Текст книги "Шпаргалка по основам сестринского дела"

61. Смена постельного белья

Выполнение процедуры:

1) приготовить комплект чистого белья: простыню свернуть по длине в рулон (при необходимости свернуть подкладную клеенку и пеленку);

2) надеть перчатки, поставить рядом мешок для грязного белья;

3) опустить изголовье кровати до горизонтального уровня (если позволяет состояние пациента);

4) убедиться, что в постели нет мелких вещей пациента (обнаружив их, убрать, оповестить об этом пациента).

Примечание: при пользовании функциональной кроватью необходимо поднять кровать до необходимого уровня, обеспечивающего безопасность сестры при поднятии тяжестей;

5) стать со стороны кровати, опустить поручни;

6) снять пододеяльник с одеяла, временно укрыть пациента чистым пододеяльником, одеяло сложить и повесить на спинку стула (убедитесь, что чистые постельные принадлежности, приготовленные вами, находятся рядом);

7) обойти кровать, встать с противоположной стороны, освободить края простыни из-под матраца;

8) повернуть пациента на бок по направлению к себе;

9) поднять боковой поручень (пациент может удерживать себя в положении на боку, держась за поручень);

10) вернуться на противоположную сторону кровати, освободить края простыни из-под матраца с этой стороны;

11) приподнять голову пациента и поправить подушку.

Примечание: если есть дренажные трубки – убедитесь, что они не перегнуты;

12) скатать в рулон грязную простыню по направлению к спине пациента и подсунуть этот рулон ему под спину (если есть клеенка с пеленкой – скатать их вместе с простынею в рулон).

Примечание: если кожа пациента сильно загрязнена (выделениями, кровью), нужно провести влажное обтирание кожи;

13) застелить край кровати чистой простыней, свернутой в рулон, раскатать рулон по длине к спине пациента и подсунуть его ему под спину;

14) помочь пациенту «перекатиться» через эти простыни по направлению к вам, убедиться, что он лежит комфортно и дренажные трубки не перекручены;

15) поднять другой боковой поручень;

16) вернуться на противоположную сторону кровати, опустить поручень;

17) убрать грязную простыню, свертывая ее в рулон, одновременно раскатывая чистую простыню;

18) заправить чистую простыню под матрац в изголовье кровати, используя метод «скашивания угла», затем заправить верхнюю треть, нижнюю треть простыни, располагая руки ладонями вверх;

19) убрать грязное белье в клеенчатый мешок;

20) расправить чистую простыню (при необходимости клеенку с пеленкой, убедиться, что пеленка закрывает края клеенки);

21) помочь пациенту повернуться на спину и лечь посередине постели;

22) вдеть одеяло в чистый пододеяльник, которым был укрыт пациент.

Примечание: положить одеяло поверх пододеяльника. Попросить пациента придерживать верхний край пододеяльника, вдеть в него и расправить одеяло так, чтобы оно одинаково свисало с обеих сторон кровати;

23) заправить края одеяла под матрац;

24) сменить наволочку обычным способом, убрав подушку из-под головы пациента;

25) приподнять голову и плечи пациента и подложить подушку;

26) поднять боковой поручень кровати;

27) снять перчатки, поместить их в емкость для дезинфекции, вымыть и осушить руки;

28) убедиться, что пациент лежит удобно.

62. Подача судна

Показания: строгий режим, необходимость опорожнения кишечника при позывах на дефекацию.

Положение пациента: лежа в постели на клеенке; отгородите кровать пациента ширмой.

Выполнение процедуры:

1) по требованию пациента обеспечить удобное положение в постели;

2) подстелить клеенку с пеленкой под таз пациента;

3) ополоснуть судно теплой водой и оставить в нем небольшое количество воды;

4) отгородить пациента ширмой (при необходимости);

5) надеть перчатки;

6) подставить судно под таз на клеенку (пеленку отодвинуть к промежности);

7) убедиться, что поверхность судна, соприкасающаяся с кожей, сухая;

8) снять перчатки, сбросить в дезинфицирующий раствор;

9). Договориться с пациентом о способах связи;

10) поправить постель, укрыть пациента одеялом;

11) получить вызов от пациента;

12) надеть перчатки;

13) убрать судно, накрыть клеенкой, поставить в специально отведенное место (рядом с постелью);

14) убрать клеенку с пеленкой, расправить постельное белье;

15) уложить пациента в удобное положение, укрыть одеялом;

16) вынести клеенки, судно, вылить содержимое судна в канализацию, ополоснуть, погрузить в дезинфицирующие растворы (в раздельные емкости);

17) снять перчатки, сбросить в емкость для дезинфекции;

18) вымыть руки пациенту, высушить;

19) вымыть руки медицинской сестре, высушить.

63. Профилактика пролежней

Пролежень – омертвение (некроз) кожи с подкожным жировым слоем и других мягких тканей, развивающееся вследствие длительного сдавления и нарушения местного кровообращения. Пролежни образуются обычно у тяжелобольных или ослабленных пациентов, подолгу лежащих в вынужденном положении. На коже сначала появляется участок синюшно-красного цвета без четких границ, затем слущивается поверхностный слой кожи, нередко с образованием пузырей. Далее происходят омертвение и распад тканей, распространяющиеся в глубь и в стороны. При глубоких повреждениях обнажаются мышцы, сухожилия и надкостница.

Появление пролежней вызывает плохой уход за больным. Часто причиной этого тяжелого осложнения становятся:

1) неудобная, неровная, жесткая постель, которая к тому же редко перестилается, и на простыне остаются крошки пищи, складки;

2) рубцы на простыне и на рубашке;

3) мацерация кожи у неопрятных больных в результате редкой смены белья, несистематического обмывания кожи, загрязненной мочой и калом.

Манипуляция. Уход за кожей с целью профилактики пролежней.

Цель: поддержание функций кожи.

Показания: длительное вынужденное положение, ограничение двигательной активности.

Положение пациента: меняется каждые 2 ч с осмотром мест возможного образования пролежней.

Выполнение процедуры:

1) перестилая пациенту постель и поворачивая его, следите, чтобы на простыне не было складок, крошек; постель должна быть сухой и чистой;

2) под крестец и копчик подкладывайте резиновый круг, помещенный в чехол, под пятки, локти, затылок – ватно-марлевые круги; при возможности используйте противопролежневый матрац;

3) утром и вечером обмывайте места возможного образования пролежней теплой водой, протирайте их ватным тампоном, смоченным 10 %-ным раствором камфорного спирта, 0,5 %-ным раствором нашатырного спирта, 1 %-ным раствором салицилового спирта, разведенным столовым уксусом, 5– 10 %-ным раствором перманганата калия, делайте легкий массаж этим же тампоном;

4) вытирайте кожу насухо.

64. Питание и кормление пациента Организация питания

.

Оптимальный промежуток между приемами пищи равен 4 ч. Ночной перерыв должен составлять 10–11 ч, и за 2 ч до сна пищу принимать не рекомендуется. При пятикратном питании организуется второй завтрак, при шестикратном – полдник.

Различают групповое питание по назначенной диете и индивидуальное.

Индивидуальная диета назначается, если у пациента отсутствует аппетит или имеется аллергия на какие-либо продукты, а также имеется истощение, сопутствующее основному заболеванию. При этом из стандартного стола исключают одни, а вводят другие блюда. Иногда необходимо ежедневно составлять меню на следующий день, учитывая вкусы пациента и медицинские показания, например послеоперационный период.

Кормление пациента через назогастральный зонд.

Когда естественным путем питание невозможно, пищу вводят в желудок или кишечник через зонд или стому посредством клизмы. Когда и такое введение невозможно, тогда вводят питательные вещества и воду в прямую кишку или парентерально.

При искусственном питании суточная калорийность пищи составляет около 2000 калорий, соотношение белков – жиров – углеводов: 1: 1: 4.

Воду пациент получает в виде водно-солевых растворов в среднем 2 л в сутки.

Витамины добавляют к пищевым смесям или вводят парентерально. Через зонд или фистулу можно вводить только жидкую пищу: молоко, бульон, сливки, сырые яйца, растопленное масло, слизистый или протертый овощной суп, жидкий кисель, фруктовые соки, чай, кофе.

Техника кормления пациента через назогастральный зонд.

Показания: травма, повреждение и отек языка, глотки, гортани, пищевода, расстройство глотания и речи (паралич), бессознательное состояние, отказ от пищи при психических заболеваниях, нерубцующаяся язва желудка.

Противопоказания: язвенная болезнь желудка в стадии обострения.

Выполнение процедуры:

1) надеть перчатки;

2) ввести через носовой ход тонкий желудочный зонд на глубину 15–18 см, затем придать пациенту положение Фаулера (полусидя) и предложить заглатывать зонд до метки. На зонде делают метку: вход в пищевод 30–35 см, в желудок 40–45 см, 12-перстную кишку 50–55 см;

3) набрать в шприц Жане воздух 30–40 мл и присоединить его к зонду;

4) ввести воздух через зонд в желудок под контролем фонендоскопа;

5) отсоединить шприц и наложить зажим на зонд, поместив наружный конец зонда в лоток;

6) зафиксировать зонд отрезком бинта и завязать его вокруг лица и головы пациента;

7) снять зажим с зонда, подсоединить воронку или использовать шприц Жане без поршня и опустить до уровня желудка;

8) наклонить слегка воронку и налить в нее подготовленную пищу (подогреть на водяной бане до 38–40 °C, постепенно поднимать воронку до тех пор, пока пища не останется только в устье воронки;

9) опустить воронку до уровня желудка и повторить введение пищи в желудок;

10) промыть зонд чаем или кипяченой водой после кормления;

11) наложить зажим на конец зонда, снять воронку и обернуть конец зонда стерильной салфеткой, зафиксировать;

12) поместить конец зонда с зажимом в лоток или зафиксировать петлей бинта на шее пациента до следующего кормления;

13) снять перчатки, продезинфицировать;

14) вымыть руки, осушить.

65. Кормление тяжелобольных

Показания: постельный режим, тяжелое состояние пациента.

Выполнение процедуры:

1) закончить все лечебные процедуры, уборку палат, проветривание помещений;

2) вымыть свои руки и руки пациента (или протереть влажным полотенцем), осушить;

3) покрыть грудь или шею пациента салфеткой или полотенцем;

4) поставить на тумбочку или прикроватный столик теплую еду (ставить тарелку с пищей на грудь пациенту нельзя);

5) придать пациенту удобное положение (если это возможно) – сидячее или полусидячее;

6) поднять левой рукой голову пациента вместе с подушкой (если сидячее положение невозможно), а правой рукой поднести ложку или поильник с пищей ко рту;

7) накормить пациента;

8) протереть смоченным водой (влажным) полотенцем губы и подбородок пациенту, вытереть сухим концом полотенца;

9) убрать посуду, стряхнуть крошки с постели, уложить пациента в удобное положение;

10) вымыть и осушить руки.

Кормление пациента через гастростому.

Для спасения жизни пациента с непроходимостью пищевода, возникшей вследствие рубцового сужения, опухолей, ожогов или ранений, на желудок накладывается свищ – гастростома, через который по введенной трубке производится питание пациента.

Показания: непроходимость пищевода вследствие ожогов и ранений, опухоли пищевода, желудка.

Выполнение процедуры:

1) придать пациенту полусидячее положение (высокое Фаулерово положение);

2) вымыть руки, надеть перчатки;

3) снять с резиновой трубки салфетку, закрывающую входное отверстие, затем снять зажим;

4) вставить в отверстие резиновой трубки стеклянную воронку;

5) поднять воронку вверх, слегка наклонить в сторону пациента;

6) дать пациенту для пережевывания пищу (сухари, картофель и т. д.);

7) предложить пациенту переложить пережеванную пищу изо рта в воронку;

8) залить пережеванную пищу теплой жидкой пищевой смесью;

9) промыть воронку и резиновую трубку после кормления теплым чаем, настоем шиповника;

10) снять воронку, поместить в емкость с дезинфицирующим раствором;

11) наложить на конец резиновой трубки стерильную салфетку и зажать зажимом;

12) зафиксировать зажим длинной петлей бинта, заведенной за шею пациента;

13) снять перчатки, поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

66. Контроль санитарного состояния тумбочек, холодильников, сроком хранения пищевых продуктов

Целями данного контроля являются соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, профилактика внутрибольничных инфекций, пищевых отравлений.

В тумбочках разрешается хранить мыло, зубную пасту, зубную щетку в футляре, расческу в футляре или в целлофановом кульке, журналы, газеты. Конфеты, варенье, печенье хранят на другой полке тумбочки.

Фрукты и скоропортящиеся продукты хранятся в холодильнике. Кисломолочные продукты хранятся в холодильнике не более 2 суток.

Нельзя хранить в холодильнике консервированные мясные, рыбные продукты.

Палатная медсестра обязана:

1) осуществлять ежедневный контроль санитарного состояния тумбочек, холодильников и их содержимым;

2) осуществлять ежедневный контроль дезинфекции тумбочек, которая должна проводиться ежедневно утром и вечером 1 %-ным раствором хлорамина;

3) производить размораживание холодильника 1 раз в неделю (по графику) с последующей дезинфекцией 1 %-ным раствором хлорамина;

4) уметь планировать необходимую помощь пациенту.

67. Исследования крови

Различают общеклинические, биохимические и иммунологические исследования крови.

Цель общеклинического исследования крови – количественное и качественное изучение форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), определение количества гемоглобина (Нb), скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Клеточный состав крови здорового человека достаточно постоянен, поэтому его изменения указывают на те или иные патологические процессы в организме.

Однако даже у здорового человека могут наблюдаться некоторые колебания состава крови в течение суток под влиянием пищи, физической нагрузки, количества принятой жидкости и т. д. Для устранения влияния этих факторов кровь для исследования следует брать при одинаковых условиях в одно и то же время (утром, натощак) из пальца (возьмет лаборант).

Биохимическое исследование крови заключается в определении содержания в крови некоторых веществ (глюкозы крови, билирубина, холестерина, белка, креатина и др.). Их содержание изменяется при тех или иных заболеваниях (увеличивается или уменьшается), что позволяет использовать эти данные для постановки диагноза, а также контроля за проводимым лечением.

Кровь для биохимического и иммунологического исследования берет медицинская сестра в процедурном кабинете из локтевой вены утром натощак, в чистую сухую центрифужную пробирку, 5–7 мл. Оформляется направление в клиническую лабораторию.

68. Забор крови на общий анализ

Необходимые условия: исключить влияние отрицательных факторов на кровь пациента перед исследованием, получить направление от врача для исследования крови на общий анализ. Венозная кровь берется из локтевой вены посредством пункции и смешивается в пробирке с противосвертывающим средством (цитратом, гепарином или др.).

Выполнение процедуры:

1) рассказать об отрицательных факторах, способных изменить состав крови.

Отрицательными факторами, способными изменить состав крови, являются физическая и умственная нагрузка; применение лекарственных средств, особенно парентеральное введение (с помощью инъекций); воздействие рентгеновских лучей, физиотерапевтических процедур. Повторные исследования необходимо проводить в одни и те же часы, так как морфологический состав крови колеблется на протяжении суток;

2) обеспечить направлением;

3) провести инструктаж, уточнить его понимание: объяснить пациенту, что кровь из пальца возьмут утром, натощак;

4) пациенту явиться в лабораторию с направлением.

Взятие крови из вены на ИФА.

Выполнение процедуры:

1) вымыть и осушить руки;

2) надеть спецодежду;

3) подготовить оснащение;

4) помочь пациенту занять удобное положение лежа или сидя для венепункции;

5) вскрыть одноразовый шприц, собрать его, выпустить воздух из шприца;

6) выполнить венепункцию;

7) взять из вены 5—10 мл крови, извлечь иглу, прижать место пункции стерильным тампоном на 3–5 мин;

8) поместить кровь в стерильный пенициллиновый флакон, закрыть флакон стерильной резиновой пробкой и пронумеровать его;

9) обработать пробку флакона расплавленным (на водяной бане) парафином с помощью кисточки;

10) установить флакон в металлический контейнер в ячейку;

11) закрыть контейнер, герметизировать его липкой лентой;

12) сбросить тампон в дезраствор, убедиться, что кровь не выделяется из места пункции вены;

13) помочь пациенту встать или лечь удобно;

14) установить контейнер в бикс, уплотнить ватой или поролоном, сверху положить целлофановый пакет с направлениями, закрыть бикс;

15) снять спецодежду;

16) вымыть и осушить руки.

Примечание: доставить бикс с кровью транспортом лечебного заведения в иммунологическую лабораторию.

69. Взятие крови из вены на гемокультуру (стерильность) и чувствительность к антибиотикам

Цель: определить вид возбудителя инфекционного заболевания и его чувствительность к антибиотикам. Уточнить причины неясных лихорадок.

1. Выполнить венепункцию.

2. Взять из вены 3–5 мл крови, извлечь иглу, прижать место пункции стерильным тампоном на 3–5 мин.

Примечание: набирается из вены в первую неделю заболевания 10 мл в 100 мл флакон; во вторую неделю – 15 мл в 150 мл флакон; в третью неделю – 20 мл во флакон 200 мл.

2. Открыть стерильную емкость левой рукой, соблюдая стерильность, обжечь горлышко над пламенем спиртовки.

3. Выпустить медленно кровь из шприца, не касаясь стенок емкости. Закрыть емкость, обжигая пробку, пронумеровать ее.

4. Обработать пробку флакона расплавленным (на водяной бане) парафином с помощью кисточки.

5. Установить флакон в металлический контейнер в ячейку.

6. Закрыть контейнер, герметизировать его липкой лентой.

7. Сбросить тампон в дезраствор, убедиться, что кровь не выделяется из места пункции вены.

8. Помочь пациенту встать или лечь удобно.

9. Установить контейнер в бикс, уплотнить ватой или поролоном, сверху положить целлофановый пакет с направлениями, закрыть бикс.

10. Снять спецодежду.

11. Вымыть и осушить руки.

Примечание: доставить бикс с кровью транспортом лечебного заведения в иммунологическую лабораторию в течение 1 ч.

70. Исследование мокроты

Лабораторные методы исследования мокроты позволяют судить о характере патологического процесса. При наличии мокроты необходимо определить ее суточное количество, которое может колебаться от 10–15 мл (при хроническом бронхите) до 1 л и более (при бронхоэктатической болезни).

При наличии у пациента мокроты возникает необходимость в ее повторных исследованиях – микроскопических, бактериологических и т. д.

Наиболее достоверные результаты получаются в тех случаях, когда мокроту получают при бронхоскопии. При этом в нее не попадают слюна, микроорганизмы полости рта.

Мокрота – продукт болезненных процессов в дыхательных путях и легких, удаляемый при кашле.

Выделение мокроты свидетельствует о заболевании.

Количество мокроты составляет от нескольких плевков при остром бронхите или в начале воспаления легких до 1–2 л при нагноительных заболеваниях легких.

Запах для обычной мокроты нехарактерен. При тяжелых формах воспаления он может быть гнилостным, зловонным.

Консистенция и цвет зависят от состава мокроты.

Слизистая мокрота бесцветная, прозрачная, вязкая, наблюдается в начале бронхита, воспаления легких, при бронхиальной астме.

Гнойная мокрота сливкообразная, зеленоватая, появляется при прорыве гнойника легкого в бронх.

Кровянистая мокрота имеет различный вид в зависимости от количества и качества попавшей в нее крови. Кровь в мокроте в виде прожилок или сгустков бывает при туберкулезе, опухолях легкого, расширениях бронхов.

Ржавая мокрота образуется при крупозном воспалении легких.

Малиновая мокрота образуется при распадающихся опухолях легкого.

Коричневая гнойная мокрота образуется при нагноении легкого и распаде гнойника.

Техника сбора мокроты:

1) собирают мокроту только при кашле, а не при отхаркивании;

2) необходимо соблюдать правила личной гигиены до и после сбора мокроты;

3) необходимо вечером почистить зубы, а утром, натощак прополоскать рот и глотку кипяченой водой непосредственно перед сбором.

1. Открыть крышку банки.

2. Откашлять и собрать мокроту в стерильную банку (не менее 5 мл).

3. Закрыть крышку.

Так, при сборе мокроты для исследования на микобактерии туберкулеза необходимо иметь в виду, что они обнаруживаются только в том случае, если их содержание в 1 мл мокроты составляет не менее 10 000. Поэтому при сборе мокроты ее накапливают в течение 1–3 суток и доставляют в клиническую лабораторию в количестве не менее 15–20 мл.

Примечание: бактериоскопия проводится троекратно.