Текст книги "Обмани свой мозг. Обсессивно-компульсивное расстройство"

Родители, в этом случае не были задействованы, так как уровень осознанности ситуации, уровень ответственности, понимание и желание решить проблемы были на достаточно высоком уровне, и активная помощь родителей не требовалась. Родителям было предложено пересмотреть режим отдыха ребёнка, чтобы снизить уровень его переживаний, наблюдать за тем, как он выполняет задания, но не вмешиваться.

Для решения проблемы с "плохими" мыслями было предложено повторять их сознательно каждые 2 часа и проводить ритуал их нейтрализации путем проговаривания слова "НЕТ" ровно 11 раз. Через три недели спонтанное возникновение навязчивых мыслей значительно снизилось и появилось нежелание выполнять их нейтрализацию путем проговаривания "НЕТ". Упражнение было модифицировано: проговаривать сознательно "плохие" мысли каждые 3 часа без нейтрализации, затем три раза в день. Ещё через 3 недели навязчивости практически не возникали, клиент самостоятельно прекратил выполнение контрритуала.

Для решения проблемы со счётом было предложено выполнить счет ровно в три раза больше. А именно при возникновении необходимости в счёте, произвести счёт до 4-х или 8-ми с трёх кратным умножением (три раза посчитать до 4-х, или три раза посчитать до 8-ми). Данный контрритуал не имел ожидаемой эффективности, так как мальчик быстро заменил однократный подсчёт на трехкратный. Но значительно сократилось количество эпизодов. Он стал реже использовать счёт. Контрритуал был модифицирован. Было предложено производить счёт в обратном порядке (от цифры 4 к единице или от цифры 8 к единице). Это позволило ещё сократить количество спонтанных эпизодов. Появилось ощущение, что в обратном направлении чуть труднее, но он быстро привык к обратному счёту. Тогда было предложено производить счёт в обратном порядке, но от 14-ти до 10-ти и от 18-ти до 10-ти. Последующие модификации с усложнением выполнения ритуала счёта позволили отказаться от счёта вообще.

Для решения проблемы с частым посещением туалета использовалась экспозиция в паузе перед походом в туалет, но она не принесла нужного результата. Был использован контрритуал "вернулся в туалет, вернись 5 раз".

Для решения проблемы с постоянным постукиванием руками или ногами, было предложено выполнять ритуал по расписанию с постепенным усложнением его выполнения.

Комментарии:

Для того, чтобы справиться с проблемой, понадобилось 8 встреч. Никакая когнитивная подготовка по рационализации мыслей, оценке реальности их последствий или замене иррациональных мыслей на рациональные не проводилась. Всё усилие было направлено на вмешательство в компульсивное поведение.

Контрритаул, основанный на ритуализации ритуала (в данном случае, каждые 2 часа произносить пугающие мысли и нейтрализовывать их), создаёт новое восприятие спонтанности, позволяет переоценить степень опасности мысли, так как человек сам её вызывает и нейтрализует. Мы включаем в ритуал спонтанную мысль, превращая пугающий стимул в часть ритуала. Таким образом, мы постепенно лишаем пугающую мысль спонтанности, тем самым заменяем неосознанный контроль за возникновением мысли, который заключается в постоянном ожидании появления навязчивой мысли, в сознательный контроль. Кажущаяся ранее "неуправляемость" становится управляемой, ощущение контроля навязчивости нейтрализует саму навязчивость. Сознательное прикосновение к страху снижает его силу. Постепенный отказ от мер борьбы с пугающей мыслью, отказ от нейтрализации свидетельствуют о том, что значение пугающей мысли переходит из пугающего стимула в разряд обычных, хотя и нежелательных мыслей, но в них уже нет фактора страха. Отпадает необходимость борьбы, а это означает, что мысль не имеет уже столь важного значения, фокус внимания к этой мысли ослабевает и исчезает.

Компульсивные успокаивающие действия (не ритуалы), которые в данном случае заключались в постукивании руками или ногами, модернизировались путем усложнения их выполнения, до тех пор, пока сами действия не перешли из разряда успокаивающих в разряд раздражающих. Раздражение от выполнения повторяющихся действий часто приводит к тому, что человек начинает смотреть на свои действия с позиции более рациональной оценки их адекватности, чрезмерности, абсурдности. Происходит постепенный выбор в пользу отказа от действий, против их чрезмерного и раздражающего выполнения.

Терапевтический случай:

(Навязчивые контрастные мысли у девочки 7-лет.)

Достаточно активная, целеустремленная, стремящаяся везде и во всём побеждать девочка, жаловалась родителям, что несколько месяцев её преследуют пугающие мысли.

У неё спонтанно и часто, иногда до 10 раз в день, возникают мысли о причинении вреда родителям и иногда себе. Мысли звучали следующим образом: "Убей маму, убей папу, убей себя". Она очень сильно этого боялась; считала, что это очень плохие мысли, и пугалась того, что вдруг она и правда сделает что-то плохое. Иногда ребёнок старался не замечать эти мысли, пытался о них не думать, редко ей это удавалось, когда она переключалась на какие-то интересные задачи.

Чтобы избавиться от пугающих мыслей, ребёнок пытался, про себя, уговорить мозг не давать ей такие мысли. Звучало это так: "Мозг, ну, пожалуйста, не давай мне такие мысли". Эту "просьбу" она повторяла до 10 раз, когда возникали такие мысли. Родители пытались объяснить ребёнку, что такие мысли могут быть у всех, и ничего страшного не может произойти.

Кроме того, в последнее время у девочки часто возникали сомнения после некоторых пугающих ситуаций. После того, как ей в глаз попал грифель от карандаша, она часто спрашивала маму про своё зрение: "А я правда хорошо вижу?" После занятий гимнастикой она спрашивала: "А моя голова на месте?"

Маме было предложено не заострять внимание на жалобах, но и не игнорировать. Лучше улыбнуться и сказать, что всё хорошо, такие сомнения бывают, и перевести разговор на другую тему, создать у дочери впечатление, что вы не видите ничего опасного. Ту же тактику использовать в её попытках получить заверение следующим образом: вернуть девочке её вопрос-сомнение: "А как ты сама думаешь?" И перевести разговор на другую тему, лучше в важную для неё, интересную, или как-то незаметно отвлечь её от этих мыслей.

Фрагмент беседы с ребенком:

Психолог (П.). Скажи мне: мысли, про которые мама говорила, тебя пугают?

Девочка (Д.). Кивает головой (да).

П. Ты можешь мне произнести эти мысли, так как они звучат?

Д. Он мне подсказывает… а я ему говорю, а зачем это делать?

П. А кто он? Кто тебе подсказывает?

Д. Мозг.

П. Что он тебе подсказывает? Какие слова?

Д. Давай, убей маму. (растягивает слова).

П. Он часто тебе такие мысли подсказывает?

Д. Кивает головой (да).

П. Где это происходит?

Д. Дома, в школе и на улице.

П. Один раз мозг говорит или много?

Д. Много.

П. А что ты делаешь, когда есть такие мысли?

Д. Я стараюсь пропустить…

П. И что после этого, эти мысли проходят?

Д. Нет, но я стараюсь его убедить.

П. А как ты это делаешь?

Д. Я говорю: «Пожалуйста, мозг, отпусти эту мысль».

П. Когда ты так делаешь, мысли пропадают?

Д. И так, и так.

П. Сколько раз ты просишь мозг отпустить эти мысли?

Д. Несколько раз, может и десять. И я стараюсь делать наоборот.

П. А что ты делаешь наоборот?

Д. Когда мозг говорит такие мысли, я, наоборот, стараюсь обнять и поцеловать маму.

П. Какая ты молодец!

Тактика вмешательства заключалась в использовании контрритуала. В контрритуале участвуют и девочка, и мама. В школе нужно было на каждой перемене (это 1 раз в полтора часа, речь идёт о школе в США) произнести все пугающие мысли и ровно 5 раз их нейтрализовать. Если мысли пришли спонтанно, то нейтрализовать их 10 раз. Мама, после школы, должна была просить дочь сделать тоже самое 3 раза. В 15, 17 и 19 часов.

Понадобилось 4 дня, чтобы навязчивости исчезли. Девочка уже забывала делать ритуал, и мама перестала ей напоминать. Кроме того, к концу недели девочка перестала задавать вопросы-сомнения, про зрение и положение головы.

Вторая встреча была заключительной. Маме было рекомендовано продолжать придерживаться тактики ответов на вопросы-сомнения. Вопросы-сомнения могут возникать по любым поводам. Чтобы они не превращались в ритуальные и постоянные вопросы, нужно придерживаться предложенной тактики реагирования.

Некоторые рекомендации для родителей

Если вы читаете эту книгу, то это может означать, что Вас волнуют проблемы ребёнка, поведение которого может указывать на признаки обсессивно-компульсивного расстройства.

Никакой специальной литературы для родителей детей с ОКР, написанной специалистами и на русском языке, пока нет. Есть рекомендации на сайтах различных и зарубежных фондов ОКР. В России таких масштабных и специализированных фондов не существует.

Мы попытались собрать все важные рекомендации в этом разделе.

Как уже сообщалось, обсессивно-компульсивное расстройство в более, чем половине случаев, манифестирует в детском и подростковом возрасте. В подавляющем большинстве дети перерастают свои навязчивые страхи, но если этого не случается, то обсессивно-компульсивное расстройство имеет тяжелую форму. Средний срок существования проблемы, на момент первого обращения за профессиональной помощью, по данным зарубежных изданий, составляет 10–14 лет. Как мы можем представить, ОКР с таким "стажем" будет иметь тяжелую или средней тяжести форму. Это, конечно же, усложняет терапию.

Очень часто дети и подростки стараются скрыть свои ритуалы и боятся сказать родителям о спонтанно возникающих "плохих" мыслях. Проблема становится "видимой", когда родители замечают изменения в поведении ребенка. Но некоторые дети не могут самостоятельно справляться и сообщают родителям о своих страхах.

Что нужно предпринять, если вы заподозрили у своего ребёнка признаки ОКР, или он жалуется на наличие проблем, которые подходят под критерии ОКР?

Прежде всего, не пугаться, если вы проштудировали всю ту немногочисленную, но на разные лады повторяемую информацию о том, что ОКР – это психическое расстройство. ОКР всегда относили к неврозам, а это означает, что это расстройство обратимое, и оно лечится. Более того, мы смеем утверждать, что у детей ОКР лечится эффективнее и быстрее, чем у взрослых. То есть, прогноз очень благоприятный, если вы не занимаетесь самолечением, а обратились за специализированной и профессиональной помощью.

Наиболее распространенные компульсии у детей:

Многократные повторения простых действий. Постукивание, поглаживание, дотрагивание, смахивание, перекладывание предметов, многократное мытьё рук, частое мытьё рук по поводу и без повода, долгое нахождение в ванной (душе) по часу и более, стереотипные и постоянные проверки своих вещей, проверки ручек, замков, кранов, дверей. Странное передвижение в квартире: например, чтобы чего-нибудь не задеть, пройти только так, возвращение к чему-либо с целью переделать, много раз отряхнуть одежду перед тем как одеть, многократно завязать и развязать шнурки, застегнуть молнию, переступать через плитки или трещинки на асфальте, возвращаться и проходить отрезок пути несколько раз, без видимой причины.

Все компульсивные действия просто невозможно перечислить, но у них есть общие правила:

В течение уже продолжительного времени ребёнок постоянно и без перерывов повторяет одни и те же действия. Если его отвлечь или запретить, то он будет переживать, капризничать и переделывать. Это могут быть как самые обычные действия, так и необычные, не свойственные ему, или они кажутся странными, лишними, непонятными и даже абсурдными. Если Вы сомневаетесь в правильности классификации странных или лишних действий, лучше всего, чтобы это сделал специалист. Не всё необычное поведение можно интерпретировать как компульсивное.

Если вы заметили странное или излишнее поведение, и пытаетесь его запретить, а это вызывает у ребенка беспокойство, обиду, раздражение, злость, гнев и даже истерику, то, вероятно, вы имеет дело с ритуалом. Функция ритуала в успокоении. Его нельзя не сделать или прекратить делать (не доделать), это вызывает тревогу или сильный дискомфорт. Вы можете спросить ребёнка, зачем он это делает? Если он ответит: «Не знаю, но мне так спокойнее» или «Чтобы не случилось чего-нибудь плохого,» – это, вероятнее всего, указывает на наличие ритуала. Под «плохим» может подразумеваться всё, что угодно. Содержание «плохого» не имеет чёткой определённости – это может быть переживание за себя, за родителей. «Чтобы не случилось ничего плохого со мной, мамой, папой».

Запрет на выполнение ритуалов может привести к повышению тревожности у ребёнка и только усилить его стремление выполнить ритуал. Или запрет одного ритуала создаст другой ритуал.

До обращения за квалифицированной помощью предпочтительнее всего самостоятельно не вмешиваться в компульсивное поведение детей и подростков, чтобы не провоцировать у них повышение тревоги, которое ведёт к усилению компульсий. Не ругать или наказывать детей за странные действия. Линию поведения родителей при работе с детским ОКР рекомендует специалист, исходя из индивидуальных особенностей ребёнка и семейной системы. В отличие от решения проблем ОКР у взрослых, в детском ОКР обязательно должны участвовать родители ребёнка, а в некоторых случаях только родители. Это те ситуации, когда ребёнок сам не осознает наличие проблемы, но она воспринимается как родителями, так и окружением. Например, странное поведение заметно при нахождении ребёнка в школе или других местах.

Запрос на заверение.

Очень часто тревожно-мнительные дети пытаются получить заверение родителей относительно своих действий или обстоятельств, связанных с ними. Например: "А я достаточно хорошо почистил зубы..?", "А я хорошо помылся..?", "А я правильно завязал шнурки..?", "А я не отравлюсь от этой еды..?", "А я не отравлюсь от запаха пластилина..?", "А я хорошо вижу..?", "А моя голова на месте..?" и тому подобное. Такие вопросы-сомнения появляются из-за отсутствия у ребёнка жизненного опыта и возможности правильной и рациональной оценки обстоятельств. Не все вопросы можно квалифицировать как запрос на заверение. Дети могут и искренне не знать ответа. В данном случае родители должны чётко дифференцировать сомнения от поиска ответа по причине отсутствия опыта; исследовательского интереса; желания получить внимание родителей (часто наблюдается при нарушении контакта с ними); при различных нарушениях типа СДВГ, когда ребёнок может не дослушать ответ родителя и/или моментально забыть сказанное; если ребёнок запуган. Например: ранее ребёнок не спрашивал о том, опасен ли пластилин, но при этом он уже знает и давно использует пластилин; блюдо, которое он уже многократно ел, но сейчас оно кажется ему опасным. Не спрашивал о качестве или правильности действий, которые он уже ранее делал. Такие вопросы-сомнения вызваны повышенным уровнем тревоги и, как следствие, ослаблением опоры на собственный опыт.

Если ваши ответы не дают должного эффекта, и ребёнок продолжает задавать те же самые вопросы, то это означает, что вы имеете дело с запросом на заверение, целью которого является не получение нужной информации в ответе, а только факт получения заверения с целью успокоиться.

В таких ситуациях родители стараются дать аргументированный ответ и сопроводить его доказательствами или просто убеждением, что всё в порядке. Могут приводить примеры и аргументы против его сомнений. Все подобные действия успокаивают ребенка, но только на очень короткий период, буквально до следующего сомнения. Процесс убеждений и аргументов превращается в постоянный. В дальнейшем это уже начинает вызывать раздражение у родителей и вместо ответов идет или игнорирование вопросов, или возмущение таким поведением.

Что хочет ребёнок? Его инстинктивное стремление снизить тревогу путем получения заверений. Но, к сожалению, вместо разрешения сомнения любой утвердительный ответ родителей только провоцирует ещё большие сомнения в дальнейшем. Сам факт внимания со стороны родителей и аргументированный ответ парадоксальным образом подкрепляет у ребёнка сомнения в своих действиях.

В своей практике мы рекомендуем следующую тактику поведения родителей при обращении ребенка с запросами на заверение.

Верните вопрос ребёнку, используя следующую конструкцию: «А как ты сам (сама) думаешь?». [23] В дальнейшем диалоге необходимо добиться, чтобы ребёнок сам принял решение, а вы его можете одобрить (или не одобрить). В любом случае это будет его попытка ответа, а не ваша. Но отвечая таким образом, важно не вступать в длинные диалоги по поводу сомнений, не пытаться объяснять правильность или неправильность решения. Это запрос на заверение, а не на получение информации. Ваше внимание на запросы заверений не должно иметь статуса «важного события». Несмотря на то, что ребёнок придаёт таким вопросам важное значение, он часто знает правильный ответ сам. Ваша задача вернуть ребёнку способность принимать решения самостоятельно. Обычно дети выбирают решение в пользу «правильно». Когда ребёнок отвечает: «Я думаю, что правильно (достаточно, хорошо и т. п.)», а вы подтверждаете его выбор, такая конструкция отличается от той, когда вы сами дадите ребёнку «правильный» ответ. Такая тактика приведёт к тому, что ребёнок будет постепенно сам принимать решение для своих сомнений и в дальнейшем не будет просить заверений. Это не означает, что сомнения могут исчезнуть полностью, но способность решать их самостоятельно будет положительно влиять на тревожность ребенка.

Участие в ритуалах:

Иногда дети и подростки, в отличие от взрослых, которые это делают редко, могут вовлекать родственников в ритуалы или просить и даже требовать создание условий для их выполнения.

Пример прямого втягивания родителей в ритуалы:

Девочка 10 лет требовала от родителей перед сном подвести её к кровати, поставить перед кроватью в определённом положении, взять за локоть правой руки и 3 раза дёрнуть за локоть. Только после этого она ложится в кровать.

Перед едой тарелки и приборы должны лежать ровно и строго в определённом порядке (как по этикету). Чтобы начать есть самостоятельно, родители должны взять её за локоть и её рукой три раза её покормить.

Пример косвенного втягивание родителей в ритуалы с целью создания условий его выполнения:

Девочка 9 лет, очень тщательно мыла свои руки и чистила зубы. Одним из условий качественного мытья рук и споласкивания рта после чистки зубов, был хороший напор воды. Но если напор воды не соответствовал максимальному, она закатывала скандалы и требовала выключить все другие источники потребления воды, чтобы всегда иметь хороший напор. Когда давление воды было плохое по техническим причинам, а не по количеству открытых одновременно кранов, она ничего не требовала.

Другая девочка следила за своими вещами и поднимала скандал, если при уборке на её столе этот порядок был нарушен, или она видела, что не хватает каких-то бумажек, фантиков или других вещей, которые мы обычно идентифицируем как мусор.

Выполняя ритуалы за ребёнка, или создавая условия для их выполнения, родители только поддерживают установленный алгоритм и помогают существовать ритуалам.

Общее правило коммуникации с ребёнком, который прямо или косвенно втягивает родителей в ритуалы, это саботаж требований участия или создания условий для выполнения ритуалов. То есть, активное бездействие. Если не выполнять требований, это может привести к разрушению самого ритуала, так как не будет выполняться ряд условий для его существования. В некоторых случаях необходимо и прямое участие родителей в противодействии выполнения ритуалов. Но что именно и как делать, должен определить специалист. Самостоятельное активное противодействие ритуалам может привести к их усилению. Не на все ритуалы можно воздействовать запретами.

Пример: подросток 14 лет постоянно поправлял буквально все вещи в доме. Он это делал с общими бытовыми предметами, типа: тарелки, кружки, вилки, различные средства ухода и гигиены, столы, стулья и так далее. Постоянно раскладывал личные вещи родителей, так как считал это нужным и правильным. Даже ночью он сидел и ждал, когда уснут родители, чтобы пойти в их комнату и навести там "порядок". Наказания или запреты помогали только на короткое время.

Заключение.

Мы изложили только самые общие рекомендации для родителей на тот случай, если нет возможности получить профессиональную и квалифицированную помощь. Эти рекомендации не могут восприниматься как панацея, но они эффективны в большинстве ситуаций. Их цель – не устранение расстройства, а создание условий для предотвращения прогрессирования проблемы. Данные рекомендации не могут заменить работу со специалистом.