Текст книги "Беременность. Современные лайфхаки доказательной медицины"

10. Нельзя обнаружением «кишечной палочки в высоких титрах в шейке матки» объяснить бесплодие или потери беременности. Поэтому результаты бакпосевов не должны быть препятствием для отказа в ЭКО или гинекологической операции, наложении швов при короткой шейке.

Даже по клиническим рекомендациям в РФ мы не должны выполнять бакпосевы при нормальной беременности, перед ЭКО, при короткой шейке.

Посевы выполняются только для стойких к лечению рецидивирующих кандидозах и аэробном вагините.

ПЦР

И наконец, качественная ПЦР (полимеразная цепная реакция)! Здесь все очень просто: берем материал из шейки и влагалища и получаем 2 варианта заключения – ОБНАРУЖЕНО или НЕ ОБНАРУЖЕНО. Тем самым мы исключаем хла-мидиоз, гонорею, трихомониаз и инфекцию, ассоциированную с Mycoplasmagenitalium (не путать с Mycoplasma hominis!).

Поставить диагноз «бактериальный вагиноз» по факту обнаружения ДНК G. vaginalis невозможно. Поиск грибов рода Candida или цитомегаловируса во влагалище с помощью качественной ПЦР – бессмысленное занятие, не имеющее никакого клинического значения, поскольку эти микробы/ вирусы встречаются у совершенно здоровых женщин.

Итак, если вас ничего не беспокоит, то ИДЕАЛЬНО ограничиться следующим обследованием на влагалищные инфекции:

1. Уточнить, есть ли жалобы на зуд, жжение, гнойные или обильные выделения, нарушение мочеиспускания и т. д. и обратить внимание при осмотре на наличие отека, покраснения, патологических выделений.

2. Провести оценку «кислотности» влагалищной среды с помощью pH-полосок.

3. Исключить инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), при обнаружении ДНК N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis с помощью ПЦР.

Если есть симптомы воспаления при осмотре или жалобы, то провести микроскопию влагалищного мазка для исключения «молочницы» и бактериального вагиноза.

Как не превратить планирование беременности в непроходимый квест с перформансом?

В этом разделе мы обобщили самые неоднозначные или откровенно безумные рекомендации, которые получали или продолжают получать будущие матери.

Иногда врачи не дают «зеленый цвет» даже для начала планирования беременности. В ряде случаев такой «отложенный старт» вполне обоснован, а порой это лишь следствие привычки, наработанной годами и унаследованной от старшего поколения. При этом в мире считается совершенно нормальной практикой в сложных и неоднозначных клинических ситуациях получение «второго мнения» у независимого специалиста. В условиях российской медицины подобная стратегия может быть своего рода спасательным кругом. «Резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонита»: к сожалению, под этим девизом до сих пор работают многие врачи, в том числе и акушеры-гинекологи. Однако риски от наблюдательной тактики у женщин репродуктивного возраста очень часто преувеличены, а печальные последствия вмешательств для фертильности сильно недооценены. Поэтому рекомендуем получить консультацию в формате «второго мнения» по следующим вопросам.

1. Если у вас не снижен овариальный резерв (который определяется возрастом, особенностями менструального цикла, числом фолликулов в яичнике, дополнительными лабораторными тестами), и вдруг случайно обнаружили маленький (до 1 см) бессимптомный полип слизистой оболочки матки (эндометрия) или канала шейки матки, не торопитесь бежать на хирургическое удаление полипа. У каждой четвертой молодой женщины полипы эндометрия имеют свойство «отваливаться» во время очередного менструального кровотечения. Наличие полипа не всегда будет мешать наступлению беременности, а любое (даже самое осторожное!) хирургическое вмешательство в полость матки может иметь неблагоприятные последствия. Например, операция по удалению полипа крайне редко, но может осложниться перфорацией (формированием сквозного отверстия) стенки матки, могут возникнуть аллергические реакции на введение каких-то препаратов, воспалительные осложнения, сращения стенок матки (синехии). Безусловно, все эти риски ничтожно малы, но они существуют. Если можно не рисковать напрасно, то зачем это делать?

Поэтому, если позволяют овариальный резерв и отведенное вами на зачатие время, понаблюдайте за маленьким и бессимптомным полипом, который даже не проявляется кровомазанием, и попытайтесь приступить к зачатию без его предварительного удаления. Тем более риск его повторного возникновения никто не исключает. Вероятно, придется прибегнуть к гистерорезектоскопии («срезание» полипа под контролем зрения) при неуспешных попытках зачатия без других видимых причин. В следующем цикле после гистерорезектоскопии возобновляйте незащищенный секс и ни в коем случае не начинайте пить с какими-то мифическими целями гормональные контрацептивы или антибиотики без показаний. Антибиотики после удаления полипа назначают только в том случае, если сама процедура осложнилась воспалением органов малого таза. Как-то пришлось вырвать из замкнутого патологического круга «полип эндометрия-удаление-контрацепция– полип эндометрия– удаление» молодую женщину, которая в течение 2,5 лет (!!!) не имела даже возможности оценить, будет ли полип препятствием к имплантации и постоянно боролась с ним хирургическими вмешательствами. После третьего по счету «вхождения» в полость матки и появления нового четвертого (такого же бессимптомного!) полипа мы рекомендовали женщине приступать к беременности. Итог нашей первой встречи – беременность в следующем цикле (на фоне полипа) и роды путем кесарева сечения через 9 месяцев. Кстати, за судьбу полипа не волнуйтесь, он не останется в матке, а благополучно отторгнется вместе с тканями плаценты в третьем периоде родов.

2. «Второе мнение» (а иногда и третье, четвертое, пятое) необходимо в случае, если при планировании беременности вдруг потребуется хирургическое вмешательство на яичниках. Удаление обнаруженных случайно и никак себя не проявляющих разного рода доброкачественных образований яичника (эндометриоидной кисты, цистаденомы, тератомы и других) неизбежно сопровождается снижением «стратегических запасов яйцеклеток». Страх перед образованиями на яичниках у врачей в нашей стране сложился исторически и связан с тем, что женские гонады нельзя потрогать, увидеть и оценить их внешний вид, от них невозможно просто так на амбулаторном приеме «отщипнуть» кусочек для гистологического исследования и понять, доброкачественное ли образование. Да и статистика тоже безжалостно сигнализирует о том, что выявление рака яичников очень часто происходит на относительно поздних стадиях развития онкологического процесса. Однако важно сохранять хладнокровие: сегодня появились специальные калькуляторы (например, IOTA), рассчитывающие вероятность ракового перерождения опухоли без биопсии, ультразвуковая стандартизированная система оценки (O-RADS), магнитно-резонансная томография органов малого таза с контрастированием, позволяющая «бесконтактно» сделать предположение о качестве опухоли. Накоплен огромный научный и клинический опыт о низком риске малигнизации (менее 1 %) небольших образований (до 10 см) типа эндометриом, цистаденом, дер-моидных кист в молодом возрасте. В конце концов, чтобы уточнить принадлежность образования к злокачественным опухолям, можно провести диагностическую лапароскопию и, не сокращая овариальный резерв, выполнить экспресс-биопсию, подтверждающую доброкачественность образования во время операции, а не резекцию (удаление) части яичника у женщины, не реализовавшей свои репродуктивные планы. Надо помнить еще и о том, что рак яичников чаще всего развивается в постменопаузе, для молодых женщин это редкость.

Но если решение о хирургическом лечении показано, обдумано и принято окончательно, важно первоначально оценить овариальный резерв: характер менструации, наследственность, АМГ (антимюллеров гормон), ЧАФ (число антральных фолликулов). В случае недостаточного запаса яйцеклеток целесообразно обсудить с врачом-репродукто-логом возможность создания ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ «подушки безопасности» в виде хранения замороженных яйцеклеток/ эмбрионов в криобанке.

Женщине, заинтересованной в беременности здесь и сейчас, нужно приступать к зачатию незамедлительно, так как в первые месяцы после операции вероятность наступления беременности самая высокая. Категорически не стоит после операции на яичнике пить или колоть гормональные препараты (КОК или агонисты ГнРГ) для профилактики рецидивов.

«Изобретать велосипед» в нашей стране сложно. Непросто под давлением авторитета и устрашения коллег по цеху придерживаться выжидательной стратегии, такой непопулярной в России и совершенно нормальной в международной практике. При этом, надо сказать, количество «непрооперирован-ных яичников» и родившихся детей без ущерба для здоровья матерей растет, что не может не вдохновлять. Несмотря на то что у кого-то был/есть/будет пациент/родственник/подруга с доброкачественным образованием яичника, в котором скрывался рак, в XXI веке, опираясь на современные (даже НЕИНВАЗИВНЫЕ) методы оценки яичников, не стоит за любую «плюс-ткань» бездумно лишать женщину счастья материнства. А число фактически «кастрированных» женщин, не имеющих шансов на рождение детей с собственными яйцеклетками, из-за стратегии «казнить, нельзя помиловать» зашкаливает… и заставляет двигаться дальше в направлении разумной и щадящей гинекологии.

3. Миома матки – доброкачественная опухоль из мышечной оболочки матки. Это не означает бесплодие. Решение о хирургическом лечении миомы у молодых женщин должно быть очень осознанным и выполнено строго по показаниям, так как миомэктомия (операция по удалению миомы) не проходит бесследно. Рубец из соединительной ткани в мышечной оболочке матки потенциально повышает вероятность разрыва матки во время беременности и родов, что может привести к кровотечению. А еще после удаления миомы матки рожать можно только путем кесарева сечения. Ну и надо быть готовым к тому, что после операции на матке приступать к зачатию можно по самым оптимистичным рекомендациям не ранее чем через 9 месяцев.

В этой связи необходимо получить «второе мнение» и узнать, что в большинстве случаев не размер миомы имеет значение, а место расположения узлов! Миома матки, которая деформирует ее полость и делает слизистую неровной (подслизистая или внутристеночная), может препятствовать зачатию и увеличивать риск выкидыша за счет нарушения имплантации. Субсерозная (подбрюшинная) миома, которая как бы «сидит» на матке, не влияет на фертильность. Удаление субсерозных и интрамуральных миом для увеличения вероятности беременности практически лишено здравого смысла. У женщин с интрамуральной миомой, которая не деформирует полость матки, вероятность беременности незначительно ниже по сравнению с женщинами без миомы матки (~на 20 %), а вот склонность к выкидышу на 70 %> выше у женщин с интрамуральной миомой, деформирующей полости матки. Прежде чем рассматривать интрамуральную и субсерозную миому как возможную причину бесплодия, необходимо хотя бы попробовать, не правда ли?

К показаниями для операции по поводу миомы матки относятся кровотечения, симптомы сдавления смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники), большой размер опухоли или быстрый рост опухоли (увеличение матки более чем на 4 недели беременности в течение 1 года), подслизистое расположение узла миомы; признаки нарушения кровообращения в узлах миомы матки, подозрение на раковое перерождение миомы.

Категорически не стоит прибегать к эмболизации маточных артерий (ЭМА) в качестве первой линии лечения миомы матки тем женщинам, которые еще планируют беременность, поскольку есть вероятность нарушения функции яичников и матки.

ЭМА – это рентгенохирургическая операция, при которой с помощью специальных технологий к сосудам, питающим миому, подводят эмболы и закупоривают их, что приводит к уменьшению размеров узла и его постепенной гибели (некрозу).

Когда за помощью обращается молодая женщина с отсутствием менструации в течение 3 месяцев, решившая при подготовке к беременности уменьшить размеры совершенно бессимптомной миомы с помощью ЭМА, а эмбол не только закрыл сосуд, кровоснабжающий узел, но и сосуд, питающий всю матку, сложно сказать пациентке, что теперь только суррогатное материнство – ее единственный шанс для деторождения. У женщины после ЭМА исчезли менструации, так как матка без поступления крови прекратила нормально функционировать и стала непригодной для вынашивания детей. Но если бы произошел непреднамеренный заброс эмбола в сосуды, кровоснабжающие яичники, то ситуация была бы неблагоприятна не только для деторождения, но и для общего здоровья достаточно молодой женщины из-за «выключения» работы яичников. Конечно, есть более удачные примеры применения ЭМА у женщин, еще желающих рожать, но их гораздо меньше.

4. Получите мнение другого специалиста в случае, если ваш лечащий врач выразил желание «прижечь» эрозию шейки матки. Эктопия цилиндрического эпителия (среди обывателей – «эрозия») не относится к заболеваниям женской репродуктивной системы и не связана с повышением рака шейки матки. Да-да, не существует такой болезни в мире, как «эрозия шейки матки»! Обидно, что иногда приходится по причине некомпетентности врачей оттягивать с зачатием, а потом получить еще и акушерские риски во время беременности. Любые хирургические воздействия на шейку матки оставляют небольшие рубцы в этом очень важном для беременности органе. Женщины, пережившие конизацию (удаление части шейки) матки, столкнутся с двукратным повышением риска формирования «короткой шейки» при беременности и выкидыша на сроках 12–22 недели. Не обидно, если конизацию выполнили в связи с опасными для жизни предраковыми процессами в шейке матки, но если просто «отрезали» часть здорового органа – это непростительно.

5. «Борьба с ветряными мельницами»: лечение антибиотиками женщин без проявлений воспалительного процесса в связи с обнаружением «повышенного количества лейкоцитов» в шеечной порции выделений (ненормированный показатель), условно-патогенных микробов в низких/высоких концентрациях любыми лабораторными методами.

6. Можно бежать без оглядки и искать «второе мнение врача» (а иногда лучше другого врача), если специалист заявляет о необходимости длительного и упорного лечения вирусов, выделенных из влагалища или шейки матки или антител к вирусам, обнаруженных в сыворотке крови препаратами с недоказанными эффектами из групп иммуномодуляторов, с использованием иммуноглобулинов, плазмафереза.

Разнообразие лечебных стратегий в отношении миомы, эндометриоза, полипов эндометрия (пункты 1, 2, 3) заставляет искать нас самый оптимальный путь в каждом конкретном случае, балансируя между рисками, связанными с наблюдательной тактикой, и негативными последствиями любых операций. Здесь нет одного универсального и единственно правильного решения для всех, поэтому «второе мнение» крайне важно услышать. А «второе мнение» по пунктам 4, 5, 6 – это отчасти лукавство, так как подобные «неприличные предложения» должны быть «красными флагами» для любой девушки, даже не планирующей беременность. Попытки «прижечь эрозию», «полечить лейкоциты в шейке», «снизить уровень антител к цитомегаловирусу» – это самые показательные признаки недостаточной квалификации специалиста, подрывающие доверие к медицине в целом.

В заключении раздела, посвященного планированию беременности, остановимся на сомнительных, ненужных, а порой и опасных рекомендациях и назначениях, которые необходимо уметь распознать среди действительно важных.

Когда в основе действий врача лежит недостаточная грамотность или даже (увы!) коммерческий интерес, возникает серьезная угроза быть направленной (точнее «посланной») на обследования, которые никак не повлияют на успешность зачатия, но могут отнять уйму времени и денег. Если перед планированием беременности здоровым женщинам без тяжелых хронических заболеваний, ожирения, генетически наследуемых синдромов и ничем не омраченным репродуктивным анамнезом вдруг рекомендуют что-то из приведенного ниже списка, помните, что, каким бы ни был результат анализа, – он не имеет ни малейшего отношения к наступлению и вынашиванию беременности.

Топ-15 бесполезных исследований при планировании беременности

1. Тотальное обследование здоровых женщин на все инфекции TоRCH-комплекса: цитомегаловирус, герпесвирус, парвовирус В19, вирус Эпштейна-Барра.

2. Изучение параметров коагулограммы, Д-димера и уровня гомоцистеина, которые назначают для того, чтобы якобы понять предрасположенность будущей матери к тромбозам и назначить препараты, разжижающие кровь для «улучшения кровоснабжения слизистой матки». Эти анализы изменчивы во времени, а у женщин с реальным риском тромбозов (или даже тромбозом) они могут не выходить за рамки нормальных значений. Для снижения «высокого и токсичного гомоцистеина» достаточно принимать фолиевую кислоту до беременности без дополнительного контроля за уровнем гомоцистеина в сыворотке.

3. Оценка содержания в сыворотке, волосах, моче всех микро– и макронутриентов: фолиевой кислоты, магния, цинка, селена и других. Оказалось, что концентрация некоторых важнейших микроэлементов в сыворотке крови, где их определяют, и в тканях или клетках, где необходимы их эффекты, может сильно отличаться.

4. Проведение УЗИ всех органов и систем без жалоб и отягощенной наследственности.

5. Спермограмма ничем и никем не скомпрометированного здорового полового партнера не представляет никакой клинической значимости, а будет лишь ненужным стрессом и еще больше увеличит расходы на подготовку к беременности.

6. При нормальном менструальном цикле измерение концентраций женских и мужских половых гормонов, в том числе прогестерона. Отсутствие отклонений от нормальных характеристик менструального цикла – главный показатель «гормонального благополучия» у женщины.

7. Определение антител к хорионическому гонадотропину, прогестерону или к сперме своего собственного мужа (антиспермальные антитела) в организме будущей матери – дело сверхмракобесное. Как бы логично из уст врача/медсестры/подруги ни звучало, что перечисленные антитела смогут стать (почти) непреодолимым препятствием на пути к материнству, если вы не пройдете «огонь, воду и медные трубы» в виде плазмаферезов, капельниц с заморскими иммуноглобулинами или пиявок, не верьте этому! Нет никаких научных подтверждений, которые бы свидетельствовали о том, что между циркуляциями антител к ключевым гормонам беременности (и даже к собственному партнеру!!!) и наступлением/исходом беременности существует причинно-следственная связь.

8. У женщин без патологических выделений поиск в шейке или влагалище каких-нибудь диковинных микробов с труднопроизносимыми названиями, определение их концентраций (кроме возбудителей ИППП) любыми методами лабораторной диагностики.

9. Дорогостоящие тесты на наличие мутаций в генах свертывания крови и на полиморфизмы в генах фолат-ного цикла нанесут серьезный удар по семейному бюджету. Кроме того, почти все люди немного «мутанты» и имеют разное строение генов – этим определяется разнообразие в человеческой популяции. Обнаружение каких-то гетерозиготных мутаций просто будет свидетельством того, что все мы разные «мутанты», и это не может не радовать. Обследования на врожденные тромбофилии высокого риска могут быть рекомендованы женщинам с тромбозами в анамнезе или с наличием эпизодов тромбозов у близких родственников.

10. Выяснение своей гендерной принадлежности с помощью кариотипа. Здоровым людям, которые не имеют признаков гермафродитизма, нет смысла доказывать себе или врачу, что они относятся к женскому или мужскому полу.

11. Не следует тестировать женщин без личной истории рецидивирующих инфекций мочевых путей на общий анализ мочи, бактериологический посев мочи, исследование мочи по Нечипоренко.

12. Большинство показателей биохимического анализа крови не представляют интереса у женщин без какой-то известной патологии (например, оценка билирубина может быть полезна женщинам с синдромом Жильбера).

13. Категорически не приветствуются какие-либо лабораторные махинации с калом для подтверждения несуществующего в мире «дисбактериоза кишечника».

14. Проведение посткоитального теста.

15. Конечно, о грядущих переменах в жизни здоровой женщине без хронических заболеваний не стоит уведомлять по очереди офтальмолога, проктолога, уролога, эндокринолога, ЛОРа, гастроэнтеролога. Безусловно, все перечисленные выше специалисты разделят с вами радость, но на этом их вклад в вашу будущую беременность закончится.

Некоторые тесты могут быть необходимы пациенткам с неблагополучным репродуктивным анамнезом (бесплодие или потери беременности). Например, женщинам с бесплодием иногда важно сдать прогестерон, чтобы подтвердить наличие овуляции, или при привычном невынашивании – сдать анализы на кариотип супругов, а у пациенток с хроническими заболеваниями, например страдающих сахарным диабетом, нужно оценить показатели углеводного обмена.

Некоторые обследования представляют собой анахронизмы и не нужны никому вне зависимости от ситуации, так как они показывают скорее погоду, чем определяют прогноз для будущей беременности. К ним относят посткоитальный тест, полиморфизмы в генах фолатного цикла, инсулин, моча по Нечипоренко, Д-Димер, анализ на дисбактериоз кишечника.