Текст книги "Беременность. Современные лайфхаки доказательной медицины"

Тест проводится очень просто: вы приходите в место проведения, где знают, как это правильно делать и имеются соответствующие технические возможности, и сдаете кровь из вены натощак, то есть последний прием пищи у вас был не менее 8-12 часов назад. Лаборатория должна быть «под рукой». Если кровь отправляют куда-то курьером, результаты могут серьезно искажаться. Также очень важна подготовка! Вы должны питаться как обычно, ужин накануне должен содержать в том числе и углеводы, никакой диеты и ограничений в надежде проскочить тест и вернуться к привычному питанию! Вы же хотите истинные результаты, а не формально нормальные значения?

Сдали первую «порцию» крови и дальше просто сидим и спокойно ждем результата. Возьмите с собой эту книгу! Во-первых, это интересно и полезно, во-вторых, это модно и хайпово, пусть все в очереди вам завидуют, в-третьих, вы избежите соблазна двигаться, зачитавшись очередной главой, а это важно. Ведь, двигаясь, мы расходуем энергию, а значит, тратим глюкозу! А нам нужны точные данные! Один из основных способов нормализации повышенных сахаров наряду с правильным питанием – расширение физической активности, спорт. Движение – жизнь и лечение гестационного сахарного диабета. Так что во время теста нельзя активно двигаться, гулять и. курить (курение тоже исказит результаты теста), а перед тестом нельзя соблюдать диету с ограничением «быстрых» и «вредных» углеводов, если хотите получить достоверные результаты.

Тем временем уже готов результат первого анализа! Если он в норме, то есть до 5,1 ммоль/л, вам придется выпить сладкий, честно говоря, приторно сладкий раствор, состоящий из 75 г сухой глюкозы и 200–300 мл теплой воды. Такой простой рецепт не очень вкусного, но правильно приготовленного раствора для нагрузочного теста, который так и называется «тест с 75 г глюкозы». Важно выпить этот раствор маленькими глотками в течение 5 минут, не растягивая удовольствие надолго, потому что следующий анализ крови надо сдать через 1 час и отсчет начинается с первого же глотка. Если закончить пить сладкий раствор через 40 минут, то кровь сдадите уже через 20 минут, конечно, глюкоза в крови будет высокой и придется неоправданно диагностировать сахарный диабет.

В третий раз кровь из вены сдается еще через 1 час. Норма глюкозы через 1 час после приема раствора глюкозы до 10 ммоль/л, а через 2 часа – до 8,5 ммоль/л. Если есть отклонение хотя бы в одном значении, это гестационный сахарный диабет. Кстати, если уровень глюкозы венозной плазмы натощак выше 7 ммоль/л, выше или равна 11,1 ммоль/л в любое время суток вне зависимости от приема пищи, это уже не гестационный, а манифестный сахарный диабет. Он характеризуется более серьезным нарушением углеводного обмена и всегда требует назначения инсулина. Есть ли способ избежать ПГТТ? Можно ли заменить его чем-то? Нет! Заменить нельзя ничем! Ни контроль сахаров просто натощак, ни определение гликированного гемоглобина, ни контроль сахара глюкометром после приема пищи, ни попытка заменить 75 г сухой глюкозы на стандартный завтрак или обед не заменят ПГТТ!

Любимым кандидатом на замену теста с глюкозой является гликированный гемоглобин. Это специфическое соединение гемоглобина в эритроцитах с глюкозой, концентрация которого отражает среднее содержание глюкозы в крови за период около трех месяцев. Он используется для диагностики длительного повышения сахаров и очень актуален для пациентов с настоящим сахарным диабетом, при котором уровень глюкозы повышается существенно. По нему судят об эффективности лечения сахарного диабета и адекватности контроля за уровнем глюкозы.

У беременных гликированный гемоглобин можно использовать только для диагностики манифестного сахарного диабета, это не что иное как самый настоящий сахарный диабет 2-го типа, при котором уровень глюкозы длительно и существенно повышен, а скорость замещения старых эритроцитов новыми не такая высокая, как у беременных, и гемоглобин успевает связываться с глюкозой. Его «обнаружение» совпало по времени с беременностью, она не имеет к нему прямого отношения. А вот гестационный сахарный диабет по гликированному гемоглобину не поймать!

Может ли развиться гестационный сахарный диабет у беременной с нормальным ПГТТ? К сожалению, да. Если уровень глюкозы 5,1 ммоль/л и выше на любом сроке беременности, то даже после получения нормальных результатов ПГТТ, надо выставить диагноз ГСД и проводить лечение.

Еще одним важным показателем в биохимическом анализе крови можно назвать сывороточный ферритин (СФ). Это белок, отражающий запасы железа в организме. Именно по концентрации ферритина в сыворотке крови (сыворотка – почти тоже самое, что и плазма крови, если из плазмы убрать белок фибриноген, то получим сыворотку) можно точно судить о железодефиците, эффективности лечения анемии и сроках прекращения приема препаратов железа. Данные о том, какой уровень СФ считать нормальным, разнятся. В литературе можно встретить цифры от 15 до «цифры, соответствующей половине вашего веса». Но все же большинство рекомендаций указывают нормой значение выше 30 или 40 мкг/л.

Потребность в железе в период беременности намного выше, чем вне ее или даже в период менструации, поэтому важно поддерживать запасы железа питанием или препаратами, если это необходимо. Прием препаратов железа надо начинать не только тогда, когда уже есть анемия и снижен гемоглобин, а уже при латентном дефиците железа, когда при нормальном уровне гемоглобина снижен только сывороточный ферритин.

Иногда для диагностики железодефицитной анемии определяют содержание железа в сыворотке крови – сывороточное железо. Но оно не отражает реальных запасов железа в организме и зависит от того, что вы ели. Если съесть стейк, сывороточное железо будет высоким, но при этом у человека может быть анемия. Поэтому не сдавайте анализ на сывороточное железо: ни низкое, ни высокое его содержание не прольют свет на необходимость в приеме препаратов железа или эффективность проводимой антианемической терапии. Помимо белка – хранилища для железа сывороточный ферритин является белком воспалительного ответа, белком «острой фазы». Поэтому иногда его повышение не свидетельствует о хороших запасах железа, а отражает воспалительный процесс в организме. Если хотите точно знать, о чем «говорит» ферритин, сдайте его вместе с С-реактивным белком, еще одним маркером воспаления. Если повышен только СФ, значит, с запасами железа все отлично, а вот если повышены оба показателя, ищите воспаление. Оно может сочетаться или не сочетаться с дефицитом железа. Более точно разберется специалист.

На этом можно было бы закончить обсуждение биохимического анализа крови, и наши зарубежные коллеги так бы, наверно, и сделали. Но не мы. Почти в каждой обменной карте можно увидеть значения общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, щелочной фосфотазы, триглицеридов, холестерина, общего билирубина, печеночных ферментов (АЛТ – аланинаминотрансферазы и АСТ – аспартатами-нотрансферазы), желчных кислот. ну и может еще кое-каких показателей. Но дело в том, что ничего из этого здоровой беременной сдавать не надо. Конечно, при некоторых осложнения беременности важно знать, как меняется состав плазмы, потому что это отражение работы внутренних органов, степени их вовлеченности в патологический процесс и уровень поражения. На основании тех или иных изменений можно назначить лечение или даже принять решение о необходимости досрочного родоразрешения. Например, при преэклампсии очень важно оценить значение печеночных ферментов и креатинина, повышение АЛТ и АСТ будет указывать на утяжеление состояния, что часто служит поводом для экстренного родоразрешения. А повышенные желчные кислоты помогут нам определить причину зуда кожи у беременной…

Но нет никакого смысла всем рутинно сдавать эти анализы. Тем более, что для беременных абсолютно естественно и физиологично снижение уровня общего белка, альбумина и креатинина, повышение щелочной фосфотазы, триглицеридов и холестерина. Иногда за счет незнания этих особенностей беременного организма случаются казуистические ситуации. Вот сдает женщина биохимический анализ крови в 1-м триместре, и в нем определяют уровень белка, а при пересдаче в 3-м триместре значения стали ниже. Это абсолютно нормально. Так и должно быть. Но беременную ругают, что она ест мало белка, назначают белковую диету, пугают, что ребенку не хватает питания, будет задержка роста. Все в панике. У меня были пациентки, которые дополнительно добавляли к еде протеиновый порошок. Зачем? Всего лишь нормальное снижение белка. А повышение холестерина? Бедных женщин упрекают в поедании большого количества жира и сажают на диету! Тут выхода два: либо не сдавать всем рутинно ненужных анализов, либо уметь их интерпретировать с позиций беременности.

Кстати, сдавать анализ крови на содержание магния, кальция, йода, фолиевой кислоты, гомоцистеина – совершенно бессмысленное занятие. Например, магний – это внутриклеточный микроэлемент. В большом количестве он содержится внутри клетки, а в плазме его мало. Как можно, оценив его уровень в крови, говорить о дефиците или избытке в клетках? О дефиците магния, как и йода можно судить по специальному анализу мочи, но проводятся такие исследования кране редко. Фолиевая кислота назначается всем беременным в 1-м триместре вне зависимости от ее уровня в крови. По каким причинам не стоит сдавать гомоцистеин, подробно написано в главе по прегравидарной подготовке, вспомним лишь о том, что даже при повышении гомоцисте-ина достаточно принимать фолиевую кислоту в стандартной дозе – и проблема будет решена. Кальций в крови в основном связан с особым белком – альбумином, поэтому сложно судить о его реальной концентрации, определяя уровень общего кальция. Для этого тоже существуют специальные анализы, которые рутинно беременным точно сдавать не стоит.

Еще одним традиционным анализом для нас стала коагу-лограмма. Сложно себе представить какой-либо другой анализ, на основании которого было бы сделано такое количество необоснованных назначений. Начнем с определения.

Коагулограмма или гемостазиограмма (оба названия означают одно и тоже) – это анализ крови, показывающий, насколько она хорошо сворачивается, то есть как быстро образуется тромб. Чего наш народ боится больше всего? Правильно! Тромба! И с этим страхом сложно не согласиться. Все боятся, что в сосудах плаценты появятся тромбы, большие и маленькие, кровь перестанет течь по сосудам, ребенок будет недоедать, будет маленьким и болеть. Вроде все логично. И действительно, есть ведь в этом во всем здравая мысль. Одна только беда: коагулограмма вряд ли покажет, где и когда образуется тромб и что с этим делать. Вот такой досадный парадокс.

Для начала очень схематично разберемся с системой гемостаза. Все системы нашего организма нацелены на сохранение постоянства внутренней среды. Как будто есть какая-то матрица и ежесекундно каждая клеточка, орган или жидкость в нашем организме сверяется с этим эталоном и приводит себя в полное соответствие с ним, не допуская никаких отклонений. Ведь любое отклонение уже не есть норма, это уже патология. Вот система гемостаза отвечает за то, чтобы все сосуды были целы, кровь была жидкой и текла по ним, своевременно и в нужном месте образовывались тромбы, а потом рассасывались за ненадобностью. Для того чтобы вся эта сложная система работала четко, есть целый ряд подсистем, вспомогательных, проверяющих и перепроверяющих механизмов. Одни отвечают за образование тромба (прокоагулянты), вторые препятствуют его образованию (антикоагулянты), а третьи решают, когда и как отработавший свое тромб рассосется (система фибринолиза). Система гемостаза работает непрерывно, защищая организм как от кровотечения, так и от патологического тромбообразования. Порезался человек или ударился, быстро образовался тромб именно в зоне повреждения, восстановилась целостность сосуда и через пару дней тромб рассосался, он выполнил свою функцию и потерял актуальность. И так до бесконечности.

В крови находятся особые вещества, плазменные факторы свертывания в неактивной форме. Они производятся печенью и выбрасываются в кровоток, где и хранятся. В неактивной форме они совершенно безобидны, но, как только произойдет какое-то событие, их активизирующее, запускается многоуровневый каскад с участием тромбоцитов и образуется тромб. Во время беременности количество факторов свертывания крови увеличивается на 20-200 %, в то время как факторы, препятствующие тромбообразованию, остаются в неизменном количестве или даже снижаются.

Мы уже обсуждали, что беременность – это состояние повышенной готовности к тромбообразованию; чем больше срок и ближе роды, тем выше готовность организма к остановке кровотечения.

Теперь вернемся к коагулограмме. Этот анализ объединяет в себе такие показатели, как АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), ПВ (протромбиновое время), МНО (международное нормализованное отношение), фибриноген, а в расширенном виде иногда и Д-димер с РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы), антитромбин III, протеин С и S и т. д.

Начнем с любимца врачей и беременных, самого переоцененного Д-димера! Редкая женщина не сдавала Д-димер хотя бы один раз за время беременности. И каждая вторая лечила его повышенный уровень. Как мы уже знаем, своевременное разрушение тромбов не менее важно, чем их образование. Этим занимаются специальные вещества – фибринолити-ки. Они разрезают тромб на мелкие частички, которые потом некоторое время еще находятся в крови. Так вот, Д-димер и РФМК и есть те самые осколки бывшего тромба. Поэтому вне беременности резкое повышение уровня Д-димера может свидетельствовать о тромбозе, этот маркер часто используют для диагностики тромбоэмболии легочной артерии, но мы же говорим о беременных! Для них повышение Д-димера и РФМК – это норма. Причем уровень нарастает с увеличением срока, и нет какой бы то ни было верхней границы нормы. Она не определена, а при многоплодной беременности вообще неумолимо стремится ввысь. Поэтому Д-димер у беременных определять не надо! Никогда! Не существует показаний, когда определение Д-димера во время беременности было бы целесообразно.

То же самое касается и РФМК. Ох уж эта наша привычка примерять на беременных общепринятые нормы! Страх застилает нам глаза!

И вот мы уже назначаем уколы препаратов, разжижающих кровь, в живот, контролируем коагулограмму и уровень Д-димера, естественно, видим некоторое повышение активности свертывающей системы крови, абсолютно закономерную для беременности, пугаемся в очередной раз и увеличиваем дозу препарата в надежде перехитрить организм и «разжи-жить» кровь окончательно.

Теперь о других параметрах коагулограммы. Фибриноген – один из плазменных факторов коагуляции, которые циркулируют в плазме.

При активации фибриноген трансформируется в фибрин, а он, в свою очередь, превращает жидкую кровь в желеобразную субстанцию. Тромб как раз и состоит из тромбоцитов и этой самой желеобразной массы. Во время беременности синтез фибриногена (как и многих других факторов свертывания крови) в печени увеличивается, поэтому его концентрация в крови у беременных выше по сравнению с небеременными.

При физиологической беременности уровень фибриногена может достигать 7 г/л, и это вовсе не признак патологической гиперкоагуляции. Это беременность! К тому же фибриноген, по совместительству, еще и маркер воспаления! Так что при повышении фибриногена, в первую очередь, надо искать источник воспаления, а не тромбы. Низкомолекулярные гепарины тут не помогут!

АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), ПВ (протромбиновое время), МНО (международное нормализованное отношение) демонстрируют «работу» и активность плазменных факторов свертывания крови, а как мы уже знаем, во время беременности их концентрация увеличивается. АЧТВ и ПВ измеряются в секундах, чем их меньше, тем быстрее сворачивается кровь. Надо ли говорить, что во время беременности АЧТВ и ПВ укорачиваются в норме? И это укорочение, как правило, не требует каких-либо вмешательств? Если в 1-м триместре АЧТВ было 35 секунд, во втором – 29 секунд, а в третьем стало 24 секунды, не впадайте в панику! Ваша беременность идет по плану! Кстати, волнительно не «уменьшение» АЧТВ в динамике по мере увеличения срока беременности, а высокие его значения. АЧТВ более 40 секунд требует немедленного дообследования! Возможно, вы имеете дело с дефицитом факторов свертывания крови (то есть повышен риск кровотечения) или даже с антифосфолипидным синдромом!

Ни Д-димер, и ни один другой показатель коагулограммы не используется ни для определения показаний к антикоагулянтной (разжижающей кровь) терапии, ни к выбору или коррекции дозы препаратов. Для этого существуют специальные балльные шкалы, учитывающие историю жизни и заболеваний самого человека и близких его родственников, особенности течения беременности и т. д. Врач может назначить необходимое лечение или убедиться в отсутствии показаний к нему, просто с вами пообщавшись и задав правильные вопросы! При первом же посещении врача вас «оценят» по этим баллам и примут решение о необходимости профилактики тромбоза. При появлении новых обстоятельств, изменении диагноза, госпитализации в роддом, после родоразрешения, то есть несколько раз за беременность и после нее врач будет оценивать ваш индивидуальный риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), решая, нужна ли вам профилактика. Для этого не нужен гематолог, это работа акушера-гинеколога. И раз уж заговорили о ненужных для оценки ВТЭО анализах, к ним также относятся тромбоэластограмма и тромбодинамика. Не то чтобы эти анализы плохи или не нужны совсем, конечно нет! Они незаменимы в отделениях реанимации при кровотечении, например. Но рутинное их использование у беременных приводит только к необоснованной терапии, трате денег, нервов и бесценного времени, которое однозначно лучше провести, наслаждаясь своим особым состоянием и подготовкой к материнству. Ведь оно совсем непродолжительное, всего 9 месяцев. Конечно, есть женщины, которым надо проводить более глубокое обследование, например на наличие генетической (врожденной) или приобретенной (антифосфолипидный синдром) тромбофи-лии, дефицит факторов свертывания крови или антикоагулянтов (протеина С, S или антитромбина III), но это отдельная группа пациенток с крайне отягощенным анамнезом, рутинно эти анализы не нужны ни во время беременности, ни в период прегравидарной подготовки. Кстати, при проведении антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами в профилактической дозе (что наиболее часто мы и встречаем у беременных), не требуется динамического контроля коагулограммы. Во всех остальных случаях следуйте рекомендациям врача.

Во время беременности важно оценить работу щитовидной железы. Ее активность меняется в зависимости от срока, что отражается и на анализах. Начальный период беременности характеризуется повышенной потребностью в тиреоидных гормонах: тироксин играет важную роль в закладке всех органов и систем плода. Вот и приходится щитовидной железе увеличить продукцию тироксина матери на 30–50 % в 1-м триместре, хотя уже к 3-му триместру уровень тироксина снизится и может быть даже ниже среднестатистической нормы. Но нам важнее разобраться не с уровнем тироксина, а с тиреотропным гормоном (ТТГ). Именно этот показатель определяют при постановке на учет и используют в качестве скрининга заболеваний щитовидной железы у беременных. При интерпретации полученных данных необходимо учитывать определенные особенности. В первом триместре можно наблюдать физиологическое снижение уровня ТТГ в ответ на повышение уровня ХГЧ (хорионического гонадотропина человека), а во втором и третьем триместрах значения ТТГ приходят в норму. Именно по уровню ТТГ можно судить о том, есть ли необходимость в дообследовании и консультации эндокринолога. По российским рекомендациям при уровне ТТГ выше 3 мЕд/л необходима консультация эндокринолога. Согласно Американской тиреодологической ассоциации норма ТТГ у беременных – до 4 мЕд/л. Однако уже при уровне 2,5 мЕд/л и выше рекомендовано сдать антитела к тиреоидной пероксидазе (Ат-ТПО) для исключения аутоиммунного тиреоидита и определения показаний к проведению гормональной терапии. Левотироксин показан беременным при уровне ТТГ выше 4 мЕд/л или при уровне ТТГ выше 2,5 мЕд/л, но с наличием Ат-ТПО (есть нюансы, помните, лечение назначает только врач!). Бывает, наоборот, ТТГ существенно ниже нормы. Мы говорили о том, что для первого триместра это физиологическая норма и не требует лечения. Но иногда низкие значения ТТГ сохраняются и на больших сроках беременности, что может быть связано с таким заболеванием, как тиреотоксикоз. Чаще всего это состояние не требует лечения у беременных, но важно исключить дебют токсического зоба. Разобраться во всем этом поможет эндокринолог, ваша задача – обратиться к нему своевременно.

Теперь о TORCH-комплексе! О нем вы уже читали в разделе «Какие бактерии и вирусы необходимо распознать и обезвредить до зачатия?». Все беременные без исключения, без жалоб и без изменений при ультразвуковом исследовании должны сдать антитела (иммуноглобулины G и М) только к краснухе. Все. Определять антитела к цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса и другим многочисленным членам семейства TORCH надо только в исключительных случаях, при появлении жалоб или характерных изменений по данным УЗИ. Не тратьте свое время, деньги и кровь на бессмысленные исследования.

Еще беременные при постановке на учет сдают анализ для определения группы крови и резус-фактора. Какая у вас группа крови, особого значения при ведении беременности не имеет, а вот при отрицательном резусе есть определенные особенности. Поэтому это важный и обязательный анализ.

Поговорим еще об одном важном исследовании. Редко кому приходится так часто сдавать общий (клинический) анализ мочи, как беременной. Хотя положено его сдавать всего лишь 1 раз в каждом триместре, то есть всего 3 раза за все время наблюдения. А все остальные разы достаточно просто определить белок в моче экспресс тестом, а не делать полноценный анализ мочи в лаборатории. Если нет специальных тест-полосок на белок (на протеинурию) в женской консультации, можете купить их сами в любой аптеке, это очень удобно и сбережет вам нервы не один раз.

Вернемся к общему анализу мочи. У него две основные задачи – показать воспаление в органах мочеполовой системы (повышенное количество лейкоцитов) и значимую протеинурию (белок в моче). Именно на эти параметры мы больше всего и обращаем внимание. Конечно, есть еще плотность мочи, кислотность, содержание билирубина, глюкозы, кетонов, солей, эпителия, слизи и даже сперматозоидов, но это уже частности. То есть, конечно, в определенных ситуациях важно оценить и эти параметры, но для беременной без жалоб и симптомов какого-то заболевания наличие билирубина, солей в моче, цилиндров или кетонов может быть абсолютной нормой.

Вот, например, в общем анализе мочи обнаружены кетоны. Что это значит? Если у вас сахарный диабет и строгое ограничение углеводов, надо увеличить их присутствие в питании. Кетоны указывают на несбалансированное питание и нарушения обмена веществ в организме. Если повышены кетоны у беременной с рвотой, это также указывает на определенные нарушения в обмене веществ и обезвоживание, надо обязательно сдать дополнительные анализы, чтобы не пропустить осложнения. А если кетоны вдруг обнаруживаются в моче совершенно здоровой беременной без жалоб, что это значит? Да ничего. Вот такая у вас беременная норма. Кстати, глюкозурия (наличие в моче сахара) не является критерием сахарного диабета беременных и может быть вашей нормой, если все остальные анализы (мы выше обсуждали какие) не указывают на обратное.

Повышение лейкоцитов в общем анализе мочи можно объяснить несколькими причинами.

1. Плохо сдан анализ, в мочу попали выделения из влагалища или смыв с наружных половых путей. Если вообще нет никаких жалоб, просто пересдайте анализ правильно: подмойтесь, соберите среднюю порцию мочи и проконтролируйте, чтобы в нее не попали выделения из половых путей, а баночка не касалась кожи.

2. Анализ мочи отражает воспаление во влагалище, поэтому обязательно исключите вульвовагинит, обычно это просто, ведь всегда есть характерные жалобы.

3. Действительно, есть воспаление органов мочевой системы. Это может быть уретрит, цистит или пиелонефрит… Но сложно представить себе эти заболевания при полном отсутствии жалоб. Так что все же опрос и осмотр намного важнее любого анализа. Чтобы вы ни увидели в бланке, сначала надо понять, имеет ли это отношение именно к вам или мы начнем играть в любимую игру «лечим не заболевание, а анализ».

Протеинурия… Если что-то и страшит акушеров по-настоящему, так это белок в моче беременной. Но не всякая протеинурия заслуживает нашего внимания. Пока уровень белка в моче ниже 0,3 г/л, можно вообще не переживать. Напротив графы «белок» часто можно увидеть слово «следы». Не очень, конечно, понятно, зачем так писать. Человек начинает переживать, а на самом деле «следы белка» значат то же, что и «белок отрицательный», и это нормально. А вот если белок в моче 0,3 г/л и выше, обязательно нужно выяснить причину.

Причины повышения белка в моче.

1. Воспаление: при воспалительных заболеваниях мочевой системы появляется протеинурия, но есть еще и другие признаки заболевания, поэтому с диагнозом можно определиться после дообследования.

2. Преэклампсия, одно из самых опасных и многоликих осложнений беременности, которое проявляется после 20-й недели в основном повышением артериального давления и протеинурией, хотя помимо них есть признаки поражения почти всех систем и органов, а их выраженность зависит от тяжести заболевания. Наиболее часто повышение белка в моче у беременных связано именно с преэклампсией, поэтому при появлении протеинурии сначала надо исключить преэклампсию и только после ее исключения искать другие объяснения. Золотым стандартом диагностики является определение белка не просто в одной порции мочи, а в моче, собранной в течение 24 часов, этот анализ называется суточная потеря белка, и норма ее тоже до 0,3 г/сутки. Если протеину-рия сочетается с повышением давления до 140/90 мм рт. ст. и выше, обязательно и незамедлительно обратитесь к врачу! Кстати, упомянутый выше экспресс-тест на белок в моче должен проводиться каждой беременной после 20 недель, примерно 1 раз в 2 недели. Своевременное выявление про-теинурии и ранняя диагностика преэклампсии очень важны для снижения осложнений как со стороны матери, так и плода.

3. Гломерулонефрит, аутоиммунное заболевание почек, о котором чаще всего женщина знает еще до наступления беременности. При гломерулонефрите протеинурия бывает выраженной и диагностируется с самых малых сроков, что отличает ее от преэклампсии. Ну и конечно, протеину-рия не единственный признак гломерулонефрита, и специалист обязательно разберется в ситуации. Могут быть еще и другие причины потери белка с мочой, иногда это ложная тревога, но, что бы там ни было, обязательно надо дополнительно обследоваться и разобраться с диагнозом. И не забывайте: белок в общем анализе мочи диктует необходимость сбора анализа на суточную потерю белка.

Еще один обязательный анализ – это посев мочи. Сдают его все беременные при постановке на учет для исключения бессимптомной бактериурии. Из названия уже понятно, что при ней нет никаких жалоб и симптомов, общий анализ мочи в норме, но в моче живут и процветают бактерии в значении, превышающем допустимое. И здесь надо расставить некоторые акценты. Во-первых, небольшое количество бактерий могут жить в моче в норме, даже во время беременности это безопасно и не требует лечения. Но если у беременной в моче выявляется микроорганизм в количестве 105 и выше (что подтверждается при повторном посеве), это показание к проведению антибактериальной терапии. Дело в том, что бессимптомная бактериурия увеличивает риски преждевременных родов, а проведение антибактериальной терапии их снижает. Думаю, это вполне весомый аргумент в пользу необходимости выявления и лечения бессимптомной бактериурии. Кстати, в подавлявшем большинстве случаев достаточно однократно принять фосфомицин в терапевтической дозе, а вот делительные курсы антибиотиков применяются редко (например, при бессимптомной бактериурии, ассоциированной со стрептококком группы В, лечение проводится антибиотиками пенициллинового ряда полноценным курсом). Диагноз бессимптомной бактериурии ставится только на основании посева мочи, где рассчитано количество выявленных микроорганизмов и определена их чувствительность к антибиотикам. Посев нельзя заменить общим анализом мочи, даже если там указано, что обнаружены бактерии в большом количестве. Нет посева – нет диагноза.

От мочи переходим к мазкам. Подробно о ИППП, мазке на флору, лейкоцитах, кольпотесте, посевах из влагалища, онкоцитологии соскобов с шейки матки написано в главе «Подготовка к беременности», повторяться не будем. Надо лишь сказать, что мазок на флору по традиции российского акушерства сдается при постановке на учет и в 3-м триместре беременности, тогда же и шейка матки осматривается при помощи зеркал. Как вы понимаете, проведения влагалищного исследования для забора материала точно не требуется, но иногда врач может «взять мазок» и без зеркал. И это не повлияет на качество анализа. Материал берется с заднебоковой стенки влагалища, что можно легко сделать и без зеркал. Нет никакого смысла брать мазок из шейки матки и уретры! Во-первых, это неприятно и даже больно, во-вторых, могут появиться кровянистые выделения, что всегда вызывает ненужную тревогу у беременной, а в-третьих, это бессмысленно. Микроскопическое исследование проводится только влагалищных мазков. Кстати, если после проведения влагалищного исследования или взятия мазка у вас появились кровянистые выделения из половых путей, не переживайте. Это следствие проведенных манипуляций, оно безопасно и не повышает риски выкидыша. Наверняка вы сейчас подумали: зачем женщине без жалоб просто так брать мазок? Думаете, в этой книге есть ответ? Конечно нет. Это традиция. Что тут скажешь.

Главное, помнить о самом важном правиле: если нет жалоб и клиники заболевания, сто раз подумайте, существует ли вообще проблема, которую вы пытаетесь лечить? Или вы пытаетесь довести анализы до идеала?

Если протокол «нормальная беременность» все же обязует всем беременным проводить микроскопический анализ влагалищных мазков, то про посевы из цервикального канала или из влагалища там нет ни слова. Как мы уже обсуждали, во влагалище на законных основаниях и вполне мирно могут проживать более 300 видов микроорганизмов. Если нам и надо знать кого-то «в лицо», так это только стрептококк группы В (он же Streptococcus agalactiae, Streptococcus группы B, GBS). Стрептококк группы В – один из представителей условно-патогенной флоры, в норме обитающий в кишечнике, во влагалище или верхних дыхательных путях. У 15–40 % беременных живет он там и в подавляющем большинстве случаев никому не мешает. Поэтому просто факт его обнаружения у беременной не должен наводить на нас ужас. И лечить этот факт тоже не нужно. Конечно, GBS может быть «участником» или «соучастником» развития событий, приводящих к воспалительным заболеваниям нижних отделов репродуктивной системы. Если есть клиника заболевания, мы ставим диагноз и проводим лечение. И не важно, что стало причиной – GBS, кишечная палочка, уреа-плазма или сообщество бактерий. Есть диагноз = есть лечение. Иногда данная бактерия является причиной развития бессимптомной бактериурии, гестационного пиелонефрита, бактериального вагиноза, хориоамнионита или послеродового эндометрита, но наибольшую опасность она представляет не для женщины, а для ее ребенка. Если мама носитель, то без должной профилактики около 50 % малышей при прохождении через естественные родовые пути могут инфицироваться стрептококком группы В, а у 1–2 % будет риск ранней GBS-инфекции, вплоть до неонатального сепсиса. При носительстве GBS проводится антибиотикопрофилактика в родах. В родах! Не во время беременности! Не надо санировать влагалище или тем более пить антибиотики во время беременности в надежде избавиться от GBS.