Текст книги "Инфекционные болезни у детей"

Используют методы «домашней» физиотерапии: теплые обертывания грудной клетки, горчичники, горячие ножные ванны (при температуре тела ниже 37,5 °C), а также токи УВЧ на область трахеи.

При температуре тела выше 38,5 °C применяют методы физического охлаждения: ребенка раздевают и легко укрывают, к голове, в подмышечные и паховые области прикладывают холод, обтирают кожные покровы теплой водой. Из жаропонижающих средств препаратами выбора являются ибупрофен (нурофен для детей) и парацетамол. Нурофен для детей в форме ректальных суппозиториев используют у детей от 3 мес. до 2 лет, в суспензии – от 3 мес. до 12 лет, нурофен в таблетках – у детей от 6 лет и старше в разовой дозе 5 – 10 мг/кг 3 – 4 раза в сутки. Парацетамол назначают по 15 мг/кг не более 4 раз в сутки с интервалом не менее 4 ч. При необходимости внутримышечно вводят литическую смесь, в состав которой входят растворы анальгина, пипольфена и папаверина гидрохлорида.

Больным с носовыми кровотечениями проводят тампонаду передних носовых ходов марлевым тампоном, пропитанным 3 % раствором перекиси водорода, прикладывают холод на область носа. С гемостатической целью назначают рутин (внутрь), викасол (внутримышечно).

При тяжелых формах гриппа лечение больных проводится с учетом ведущих клинических синдромов. При токсикозе I степени терапия направлена на устранение спазма периферических сосудов. Для этого вводят спазмолитики (но-шпа, папаверин, дибазол) в сочетании с литической смесью. При отсутствии эффекта применяют ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний). Об эффективности сосудорасширяющих средств свидетельствует нормализация периферического кровообращения (исчезновение бледности и «мраморности» кожи).

Детям с судорожным синдромом назначают диазепам (седуксен, реланиум), проводят оксигенотерапию; при повторных судорогах применяют 20 % раствор ГОМК.

При стойкой гипертермии, развитии коматозного состояния (респираторный токсикоз II – III степени) показана инфузионная терапия из расчета половины объема физиологической потребности в жидкости. Больным вводят изотонический раствор натрия хлорида, 5 или 10 % раствор глюкозы с инсулином и препаратами калия, реополиглюкин, реамберин, альбумин, а также глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон), проводят коррекцию электролитных расстройств и КОС.

Антибактериальную терапию назначают больным с бактериальными осложнениями, хроническими очагами инфекции и детям раннего возраста при тяжелых формах гриппа. Используют пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины (цефазолин, цефуроксим), макролиды (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин и др.). В периоде реконвалесценции для повышения реактивности макроорганизма рекомендуется продолжить витаминотерапию; при астеническом синдроме назначают настойку женьшеня или элеутерококка, иммунал.

Диспансерное наблюдение. Дети, перенесшие осложненную форму гриппа (пневмонию), находятся под наблюдением педиатра в течение 1 года (осмотры проводят через 1, 3,6и12мес.).

Реконвалесценты энцефалита наблюдаются невропатологом в течение 2 лет (осмотры проводят 1 раз в 3 мес. – на первом году, 1 раз в 6 мес. – на втором году).

Профилактика. Неспецифическая профилактика предусматривает раннюю диагностику гриппа и изоляцию больных в течение 7 – 10 сут. У всех детей, посещающих дошкольные учреждения, в период повышения заболеваемости гриппом ежедневно измеряют температуру тела и осматривают слизистые оболочки носоглотки; запрещается прием новых детей и перевод из одной группы в другую.

В связи с неустойчивостью вируса во внешней среде заключительную дезинфекцию не проводят. Помещения регулярно проветривают, осуществляют влажную уборку и кварцевание.

С целью повышения резистентности организма ребенка к гриппу проводят неспецифическую сезонную профилактику. Она включает назначение детям в осенне-зимний период поливитаминов (аскорбиновая кислота, витамины группы В) и минералов, адаптогенов растительного происхождения (настойка элеутерококка, женьшеня, препараты эхинацеи).

В очаге гриппозной инфекции в течение 2 – 3 нед. проводят экстренную профилактику с использованием ряда препаратов. Анаферон детский применяют по 1 таб. 3 раза в день в течение 7 дней, для профилактики в период эпидемического повышения заболеваемости – по 1 таб. 1 раз в день в течение 1 – 3 мес.

Для профилактики гриппа циклоферон используют внутрь 1 раз в сутки в 1, 2, 4, 6, 8-й дни и далее еще 5 приемов с интервалом 72 ч в тех же возрастных дозах, что и для лечения гриппа. Деринат закапывают по 2 капли в каждый носовой ход 3 – 4 раза в день в течение 2 – 4 нед. Виферон (гель) применяют для смазывания слизистой оболочки носа 2 раза в день. Гриппферон назначают в возрастной дозировке для закапывания в каждый носовой ход 2 раза в день. Интерферон лейкоцитарный человеческий вводят интраназально по 3 – 5 капель в каждый носовой ход 4 раза в сутки.

Для профилактики гриппа в период эпидемического подъема заболеваемости используют гомеопатические средства: оциллококцинум назначают детям с самого раннего возраста по 1 дозе 1 раз в неделю, инфлюцид – детям 3 – 6 лет – по ¹/₂ таб., 6 – 12 лет – по 1 таб., старше 12 лет – по 1 – 2 таб. или 10 – 20 капель раствора внутрь 2 раза в день.

Детям младшего возраста, особенно ослабленным, рекомендуется пассивная иммунизация противогриппозным иммуноглобулином (0,15 – 0,2 мл/кг однократно).

Вакцинопрофилактика. В России обязательной вакцинации против гриппа подлежат дети, посещающие дошкольные учреждения, учащиеся 1 – 11 классов, студенты высших и средних профессиональных учебных заведений; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы и др.), взрослые старше 60 лет. Для активной иммунизации используют отечественные живые и инактивированные вакцины, а также импортные вакцины («Ваксигрипп», «Флюарикс», «Бегривак», «Инфлювак» и др.).

Парагрипп (Paragrippus) – острое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами вируса парагриппа, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся поражением респираторного тракта, преимущественно гортани, проявляющееся умеренно выраженной интоксикацией и катаральным синдромом.

Исторические данные. В 1954 г. R. Chanoch (США) выделил от ребенка с острым стенозирующим ларинготрахеитом первый патогенный для человека штамм вируса. В 1959 г. по предложению ученых K. Andrews, F. Bang, R. Chonoch и В. М. Жданова этот возбудитель получил название «парагриппозный».

Этиология. Возбудители парагриппа – РНК-содержащие вирусы, относящиеся к семейству Paramyxoviridae, роду Paramyxovirus. Вирионы полиморфны, чаще имеют округлую форму с диаметром 150 – 300 нм. Нуклеотид окружен липопротеидной оболочкой, в которую входят гликопротеидные поверхностные антигены – гемагглютинин и нейраминидаза, являющиеся типоспецифическими белками. В настоящее время известно 5 серологических типов вирусов (1 – 5), выделенных только от человека. В отличие от вирусов гриппа они обладают не только гемагглютинирующей и нейраминидазной, но и гемолитической активностью.

Вирусы неустойчивы во внешней среде, при комнатной температуре погибают через 4 ч, инактивируются обработкой при температуре 50 °C в течение 30 – 60 мин, теряют инфекционную активность под воздействием эфира, хлороформа, протеолитических ферментов, ультрафиолетовых лучей. В замороженном состоянии (при – 60…– 70 °C) сохраняются в течение нескольких месяцев и даже лет. Размножаясь в культуре ткани, оказывают характерное цитопатическое действие – слияние и образование многоядерных клеток (симпласты, синцитий) и феномен гемадсорбции (соединение эритроцитов с поверхностью зараженных вирусом клеток).

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, особенно с выраженным катаральным синдромом. Выделение возбудителя продолжается в течение 7 – 10 сут, при повторном инфицировании сокращается на 2 – 3 сут. Вирусоносители не представляют большой эпидемической опасности из-за отсутствия катаральных явлений.

Механизм передачи – капельный.

Путь передачи – воздушно-капельный.

Возрастная структура: восприимчивость наиболее высока у детей в возрасте 1 – 5 лет. Дети до 4 мес. болеют редко.

Сезонность и периодичность. Случаи парагриппа встречаются круглогодично, с повышением заболеваемости в холодный период. Парагриппу свойственна определенная периодичность, равная 2 годам при заболеваниях, вызванных вирусами 1-го и 2-го типов, и 4 годам – при инфекции, обусловленной вирусом 3-го типа. Заболевания регистрируются в виде спорадических случаев или групповых вспышек в детских коллективах. Вспышки характеризуются медленным повышением заболеваемости в начале, интенсивным ростом в дальнейшем с вовлечением в эпидемический процесс от 70 до 100 % детей.

После парагриппа формируется типоспецифический иммунитет, который сохраняется в течение 6 – 10 мес.

Патогенез. Входными воротами являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Возбудитель размножается в эпителии носа, глотки и часто гортани. Развивается дистрофия, а иногда и некроз мерцательного эпителия, снижается барьерная функция слизистой оболочки респираторного тракта. Вирусы, продукты распада клеток проникают в кровь, воздействуют на нервную систему и сосуды, обусловливая синдром интоксикации. Вирусемия при парагриппе непродолжительная и неинтенсивная. Однако образовавшиеся иммунные комплексы могут оседать в капиллярах и вызывать иммунопатологические реакции. Наиболее выраженные воспалительные изменения возникают в носоглотке и гортани. Парагриппозные вирусы 1-го и 2-го типа часто локализуются в гортани и трахее, тогда как вирусы 3-го типа у детей раннего возраста поражают нижние отделы дыхательной системы (бронхиолы и альвеолы).

Вследствие подавления вирусами парагриппа функциональной активности иммунной системы и деструкции мерцательного эпителия создаются благоприятные условия для наслоения бактериальной микрофлоры. Развиваются вторичные осложнения. У детей раннего возраста наиболее часто наблюдаются пневмонии и вирусно-бактериальные стенозирующие ларинготрахеиты.

В ответ на проникновение вируса в организм происходит активация неспецифических факторов защиты. Вирусы парагриппа индуцируют синтез интерферона. В слизистой оболочке трахеобронхиального дерева и легких начинается формирование клеточного иммунного ответа и синтез лимфоидными клетками противовирусных антител. С 5 – 7-го дня болезни отмечается нарастание содержания вируснейтрализующих, комплементсвязывающих, антигемагглютинирующих антител в крови и секретах верхних дыхательных путей. Вследствие этого происходит освобождение макроорганизма от возбудителя и наступает выздоровление.

Патоморфология. У больных парагриппом наиболее типичные морфологические изменения отмечаются в гортани – катаральный ларингит. Однако в патологический процесс могут вовлекаться трахея и бронхи с возникновением ларинготрахеита и ларинготрахеобронхита. Стенки дыхательных путей отечные, полнокровные, обнаруживается очаговая гиперплазия эпителия. В просвете бронхов выявляются слущенные клетки мерцательного эпителия, в которых обнаруживаются РНК-содержащие (вирусные) включения. У детей 1-го месяца жизни сходные изменения определяются в альвеолоцитах. Расстройства кровообращения и дистрофические изменения в различных органах, а также нарушение гемо– и ликвородинамики в ЦНС выражены значительно слабее, чем при гриппе.

Классификация парагриппа.

По типу:

1. Типичные.

2. Атипичные:

– стертая;

– бессимптомная.

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

– выраженность синдрома лихорадки;

– выраженность синдрома интоксикации;

– выраженность местных изменений.

По течению (по характеру):

1. Гладкое.

2. Негладкое:

– с осложнениями;

– с наслоением вторичной инфекции;

– с обострением хронических заболеваний.

Клиническая картина.

Типичные формы парагриппа (с преимущественным поражением гортани).

Инкубационный период составляет 2 – 7 сут, в среднем 3 – 4 сут.

Начальный период, как правило, отсутствует.

Период разгара. Заболевание начинается остро со слабо или умеренно выраженной интоксикации и умеренного катарального синдрома. Температура тела повышается до 37,5 – 38,0 °C с первых дней заболевания. У детей отмечаются вялость, снижение аппетита, головная боль, иногда рвота. Продолжительность синдрома интоксикации до 3 – 5 сут.

Катаральный синдром развивается с первого дня заболевания и проявляется симптомами ринита, фарингита и ларингита.

Ринит характеризуется умеренным серозным отделяемым из носовых ходов. Фарингит проявляется легкой гиперемией слизистой оболочки задней стенки глотки, нередко ее зернистостью, болью при глотании. Ларингит характеризуется осиплостью голоса и грубым, лающим кашлем; через 2 – 4 дня голос становится звонким, а кашель переходит во влажный. Длительность катарального синдрома 7 – 14 сут. При неосложненном парагриппе патологические изменения сердечно-сосудистой системы, как правило, не выявляются.

Период реконвалесценции. Через 7 – 14 сут от начала заболевания наступает клиническое выздоровление. Вследствие снижения резистентности организма в этом периоде сохраняется повышенная восприимчивость детей к бактериальным агентам.

Атипичные формы парагриппа чаще развиваются у детей старшего возраста и взрослых при повторном инфицировании. Стертая форма: температура тела остается нормальной, симптомы интоксикации отсутствуют. Катаральный синдром проявляется скудными серозными выделениями из носовых ходов, слабой гиперемией нёбных дужек и покашливанием. Бессимптомная форма характеризуется отсутствием клинических симптомов, диагностируется на основании нарастания титра антител к вирусу парагриппа в 4 раза и более.

По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы парагриппозной инфекции. Выявляется определенная закономерность: чем старше ребенок, тем легче протекает заболевание.

При легкой форме начало заболевания острое или постепенное, температура тела субфебрильная, иногда нормальная. Ребенок становится капризным. У детей старшего возраста самочувствие может не нарушаться. Катаральный синдром также выражен слабо, проявляется ринитом с необильным серозным отделяемым из носовых ходов, неяркой гиперемией нёбных дужек и задней стенки глотки, иногда ее зернистостью; отмечаются небольшая осиплость голоса и сухой кашель, быстро переходящий во влажный.

Среднетяжелая форма: характерно острое начало с умеренно выраженных проявлений интоксикации и катарального синдрома. Температура тела повышается до 38,6 – 39,5 °C. У ребенка отмечаются вялость, слабость, снижение аппетита, нарушение сна, головная боль, рвота. Наблюдаются выраженные проявления ларингита – осиплость голоса и сухой лающий кашель. Возможно развитие острого стенозирующего ларинготрахеита.

Тяжелая форма парагриппа встречается редко. Характерны выраженная интоксикация, повышение температуры тела до 39,6 – 40,0 °C, головная боль, рвота, адинамия и анорексия. Иногда развивается менингеальный или энцефалитический синдром, в ряде случаев – респираторный токсикоз. Катаральный синдром характеризуется явлениями ларингита и симптомами поражения нижних отделов дыхательных путей. Развиваются ларинготрахеобронхиты, часто со стенозом гортани, у детей раннего возраста – бронхиты и бронхиолиты. Аускультативно в легких выслушиваются жесткое дыхание, рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы.

Течение (по длительности) парагриппа острое.

Осложнения. Специфические осложнения: стенозирующий ларинготрахеит, обструктивный бронхит. Неспецифические осложнения (бронхит, бронхиолит, пневмония, отит и др.) развиваются при наслоении стафилококка, стрептококка и другой микробной флоры.

Наиболее характерным осложнением является стенозирующий ларинготрахеит. Он чаще развивается у детей в возрасте от 1 до 3 лет, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями (узкий просвет гортани, короткие голосовые складки, мягкие и податливые хрящи, узкий и изогнутый надгортанник, обильная васкуляризация слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость ребенка). В развитии синдрома крупа у детей большое значение имеет неблагоприятный преморбидный фон – перинатальная патология, аллергодерматит, паратрофия, рахит, частые ОРВИ. Стеноз гортани встречается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек.

Развитие острого стеноза гортани обусловлено тремя компонентами:

1) отеком и инфильтрацией слизистой оболочки гортани и трахеи, прежде всего, подскладочного пространства;

2) обтурацией дыхательных путей вследствие гиперсекреции желез слизистой оболочки гортани, трахеи и скопления густого слизисто-гнойного отделяемого;

3) рефлекторным спазмом мускулатуры гортани и трахеи.

Острый стенозирующий ларинготрахеит (круп) характеризуется тремя ведущими клиническими симптомами: изменением голоса (охриплость, осиплость, афония), лающим кашлем, затрудненным удлиненным шумным вдохом.

Различают четыре степени стеноза гортани.

I степень (компенсированный стеноз). Состояние ребенка средней тяжести. При волнении или физическом напряжении вдох становится шумным, удлиненным, затрудненным, без участия вспомогательной мускулатуры, с втяжением яремной ямки. В покое дыхание свободное. Одышка и другие признаки дыхательной недостаточности отсутствуют.

II степень (субкомпенсированный стеноз). Состояние ребенка среднетяжелое или тяжелое. Вдох в покое шумный, удлиненный, затрудненный, с участием вспомогательной мускулатуры, нерезким втяжением уступчивых мест грудной клетки (яремной, над– и подключичных ямок, межреберных промежутков) и эпигастральной области. Отмечаются выраженная инспираторная одышка и признаки кислородной недостаточности, особенно при беспокойстве, бледность, периоральный цианоз, тахикардия; в ряде случаев – возбуждение, вздрагивание, нарушение сна, потливость, «мраморность» кожи. Развиваются незначительная гипоксемия, гиперкапния, умеренный метаболический ацидоз.

III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние ребенка тяжелое или крайне тяжелое. Вдох в покое шумный, удлиненный, затрудненный, с резким втяжением податливых мест грудной клетки, эпигастральной области; выраженное западение нижнего края грудины, напряжение грудино-ключично-сосцевидных мышц. Выражены симптомы дыхательной недостаточности, нарастают признаки кислородной недостаточности – развиваются бледность, «мраморность» кожи, стойкий акроцианоз, потливость. Отмечаются резкое беспокойство (ребенок мечется в кровати, принимает вынужденное положение), периодически сменяющееся адинамией, вздрагивание, тремор, судороги, нарушение сна. Тоны сердца приглушены, тахикардия, парадоксальный пульс (выпадение пульсовой волны на вдохе). Выражены гипоксемия, гиперкапния, смешанный ацидоз.

IV степень (асфиксия). Состояние больного крайне тяжелое или терминальное. Дыхание аритмичное, поверхностное, вследствие чего вдох не слышен на расстоянии, нет втяжения податливых мест грудной клетки. Отмечаются потеря сознания, судороги, брадикардия; пульс едва определяется, артериальное давление снижается, общий цианоз сменяется бледностью. В дальнейшем отмечается апноэ и происходит остановка сердца. Выражены гиперкапния, гипоксия, декомпенсированный смешанный ацидоз.

Острый стенозирующий ларинготрахеит при парагриппе может быть вирусной и вирусно-бактериальной природы.

Острый стенозирующий ларинготрахеит вирусной природы возникает в первые сутки, преимущественно в первые часы заболевания, на фоне слабовыраженной интоксикации и катарального синдрома. Нередко круп бывает первым, а иногда и единственным проявлением парагриппозной инфекции. Стеноз гортани возникает внезапно, часто во время сна ребенка, когда появляются звонкий лающий кашель с «петушиным» оттенком (такой характер кашля свидетельствует о преимущественном развитии отека подскладочного пространства), осиплость голоса и затрудненный вдох. Стеноз гортани сразу достигает своего максимального развития (чаще I или II степени) и купируется в течение первых, реже – на вторые сутки. При прямой ларингоскопии за голосовыми складками видны яркокрасные подушечкообразные валики, суживающие просвет голосовой щели. Слизистая оболочка гортани гиперемирована. Отечный компонент воспаления является ведущим в развитии стеноза гортани (отечная форма).Удетей старшего возраста, более эмоционально реагирующих на болезнь, а также с повышенной нервнорефлекторной возбудимостью стеноз гортани может возникнуть при умеренном отеке, вследствие выраженного рефлекторного спазма мышц гортани.

Острый стенозирующий ларинготрахеит вирусно-бактериальной природы. Синдром крупа чаще развивается на 2 – 3-и сутки от начала заболевания, на фоне выраженной интоксикации и лихорадки. Стеноз гортани возникает остро, у ребенка появляются осиплый голос, вплоть до перемежающейся афонии, грубый лающий кашель, иногда беззвучный, затрудненный вдох, нередко и выдох (вследствие обструктивного бронхита). Стеноз гортани нарастает в течение нескольких часов или даже суток и купируется через 3 – 5 сут. При прямой ларингоскопии выявляются гиперемия и утолщение голосовых складок. Просвет гортани сужен за счет отека и инфильтрации слизистой оболочки подскладочного пространства, заполнен небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты и корками. Ведущей причиной развития стеноза гортани является отечно-инфильтративный компонент воспаления (отечно – инфильтративная форма). В случае накопления в просвете гортани, трахеи и бронхов большого количества вязкой трудно отходящей слизисто-гнойной мокроты развивается обтурационная форма стеноза гортани. Обтурационная форма выявляется, как правило, после 3 сут от начала заболевания, характеризуется охриплостью голоса, частым, нередко влажным, но непродуктивным кашлем, волнообразным течением стеноза, степень которого нарастает во время сна, кашля и уменьшается после отхождения мокроты или отсасывания содержимого из дыхательных путей. Обтурационная форма стенозирующего ларинготрахеита сопровождается выраженным поражением трахеобронхиального дерева. Стеноз гортани длительно не купируется (в течение 5 – 7 сут, иногда и более).

Помимо первичных форм стенозирующего ларинготрахеита встречаются рецидивирующие стенозы, в формировании которых большое значение имеет выраженная аллергическая предрасположенность организма. Рецидивирующие стенозы могут трансформироваться в респираторные аллергозы.

Особенности парагриппа у детей раннего возраста. Дети болеют парагриппом с рождения. На первом году жизни отмечается, как правило, инфицирование 3-м типом вируса парагриппа. Характерно постепенное начало заболевания на фоне нормальной температуры тела или кратковременного субфебрилитета – втечение 1 – 2 сут. Отмечаются вялость, бледность, мышечная гипотония, отказ от груди. У детей раннего возраста катаральные изменения в носоглотке выражены незначительно, но сохраняются длительно; ларингиты развиваются редко. У детей первых 4 мес. жизни синдром крупа практически не встречается. У большинства детей течение заболевания негладкое из-за развития вирусно-бактериальных осложнений (бронхит, бронхиолит, пневмония). Характерно волнообразное и длительное (2 – 4 нед.) течение.

Диагностика.

Опорные диагностические признаки парагриппа:

– характерный эпиданамнез;

– чаще болеют дети в возрасте 1 – 5 лет;

– острое начало с одновременным развитием катарального синдрома и синдрома интоксикации;

– синдром интоксикации выражен умеренно;

– температура тела, как правило, субфебрильная;

– катаральный синдром выражен умеренно;

– типичный признак – синдром ларингита.

Лабораторная диагностика. Используют методы иммунофлюоресцентного и иммуноферментного анализа (обнаружение вирусных антигенов в клетках цилиндрического эпителия верхних дыхательных путей). Серологические методы – РНГА и РРГ. Диагностическим является нарастание титра специфических антител в 4 раза и более в динамике заболевания. Вирусологический метод – выделение вируса парагриппа от больного – используется редко.

Дифференциальная диагностика неосложненного парагриппа проводится с гриппом и другими ОРВИ. Парагрипп, осложненный острым стенозирующим ларинготрахеитом, следует дифференцировать от заболеваний, протекающих с обструкцией верхних дыхательных путей – аллергическим ларинготрахеитом, дифтерией гортани, эпиглоттитом, аспирацией инородного тела, заглоточным абсцессом, врожденным стридором, папилломатозом гортани (табл. 7).

Лечение больных парагриппом проводят, как правило, в домашних условиях. Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами болезни и осложнениями (острый стенозирующий ларинготрахеит, бронхиолит и др.). Постельный режим назначают на весь острый период. Диета полноценная, богатая витаминами, с достаточным количеством жидкости.

Этиотропная терапия проводится всем больным парагриппом. При любой форме заболевания используют лейкоцитарный человеческий интерферон (капли в нос), препараты рекомбинантных интерферонов: гриппферон (детям в возрасте от 0 до 1 года закапывают в каждый носовой ход по 1 капле 5 раз в день, от 1 до 3 лет – по 2 капли 3 раза в день, 3 – 14 лет – по 2 капли 4 раза в день, старше 14 лет – по 3 капли каждые 3 – 4 ч в течение 5 дней), виферон (по 1 свече per rectum 2 раза в день 5 дней). Анаферон детский детям старше 1 мес. назначают по 1 таб. каждые 30 мин в течение 2 ч, далее в течение суток еще 3 приема по 1 таб. через равные промежутки времени; со второго дня – по 1 таб. 3 раза в день перед едой под язык (детям до 1 года растворяют в воде) курсом 5 – 7 дней. Используют гомеопатические средства: оциллококцинум в первый день лечения принимают по 1 дозе гранул 3 раза в день, далее по 1 дозе 2 раза в день в течение 3 – 5 дней. Инфлюцид детям от 3 до 6 лет назначают по 1 таб. каждые 2 ч (не более 6 раз в сутки) до наступления улучшения, далее – по ¹/₂ таб. 3 раза в день до полного выздоровления, детям 6 – 12 лет – по 1 таб. каждый час (не более 7 – 8 таб. в сутки) до улучшения, далее – по 1 таб. 3 раза в день до выздоровления. Детям старше 12 лет инфлюцид используют по 1 таб. (10 кап. раствора) каждый час (не более 12 раз в день) до наступления улучшения, далее – по 1 – 2 таб. (10 – 20 кап. раствора) 3 раза в день до полного выздоровления.

По показаниям применяют нормальный человеческий иммуноглобулин, противогриппозный иммуноглобулин (содержит антитела и против вируса парагриппа), иммуноглобулин с высоким титром антител к парагриппозному вирусу, индукторы интерферона (циклоферон).

Патогенетическая и симптоматическая терапия. Всем больным парагриппом назначают поливитамины (веторон для детей), витаминно-минеральные комплексы (алфавит, мультитабс). Детям с серозным ринитом интраназально вводят 0,01 – 0,05 % растворы сосудосуживающих средств (галазолин, нафтизин и др.), при любом рините (серозном, слизисто-гнойном) внутрь назначают комплексный гомеопатический препарат коризалия.

Таблица 7

Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с обструкцией верхних дыхательных путей

В качестве отхаркивающего средства применяют микстуры (с алтейным корнем, термопсисом), настои и отвары лечебных трав (трехцветной фиалки, мать-и-мачехи и др.) с теплым молоком или минеральной водой. Назначают аскорил, обладающий бронхолитическим, муколитическим и отхаркивающим действием, в разовой дозе детям до 6 лет 5 мл (1 чайная ложка), 6 – 12 лет – 5 – 10 мл 3 раза в сутки курсом 7 – 10 дней. Для терапии кашля (как сухого, так и влажного) используют комплексный гомеопатический препарат стодаль (по 1 чайной ложке 3 – 5 раз в сутки в течение 5 – 7 дней), при охриплости или потере голоса – гомеовокс (рассасывать по 2 драже каждый час в первый день, далее – по 2 драже 5 раз в день). Показано проведение отвлекающих процедур (при температуре тела не выше 37,5 °C): горячие ножные и ручные ванны, горчичники, теплые обертывания грудной клетки.

При лихорадке используют методы физического охлаждения, из жаропонижающих средств – нурофен для детей и парацетамол. Нурофен для детей назначают в разовой дозе 5 – 10 мг/кг 3 – 4 раза в сутки: в форме ректальных суппозиториев используют в возрастной группе от 3 мес. до 2 лет, в суспензии – от 3 мес. до 12 лет, нурофен в таблетках – детям 6 лет и старше.

Парацетамол назначают по 15 мг/кг не более 4 раз в сутки с интервалом не менее 4 ч. При необходимости внутримышечно вводят литическую смесь, в состав которой входят растворы анальгина, пипольфена и папаверина гидрохлорида.

Антибактериальная терапия показана больным с бактериальными осложнениями и хроническими очагами инфекции, детям раннего возраста с тяжелыми формами парагриппа (стеноз гортани III – IV степени). Используют пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины (цефазолин, цефуроксим), макролиды (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин) курсом 7 – 10 дней.

В лечении острых стенозирующих ларинготрахеитов основное значение имеет патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на восстановление проходимости дыхательных путей. Лечение больных со стенозом гортани, в зависимости от степени выраженности, проводят в специализированном или реанимационном отделении.

На догоспитальном этапе осуществляют следующие мероприятия: успокаивают ребенка, обеспечивают доступ свежего увлажненного воздуха, закапывают в нос нафтизин или галазолин, дают отхаркивающую микстуру и теплое молоко, делают горячие ванны для рук и ног, проводят ингаляции теплым паром. При стенозе гортани II степени внутримышечно вводят преднизолон, больным с аллергическими проявлениями – супрастин или пипольфен; при стенозе III степени глюкокортикоиды и десенсибилизирующие препараты вводят внутривенно, обеспечивают постоянную подачу кислорода.

В стационаре проводят комплексную терапию с учетом степени и формы стеноза гортани, преморбидного фона и возраста ребенка. Режим щадящий, с удлиненным периодом сна, исключением отрицательных эмоций. В период бодрствования ребенка следует чаще брать на руки, отвлекать игрушками; назначают теплое питье (молоко, чай).

Индивидуальная кислородно-аэрозольная терапия является ведущей в лечении стенозов гортани. Для проведения ингаляционной терапии используют небулайзеры. Основой аэрозольных смесей является 0,9 % физиологический раствор. В первые дни заболевания с учетом преобладания отечного компонента стеноза гортани назначают ингаляции с сосудосуживающими средствами – раствором нафтизина, при стенозе II и III степени – с глюкокортикоидами (пульмикорт). У больных с обтурационной формой стеноза гортани для разжижения и улучшения эвакуации мокроты используют ингаляции с муколитиками: амброксол 1 – 2 мл; ацетилцистеин, разведенный физиологическим раствором 1: 1 – 1: 2, при язвенно-некротическом стенозе – с энзимами (трипсин 0,025 %, хемотрипсин 0,025 %). При наличии бронхообструктивного синдрома в аэрозоль добавляют беродуал 0,5 – 2,0 мл. Кратность – 4 – 6 раз в сутки. После ингаляции обязательно осуществляют манипуляции, способствующие санации гортани (теплое питье, стимуляция кашля, отсасывание мокроты).