Текст книги "Шпаргалка по основам сестринского дела"

26. Дыхание пациента. Патологические типы дыхания. Подсчет частоты дыхательных движений

Наблюдая за дыханием, особое внимание следует уделять изменению цвета кожных покровов, определению частоты, ритма, глубины дыхательных движений и типу дыхания.

Дыхательное движение осуществляется чередованием вдоха и выдоха. Количество дыханий за 1 мин называют частотой дыхательных движений (ЧДД).

У здорового взрослого человека норма дыхательных движений в покое составляет 16–20 в минуту, у женщин она на 2–4 дыхания больше, чем у мужчин. Зависит ЧДД не только от пола, но и от положения тела, состояния нервной системы, возраста, температуры тела и т. д.

Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, ритм, глубину дыхания. ЧДД относится к ЧСС в среднем как 1: 4. При повышении температуры тела на 1 °C дыхание учащается в среднем на 4 дыхательных движения.

Возможные изменения характера дыхания.

Различают дыхание поверхностное и глубокое. Поверхностное дыхание может быть неслышным на расстоянии или слегка слышным. Оно часто сочетается с патологическим учащением дыхания. Глубокое дыхание, слышимое на расстоянии, чаще всего связано с патологическим урежением дыхания. К физиологическим типам дыхания относятся грудной, брюшной и смешанный тип. У женщин чаще наблюдается грудной тип дыхания, у мужчин – брюшной. При смешанном типе дыхания происходит равномерное расширение грудной клетки всех частей легкого во всех направлениях. Типы дыхания вырабатываются в зависимости от влияния как внешней, так и внутренней среды организма. При расстройстве частоты ритма и глубины дыхания возникает одышка. Различают инспираторную одышку – это дыхание с затрудненным вдохом; экспираторную – дыхание с затрудненным выдохом; и смешанную – дыхание с затрудненным вдохом и выдохом. Быстро развивающаяся сильная одышка называется удушьем.

Патологические типы дыхания

Различают:

1) большое дыхание Куссмауля – редкое, глубокое, шумное, наблюдается при глубокой коме (длительной потере сознания);

2) дыхание Биотта – периодическое дыхание, при котором происходит правильное чередование периода поверхностных дыхательных движений и пауз, равных по продолжительности (от нескольких минут до минуты);

3) дыхание Чейна – Стокса – характеризуется периодом нарастания частоты и глубины дыхания, которое достигает максимума на 5—7-м дыхании с последующим периодом убывания частоты и глубины дыхания и очередной длительной паузой, равной по продолжительности (от нескольких секунд до 1 мин). Во время паузы пациенты плохо ориентируются в окружающей среде или теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений.

Асфиксия – это остановка дыхания вследствие прекращения поступления кислорода. Астма – это приступ удушья или одышки легочного или сердечного происхождения.

Техника подсчета частоты дыхательных движений (ЧДД):

1) придать пациенту удобное положение лежа или сидя;

2) положить свою руку и руку пациента на грудь пациента (при грудном типе дыхания) или эпигастральную область (при брюшном типе дыхания). При этом необходимо ощущать своей рукой экскурсию грудной клетки или живота;

3) подсчитать число вдохов за минуту, пользуясь секундомером. Можно считать число вдохов за 30 с, а затем умножить результат на 2;

4) оценить частоту дыхательных движений;

5) зарегистрировать данные в температурном листе.

27. Измерение суточного диуреза и определение водного баланса

Диурезом называется процесс образования и выделения мочи.

Суточным диурезом называется общее количество мочи, выделенной пациентом в течение суток. Суточный диурез у взрослых колеблется от 800 мл до 2000 мл и зависит от возраста, температуры и влажности окружающей среды, условий питания, физических нагрузок и других факторов и должен составлять 75–80 % от количества выпитой жидкости, 20–25 % жидкости выводится с потом, дыханием и стулом.

Суточный водный баланс – это соотношение между количеством введенной в организм жидкости и количеством выделенной жидкости из организма в течение суток. Учитывается и жидкость, содержащаяся во фруктах, овощах, супах и т. д.

Определение водного баланса

1. Эта процедура выполняется на обычном вводно-пищевом и двигательном режимах.

2. Пациент не должен принимать диуретики в течение 3 дней до исследования.

3. Учету количества выделенной жидкости подвергается не только моча, но и рвотные массы, испражнения пациента.

4. В день проведения процедуры в 6.00 – выпустить мочу в унитаз.

5. Собирать мочу после каждого мочеиспускания в градуированную емкость, измеряя диурез.

6. Фиксировать количество выделенной жидкости в листе учета.

7. Фиксировать количество поступившей в организм жидкости в листе учета

8. В 6.00 следующего дня выполнение процедуры – закончено.

9. Медицинская сестра определяет, какое количество жидкости должно выделиться с мочой в норме. Расчет производится по формуле:

количество выделенной мочи умножить на 0,8 = количеству мочи, которое должно выделиться в норме.

10. Сравнить количество выделенной жидкости с количеством рассчитанной жидкости в норме.

11. Считать водный баланс отрицательным, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано в норме + или –5—10 %.

12. Считать водный баланс положительным, если выделено больше жидкости, чем рассчитано.

13. Сделать записи в листе учета водного баланса.

14. Оценка результата: положительный водный баланс свидетельствует об эффективности лечения и схождении отеков, отрицательный – о нарастании отеков или неэффективности дозы диуретических средств.

28. Измерение температуры тела в подмышечной впадине

Выполнение процедуры:

1) достать термометр из футляра, встряхнуть его так, чтобы ртутный столбик опустился ниже 35 °C;

2) осмотреть подмышечную впадину и исключить повреждения кожи, опрелости;

3) вытереть насухо кожу в подмышечной впадине салфеткой, так как влага изменяет показания термометрии, охлаждая ртуть;

4) поместить термометр ртутным резервуаром в подмышечную впадину так, чтобы он со всех сторон соприкасался с кожей;

5) фиксировать руку пациента, прижав ее к грудной клетке;

6) измерять температуру тела 10 мин;

7) извлечь термометр оценить результат;

8) записать показания в температурном журнале и температурном листе.

Измерение температуры тела в прямой кишке.

Выполнение процедуры:

1) получить согласие на процедуру;

2) уложить пациента на бок с прижатыми к животу ногами;

3) надеть перчатки;

4) ввести смазанный вазелином ртутный конец термометра в задний проход на 3–4 см;

5) сжать осторожно ягодицы на 5 мин;

6) извлечь термометр из прямой кишки;

7) снять показания оценить результат;

8) погрузить термометр и перчатки в дезинфицирующий раствор;

9) произвести регистрацию данных в температурном журнале.

III. Лечебные манипуляции

29. Промывание желудка

Промывание желудка назначают с лечебной и диагностической целью.

Техника выполнения процедуры:

1) собрать систему, состоящую из: толстого желудочного зонда – 1 м, резиновой трубки длиной 70 см и стеклянной трубки, соединяющей зонд и резиновую трубку, стеклянной воронки емкостью 1 л. Подготовить воду комнатной температуры – 10 л в ведре;

2) убедиться, что нет противопоказаний к процедуре. Противопоказания: желудочное кровотечение, кровотечение из пищевода, ожоги пищевода и желудка, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения;

3) измерить вводимую в желудок часть зонда – от резцов до пупка, добавив длину ладони пациента;

4) усадить пациента на стул, чтобы спина плотно прилегала к спинке стула;

5) снять зубные протезы (если они есть);

6) голову пациента немного наклонить вперед;

7) приставить таз к ногам пациента;

8) надеть фартук на пациента;

9) встать справа от пациента и предложить открыть ему рот.

Смочить слепой конец зонда водой. Взять зонд в правую руку на расстоянии 10 см от слепого конца. Положить его конец на корень языка;

10) ввести осторожно зонд в желудок до нужной метки. Пациент в это время делает глотательные движения и глубоко дышит через нос. При введении зонда необходимо осуществлять контроль свободного прохождения зонда в желудок;

11) опустить воронку до уровня колен пациента (немного наклонив ее), чтобы содержимое желудка вылилось.

Наливая воду в воронку, заполнить ее водой по краю воронки. Количество воды, вводимой однократно, должно соответствовать размеру желудка (примерно 1 л);

12) поднять медленно воронку вверх, чтобы вода достигла устья воронки;

13) опустить воронку ниже уровня колен пациента и сливать содержимое желудка в таз.

Примечание: прекратить процедуру и вызвать врача, если в промывных водах появились прожилки крови!

14) повторить промывание до получения чистых промывных вод;

15) извлечь осторожно зонд из желудка;

16) поместить зонд с воронкой в емкость с дезинфицирующим раствором или кастрюлю для кипячения;

17) дать пациенту прополоскать рот;

18) отправить промывные воды из первой порции (около 200 мл) на исследование в бактериологическую лабораторию (по назначению врача);

19) провести дезинфекцию промывных вод в емкости (засыпать сухой хлорной известью из расчета 1: 5);

20) обработать изделия медицинского назначения, предметы ухода, перчатки в емкости с дезинфицирующим раствором, сменить спецодежду.

30. Дуоденальное зондирование

Дуоденальное зондирование проводят с лечебной и диагностической целью.

Выполнение процедуры:

1) подготовить пациента за 3 дня до исследования: исключать продукты, вызывающие метеоризм. Назначается диета № 4.

Применять на ночь грелку на область правого подреберья. Если дуоденальное зондирование проводится с целью обнаружения лямблий или повторно, то грелка на ночь не применяется;

2) предложить пациенту легкий ужин накануне вечером, не позднее 19.00 ч;

3) исследование проводится утром натощак.

Утром, в день исследования, нельзя есть, пить, принимать лекарственные средства, курить;

4) ввести зонд обычным способом. Дуоденальный зонд проградуирован – через каждые 10 см – метки, всего их 9.

Зонд продвигается в желудок. Пациент может сидеть или ходить. Можно удалить содержимое желудка шприцом, присоединенным к зонду;

5) предложить пациенту заглатывать зонд до первой метки (примерно 45 см), на свободный конец зонда наложить зажим;

6) уложить пациента на кушетку на правый бок без подушки, с согнутыми в коленях ногами;

7) подложить под таз пациента валик или подушку, а под правое подреберье – грелку, завернутую в полотенце;

8) предложить пациенту заглатывать зонд до 7–8 метки;

Продолжительность заглатывания зонда 40–60 мин. Зонд попадет в 12-перстную кишку;

9) опустить конец зонда в пробирку, когда он продвинется до 9 метки, снять зажим, начнет выделяться золотисто-желтое прозрачное, вязкое содержимое щелочной реакции. Это порция А. Можно собрать 2–3 пробирки порции А по 10–15 мл;

10) наложить на конец зонда зажим, пациента положить на спину;

11) ввести теплый 33 %-ный раствор магния сульфата – 25–50 мл через зонд или 40 %-ный раствор глюкозы (ксилита, сорбита) или растительное масло 40 мл, используя шприц. Начнет отделяться желчь – это порция В из желчного пузыря. Собрать ее 10–15 мл для исследования;

12) наложить зажим на свободный конец зонда на 10–20 мин;

13) снова положить пациента на правый бок;

14) опустить конец зонда в следующую пробирку, снять зажим – начнет поступать темная, прозрачная, более вязкая желчь. Это порция С из желчных протоков печени. Собрать 10–15 мл;

15) как только появится прозрачная, светлая, лимонно-желтая желчь, то переместить зонд в другую пробирку;

16) осторожно извлечь зонд;

17) провести дезинфекцию зонда и использованных предметов. Отправить полученные порции желчи в лабораторию.

31. Желудочное зондирование. Ацидометрия

Исследование желудочной секреции (ацидометрию) проводят при помощи аппарата ацидогастрометра интраоперационного (АГМИ-01) с тремя тонкими зондами.

Выполнение процедуры:

1) исследование проводится натощак;

2) провести калибровку прибора со стандартными буферными растворами с заданными рН;

3) ввести зонд обычным способом;

4) определить реакцию базального желудочного сока натощак;

5) определять реакцию желудочного сока в течение 1 ч каждые 15 мин;

6) оценить показатели:

а) 0—15 гиперацидность;

б) 1,6–2,0 – нормацидность;

в) 2,1–5,9 – гипоацидность;

7) провести стимуляцию желудочного сока в зависимости от базальной секреции. При нормацидности и сниженной базальной секреции применяется гистамин подкожно. При гиперацидности – атропин подкожно. Доза определяется врачом;

8) через 30–40 мин снять показатели стимулированной секреции в течение 1 ч каждые 15 мин;

9) Оценка показателей:

а) 0–1,2 – гиперацидность;

б) 1,2–2,0 – нормацидность;

в) 2,1–3,0 – гипоацидность;

г) 3,1–5,0 – сниженная реакция;

д) более 5,0 – анацидность;

10) извлечь зонд из желудка;

11) произвести дезинфекцию зонда и использованных предметов.

32. Физиотерапевтические манипуляции

Физиотерапевтические процедуры относятся к мерам воздействия на кровообращение по принципу рефлекторных реакций с кожи на внутренние органы. При раздражении нервных рецепторов теплом кровеносные сосуды расширяются, а при кратковременном воздействии холодом – сужаются. Тепловые процедуры действуют противоспастически и болеутоляюще. Влияние тепла на мышцы при длительном воздействии проявляется расслаблением их тонуса и повышением усталости. Реакция на воздействие тепла не распространяется на весь организм, а воздействует только на подлежащие ткани.

Реакция организма на холод состоит из трех фаз:

1) в первую фазу происходит сужение сосудов, кожа бледнеет, становится холодной на ощупь, кровь перемещается к внутренним органам, уменьшается боль;

2) вторая фаза наступает через 1 мин или меньше, когда происходит расширение сосудов, кожа приобретает розово-красную окраску и становится теплой на ощупь;

3) если действие холода продолжать, наступает третья фаза, когда кожа становится багрово-красной, синюшной, холодной и понижается возбудимость нервов, появляется «гусиная» кожа.

Реакция на холодовые процедуры распространяется на всю поверхность тела.

Методы простейшей физиотерапии рефлекторно влияют на весь организм, в том числе на внутренние органы. На этом основано применение горчицы, банок, пиявок, холода, тепла, свето– и водолечения.

Постановка банок.

Банки оказывают местное воздействие на крово– и лимфообращение, ускоряют рассасывание воспалительных процессов в подлежащих органах и тканях, уменьшают боль.

Проведение процедуры:

1) намотать на металлический стержень вату;

2) пациента положить на живот в удобную позу;

3) осмотреть кожные покровы. Нельзя ставить банки на область почек, родимые пятна, на позвоночник, сердце, молочные железы, лопатки;

4) смазать кожу пациента вазелином;

5) смочить спиртом фитиль. Следить, чтобы спирт не капал на кожу и не стекал на стержень;

6) поджечь фитиль;

7) взять 1–2 банки в левую руку, а правой на 0,5–1 с ввести горящий фитиль в банку, после чего приставить ее к телу. За счет создаваемого вакуума банка присасывается к коже;

8) поставить необходимое количество банок;

9) погасить фитиль в емкости с водой;

10) накрыть пациента полотенцем, затем одеялом;

11) снять банки через 15–20 мин;

12) одеть пациента, укрыть одеялом.

33. Постановка согревающего компресса

Компресс вызывает длительное и равномерное расширение сосудов, способствует улучшению кровообращения в тканях, оказывает болеутоляющее и рассасывающее действие.

Применяются при лечении местных инфильтратов, воспалительных процессов в мышцах и суставах, лор-заболеваниях, ушибах. Противопоказаны при кровоизлияниях, гнойных заболеваниях кожи, нарушениях целостности кожных покровов, опухолях различной этиологии.

Техника постановки компрессов:

1) наложить на кожу марлевую, хорошо отжатую салфетку, сложенную в 6–8 слоев, смоченную одним из растворов: вода комнатной температуры, 40°-ный спирт, раствор уксусной кислоты;

2) покрыть ткань куском компрессной бумаги (клеенки), которая на 1,5–2 см шире влажной салфетки;

3) положить слой ваты. Толщина слоя ваты 1,5–2 см;

4) зафиксировать компресс бинтом так, чтобы он плотно прилегал к телу;

5) держать компресс от 6 до 12 ч, а спиртовой – 4–6 ч;

6) снять компресс, просушить кожу;

7) наложить сухую теплую повязку на место постановки компресса.

Применение грелки.

Грелку применяют как тепловую процедуру.

Показания: предназначена для рассасывания воспалительных процессов, согревания тела, оказывает

болеутоляющее действие.

Противопоказания: острые воспалительные процессы и боли в брюшной полости, опухоли, кровотечения, ушибы в первые часы, нарушение целостности кожных покровов.

Проведение манипуляции:

1) налить горячую (60 °C) воду в грелку;

2) выпустить воздух сжатием верхней трети грелки, завинтить пробку;

3) опрокинуть грелку пробкой вниз, вытереть грелку насухо;

4) приложить грелку к нужной области тела на 20 мин;

5) держать грелку до остывания;

6) убрать грелку, открыть ее и вылить воду;

7) осмотреть кожу пациента, помочь пациенту лечь в удобное положение, укрыть;

8) обработать грелку ветошью, смоченной в 1 %-ном растворе хлорамина (двукратно с интервалом 15 мин);

9) вымыть водой, высушить и хранить в специально отведенном месте.

34. Применение пузыря со льдом

Пузырь со льдом применяют для профилактики осложнений при кровотечении и лихорадке.

Проведение манипуляции:

1) заполнить пузырь кусочками льда, подготовленными в морозильной камере, залить их холодной водой;

2) закрутить крышку пузыря для льда, положив пузырь на горизонтальную поверхность и вытеснив воздух;

3) завернуть пузырь в полотенце так, чтобы он не выпал из него во время процедуры;

4) приложить на нужный участок тела на 20 мин. На область головы класть пузырь не рекомендуется. Можно, используя приспособления, подвесить пузырь на расстоянии 5–7 см на 20 мин (при необходимости применить повторно с интервалом 15 мин);

5) снять пузырь, осмотреть поверхность кожи;

6) при необходимости, приложить повторно с интервалом 30 мин. Общее время воздействия не должно превышать 2 ч с учетом интервалов. По мере таяния льда воду сливать и подкладывать новые кусочки льда;

7) убрать пузырь со льдом, вылить воду и удалить остатки льда. Пациенту создать покой и удобное положение;

8) обработать пузырь для льда ветошью, смоченной в дезрастворе двукратно (1 %-ном растворе хлорамина (двукратно, с интервалом 15 мин)).

35. Постановка горчичников. Горчичные ножные ванны

Лечебное воздействие горчицы: проникая в кожу пациента, эфирное горчичное масло раздражает ее и расширяет кожные кровеносные сосуды, приводит к рефлекторному расширению кровеносных сосудов внутренних органов.

Показания:

1) боли;

2) острые воспалительные процессы органов дыхания: пневмонии, бронхиты, плевриты;

3) заболевания мышц, нервной системы;

4) невралгии;

5) невриты;

6) остеохондроз;

7) гипертонический криз;

8) при болях в сердце.

Противопоказания:

1) кровотечения;

2) заболевания кожи;

3) опухоли различной этиологии;

4) аллергические реакции на эфирные масла;

5) нарушение целостности кожных покровов;

6) гипертермия.

Выполнение процедуры:

1) осмотреть кожные покровы пациента на месте постановки горчичников, убедиться, что нет противопоказаний;

2) проверить качество горчичников. Пригодный горчичник имеет острый запах горчичного масла и не осыпается;

3) смочить горчичники в воде в течение 5 с каждый;

4) стряхнуть и приложить горчичник на нужный участок кожи горчицей вниз, сверху положить полотенце.

Места постановки горчичников:

а) круговые – на область грудной клетки, кроме грудной железы, сосков;

б) воротниковые – на область верхнего плечевого пояса при гипертоническом кризе;

в) на область сердца – при болях в сердце у женщин – вокруг грудной железы, у мужчин – кроме сосков, а также на место проекции боли (чаще на область грудины);

5) укрыть пациента одеялом. Держать горчичники 10–15 мин;

6) снять горчичники, протереть кожу пациента влажной теплой салфеткой и вытереть насухо;

7) укрыть пациента и рекомендовать постельный режим на 30–60 мин.

Горчичные ножные ванны:

1) приготовить горчичную ванну: 50 г сухой горчицы на 10 л теплой воды (40–45 °C);

2) погрузить нижние конечности пациента в ванну до колен на 15–20 мин до стойкой гиперемии кожи;

3) обмыть ноги после процедуры теплой водой и насухо вытереть полотенцем;

4) укутать ноги одеялом на 30–60 мин.

36. Оксигенотерапия. Подача увлажненного кислорода из кислородной подушки

Эта процедура применяется для повышения содержания кислорода в тканях.

Выполнение процедуры:

1) заполнить подушку кислородом из кислородного баллона:

а) соединить резиновую трубку подушки с редуктором кислородного баллона;

б) открыть вентиль на трубке подушки, затем на баллоне;

в) наполнить подушку кислородом;

г) закрыть вентиль на баллоне, затем на подушке;

д) отсоединить резиновую трубку от редуктора баллона;

е) подсоединить мундштук к трубке подушки;

2) смочить салфетку в воде или пеногасителе. Пеногасителем служит 20 %-ный этиловый спирт или антифомсилан;

3) обернуть мундштук (воронку) влажной марлевой салфеткой;

4) удалить мокроту изо рта и носа пациента тампоном (или электроотсосом);

5) держать мундштук (воронку) у рта пациента и открыть кран на подушке.

Пациент вдыхает кислородную смесь через мундштук (воронку), а выдыхает через нос. С целью уменьшения потери кислорода в момент выдоха его подача временно прекращается с помощью сжатия трубки пальцами или поворотом крана на трубке. (Если пациент осуществляет вдох через нос, то выдох – через рот);

6) отрегулировать скорость подачи кислорода (4–5 л в минуту).

Подавать кислородную смесь, содержащую 80—100 % О₂ – 15 мин, при необходимости – повторить процедуру через 10–15 мин;

7) надавливать на подушку и сворачивать с противоположного конца, пока кислород не выделится полностью;

8) менять подушки с кислородом;

9) убрать кислородную подушку, отсоединить мундштук (воронку);

10) поместить салфетку и мундштук (воронку) в дезинфицирующий раствор.