Текст книги "Беременность. Современные лайфхаки доказательной медицины"

Листериоз

Еще одна пищевая инфекция, на которую иногда обследуют беременных. Заболевание нечастое, в большинстве случаев переносится в виде незначительного кишечного расстройства, иногда с температурой, но у беременных все протекает значительно тяжелее. Беременные болеют листериозом в 100 раз чаще, чем небеременные. При тяжелых формах возможно поражение ребенка (пороки развития, задержка роста).

Обследовать всех подряд беременных бессмысленно. Найти листерии при случайном взятии анализов почти нереально. Искать листерии нужно при неясной диарее, особенно сопровождающейся температурой более 38 °C. Причем искать в крови! Анализ кала можно сдать для исключения других инфекционных заболеваний кишечника (дизентерии и сальмонеллеза), листерий мы там, скорее всего, не увидим даже в разгар заболевания. Мы боимся тяжелых проявлений ли-стериоза, а также поражений плода, поэтому сдаем анализ крови для обнаружения самих бактерий. Если обнаруживаем, то лечим антибиотиками.

Листерии не живут в мочеполовой системе! Не надо сдавать анализ на листерии в мазке и в моче!

Влияние лекарственных препаратов: чем можно лечиться беременной?

Так, с инфекциями понятно, но уж препараты, которые принимает мама, плацента точно не пропустит. Такое мнение разделяли все врачи практически до 70-х годов XX века. Лекарства спокойно назначали беременным. Фармацевтические компании не заботились об оценке влияния препаратов на плод и беременность.

В 1957 году в аптеках ФРГ, а 1958 году в Великобритании появился прекрасный успокоительный препарат талидомид. Практически сразу он был признан идеальным средством для беременных. Талидомид помогал при бессоннице, тревожности, утренней тошноте. Единственным доказательством безопасности препарата был результат исследований на мышах, который показывал, что даже от очень больших доз препарата мышки не умирали. Этого, по мнению производителей, было вполне достаточно.

25 декабря 1956 года в семье работника фармацевтической компании родилась девочка без ушей. Он давал своей беременной жене еще не выпущенный официально талидо-мид, который брал на работе. Но мыслей о связи между двумя этими событиями ни у кого не возникло.

Уже в 1959 году стали появляться сообщения о развитии на фоне приема препарата периферических невритов, но та-лидомид продолжал успешно продаваться и распространялся по миру все шире и шире. К 1961 году талидомид стал самым продаваемым успокоительным в ФРГ.

Только в конце 1961 года профессор Ленц в Германии и доктор Макбрайд в Австралии предположили, что между возросшим числом врожденных пороков у новорожденных и приемом талидомида на ранних сроках беременности есть связь. Данные, подтверждающие этот факт, стали очень быстро поступать с разных концов света, шумиха на радио и телевидении поднялась страшная, но в некоторых местах препарат продолжали продавать еще несколько лет.

В результате приема талидомида по всему миру примерно 12 000 новорожденных родились с физическими уродствами, из них лишь около 5000 не погибли в раннем детстве, оставшись инвалидами на всю жизнь. Это были и грубые деформации конечностей, и их полное отсутствие, дефекты ушей, глаз и многие другие аномалии. Пороки возникали даже при приеме одной таблетки на сроке 6–8 недель беременности.

С этого момента во всех странах мира стала пересматриваться система допуска лекарственных средств на рынок.

В то же время многие женщины по всему миру продолжали принимать препарат для сохранения беременности под названием диэтилстилбэстрол (ДЭС). В 1939 году ДЭС выпустили на рынок как препарат для лечения дефицита эстрогенов. Во второй половине 40-х годов врачи стали активно назначать его беременным с привычным невынашиванием.

Интересно, что в 50-х годах было проведено несколько исследований эффективности ДЭС при привычном невынашивании. Выводы были однозначными: препарат неэффективен. Тем не менее врачи продолжали его назначать. До 1971 года ДЭС получили несколько тысяч беременных. Только в 1971 году обнаружилась связь между редким и тяжелым онкологическим заболеванием у девочек, мамы которых при беременности принимали ДЭС. Видите, какая сложная может быть связь. Эффекты любого из принимаемых во время беременности препарата могут быть очень отсроченными…

В наши дни написать в инструкции к препарату, что его можно применять при беременности, очень сложно. Нужно помимо многоэтапных исследований на животных провести еще и исследование на людях. Мы знаем, что вероятность рождения ребенка с пороками развития без всякого воздействия составляет примерно 2–4 %. Для того чтобы показать, что новый препарат не увеличивает этот риск, нужно его применить у 600–700 беременных.

Многие фармацевтические компании не могут себе это позволить или не считают необходимым влезать в такие траты, ведь проще написать, что беременным нельзя, и все. В таких ситуациях мы опираемся на накопленный опыт.

Универсальная рекомендация: избегайте приема лекарств во время беременности, особенно в первом триместре. Принимать препараты следует только в ситуациях, когда без них нельзя обойтись.

Есть препараты, за которые мы можем быть спокойны. Например, левотироксин применяют для лечения беременных с недостаточностью функции щитовидной железы уже несколько десятков лет. Назначают его с самых ранних сроков, и никакого негативного влияния на плод за все это время не обнаружено.

Обратите внимание, что врачи тем больше уверены в безопасности препарата, чем дольше он применяется. Ведь если лекарству 30 лет, то уж наверняка любые проблемы, связанные с его использованием, уже проявились. Назначая новый препарат, мы очень рискуем, ведь отсроченные эффекты могут проявиться через несколько лет. Поэтому врачи охотнее рекомендуют беременным старое изученное средство. Во многих странах действует система, при которой любой пациент, заподозривший связь между приемом какого-либо препарата и нежелательным явлением, может без проблем сообщить

06 этом в центр по безопасности лекарственных препаратов, где все данные аккумулируют и анализируют. Да и в век глобализации информации скрыть какие-то побочные явления уже не получится.

Огромный опыт применения накоплен по парацетамолу. Его широко назначают при беременности в качестве обезболивающего и жаропонижающего. Короткие курсы (менее

7 дней) и доза менее 1 г на прием и менее 3 г в сутки не влияет на развитие ребенка негативно. Если же парацетамол использовать для снижения высокой температуры, то и для плода риски снизятся.

В отношении обезболивания важно сказать, что местная анестезия при беременности совершенно безопасна. Если вам нужно лечить зубы, то откладывать точно не стоит. Инфекционный процесс в деснах и зубах представляет серьезную опасность для беременности, а местные обезболивающие настолько мало проникают в кровь, что повлиять на ребенка не могут никак. Также во время беременности для обезболивания некоторых операций могут использовать спинальную или эпидуральную анестезию. Риска для плода тут тоже никакого нет.

Безопасным является применение низких доз аспирина (мы назначаем его для профилактики преэклампсии и задержки развития плода в группе высокого риска). При этом по российской инструкции аспирин нельзя назначать в первом триместре, хотя никаких сомнений в его безопасности нет. Аспирин для профилактики преэклампсии назначается off label. Это английское словосочетание означает лишь, что в показаниях к применению препарата в инструкции к нему нет профилактики преэклампсии. Мы уверены, что он эффективен, потому что знаем результаты крупных исследований. В клинических рекомендациях написано, что мы должны его назначить, но в инструкции этого пока нет, поэтому беременной предлагают подписать дополнительное согласие.

В случае необходимости лечения антибактериальными препаратами следует выбирать из групп пенициллинов и цефалоспоринов. Также безопасны клиндамицин и метронидазол. Следует отказаться от применения во время беременности фторхинолонов и аминогликозидов, которые обладают тератогенными эффектами (увеличивают частоту пороков развития плода). Также не следует принимать перорально флуконазол (особенно в первом триместре), молочницу можно лечить и местными средствами.

Частой проблемой является заложенность носа. Есть такое отдельное состояние – ринит беременных, но нос может закладывать и при аллергии, и при простуде. Жить с заложенным носом тяжело, особенно спать.

Вне беременности хорошо помогают сосудосуживающие капли, но в 1-м триместре их лучше избегать. Во 2-м и 3-м триместре можно использовать оксиметазолин и ксилометазолин, но по возможности минимально короткими курсами или только на ночь. Пероральные препараты против заложенности носа небезопасны, могут привести к порокам развития у плода. Иногда спасительной мерой является промывание носа прохладными солевыми растворами, они уж точно никому не навредят.

Как во время беременности быть аллергикам, особенно страдающим поллинозом, когда полностью избежать контакта с аллергеном невозможно? Сам поллиноз для развивающегося плода не опасен. Но зуд в глазах и заложенность носа могут нарушать сон, что скажется на эмоциональном состоянии беременной. При легких симптомах пытаемся справиться промыванием носа солевыми растворами. Если не спасает, то из препаратов выбираем более старые и надежные (хотя ни по каким антигистаминным явных тератогенных эффектов не описано). В первую очередь это лоратадин и цитеризин. Они безопасны даже в 1-м триместре. Ничем не повредят и совсем уж старые хлоропирамин и прометазин, но их эффективность при поллинозе низкая, и они обладают снотворным эффектом.

Разрешено также применение спреев для носа на основе глюкокортикоидов. Их безопасность была подтверждена в ходе крупных исследований, в том числе в первом триместре. Наиболее изучены флутиказон и будесонид.

Не используем триамцинолон, по нему есть сомнительные данные о развитии пороков дыхательных путей, а также относительно новые антигистаминные (фексофенадин, дезло-ратадин, левоцетиризин). Мы их слишком недолго применяем, чтобы говорить о безопасности.

Токсикоз – серьезная проблема для выбора лечения, ведь в основном он мучает беременных в 1-м триместре, когда мы стараемся ограничить любую медикаментозную терапию. Симптомы токсикоза можно эффективно и безопасно облегчить при помощи имбиря. Принимать его можно в любом виде: жевать, пить сироп, добавлять в чай. Второе средство – витамин В6. Его безопасность тоже доказана, в том числе в 1-м триместре. Для лечения токсикоза с частой рвотой можно использовать доксиламин. Он также был протестирован в ходе широкомасштабных исследований и применяется при беременности достаточно давно.

В любом случае перед приемом лекарств посоветуйтесь со своим врачом!

Вредные привычки: бросать или не бросать?

Немного надо сказать и о вредных привычках и, в первую очередь, потому, что периодически появляются сообщения о пользе того или иного наркотика или алкоголя. Очень не советуем вам воспринимать такие сообщения серьезно. Если кто-то где-то и увидел, что кровоток в маточной артерии от марихуаны улучшился, то это совершенно точно не перевешивает негативного влияния наркотических препаратов. Даже есть «специалисты», которые рекомендуют курить марихуану для борьбы с токсикозом! Честно-честно!

Любые наркотики негативно влияют на беременность и плод! От приема любых наркотических средств при беременности следует отказаться.

Алкоголь тоже никакой пользы не несет. Систематическое употребление алкоголя приводит к серьезным поражениям плода, которые так и называются – фетальный алкогольный синдром. У ребенка с ФАС очень характерный внешний вид: плоское лицо, гладкая и узкая верхняя губа, низкая переносица, недоразвитая нижняя челюсть. У них также регистрируют неврологические и интеллектуальные дефициты. Да, конечно, при редком приеме небольших доз алкоголя (бокальчик вина раз в неделю) такого, скорее всего, не будет, но безопасную дозу мы не знаем. Мы не можем точно сказать, что столько-то пить можно, а столько-то уже нельзя. Именно поэтому лучше полностью воздержаться от приема алкоголя при беременности!

То же касается и курения. По данным исследований, проведенных в 2015 году, в России курит каждая четвертая беременная, но субъективно кажется, что ситуация улучшается. Мы точно знаем, что курение увеличивает риск преждевременных родов, пороков развития, задержки роста плода и его внутриутробной гибели.

В состав табачного дыма входит 4800 веществ, многие из которых могут быть опасными для развивающегося плода. Однако основным компонентом табачного дыма, который в первую очередь оказывает влияние на организмы беременной и плода, является никотин.

Никотин вызывает спазм сосудов и тканевую гипоксию. Снижается и содержание кислорода в крови матери, и способность плаценты транспортировать кислород.

Никотин и большинство его метаболитов беспрепятственно проникают через плаценту. В крови плода концентрация метаболита никотина – котинина такая же, как и в крови матери или даже больше. Дети, родившиеся у матерей, куривших во время беременности, имели пониженный коэффициент интеллектуального развития. Некоторые зарегистрированные влияния курения не имеют в настоящее время патогенетического обоснования, однако, например, доказано, что курение матери является фактором риска ожирения у детей.

То, что вы купили эту книгу, говорит о вашем осознанном подходе к беременности. Поэтому даем идеалистический совет: прекратить курить должны и мать, и отец (вред пассивного курения никто не отменял) еще до наступления беременности. Если этого не было сделано, то желательно прекратить курить как можно раньше после получения информации о наличии беременности. Не слушайте глупости о том, что сосуды курильщика «привыкают» к получению никотина и потому бросать при беременности нельзя. Чем раньше женщина бросает курить, тем лучше исход беременности.

Не улучшаются исходы при переходе на вейпы или сти-ки. В них никотина не меньше, а в некоторых и больше, чем в обычных сигаретах, так что не дайте себя обмануть умелым маркетологам: на течение беременности они влияют так же негативно.

Влияние физических факторов

Беременная женщина имеет право на перевод на легкий труд, это значит, что ее должны перевести с работы, связанной с воздействием вредных факторов на другую, более безопасную. Совершенно точно беременной нельзя работать с вибрирующими механизмами: вибрация увеличивает риски неблагоприятного завершения беременности. Во время беременности не рекомендуется работать в помещениях с температурой выше 38 °C.

На основании исследований животных, а также больших популяционных исследований ученые пришли к выводу, что повышение температуры тела в первом триместре беременности увеличивает риск некоторых пороков развития, а также невынашивания беременности. Это совершенно точно касается заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела (например, гриппа или коронавирусной инфекции), поэтому при высокой лихорадке (более 38 °C) температуру надо сбивать, а также много-много пить.

Эти же риски могут быть свойственны и другим ситуациям, которые сопровождаются повышением температуры тела. В 1-м триместре не рекомендуется посещение бани и сауны. Это может сопровождаться некоторым повышением рисков пороков развития и невынашивания. Убедительных данных о том, что баня или сауна может привести к каким-то проблемам во второй половине физиологической беременности, нет.

При занятиях спортом во время беременности важно много пить.

Воздействие ионизирующего излучения при беременности сопровождается увеличением риска спонтанных абортов, микроцефалии, задержки умственного развития, развития онкологических заболеваний в течение жизни, НО только в больших дозах. Рентгенография грудной клетки не нанесет вашему ребенку НИКАКОГО вреда.

Доза излучения менее 100 мГр безопасна для плода и беременности. При медицинских диагностических процедурах доза значительно меньше. Например, доза для плода при рентгене грудной клетки составляет менее 1 мкГр (в 100 000 раз меньше опасной дозы), при флюорографии – 1,5 мкГр.

На волне пандемии коронавирусной инфекции все чаще встает вопрос о проведении компьютерной томографии легких (КТ). КТ грудной клетки беременным можно делать без опасений. Доза при этом исследовании менее 1 мГр (в 100 раз меньше порога безопасности). То же самое касается рентгена и КТ челюсти, в стоматологии иногда без этого не обойтись.

Таким образом, плановых рентгенов во время беременности лучше избегать, но ни в коем случае не нужно отказываться от исследований, которые необходимы для постановки диагноза и могут повлиять на выбор метода лечения.

Безопасным для беременности является ультразвуковое исследование. Это не значит, что УЗИ надо делать каждый день! Время воздействия ультразвука на плод и количество исследований должно быть минимизировано. Исследования должны быть максимально короткими, и акустическая мощность должна быть минимально достаточной для получения диагностической информации в соответствии с принципом ALARA (As low as reasonably achievable – так минимально, насколько это целесообразно). Многие международные профессиональные организации достигли соглашения, что использование УЗИ является безопасным на всех сроках беременности, за исключением доплерографии, которая сопряжена с более выраженным энергетическим воздействием и с большим потенциальным биологическим эффектом. Доплерография в первом триместре проводится строго по показаниям. В первый скрининг включена доплерометрия маточных артерий с целью оценки риска преэклампсии и задержки роста плода.

Все выводы по безопасности УЗИ для плода и ребенка в будущем сделаны на основании наблюдений, в которых женщинам проводили 2–3 УЗИ во время беременности. Доступность и дешевизна УЗИ – не повод проходить это исследование по собственному желанию без показаний!

Также для диагностики различных патологий, в том числе и у плода, можно без страха использовать МРТ. Никаких свидетельств неблагоприятного воздействия на плод по этому исследованию нет.

Итак, врачи не боги и никогда не могут точно сказать, подействует тот или иной фактор на ребенка в утробе. Мы можем оценивать лишь риски различных вмешательств и сопоставлять их с риском отказа от данного вмешательства. Когда мы говорим о беременности, нулевых рисков не бывает! Но и наоборот, сказать, что какой-то фактор 100 % негативно повлияет на беременность, нельзя. Даже после перенесенной в первом триместре краснухи 20 % женщин родят здоровых детей. Поэтому на аргументы из разряда «Я всю беременность пила и все нормально!» мы обычно отвечаем: «Вам повезло, но мы не советуем никому идти по вашим стопам…»

Образ жизни и питание

В этой главе поговорим об образе жизни при беременности, чего действительно надо избегать, а что вполне допустимо.

Носи себя, как хрустальную вазу.

Не поднимай ничего тяжелее 2 кг.

Не поднимай руки, ребенок запутается в пуповине.

Не садись на велосипед, растрясешь ребенка.

А какие еще бредовые рекомендации вам давали во время беременности?

Физическая активность

Во время беременности однозначно не нужен постельный режим и жесткое ограничение физической активности. Даже при короткой шейке матке, даже если зашили шейку или поставили пессарий, не надо лежать ногами вверх.

Казалось бы, абсолютно логично, что если женщина будет все время лежать, а особенно если приподнять ножной конец кровати, то плод не будет давить на шейку матки и беременность будет сохраняться. Этот довод можно было бы принять, если бы мы были уверены, что роды начинаются под действием силы тяжести.

Надеюсь, все мы понимаем, что это не так. Причин преждевременных родов много, но закон всемирного тяготения к ним не относится.

Постельный режим не увеличивает вероятность вынашивания беременности при многоплодной беременности, не помогает и при кровянистых выделениях в первой половине беременности.

Более того, у женщин с короткой шейкой матки при ограничении двигательной активности вероятность преждевременных родов даже увеличивается. При постельном режиме также увеличивается риск тромбозов и депрессии.

При физиологически протекающей беременности рекомендуется сохранять нормальную физическую активность. Не стоит во время беременности начинать покорять новые вершины. Если до беременности вы не могли пробежать 5 километров, не пытайтесь во время беременности одолеть марафон. Оптимальный выбор – поддерживать физическую нагрузку на привычном для вас уровне. Аэробные и силовые упражнения должны быть умеренной интенсивности (такой, чтобы не сбивалось дыхание и при выполнении упражнений можно было продолжать беседу).

Регулярные физические упражнения при неосложненной беременности позволяют снизить вероятность большой прибавки в массе, гестационного сахарного диабета, геста-ционной гипертензии, преэклампсии, рождения крупного плода, применения щипцов и вакуум-экстрактора в родах, недержания мочи и послеродовой депрессии. Беременные, занимающиеся спортом, быстрее возвращаются к своему весу после родов.

Преимуществ много, но есть и риски.

1. Травмы. Лучше избегать видов спорта, связанных с риском падений и ударов по животу. Во время беременности связочный аппарат чуть более «расслабленный». Избегайте прыжков и резких смен направления движений, они более опасны с точки зрения вывихов, чем вне беременности.

2. Перегрев. Не бегайте в жару, а также не занимайтесь спортом в помещениях с высокой температурой – это может быть опасно, особенно в первом триместре.

3. Обезвоживание. Пейте достаточно жидкости во время занятий спортом.

4. Не надо плавать с аквалангом. Неожиданно, но у плода может развиться кессонная болезнь.

5. Следует также быть осторожным при подъеме в горы (особенно если вы равнинный житель и к разреженному воздуху непривычны). При длительном нахождении на высоте более 2500 м у плода может развиться вторичная гипоксия из-за низкого содержания кислорода в воздухе.

При беременности нужно прислушиваться к своему организму. Если тело говорит вам, что пора прекратить занятия, значит, так и надо поступить. Сразу же прекращаем занятия, если появляются кровянистые выделения, болезненные маточные сокращения, слабость, головокружение, головная боль, боль в груди. Физическую активность надо ограничить при наличии серьезных сердечно-сосудистых заболеваний, тройне или четверне, преэклампсии, тяжелой анемии, плохо контролируемом диабете 1 типа, предлежании плаценты во второй половине беременности.

Питание

Во время беременности потребность в энергии, питательных веществах, витаминах постепенно нарастает, но это не значит, что надо начинать есть за двоих. Важно получать полный набор питательных веществ, микроэлементов и витаминов в адекватном количестве. Риски при беременности возрастают как от недоедания, так и от переедания. Питание – это один из немногих факторов, которые мы можем реально изменить и проконтролировать при беременности. Конечно, нам бы хотелось, чтобы к моменту зачатия все женщины имели массу тела в пределах нормальных показателей, но, к сожалению, примерно половина всех беременных к моменту начала беременности имеют лишний вес. Беременность хороший мотиватор, чтобы изменить свой образ жизни и питание.

Рацион беременной должен быть разнообразным и включать в себя:

• различные овощи: зеленые, красные и оранжевые, бобовые, содержащие крахмал, грубоволокнистые;

• фрукты, предпочтительно твердые, а не сладкая мякоть;

• злаки, побольше цельнозерновых;

• молочные продукты, прошедшие термическую обработку, молочнокислые продукты: йогурты или кефир – все будет способствовать пищеварению и поддержанию нормальной микрофлоры;

• белковые продукты: мясо, птица, рыба.

Если вы вегетарианцы, то белок придется возмещать бобовыми и орехами. Не стоит судить о достаточности потребления белка по белку крови, там он в норме немного снижается. Не надо пить протеиновые коктейли и белковые порошки (если вы не веган). Избыток белка примерно так же опасен для беременности, как и недостаток.

Ограничить надо потребление легкоусвояемых углеводов и соли. Это не значит, что нужно считать количество углеводов в каждом блюде. Иногда достаточно просто перестать каждый день есть конфеты и торты, а также отказаться от колы, фруктовых соков из пакетов и не сыпать по 5 ложек сахара в чай.

Пищевые волокна благоприятно воздействуют на пищеварение и снижают уровень сахара в крови.

Полиненасыщенные жирные кислоты – важный компонент питания, который необходим для нормального формирования центральной нервной системы плода. Достаточное их количество можно получить, съедая по крайней мере две порции морской рыбы в неделю, но далеко не всем это доступно, особенно живущим в центре континента. Поэтому в некоторые продукты полиненасыщенные жирные кислоты добавляют специально. Морская рыба и морепродукты богаты необходимыми и хорошо усвояемыми полиненасы-щенными жирными кислотами. Так что по возможности надо включать их в рацион. Некоторые специалисты любят пугать беременных тем, что в морских жителях содержится много солей ртути, но съесть столько рыбы, чтобы это было опасно для ребенка, будет не так-то просто. Много ртути, например, в рыбе-мече, кафельнике и акуле. Вряд ли они составляют основу вашего рациона. В семге, лососе, креветках и кальмарах ртути практически нет, их можно есть смело. Вот на тунца лучше не налегать, но раз в неделю-две вполне допустимо.

Может быть, дополнительный прием омега-3 жирных кислот и полезен, но убедительных данных на этот счет нет.

Общий калораж пищи в первом триместре менять не нужно, а вот с начала второго придется несколько увеличить. Тут рекомендации будут сильно различаться для беременных с разным исходным индексом массы тела.

Тем, чья масса изначально была нормальной или низкой, во 2-м триместре надо добавить примерно 340 ккал в день, а в третьем – 450 ккал (человек внутри становится все более голодным и растет не по дням, а по часам). Общее суточное потребление энергии должно быть от 2200 до 2900 ккал.

Беременным с избыточным весом можно добавить по 260 ккал в день во 2-м и 360 ккал в 3-м триместре. А тем, у кого изначально ИМТ был более 30 кг/м² (это уже называется ожирение), надо постараться не увеличивать калораж при беременности, а продержаться на тех запасах, которые были сделаны раньше.

Возможно, те рекомендации, которые вы прочтете далее, покажутся вам смешными, ведь многие из них – это то, чему нас учат с детства, но в период беременности на многое надо посмотреть чуть серьезнее.

1. Мойте руки перед едой! Многие бактерии, который ваш организм спокойно «съест» в любое другое время, могут «показать зубы» во время беременности. Также руки надо мыть с мылом до и после приготовления пищи, особенно если контактировали с сырым мясом или рыбой.

Тщательно мойте фрукты и овощи перед едой или приготовлением.

С мылом под теплой водой нужно мыть разделочные доски и всю посуду, контактировавшую с сырыми овощами, фруктами и мясом.

2. Избегайте непастеризованных соков, молока и молочных продуктов, не прошедших термическую обработку (в том числе мягких сыров). Да-да, и фету, и камамбер лучше скормить мужу, а себе заказать, когда вы уже кормить прекратите.

3. Оградите себя от сырых и полусырых мяса, птицы, рыбы и яиц. На стейки с кровью лучше даже не смотреть. Это касается и суши, содержащих сырую рыбу.

Широко распространен миф, что беременным нельзя пить кофе и крепкий чай. В самом деле большое количество кофеина может увеличивать риск выкидыша и преждевременных родов. Однако большое количество – это более 4 чашек кофе в день (300 мг кофеина в сутки); 2–3 чашки любимого ароматного напитка в день никакой угрозы не представляют, но при этом точно подарят вам ощущение бодрости! То же самое касается и чая.

Большое количество прогестерона (во время беременности без него никуда) делает беременных склонными к запорам. Попытайтесь дать вашему кишечнику возможность справиться самостоятельно без слабительных. Для этого важно принимать достаточное количество жидкости и обязательно пищевые волокна. Можно добавлять в пищу отруби. Вкус они не нарушают, а польза будет наверняка.

Кстати, о жидкости. За сутки организм беременной должен получить примерно 3 литра воды, для этого надо выпить примерно 2,3 литра, остальное попадет в организм с пищей. Пейте больше, если вы занимаетесь спортом, если жарко или если летите самолетом.

Дополнительный прием витаминов и микроэлементов

То, что во время беременности возрастает потребность в витаминах и микроэлементах, не означает, что их надо горстями докладывать в тарелку с основными приемами пищи. Почти все при рациональном питании вы сможете получить из еды. Первый вопрос касается поливитаминов, ведь специалисты уже поработали и собрали все необходимое в одной таблетке, значит, можно все сразу и получить. Но не все так просто. Результаты крупных исследований показали, что поливитамины улучшают исходы беременности только в регионах, где люди недоедают. То есть, если нет возможности питаться полноценно, то поливитамины действительно полезны. Всем подряд принимать поливитамины не нужно точно. У нас нет уверенности в том, насколько всасываются те или иные компоненты больших витаминных комплексов (больше пяти составляющих). Мы знаем, сколько какого витамина в таблетке, но сколько его в итоге окажется в крови, совершенно непонятно. Поэтому мы выбираем только те витамины, без которых совсем не обойтись.

Фолиевая кислота. Вы уже знаете, что недостаток фолиевой кислоты приводит к увеличению риска невынашивания беременности и некоторых пороков развития, поэтому в конце XX века в некоторых странах стали добавлять фолиевую кислоту в муку (например, в США и Канаде), но оказалось, что этого все равно недостаточно. Всем беременным рекомендуется прием 400 мкг фолиевой кислоты каждый день в течение 1-го триместра беременности. В идеале надо начать прием фолиевой кислоты за 2–3 месяца до беременности, чтобы запасы в организме к тому моменту, когда закладываются все органы и системы уже были. Когда в начале книги мы говорили с вами о витаминах, то упоминали, что большие дозы фолиевой кислоты назначают в особых случаях: 800-1000 мкг назначаем пациенткам с печеночной и почечной недостаточностью, с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, с заболеваниями кишечника, при которых нарушается всасывание, и в случаях, когда у ближайших родственников рождались дети с пороками сердца, расщелиной верхней челюсти или позвоночника. А уж больше 1 мг – только тем, у кого уже родился ребенок с расщеплением позвоночника, или беременным с эпилепсией, которые принимают некоторые противосудорожные препараты.