Текст книги "Беременность. Современные лайфхаки доказательной медицины"

Кстати говоря, сэкономить при планировании беременности можно не только отказавшись от бесполезных обследований, но и не принимая лишние пилюли, отказ от которых принципиально ничего не изменит в лучшую сторону, а вот в худшую – легко…

Абсолютно бесполезные фармакологические средства

1. «Его величество» прогестерон в виде инъекций, свечей, кремов, капсул или таблеток не поможет забеременеть и, в лучшем случае, не помешает зачатию. Но если представить, что ваша «родная» овуляция произойдет чуть позже, чем обычно, а вы уже начали по совету врача пить, вставлять, мазать или колоть препараты с прогестероном, то гипотетически вы можете раньше времени изменить характеристики эндометрия и сделать его неоптимальным для того, чтобы в него «нырнуло» плодное яйцо и надежно там закрепилось (мы называем эту ситуацию «смещением окна имплантации»).

2. Мультивитаминные комплексы для нормально питающихся женщин не нужны, поскольку ни один в мире клинический фармаколог (даже саааамый умный!) не способен понять, каким же образом происходит взаимодействие с другими медикаментами и усвоение всех компонентов, входящих в состав поливитаминов. Какими преимуществами (по сравнению с простой верой в их оздоровительные эффекты) обладают поливитамины – тоже не совсем ясно. Пока для людей с относительно нормальным питанием (вне стран Африканского континента) применение мультивитаминных комплексов не оправдано и может считаться лишь хорошим маркетинговым ходом. Не исключено, что кто-то верит в существование поливитаминов для молодости и красоты, силы и ума. К сожалению, такая вера не подкреплена научными фактами, так как здоровье и красота могут быть следствием генетики, образа жизни, влияния факторов окружающей среды и чуть-чуть медицины. Для восполнения дефицита макро– и микронутриентов целесообразнее сбалансировать питание. А если уж возникает вопрос о приеме необходимых и недостающих витаминов, то целесообразнее применять их по отдельности, а не в составе поливитаминных комплексов (например, фолаты, витамин Д или железо).

3. Солидный перечень в виде внушительной простыни биологически активных добавок, трав и гомеопатических шариков для правильной работы яичников, матки, заодно и эпифиза, гипофиза, поджелудочной железы, кишечника (список можно дополнить всеми органами и системами человека, включая неосязаемую психическую сферу). «Подобное лечить подобным» не просто крайне ненаучно, но и откровенно страшно и опрометчиво. Нет ни одного исследования, подтверждающего безопасность и эффективность подобных вмешательств для здоровья будущей матери и ребенка.

4. «Больше – не означает лучше»: огромные дозы любых лекарств и витаминов (даже самых полезных) не сократят время до наступления беременности и не улучшат ее исход. А безопасность для мамы и малыша рутинного приема высоких доз фолиевой кислоты, витамина Д, омега-3-кислот и других менее популярных добавок, принимаемых до и во беременности без веских на то причин, вызывает много вопросов.

5. Введение во влагалище активно продвигаемых на рынке фармкомпанией интимных (влагалищных) гелей для повышения вероятности наступления беременности. В инструкции к средствам гигиены, изготовленным на основании комплекса высокомолекулярных полисахаридов (Arabinogalactan), заявлено, что «в клинических исследованиях было показано, что высокомолекулярные полисахариды, входящие в состав Актиферта®, повышают подвижность сперматозоидов и продлевают их жизнеспособность. Кислотность и осмолярность Актиферта® создают дополнительные благоприятные условия для зачатия и наступления беременности». Увы! Никаких фундаментальных и клинических исследований по словам «арабиногалактан, фертильность, астенозооспермия» в доступных надежных базах данных найти не удалось. И, несмотря на кажущуюся логичность использования геля для «защелачивания» влагалищной среды и создания для сперматозоидов оптимальных (почти домашних) условий, не было проведено соответствующих исследований. Да и вообще, если исходить из логики производителя, то самые фертильные – это женщины с бактериальным вагинозом, для которого характерна более щелочная среда во влагалище?

В целом, на приеме по вопросам планирования беременности можно услышать комментарии в свой адрес, оценочные суждения или крайне «вредные советы» от врача, которые могут обидеть или заставить напрасно нервничать.

Топ-15 врачебных фраз, которые важно пропустить мимо ушей здоровой женщине

1. «Вы ни разу не были беременны к 30–35 годам и не сделали ни одного аборта??? У вас, скорее всего, бесплодие или какие-то серьезные заболевания».

2. «У вас будут проблемы с зачатием, так как у вас детская (инфантильная) матка/загиб матки, тонкий эндометрий, маленькое желтое тело».

3. «Чтобы забеременеть быстрее, необходимо 1–3 месяца попить гормональные контрацептивы и на «эффекте отмены» все получится».

4. «Вы не сможете забеременеть, а если и беременность наступит – то закончится крайне трагически, поскольку у вас в шейке/влагалище живет в оооочень высокой концентрации уреаплазма/кишечная палочка/стрептококк (список можно продолжить до 300 названий видов бактерий, в норме обитающих в половых путях женщины). Пьем антибиотики до победного конца (читай – до наступления менопаузы!)».

5. «Как беременность полгода/год не наступает? Вы же здоровы! Поменяйте мужа!!!»

6. «Ох! У вас синдром поликистозных яичников (мультифолликулярные яичники), хоть и есть овуляции, но вам лучше сразу на ЭКО».

7. «Важно исключить дефициты магния/цинка/селена/ молибдена/фосфора и остальных элементов из таблицы Д. И. Менделеева, срочно восполнить недостающие компоненты суперполезными китайскими/корейскими/американскими сверхочищенными биологически активными добавками, а также приобрести энзимы и крайне важные травы для зачатия по специальному коду со скидкой на сайте www. разводнаденьги. сот».

8. «Пока вы не просанируете очаги хронической инфекции в гландах и не уничтожите стафилококк в горле, даже и не начинайте, так как беременность прервется рано или поздно! Вам к ЛОРу!»

9. «Прижечь эрозию, вылечить ВПЧ иммуномодуляторами и противовирусными и/или снизить высокие титры антител к ЦИТОМЕГАЛОВИРУСУ и ГЕРПЕСВИРУСУ заморским иммуноглобулином, а только потом думать о беременности!»

10. «Вы, конечно, молоды и здоровы, у вас регулярный менструальный цикл, да и профилактический медосмотр вы проходите раз в год, НО сделать УЗИ/МРТ всего организма и сдать анализы на ВСЕ на сто миллионов рублей не помешает никому и никогда!»

11. «Не отказывайтесь от курения слишком резко: это опасно для организма!»

12. «Прекратите любые занятия спортом на этапе зачатия, снижайте физическую активность и старайтесь больше отдыхать (желательно «в положении лежа»)».

13. «Ограничьте употребление красных овощей, фруктов и других потенциальных пищевых аллергенов (даже несмотря на отсутствие аллергии у вас!), чтобы предотвратить аллергические заболевания у будущего ребенка».

14. «Незамедлительно откажитесь от грудного вскармливания – быть беременной и кормить ребенка грудь несовместимо!»

15. Актуальное сегодня: «Вы (ваш муж) вакцинировались от COVID-19??? (в этот момент вы можете поймать на себе полный сожаления взгляд и почувствовать себя обреченной на бездетную жизнь, а может, и вовсе на скорое ее окончание). Предохраняйтесь, пожалуйста, от беременности еще полгода, а лучше год, иначе ребенок родится с аномалиями развития.»

Если вам пришлось столкнуться с подобным искажением научных и клинических фактов, поднимите руку высоко и резко опустите со словами «Это полное мракобесие!» и не расстраивайтесь, так как подобные фразы лишены здравого и научного смысла.

А какие исследования считаются необходимыми?

Для того чтобы подготовиться к беременности, бессмысленно сдавать кровь на все элементы таблицы Менделеева, все известные биохимические параметры, изучать кровотоки в слизистой матке (эндометрии) в различные фазы менструального цикла и, конечно же, вести учет (почти инвентаризацию) всех микробов и вирусов, с которыми мы живем душа в душу уже много тысячелетий. Нашей задачей является выявление отклонений в лабораторных показателях, на которые мы можем повлиять, и это действительно принесет пользу.

Перечень обследований для рождения здорового малыша включает:

• определение в крови уровней защитных иммуноглобулинов IgG к краснухе, ветряной оспе, кори, гепатиту В и, при необходимости – вакцинация от тех инфекций, к которым отсутствуют антитела (взамен можно предложить вакцинацию 1 раз в 10 лет);

• определение уровня тиреотропного гормона и при необходимости – консультация эндокринолога;

• общий анализ крови, ферритин и при необходимости – коррекция железодефицита до беременности с достижением значений ферритина свыше 30 (40) мкг/л и больше;

• определение уровня витамина Д в сыворотке крови;

• ультразвуковое исследование органов малого таза на 5-7-й день менструального цикла;

• рН-метрия влагалищного отделяемого и ПЦР из влагалища на 4 ИППП (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis);

• по желанию и показаниям – кровь на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис;

• профилактический осмотр у стоматолога.

В группах риска по сахарному диабету можно дополнить обследование некоторыми биохимическими показателями, например измерить уровень глюкозы венозной крови натощак.

А как подготовить мужа к беременности?

Мужчинам проще подготовиться к беременности партнерши в медицинском плане, но, безусловно, сложнее в финансовом.

В связи с тем, что женщина будет ограничена в рабочей активности до родов и сразу после рождения, материальное обеспечение, как правило, ложится на плечи партнера (дайте мужчине прочитать этот фрагмент).

Хотя «финансовая подготовка» к беременности – важнейшая составляющая общей подготовки к рождению здорового малыша, мы остановимся на медицинской части вопроса. Партнеры могут поддерживать здоровье будущей матери. Например, можно вместе питаться более здоровой пищей, посещать спортзал, бассейн или студию спортивного танца.

Если у партнера имеется какое-либо известное заболевание, то следует обратиться к врачу и уточнить влияние болезни или лекарственных препаратов на фертильность.

Передайте большой привет будущим папам, а также сообщите им, что:

• употребление алкоголя в количестве 3–4 АЕ (напомним, что в «пивном эквиваленте» 0,5 л пива (4 % об.) соответствуют 2 АЕ) в день вряд ли повлияет на качество спермы;

• чрезмерное употребление алкоголя ухудшит качество спермы;

• существует связь между курением и снижением качества спермы (хотя влияние этого фактора на фертильность мужчин является неопределенным);

• прекращение курения улучшит общее состояние здоровья, вероятно, отчасти и повысит способность к зачатию;

• фертильность мужчины, имеющего ИМТ 30 кг/м² и более, снижается;

• существует связь между постоянным тепловым воздействием на яички и снижением качества спермы, но неясно, улучшает ли ношение свободного белья качество спермы.

Если мужчина молод и не страдает хроническими заболеваниями, достаточно общего check-up или диспансеризации по возрасту, в том числе вакцинации, чтобы не бояться заразить ребенка без антител смертельно опасными коклюшем или корью. Обследование перед беременностью с оценкой спермограммы, с поисками каких-то бактерий «бесплодия» в уретре с помощью ПЦР или бакпосевов ему не требуется, поскольку вынашивание ребенка происходит в женском организме.

Глава II
Беременность

Диагностика беременности

Тест у меня положительный, так что я теперь «в положении»!

(Из подслушанного.)

Колготки с детства приучают нас, что две полоски – это попа.

(Народная мудрость.)

Диагностика беременности – казалось бы, что может быть проще. Как происходит обычно? У женщины не пришла очередная менструация. Возникла мысль: «А не беременна ли я?» Женщина идет в аптеку и проводит тест на беременность (а хитрая женщина купит два разных теста и проверит оба). Если тест положительный, то наличие беременности подтверждаем при помощи УЗИ.

Подтвердить наличие беременности несложно, но порой женщина не задумывается, что она может быть беременна. Например, менструальный цикл нерегулярный, месячные приходят раз в полгода, тут и не подумаешь, что беременна, пока живот не начнет расти. Иногда в возрасте после 40 лет женщина думает, что менструации совсем прекратились из-за раннего климакса. Бывают случаи, когда женщине просто неинтересно, когда у нее бывают менструации и она не следит, есть они или нет (хотя, казалось бы, неплохо знать, когда «приедет тетя из Краснодара», чтобы планировать свою жизнь). Но самое интересное, что во время беременности в дни предполагаемых менструаций могут быть кровянистые выделения. Эти выделения обычно скудные и почти никогда не продолжаются после 12 недель, но могут смутить человека. Поэтому важно знать и другие признаки беременности.

Для иллюстрации важности этой темы опишем два примера, прямо противоположные по исходу.

Случай первый. Пациентка 46 лет с избыточной массой тела поступает в гинекологическое отделение городской скоропомощной больницы с диагнозом «миома матки». Пациентка заходит в кабинет и хватается за живот. Говорит: «Меня врач предупреждал, что в миоме может нарушиться кровоток и болеть будет сильно, но не до такой же степени. Когда схватывает, прям говорить не могу». При кратком расспросе выясняем, что миома у нее больше 10 лет, достаточно большая – сантиметров 15 в диаметре, предлагали операцию, но пациентка отказалась, врач сказал, что после менопаузы миома начнет уменьшаться. Менструации уже прекратились. Больше полугода не было. Вроде не должна уже миома болеть, должна потихоньку атрофироваться, а тут с утра как началось…

При влагалищном исследовании обнаруживаю открытие шейки матки 6 см и наливающийся плодный пузырь. Через пару часов родилась замечательная миомка, 3,5 кг весом… Сложнее всего женщине было с мужем объясняться.

Случай второй. Женщина 44 лет с тяжелой судьбой, несколько выкидышей, погибший внутриутробно почти доношенный ребенок. Детей нет. Очень глубоко погружается в религию, находя в храме успокоение. Однажды один священник ей сказал, что все еще у нее может получиться с беременностью, главное верить, а к врачам при этом не ходить. И уже следующая менструация у нее не приходит. Через пару недель начинается токсикоз, теряет в весе несколько килограмм, и рвет ее каждое утро два месяца. Постепенно симптомы сходят на нет, питание налаживается, вес постепенно увеличивается. Примерно через 5 месяцев после последней менструации появляются ощущения шевелений плода. Дальше самочувствие очень хорошее, живот постепенно растет. Пациентка самостоятельно посчитала, когда примерно ей рожать, и за неделю до предполагаемого срока у нее начинаются схватки. Наша героиня приезжает в родильный дом, ее осматривает врач и говорит: «У вас нет никакой беременности». Матка маленькая и плотная. По УЗИ матка крохотная с истонченным эндометрием, что говорит о благополучно наступившей менопаузе, но поверить в это пациентке ой как сложно…

Вот почему нам следует знать и про другие признаки беременности. Традиционно их делят на три группы по тому, насколько можно на них положиться при постановке диагноза «беременность» (да-да, такой диагноз тоже есть, хотя, конечно, беременность – не болезнь): сомнительные, вероятные и достоверные.

К сомнительным признакам относят те изменения в организме, которые не касаются половых органов, к вероятным – изменения в матке, влагалище и молочных железах, а к достоверным – те, что исходят непосредственно от плода.

Увеличение живота. Конечно, именно по этому критерию мы распознаем беременную в толпе, но живот начинает расти лишь во второй половине беременности, а может расти и без беременности.

Иногда причина роста живота – увеличение жировых отложений, гораздо реже причиной могут быть опухоли (больших размеров могут достигать, например, опухоли яичников) или скопление в животе жидкости (врачи называют такое состояние асцит).

Появление на животе и бедрах так называемых растяжек (врачи называют их полосами беременных). О том, почему они возникают, мы подробнее опишем в разделе «Изменения в организме женщины при беременности», но важно знать, что похожие полоски могут появляться и при некоторых эндокринных заболеваниях.

Характерная пигментация. При беременности темнеют ареолы сосков, пупок, наружные половые органы, появляется вертикальная коричневатая полоска по средней линии живота, иногда темнее становятся линии на ладонях.

То, что линия жизни становится темнее, не говорит о том, что в вашей жизни наступает темная полоса, скорее даже наоборот, многие вспоминают свою беременность как самое счастливое время в жизни.

Похожие изменения в пигментации бывают при некоторых заболеваниях надпочечников.

Учащенное мочеиспускание. Матка, немного увеличившись в размерах, сдавливает мочевой пузырь. Теперь уже при небольшом его заполнении рецепторы начинают сигнализировать женщине, что пора бежать в туалет. Полегче становится во 2-м триместре, когда матка уйдет вверх и покинет малый таз, а чувствительные клетки привыкнут к новым условиям. Но к концу беременности симптомы вернутся. Бедный мочевой пузырь будет распластан между передней стенкой живота и маткой.

Но учащение мочеиспускания может быть симптомом заболеваний мочевыводящих путей или диабета.

Психоэмоциональные изменения. Резкие скачки настроения характерны для 1-го триместра беременности. Серьезная гормональная перестройка приводит к перепадам от плаксивости до необъяснимой радости. Нередко женщины становятся очень сентиментальными, что можно объяснить и приспособительными механизмами психики: готовимся умиляться крошечным ручкам и ножкам.

Изменения вкусовых, обонятельных восприятий, а также пищевых предпочтений. О, на эту тему анекдотов, наверное, больше, чем про Штирлица и Василия Ивановича. Но самое смешное, что многие из них недалеки от истины. Мужьям приходиться пробовать блюда, которые в остальное время им даже не снились, прятаться в ванной с кофе и бегать по магазинам в поисках экзотических продуктов.

Изменения вкусовых предпочтений, в том числе достаточно необычные, могут быть проявлением авитаминозов. Изменение восприятия запахов встречается при некоторых заболеваниях лор-органов и головного мозга. Причиной также могут быть и вирусные заболевания.

Прекращение менструаций. Беременность – самая частая причина отсутствия менструаций в возрасте 15–45 лет, но вовсе не единственная. Менструации могут прекращаться на фоне серьезного стресса, снижения массы тела, вследствие различных заболеваний (гинекологических и не только). Но для женщины репродуктивного возраста, живущей половой жизнью, задержка менструации должна послужить звоночком, поводом для проведения теста на беременность.

Изменения, происходящие в матке. Самой это не обнаружить, но врач при осмотре увидит. Матка начинает расти. Под действием гормонов она становится больше и в итоге из маленького органа размером с грецкий орех вырастет до того, что займет почти всю брюшную полость. Обнаружить это может врач при влагалищном исследовании. Да, российские клинические рекомендации при постановке на учет рекомендуют провести гинекологический осмотр, который включает визуальный осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки в зеркалах, влагалищное исследование с определением размеров, консистенции, подвижности и болезненности матки и придатков матки. Непонятно, зачем это нужно, но по процедуре положено. Руками врач может определить, что матка изменилась.

1. Стала больше.

2. Стала мягкой, особенно в области перешейка.

3. Стала возбудимой, то есть она мягкая, но в ответ на надавливание немного напрягается. Это не признак угрозы, а признак беременности! То же самое можно сказать и про «повышение тонуса миометрия (мышечной стенки матки)», которое описывают при УЗИ. По матке двигают датчиком, направляют на нее ультразвук, она в ответ напрягается, и это совершенно нормально!

В стандартных протоколах УЗИ такой графы, как тонус матки, вообще нет, и не нужно фантазировать, описывая лишнее. Реагировать на такие записи никак не надо.

В тоже время матка может очень сильно вырасти, если в ней есть миома. Эти доброкачественные опухоли могут достигать значительных размеров.

Изменения в молочных железах. Многие женщины рассказывают, что впервые мысль о беременности появилась у них при появлении неприятных ощущений в груди. Действительно, уже на ранних сроках беременности у многих женщин молочные железы становятся плотными и болезненными при давлении, а иногда и при легком прикосновении. Как правило, такие ощущения длятся недолго и постепенно пропадают, но размеры груди продолжают увеличиваться. Подробнее поговорим об этом в разделе об изменениях в организме при беременности.

Кроме того, во второй половине беременности из сосков может начать выделяться молозиво. Особенно часто это происходит у рожавших женщин. Молозиво – не патология, не признак угрозы прерывания беременности, не нужно пытаться от него избавиться, не надо сцеживаться, это развлечение вам еще предстоит после родов.

Грудь также может увеличиваться и становиться очень чувствительной перед менструацией, да и молозиво может появляться вне беременности, причем это, скорее всего, вовсе не будет патологией.