и эффективности противотуберкулезной терапии. К настоящему времени установлено, что частая сочетанная патология туберкулеза легких и сахарного диабета объясняется нарушением не только углеводного, но и других видов обмена. Кроме того, установлено, что у больных сахарным диабетом количество субпопуляции CD4⁺ – Т-лимфоцитов, играющих важную роль в противотуберкулезном иммунитете, заметно снижено.

Лечение больных туберкулезом легких и сопутствующим ему сахарным диабетом представляет определенные трудности, обусловленные прежде всего различием лечебного питания при одном и другом заболевании: разной энергетической ценностью, разным набором пищевых продуктов с учетом тяжести обоих заболеваний. Но в любом случае оно должно быть направлено на восстановление нарушенных функций организма и поэтому строго индивидуальным, при этом помня, что при туберкулезе четко выражена повышенная потребность в белке, а при диабете – ограничение углеводов. Практика лечения больных с сочетанной патологией показывает, что правильно организованная терапия позволяет добиться положительных результатов: прекращения бактериовыделения, дезинтоксикации, рассасывания свежих очагов и инфильтратов. Это требует удлинения сроков лечения до 9–12 мес. Нужно также учитывать, что множественная лекарственная устойчивость и полирезистентность, как первичная, так и вторичная, встречаются чаще, чем у больных без сопутствующей патологии. Рекомендации диабетолога также позволяют добиться положительного эффекта.

Лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом требует выбора режима химиотерапии: индивидуальный в связи с неустранимыми побочными реакциями или стандартная схема, рекомендованная ВОЗ, с обязательным включением изониазида, рифампицина, приазинамида и этамбутола (или стрептомицина). Немногочисленные исследования, посвященные лечению СД2 и туберкулеза, показали ее высокую эффективность (83,7% абациллирования), которая не уступает эффективности лечения больных с изолированным туберкулезом легких. Большое значение в повышении результативности лечения имеет своевременное выявление больных туберкулезом с помощью рентгенофлюорографии и бактериоскопического исследования мокроты (трехкратно) на микобактерии туберкулеза.