Текст книги "Беременность. Современные лайфхаки доказательной медицины"

Наличие в моче и крови хорионического гонадотропина (ХГЧ). ХГЧ – гормон, который вырабатывается хорионом, то есть наружной оболочкой плодного яйца. После оплодотворения плодное яйцо начинает внедряться в стенку матки примерно на 8-е сутки, соответственно, ХГЧ уже можно определить в крови и моче на 9-е сутки после оплодотворения (23-25-й день менструального цикла при овуляции на 14-й день). Постепенно его концентрация становится все больше, и уже в первый день задержки можно уверенно делать тест на беременность.

То, что в моче беременных есть гормон, который четко свидетельствует о наличии беременности, знали еще древние египтяне, которые для диагностики беременности предлагали женщине несколько дней писать на зерна злаков. Если прорастали, значит беременная. (Правда, они еще и пол плода определяли по тому, какие зерна раньше прорастут: пшеница или ячмень). В конце XIX века мочу беременных начали вводить разным животным и изучали изменения в их органах. В 1933 году предложили очень четкий, быстрый и наглядный тест на беременность. Мочу беременной вводили под кожу лягушке и через несколько часов лягушка начинала метать икру. Тест еще и многоразовый был, поэтому в середине XX века им пользовались повсеместно.

Кстати, репродуктологи в настоящее время активно пользуются тем, что ХГЧ вызывает овуляцию.

Современные тесты достаточно надежны, а ХГЧ слишком специфичен для беременности, чтобы в нем сомневаться, хотя, конечно, технический брак исключать нельзя.

ХГЧ часто определяют количественно в крови, особенно в случае применения вспомогательных репродуктивных технологий, а также при привычном невынашивании, определяя в динамике нарастание этого гормона как признак развивающейся беременности.

Обнаружение плода при помощи ультразвукового исследования (УЗИ) – простой, доступный, надежный, достоверный метод, позволяющий обнаружить беременность на самых ранних стадиях. На ранних сроках предпочтительно проведение УЗИ трансвагинальным датчиком не потому, что все врачи – извращенцы, а потому, что таким образом датчик УЗИ располагается близко к матке и плодному яйцу и картинка получается максимально информативная. Через живот смотреть тоже можно, но видно будет хуже.

Все хорошо вовремя! Очень частая ситуация: женщина с задержкой 2 дня получила положительный тест на беременность и бежит на УЗИ, чтобы ее подтвердить. Если врач честный, то он попытается отговорить женщину от исследования. Нет никакого смысла в проведении УЗИ до 6 недель беременности (2 недели задержки), если вас не беспокоят боли в животе и нет кровянистых выделений из половых путей.

При ранних УЗИ мы рискуем оказаться в следующих ситуациях:

1. Плодное яйцо не видно в принципе. Тогда врач при наличии положительного теста на ХГЧ должен поставить диагноз «беременность неясной локализации», то есть непонятно, маточная или внематочная беременность, развивается она или нет. Врач вынужден будет рекомендовать дополнительное обследование: количественное определение ХГЧ, контрольное УЗИ, а иногда будет рекомендовать госпитализацию, все-таки внематочная беременность – очень страшное состояние.

2. Плодное яйцо видно, но не видно в нем эмбриона. Начинаем переживать, а есть ли там этот эмбрион вообще. С волнением ждем контрольного УЗИ, нервничаем.

3. Видно даже эмбрион, но не видно сердцебиения (конечно, на сроке 5–6 недель как такового сформированного сердца еще нет, но мы уже видим пульсацию крупного сосуда, из которого оно вырастет). Опять переживания, а может, беременность неразвивающаяся.

При проведении УЗИ в сроке 6 недель (две недели задержки) мы с высокой вероятностью избежим этих сложностей.

При сомнительных результатах такого раннего УЗИ и отсутствии жалоб контрольное исследование назначают не раньше, чем через 7 дней. В идеале повторное УЗИ следует проводить у того же врача на том же аппарате. Про УЗИ, его пользу и вред мы еще неоднократно будем говорить на страницах нашей книги.

Выслушивание сердцебиения плода. Еще в самом конце XX века сердцебиение плода выслушивали только при помощи акушерского стетоскопа (деревянной трубочки с расширениями на концах). Это можно было делать, начиная примерно с 20 недель беременности (с учетом толщины подкожной жировой клетчатки). А появился этот стетоскоп, несмотря на кажущуюся его простоту, только в середине XIX века. До этого врач просто прикладывал к животу беременной ухо. Точность такого выслушивания была очень небольшой. В настоящее время сама женщина элементарно при помощи небольшого приборчика – фетального доплера – уже недель в 12 сможет услышать сердцебиение плода в животе. Чтобы убедиться, что слышно не материнское сердцебиение, одновременно с выслушиванием сердцебиения, пальцы кладут на запястье беременной и сверяют. Если в животе есть сердцебиение и оно не совпадает с маминым, значит, там кто-то еще живет, и вряд ли это вселившийся в вас инопланетянин. Этот фетальный мониторчик работает на основе ультразвуковых волн, то есть послушать один раз сердцебиение плода – примерно то же, что сделать очень короткое ультразвуковое исследование. Это не к тому, что его надо бояться. Но и делать его каждый день тоже не стоит.

Пальпация частей плода через живот. На поздних сроках через живот можно прощупать головку и попу ребенка. Тут уж сомнений в беременности не останется. Трудности могут возникнуть только при выраженной подкожной жировой клетчатке.

Ощущение шевелений плода. Считается, что женщины начинают ощущать шевеления плода около 20 недель беременности, худые – раньше полных, повторнородящие – раньше первородящих. Иногда женщина очень хочет чувствовать шевеления плода и потому даже перистальтику кишечника готова принять за его движения. Именно поэтому достоверным этот признак становится, только когда кто-то его зафиксировал со стороны. Например, врач или муж…

Ну вот, мы провели диагностику беременности, а теперь перейдем к вопросу о том, какие изменения в норме происходят в организме беременной.

Изменения в организме женщины при беременности

Итак, диагноз «беременность» поставлен, теперь надо вставать на учет и намечать план обследования.

Пациентка на сроке 15 недель беременности приходит на прием:

– Доктор, УЗИ мне сделайте еще, пожалуйста.

– Зачем? У вас же 3 недели назад был первый скрининг. Там все хорошо. Следующий ультразвук на 19-21-й неделе. На нем уже можно детально рассмотреть внутренние органы. Сердце, например. А сейчас нет повода.

– Ну просто посмотреть, как он там.

– Не надо делать лишнее УЗИ просто так.

– А это что – вредно?

– Нет, не вредно.

– Тогда почему не сделать?

Почему же не сделать? Потому что, проводя любое исследование, мы должны заранее понимать, на что повлияет результат. Если результат исследования никак не изменит нашу тактику, значит, исследование лишнее и просто будет добавлять тревожность.

Например, на УЗИ в сроке 9-10 недель мы можем увидеть у плода омфалоцеле (пупочную грыжу). Мы объясним, что до 12 недель такое бывает и, вполне вероятно, на первом скрининге все будет нормально, но беременная, естественно, будет переживать, читать в Интернете, что такое омфалоцеле и с чем может быть связано. А в 12 недель все нормально.

Иногда беременной хочется проверить что-нибудь еще. Сдать кровь на витамины и микроэлементы, вдруг чего-то не хватает. Подробнее исследовать гемостаз, вдруг есть скрытая тромбофилия. Но эти анализы при беременности невозможно интерпретировать. Пациентка говорит: «Доктор у меня низкий селен, высокая СОЭ и лейкоциты, а белок упал». А врач отвечает: «Ну и не страшно». «Значит, этот врач ничего не понимает, раз не реагирует на такое количество отклонений!» – делает вывод беременная и ищет другого врача, который будет ее лечить.

План обследований: какие действительно нужны?

Стандартный план обследования выработан не просто так. Долгие годы в ходе крупных исследований вычисляли, на каком сроке оптимально проводить первый скрининг (и именно для этих сроков сформированы алгоритмы оценки рисков), какой уровень ТТГ действительно требует назначения лечения, в какие сроки и какой нагрузкой проводить глюкозотолерантный тест и т. д.

В этой главе мы приведем те исследования, которые при беременности действительно нужны и объясним, для чего они проводятся.

Начнем с…

УЗИ

Первое ультразвуковое исследование проводится с целью подтверждения наличия беременности, подтверждения ее жизнеспособности (сердцебиения плода), исключения внематочной беременности. Строго говоря, без этого УЗИ можно обойтись, но внематочная беременность – слишком серьезное осложнение, поэтому для всеобщего спокойствия лучше его пройти. На УЗИ в 1-м триместре часто бывают странные заключения, которые могут напугать. Не стоит обращать внимание на записи о повышении тонуса матки.

Одним из признаков беременности является возбудимость матки (она напрягается в ответ на внешнее воздействие). При УЗИ есть и механическое воздействие ультразвуковым датчиком, и физическое воздействие ультразвуковых волн. Матка имеет полное право напрягаться в такой ситуации. Часто говорят, что плодное яйцо деформировано, но к такому заключению также надо относиться спокойно. В эти сроки оно не обязано быть абсолютно круглым. Нередко в ходе УЗИ обнаруживают «гематому в полости матки». При отсутствии кровянистых выделений такая находка нас не пугает. Примерно в половине случаев это оказывается вовсе не кровь. Но и даже если это небольшое количество крови, то при отсутствии симптомов это не требует какого бы то ни было вмешательства и лечения, а также дополнительных УЗИ с целью контроля. Оптимальный срок проведения УЗИ для подтверждения беременности – не ранее 2 недель задержки. Если мы проведем его раньше, есть риск, что мы не увидим сердцебиения просто потому, что срок еще маловат. Придется дополнительно проводить контрольное исследование через неделю, нервничать и переживать. Нам это совсем не нужно.

Первый скрининг – одно из важнейших исследований за всю беременность. Проводится строго с 11-й по 14-ю неделю (если быть точным, до 13 недель 6 дней).

Распространено абсолютно неверное представление, что первый скрининг нужен лишь для того, чтобы найти детей с хромосомными аномалиями и прервать беременность. Наша задача – оценивать риски, ставить диагноз и представлять максимально полную информацию. Решение о вынашивании беременности принимает исключительно мама. Кроме того, первый скрининг – это далеко не только оценка риска хромосомных аномалий. По итогу первого скрининга формируется заключение с оценкой рисков хромосомных аномалий, преэклампсии, задержки роста плода и преждевременных родов.

Первый скрининг состоит из четырех частей: сбор анамнеза, измерение давления, УЗИ, анализ крови.

УЗИ позволяет точно установить срок беременности (по измерению копчико-теменного размера плода), выявить крупные аномалии развития (на первом скрининге уже можно осмотреть основные органы, правда, мелкие детали оценить не получится, но можно даже посчитать пальцы на руках и ногах), определить некоторые признаки хромосомных аномалий (обязательно измеряют толщину воротникового пространства, отмечают, видно ли носовую кость).

Измеряют при УЗИ также и длину шейки матки. Крайне мала вероятность, что она окажется короткой, но если так, то беременную относят к группе высокого риска по преждевременным родам.

В анализе крови определяют концентрацию двух белков: хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), а точнее, одной его половинки, и протеина А, ассоциированного с беременностью (РАРР-А). Их соотношение при сопоставлении со сроком беременности и другими ультразвуковыми признаками позволяет вычислить риск хромосомных аномалий. Так, для синдрома Дауна характерны низкий РАРР-А и высокий ХГЧ.

Результаты скрининга вносят в программу, которая рассчитывает итоговые риски. В заключение мы получаем рассчитанный риск.

Например, риск синдрома Дауна 1:238. Это означает, что у 238 женщин с такими показателями родится лишь 1 ребенок с заболеванием. Высоким считается риск больше, чем 1:100, то есть 1:99 будет высоким риском.

При высоком риске хромосомных аномалий вам дадут направление в отделение антенатальной охраны плода, где УЗИ переделают снова и пересчитают риски. Если высокий риск подтвердится, рекомендован генетический анализ плода путем прокола живота. В зависимости от срока будут брать на анализ либо крохотный кусочек плаценты (биопсия хориона), либо немного околоплодных вод (амниоцентез).

При помощи доплерометрии маточных сосудов мы оцениваем риск преэклампсии. Некоторые факторы увеличивают его (например, если у вас повышалось давление или в прошлую беременность была преэклампсия). Также риск выше у тех, у кого уже в 1-м триместре несколько повышено артериальное давление.

Кровоток в маточных артериях показывает, как перестроилось кровообращение в матке при беременности. Если плацента сформировалась хорошо, то сопротивление кровотоку в матке будет снижаться. Если же кровоток остается интенсивным, то выше вероятность развития преэклампсии или задержки роста плода.

При высоком риске преэклампсии и задержки роста плода назначают аспирин до 34 недель. Аспирин безопасен для беременных и действительно снижает риски.

При высоком риске преждевременных родов из-за короткой шейки матки рекомендуют начать прием прогестерона и контроль шейки матки в динамике.

Ультразвуковое исследование в 16–18 недель проводится не всем, а только тем, у кого высокий риск преждевременных родов. Например, если в прошлом уже были преждевременные роды, выкидыш после 14 недель или операции на шейке матки. На этом УЗИ будут измерять только шейку матки. Ребенка рассматривать нет смысла.

Также на этом сроке дополнительное УЗИ делают при многоплодной беременности. Тоже смотрят шейку матки, а при монохориальной двойне (когда у детей одна плацента на двоих) еще и количество околоплодных вод и доплер.

Второй скрининг – ультразвуковое исследование, которое проводится в 19–21 неделю беременности. На этом сроке уже можно детально изучить строение органов плода и выявить большинство пороков. Хорошо видно сердце, головной мозг, лицо, позвоночник и т. д. Если врача в кабинете скрининга что-то смутит, то беременную направят на пересмотр в отделение антенатальной охраны плода. При втором скрининге анализы ни на какие гормоны не сдают.

Третий скрининг, то есть УЗИ на сроке 30–34 недели, является необязательным и проводится по показаниям. Так в наших приказах и клинических рекомендациях стало лишь с 2020 года, раньше скрининг проводили всем, да и сейчас почти все продолжают проводить это исследование поголовно. Чем может помочь УЗИ в 30–34 недели? Можно выявить поздно манифестирующие пороки развития. Таких очень немного, встречаются они редко, а с повышением уровня ультразвуковых аппаратов все больше аномалий удается выявить в первой половине беременности. Можно обнаружить задержку роста плода. Да, у большинства беременных и по размеру живота можно заподозрить, что ребенок медленно растет, но не всегда все так очевидно. Ну и для многих женщин УЗИ просто необходимо для успокоения, чтобы знать, что все в порядке. Сложно себе представить, что беременной не сделают ни одного ультразвука после 20 недель беременности. Уровень тревоги будет постепенно нарастать.

Но и минусы у третьего скрининга тоже есть. Самое смешное, что они полностью повторяют плюсы.

Информативность этого исследования невелика. Выявить аномалии развития получится редко, а вот добавить женщине волнений и тревог – сплошь и рядом. Из тех аномалий, которые выявляют на третьем скрининге, большая часть не опасна и не угрожает жизни ребенка. Но если обнаружат, что у ребенка чуть-чуть расширены лоханки почек, мама все равно будет переживать все оставшиеся недели беременности.

Очень много выявляется ошибочных задержек роста плода. В подавляющем большинстве случаев при контроле через 2 недели размеры ребенка окажутся совершенно нормальными, но беременная уже приобретет несколько десятков седых волос. Конечно, дополнительно будут проводить УЗИ при отклонениях от нормального течения беременности. Например, при тазовом предлежании плода или поперечном положении. Обязательно проводят УЗИ при поступлении на роды, а также при перенашивании.

Неинвазивная пренатальная диагностика

Метод не обязательный и не входящий в программу государственных гарантий, хотя в некоторых регионах уже начинает внедряться даже по ОМС. Что это такое? Удивительное дело, но по анализу крови матери с высокой степенью точности можно судить о количестве хромосом у плода. Как такое возможно?

В 1997 году было выявлено, что в крови матери плавают кусочки генетического материала плода – его ДНК. А началось все с обнаружения в крови фрагментов Y-хромосомы (а ведь у женщин в принципе такой хромосомы нет). Потом научились отделять ДНК плода от маминой ДНК, что позволило подсчитать количество каждой из хромосом ребенка.

Откуда эта ДНК берется? Когда плодное яйцо врастает в стенку матки, клетки наружной оболочки (трофобласта, из которой позже получится плацента) активно делятся и внедряются в эндометрий. Часть клеток погибает и, разрушаясь, попадает в мамину кровь. Последние исследования показывают, что осколки ДНК есть в крови беременной уже на 4-й неделе беременности, их концентрация постепенно возрастает, но после родов стремительно снижается и уже через несколько часов их найти нереально.

Неинвазивный пренатальный тест (НИПТ) может выявить хромосому, которая у плода встречается чаще, чем другие. Если обнаруживается, что у плода есть лишняя 21-я, 18-я или 13-я хромосома, то мы скажем, что повышен риск синдрома Дауна, Эдвардса и Патау соответственно.

Важно! НИПТ – это метод скрининга, а не подтверждения диагноза. Низкий риск по данным НИПТ с очень высокой вероятностью (99,7-99,9 %) исключает наличие хромосомных аномалий, но не 100 %о. При этом не все, у кого риск высокий, реально имеют хромосомные аномалии.

НИПТ – не замена инвазивному тестированию (амниоцентезу или биопсии хориона). Подсчет хромосом в материале плода гораздо точнее, чем в крови матери. При высоком риске хромосомных аномалий по данным первого скрининга рекомендуется только инвазивная диагностика, а вот при промежуточном риске (от 1/100 до 1/2500) НИПТ – хороший выбор.

Доплерометрия

Доплерометрия – отдельное исследование и проводится по показаниям. Не нужно думать, что УЗИ без доплера – ерунда. В подавляющем большинстве случаев доплер нам не понадобится.

– Доктор, у вас УЗИ с доплером?

– Аппарат позволяет сделать доплер, но вам сейчас не надо.

– В смысле не надо? Вы что, хотите мне какую-то фигню без доплера сделать?

В 1834 году австрийский ученый Кристиан Доплер описал эффект изменения частоты волны в случае, если источник волны движется. Впоследствии стало ясно, что частота волны меняется и в случае отражения ее от движущегося объекта, а значит, если испускать волну известной частоты в движущийся объект, то по частоте отраженной волны можно узнать скорость его движения. Скорость движения чего нас может заинтересовать в организме? Конечно, крови.

В акушерстве доплерометрию кровотока стали использовать с 1977 года. Методика в настоящее время отработана, и ясно, что означает изменение скорости кровотока в разных сосудах матки и плода.

При помощи доплерометрии оценивают кровотоки в маточных артериях, пупочных артериях, средней мозговой артерии и венозном протоке плода.

Кровь по сосудам течет неравномерно. Когда желудочки сердца сокращаются (систола), скорость крови максимальная, а когда расслабляются (диастола), скорость уменьшается. Аппарат позволяет построить кривую кровотока и посчитать соотношение между скоростью кровотока в систолу и в диастолу (индекс резистентности).

В России многие используют классификацию кровотоков по степеням (1а, 1b, 2, 3), однако это не совсем корректно. Эти степени не описывают ухудшение одного процесса, а говорят о совершенно разных вещах.

Маточные артерии – это мамины сосуды, по которым кровь течет к матке. Кровоток в них не связан с кровотоком плода, но концевыми ветвями маточной артерии являются спиральные артерии, которые в начале беременности претерпевают значительные изменения.

В норме при врастании плодного яйца в эндометрий меняется структура стенки спиральных артерий. Они расширяются, а их стенка теряет мышечные клетки, то есть они теряют способность к сокращению. Получается, что конечные ветви маточных артерий при нормальной беременности становятся широкими и расслабленными, то есть сопротивление кровотоку в этих сосудах при беременности падает.

Если же перестройка спиральных артерий происходит неполноценно (просвет их расширяется незначительно, а в стенке сохраняются мышечные клетки), повышается риск, что на определенном этапе разовьется плацентарная недостаточность и/или преэклампсия. При доплерометрии мы увидим, что кровоток в маточных артериях при беременности меняется незначительно. Индекс резистентности остается высоким. В случае спазма конечных артерий на кривой доплерометрии появляется так называемая дикро-тическая выемка. Именно этот показатель – один из основных при расчете риска преэклампсии и ЗРП в ходе первого скрининга. Такие изменения, которые раньше называли нарушение маточно-плацентарного кровотока 1а степени не говорят, что плод испытывает гипоксию или недополучает питательных веществ, но относит пациентку к группе риска и требует динамического контроля. Таблеток, а тем более капельниц для кровотока не существует.

При выявлении нарушения кровотока в маточных артериях на первом скрининге вам могут порекомендовать аспирин с целью профилактики преэклампсии/ЗРП, а также более тщательный контроль во второй половине беременности за артериальным давлением, динамикой роста плода, анализами мочи и т. д.

Кровоток в пуповине оценивают при замедлении роста плода или выявлении у него других отклонений в развитии. Именно кровоток в пуповине отражает плацентарно-плодовый кровоток и указывает на наличие плацентарной недостаточности.

Если плацента изначально сформировалась плохо или в ней развивается патологический процесс (микротромбозы, поражение сосудов), то в мелких сосудах плаценты будет увеличиваться сопротивление кровотоку. Как вы помните, в нормальной пуповине 3 сосуда (2 артерии, которые несут кровь от плода к плаценте, и 1 большая вена, по которой кровь течет от плаценты к плоду). Когда врач делает доплер, он оценивает кровоток в обеих артериях пуповины и рассчитывает соотношение между систолическим кровотоком (скоростью крови в момент сокращения сердца) и диастолическим (скоростью кровотока, когда сердце плода расслабляется). Этот показатель называется пульсационный индекс (ПИ), чем он больше, тем больше разница между систолическим и диастолическим кровотоками.

В норме кровь по артериям все время течет в одном направлении: от плода к плаценте. Если в плаценте растет сопротивление, то ПИ будет расти, то есть когда сердце сокращается, кровь еще проталкивается по артериям, а когда сердце расслабляется – уже не очень.

Чем хуже дела в плаценте, тем меньше становится кровоток в фазу диастолы, пока совсем не пропадет (нулевой диастолический кровоток).

При дальнейшем ухудшении при сокращении сердца кровь течет от плода к плаценте, а при расслаблении – обратно (реверсный диастолический кровоток).

Нулевой и реверсный диастолические кровотоки – это уже совсем серьезно и может встать вопрос о досрочном ро-доразрешении.

Повлиять на нарушенный кровоток в пуповине мы не можем никак. Никакие из наших препаратов не улучшат работу плаценты. Ни гепарины, ни дипиридамол, ни озон, ни пиявки… Единственное, что немного поможет, – это прекращение курения!

Когда ребенку не хватает кислорода и питательных веществ, он начинает экономить на том, что может подождать, перераспределяя максимум крови в мозг, сердце и почки. Увидеть эту компенсаторную реакцию мы можем при доплере кровотока в средней мозговой артерии. Эти сосуды расширяются, а значит ПИ в них будет снижаться. Это тоже характерно для плацентарной недостаточности. Еще кровоток в средней мозговой артерии смотрят при резус-конфликте и при монохориальной беременности с целью выявления анемии у плода. Там есть характерные изменения. Рутинно оценивать этот кровоток всем подряд абсолютно бессмысленно.

И наконец, еще один сосуд, кровоток в котором оценивают при серьезной задержке роста плода, венозный проток. Изменения в нем говорят уже о совсем критическом состоянии ребенка, но его рутинно не смотрят, поэтому на нем задерживаться не будем.

Итак, когда и зачем проводят доплер.

1. В 1-м триместре для оценки риска преэклампсии и задержки роста плода оценивают кровоток в маточных артериях.

2. При задержке роста плода или подозрении на задержку роста плода в сроке после 26 недель беременности смотрят кровоток в артерии пуповины и в средней мозговой артерии.

3. При монохориальной беременности и резус-конфликте проверяют кровоток в средней мозговой артерии.

КТГ

Начиная с 33 недель беременности каждые 2 недели беременную направляют на КТГ. Кардиотокография – это запись сердцебиения плода в виде кривой на ленте, по которой мы судим о состоянии ребенка в настоящий момент времени. КТГ не может предсказать состояние ребенка на какой-то долгосрочный период, но достаточно информативна здесь и сейчас.

Два датчика фиксируют на ленте КТГ кардиограмму (сердцебиение плода) и токограмму (тонус матки). Помимо этого, регистрируются шевеления ребенка. Есть аппараты, которые делают это сами, есть такие, где маме приходится нажимать на кнопку, когда она чувствует шевеления. Датчик, который регистрирует сердцебиение плода, – ультразвуковой, он настроен на регистрацию сокращений определенной частоты. Аппарат КТГ рисует кривую, где каждая точка означает частоту сердечных сокращений, которая высчитывается для каждых двух соседних ударов сердца. Расстояние между ударами должно в идеале быть достаточно вариабельным, то есть вся линия КТГ должна быть зазубренной, как пила. Помимо этого плод в нормальном состоянии должен реагировать на собственные шевеления учащением сердцебиения (у нас с вами тоже после пробежки сердце начинает биться чаще). Учащение более чем на 20 уд/мин длительностью более 20 секунд, называют акцелерацией. А такая визуальная оценка КТГ – нестрессовый тест. То есть мы оцениваем реакцию плода не на стресс, а на собственные движения.

Нестрессовый тест называют реактивным, если за 20 минут в ответ на шевеления плода мы видим две акцелерации.

В таком случае за состояние ребенка можно не волноваться.

Иногда ребенок спит и не шевелится, тогда КТГ пишут дольше, иногда до часа, чтоб поймать период его активности.

Многие аппараты КТГ оснащены блоком компьютерного анализа и сами формируют заключения. В таком случае вы увидите или показатель STV (в норме больше 3,5) или надпись о критериях Доуза-Редмана.

STV (short-term variability) – краткосрочная вариабельность, аппарат оценивает изменения в частоте сердечных сокращений в промежутках по несколько миллисекунд. Глаз таких изменений не увидит. Критерии Доуза-Редмана включают в себя STV и те критерии, которые обычно оценивает человек, выдавая суммарное заключение. Если критерии соблюдены, то все хорошо, если нет, то КТГ нужно показать врачу.

Компьютерные заключения достаточно точны, но все же порой ошибаются, поэтому в идеале КТГ должен оценить еще и врач.