Текст книги "Обмани свой мозг. Обсессивно-компульсивное расстройство"

7.2. ОКР и теория функциональных систем

Для описания поведенческого акта мы используем теорию функциональных систем П.К.Анохина и свяжем её с работой консолидированной нейронной группы, которая управляет конкретным актом поведения.

Теория функциональных систем [2] исходит из эмпирически подтверждённых установок, что системообразующим фактором в организации любого поведенческого акта является полезный, жизненно важный для организма в данный момент, приспособительный результат деятельности.

Применительно к компульсивному поведению и в качестве примера работы такой функциональной системы мы рассмотрим поведенческий акт. Важным для нас будет то, что эта теория рассматривает любой поведенческий акт не как линейное действие, а как замкнутый цикл.

Согласной теории, любой акт поведения состоит из нескольких стадий:

1. Афферентный синтез (это – совокупность множества факторов окружающей среды, объективных и субъективных мотивов, памяти, т. е. имеющегося опыта). Завершающей стадией афферентного синтеза будет принятие решения для выполнения действия;

2. Принятие решения (на этой стадии идёт выбор модели поведения для конкретного момента и с учетом огромного количества данных, полученных в результате афферентного синтеза);

3. Акцептор результата действия (по сути, это – модель результата действия. Другими словами, результат поведения известен ещё до начала самого действия);

4. Программа действия;

5. Результат действия;

6. Обратная афферентация (на этой стадии мозг получает информацию о полученном результате и сравнивает результат с имеющейся моделью результата).

Важнейшими этапами, на которые мы обратили внимание для описания механизма создания и стереотипного повторения компульсивных действий, являются афферентный синтез, акцептор (модель результата) и обратная афферентация (обратная связь) между полученным результатом и опережающей его моделью.

Феноменальную способность мозга создавать модель будущего результата ещё до его получения П.К.Анохин назвал «опережающим отражением действительности» и расценивал его как живой, универсальный и единственно возможный путь приспособления организма к внешнему миру. В работе функциональной системы, и, в частности, в процессе обратного афферентного синтеза, при котором идёт сопоставление интегрированных признаков будущего результата с сигналом обратной связи, где закодирована информация о реально полученных результатах, маркером совпадения результатов выступает эмоциональный фактор удовлетворённости или не удовлетворённости. Именно этот фактор ставит «точку» в действии.

«Если реальный результат выполненного действия не соответствуют акцептору (модели действия), то возникает негативное эмоциональное состояние, создающее дополнительную мотивацию к продолжению действия или его повторению по скорректированной программе до тех пор, пока полученный результат не совпадёт с поставленной целью (акцептором действия). Если же это совпадение произошло с первой попытки, то возникает положительная эмоция, прекращающая его». [2]

(Заметим, что так работает любой поведенческий акт. И как точно это описывает и ритуал!)

Если ваше поведение имеет компульсивный (ритуальный) механизм, а для получения удовлетворяющего вас результата вы моете руки ровно 3 раза, то вы получите удовлетворение только при таком варианте поведения (повторение действия). А если вы моете руки много раз, но в ритуале нет количества, то вы моете руки, пока не появится ощущение удовлетворения результатом (продолжение действия). А если мы вспомним процесс афферентного синтеза, последующего принятия решения, которое заканчивается выбором модели поведения, то мы видим, что в ритуале нет никакой патологической составляющей. Сам ритуал отличается от "не ритуала" только изменённой моделью поведения, в которой заложен компульсивный вариант действий, необходимых для получения того же удовлетворяющего приспособительного результата. Но сам ритуал выполняется по законам всё той же функциональной системы, что и при обычном, стандартном варианте поведения.

Поведенческий акт нацелен на результат, причём организм знает, какой он должен быть. Мозг всегда имеет модель результата, которая сформировалась вследствие опыта или была заложена природой в виде эволюционной модели. Результат привычного действия известен ещё до начала акта. Затем, основываясь на модели, организм выполняет поведенческий акт. Потом идёт реверсивная информация, то есть проверка поведенческого акта на совпадение с моделью.

Вышесказанное объясняет, почему сформированное новое поведение, многократно запомненное мозгом как удовлетворяющее ожидаемому результату, будет вызывать негативную эмоцию при его нарушении. То есть, почему отказ или нарушение ритуала вызывает дискомфорт и тревогу.

Таким образом, мы попытались показать, что компульсивное поведение, которое в обиходе мы называем ритуалами, являясь симптомом обсессивно-компульсивного расстройства, создаётся и сохраняется во времени на основе абсолютно нормальных функций организма и представляет из себя нестандартное, но необходимое для получения удовлетворяющего приспособительного результата, поведение, не являющееся следствием психопатологии или органической патологии головного мозга.

Главными мишенями в терапии обсессивно-компульсивного расстройства, на которые, по нашему мнению, обязательно нужно воздействовать, – это афферентный синтез и динамическая стереотипизация. Но непосредственно вмешаться в эти процессы, которые основаны на эволюционных и неизменных функциональных системах организма, невозможно. Точно также, мы не можем непосредственно вмешаться в работу нейронной группы, соответствующей конкретному поведению, чтобы изменить его.

Но возможно изменить переменные, которые являются пусковыми условиями в процессе афферентного синтеза и разрушить динамический стереотип, например, путём его сознательного торможения, сознательного нарушения и сознательной фиксации на действиях с целью устранения его доминирующего положения.

Чтобы изменить то, что мозг привык делать в силу вышеизложенных процессов, мы должны вмешаться только сознательно. Мы не можем дать мозгу каких-либо команд, но мы можем сами себе создать условия, при которых мы будем делать некоторые действия. Часто они должны быть нелогичными и контринтуитивными. Наша цель – заставить функциональную систему воспринимать это как изменение условий для достижения того же самого приспособительного результата.

Поскольку функциональный процесс поведенческого акта имеет замкнутую структуру и является по сути гомеостатическим, то вносимые нами сознательно, но не вызывающие резкого сопротивления изменения, будут постепенно менять необходимые условия, менять модель поведения и достигать тех же удовлетворяющих приспособительных результатов. Вследствие таких реорганизаций поведения будут меняться ощущения и восприятие не только самого приспособительного акта, но и будет происходить переоценка самих стимулов, которые ранее способствовали созданию ритуала. Система будет подстраиваться под изменения ради получения удовлетворяющего результата. Это будет происходить подобно тому, как точно так же ранее она подстраивала поведение под изменившееся восприятие степени опасности, и в итоге такой "подстройки" поведение становилось компульсивным.

В качестве примера, как можно обмануть мозг путём принудительного изменения активности специализированной группы нейронов при инвазивном вмешательстве в работу головного мозга, мы опишем реальный эксперимент, проведённый группой нейрофизиологов.

Подопытную мышку, в головной мозг которой имплантированы электроды, сажают в бокс красного цвета и треугольной формы. В этом боксе на неё никак не воздействуют. Но поскольку для мышки эта обстановка новая, то фиксируют активность нейронов, которая соответствует именно красному треугольному боксу. Затем эту мышь пересаживают в серый квадратный бокс. Там воздействуют на неё небольшим разрядом электричества так, чтобы мышь пугалась. Вновь регистрируют активность нейронов, которые соответствуют этому испугу. Не перемещая мышь, испытатели активируют, через подведённые электроды, те нейроны, которые были активными, когда мышь была в красной треугольной коробке. Другими словами, исследователи "смешивают" память о красном треугольном боксе с испугом. Далее они пересаживают мышь обратно в треугольную красную коробку, и мышь выдаёт реакцию испуга.

Что сделали исследователи? Почему мышь испугалась того места, в котором ей ничего не угрожает? Исследователи обманули мозг путём искусственно созданной ложной памяти. И мозг отреагировал так, как если бы это было на самом деле. В другом, похожем эксперименте, исследователи "смешивали" память мышки, связанную с испугом, которая была ассоциирована с определенным боксом, с памятью о приятных событиях и получали результат отсутствия реакции страха в том месте, где она раньше была.

Но в жизни мы не можем внедриться в головной мозг, создать ложную память или стереть ту или иную информацию. Однако мы можем сделать что-то сознательно и создать условия, при которых мозг сам поменяет восприятие событий, и мы получим нужный результат другим, не компульсивным способом.

Как создаётся ритуал?

У вас есть обусловленная навязчивой мыслью о заражении потребность мыть руки по 3–4 раза, но по любому незначительному поводу. Раньше вы об этом не думали, но в силу ряда обстоятельств, стрессовых ситуаций, какой-то негативной информации, вы стали представлять, что сейчас очень много микробов на тех же поверхностях или вещах, и они могут быть достаточно опасными. Так вы моете руки уже давно, и сама мысль о микробах, возможно, уже и не появляется. А просто появляется желание вымыть руки после того или другого, опасного в вашем восприятии, контакта.

Вы, за пределами самого акта, понимаете, что делаете что-то не так, может даже и в какой-то степени абсурдно (мыть руки 3 раза, если дотронулся дома до выключателя или ручки двери). Но вы не можете без последствий для эмоционального состояния помыть меньше, так как возникает ощущение неудовлетворенности или беспокойства и тревоги.

Что изменилось в модели конкретно этого поведенческого акта и соответствующей ему нейронной группе?

Во-первых, в стадии афферентного синтеза появилось другое восприятие опасности микробов при конкретном контакте. Таких контактов может быть огромное количество, и выбор идёт не только по наличию реальной и видимой грязи, но и по представлению о том, что здесь может быть достаточно опасная поверхность. И вот вы, имея в совокупности мотивов для выполнения процесса мытья рук новый элемент, другое восприятие опасности контакта с выключателем или ручкой двери, решили, что надо бы помыть руки раза два, а лучше три. Вы помыли три раза и получили нужный результат, который завершил поведенческий акт, через получение положительной эмоции (условно – всё в порядке, опасности нет). Нейронная группа получила новый опыт, который привёл к удовлетворяющему нас результату.

В дальнейшем, при условии, что новый элемент (мысль о том, что ручка или выключатель в опасных микробах) постоянно начинает присутствовать в афферентном синтезе, а обратная афферентация (проверка совпадения модели результата и реального результата) не видит рассогласования, система выдает сигнал удовлетворения полученным результатом.

Параллельно с этим процессом и сам способ поведения каждый раз получает подтверждение на достоверность. В соответствующей нейронной группе создаются и закрепляются всё новые и новые нейронные связи и шипики. Новый условный слой обретает с каждым разом свою "прочность" и с истечением времени приобретает статус первого выбора и динамического стереотипа.

Ранее мы описали динамический стереотип на примере пользования стулом. Сначала мозг обучается такому поведению через сознательный контроль положения сидения стула. Но после многократного выполнения одного и того же действия мозг создаст динамический стереотип и отключит сознательный контроль. Но как только произойдёт рассогласование с имеющимся стереотипом, мозг мгновенно выдаёт сигнал тревоги и включает сознательный контроль.

Таким образом, новая модель поведения становится доминирующей. А когда модель стала доминирующей и стереотипной, то теперь для стадии афферентного синтеза не нужно чёткое понимание наличия мысли или представлений об опасности, так как они уже априори имеются. Мозг не будет тратить энергию на возбуждение этих нейронов. Лишний контроль отключается, как если бы он включал лампочку, но на меньшую мощность, которой недостаточно, чтобы мысль ясно осознавалась. Эта мысль не пропадает, в противном случае модель стала бы работать по-другому. Она, как бы на дальнем плане или в фоне, не такая яркая, как в начале создания ритуала.

Ещё одна особенность ритуалов, заключается в том, что восприятие компульсивных действий имеет важное отличие от обычного поведения. Выполняя обычные, некомпульсивные действия, мы получаем удовлетворяющий результат. Но ещё мы получаем восприятие нашего обычного поведения как необходимое и достаточное (оптимальное). У нас не возникает двойственного отношения к нашим действиям. При компульсивном поведении мы получаем тот же приспособительный результат, но у нас возникает ощущение, что мы делаем что-то лишнее, а иногда даже абсурдное. Такое восприятие ритуала происходит не на стадии принятия решения и во время выполнения, а после получения результата (помыли руки) или в любое другое время, но за пределами ритуала и обстоятельств его вызывающих.

С одной стороны, ритуал воспринимается нужным, необходимым и достаточным, когда его выполняют. Но в другое время человек думает: что-то не так с моим поведением, я делаю что-то лишнее, да это вообще абсурд какой-то, раньше я так не делал, другие так не делают. Другими словами, мы не можем сказать, что ритуал дает только успокоение и удовлетворение, и он нужен для этого. Ритуал доставляет дискомфорт, раздражение и усталость от факта его наличия, а не от результата его выполнения. Этим он существенно отличается от обычного поведения. При компульсивном поведении возникает сигнал рассогласования рациональной и интуитивной оценки поведения. Именно это и даёт возможность воспринимать ритуал проблемой, несмотря на его "нужность" и "положительную" функцию. У детей это рассогласование появляется в разное время, в зависимости от развития рациональной части мышления.

8. Механизм ОКР

Обсессивно-компульсивное расстройство условно делят на ОКР с наличием навязчивой мысли без ритуалов и ОКР с наличие навязчивой мысли и компульсивного поведения.

В литературе по ОКР, многочисленных зарубежных и русскоязычных статьях, особенно со ссылками на работы американского клинического психолога, специалиста в области терапии ОКР Стивена Филлипсона[1]1
  Dr. Steven Phillipson (Стивен Филлипсон) американский клинический психолог, доктор философии, специализируется на когнитивно-поведенческом лечении ОКР с 1986 года. Основал первую группу CBT/Support для больных ОКР в Нью-Йорке.


[Закрыть], мы может прочитать о наличии чистого "О". Далее, как в анекдоте, вспоминая или уже не вспоминая доктора Филлипсона, начинают употреблять это выражение даже без кавычек. Создаётся впечатление, что есть какие-то два разных вида ОКР. Одно чисто обсессивное, которое характерно наличием только навязчивой мысли, а другое обсессивное и компульсивное одновременно.

Представляется вероятным, что восприятие ОКР как наличие двух разных составляющих – обсессий и/или компульсий, – связано с самим определением "обсессивно-компульсивный". Но если мы вспомним историю возникновения термина "обсессивно-компульсивный", то мы получим масло масляное. Зигмунд Фрейд называл ОКР навязчивым неврозом "Zwangsneurose". В Англии этот термин перевели как одержимость "оbsession". В Америке как принуждение "сотршЫоп". Термин "обсессивно-компульсивное расстройство" возник как компромисс.

История появления выражения "чисто О" имеет совсем другой смысл, который как раз и означает, что такое разделение ОКР на "чистое О" и ОКР с компульсиями приводит к непонятной путанице и заставляет думать, что способы решения проблемы должны быть разные. Что имел в виду доктор Филлипсон?

Долгое время психотерапия ОКР без наличия действенных поведенческих актов имела очень низкий эффект по сравнению с видами ОКР, в которых присутствуют навязчивые действия. Стивен Филлипсон модифицировал методы экспозиционной терапии, которые профессор Эдна Фоа[2]2
  Dr. EdnaFoa (Эдна Фоа) американский профессор клинической психологии Университета Пенсильвании, автор методик лечения ПТСР и ОКР.


[Закрыть] использовала для лечения различных тревожно-фобических и посттравматических расстройств. В тех случаях, когда в ОКР нет ритуальных действий, но есть мысленные ритуалы или попытки поиска удовлетворяющего ответа, Филлипсон получил лучшие результаты по сравнению с традиционной поведенческой терапией ОКР. Другими словами, сам факт того, что С. Филлипсон использовал те же приемы для лечения случаев ОКР без ритуалов, что и для ОКР с ритуалами, наоборот, показывают, что нет никакого чистого "О", а есть только разница в том, что мы наблюдаем (или не наблюдаем). Компульсивное поведение – это не только стереотипное действие. Это – любое поведение, отвечающее критериям компульсивности.

Любое ОКР имеет одновременно и навязчивое поведение, и навязчивые мысли, и неважно, что чего-то одного мы не видим явным образом. То есть, никакого вида ОКР с чистым "О" не существует. Это – игра слов и условное разделение. Чистое "О" точно такое же ОКР, при котором есть другое навязчивое, отличное от компульсивных действий поведение, но оно обязательно есть.

В 1987 году доктор С. Филлипсон, использующий зарекомендовавшую себя когнитивно-поведенческую терапию, создаёт свою методику для лечения ОКР без видимых ритуалов, а имеющего только "ментальные компульсии".

Несмотря на то, что Филлипсон использовал в своей практике лечения ОКР Когнитивно-Поведенческую Терапию (КПТ), он вынужден был пересмотреть некоторые теоретические установки и эффективность отдельных приемов КПТ. В этом смысле его можно назвать "ренегатом" КПТ. Доктор С. Филлипсон, основываясь на своей большой практике лечения ОКР с использованием КПТ, заметил, что основополагающий принцип, который говорит о том, что необходимое в КПТ объяснение человеку иррациональности его навязчивых мыслей, представленное в этом виде терапии как некое искажение мышления; поиск причин иррациональности мышления; убеждение человека в том, что он может быть плохим и не может отвечать за подобные мысли, не имеет никакого воздействия на пациента с ОКР, которое приводило бы того к снижению тревоги или к переоценке степени опасности и последующему терапевтическому эффекту.

Филипсон считает, что для пациента крайне важно понимать, что ОКР вызвана ложным срабатыванием мозговых механизмов, а не иррациональной системой взглядов. Но здесь мы вынуждены не согласиться с доктором Филлипсоном по поводу его предположения о том, что ОКР вызвана ложным срабатыванием мозговых механизмов. Его предположения не подтверждаются, если посмотреть на механизм мозговой деятельности современным взглядом и с позиции новейших знаний о работе механизмов мозга. (Подробно об этом было написано в главе «ОКР и нейрофизиология»). ОКР не вызвано ложным срабатыванием, срабатывание точно такое же, как и при отсутствии ОКР. Безусловно компульсивное поведение отличается от обычного, что может служить поводом для выводов о ложности срабатывания в попытке обосновать причину такого поведения. Причина безусловно есть, но она не имеет отношение к ложному или какому-либо другому патологическому "срабатыванию".

Примечательным в истории терапии ОКР, является тот факт, что в том же 1987 году, Джорджио Нардонэ[3]3
  Giorgio Nardone (Джорджио Нардоне) итальянский психотерапевт, доктор психологии, профессор университета Сиены, автор Краткосрочной Стратегической терапии, директор и сооснователь научноисследовательского и терапевтического центра в Ареццо (Италия).


[Закрыть] и Пол Вацлавик[4]4
  Paul Watzlawick (Пол Вацлавик) (1921–2007) австрийский и американский психотерапевт, исследователь, философ, профессор Стенфордского Университета, директор Института Психических Исследований (MRI), сооснователь научно-исследовательского и терапевтического центра в Ареццо (Италия).


[Закрыть] создают в Ареццо (Италия) научно-исследовательский и терапевтический центр для терапии различных психопатологий, ОКР в том числе [30]. В основе методики, которая положила начало и была взята в качестве основной, лежали исследования-вмешательства и практика терапии тревожных расстройств, используемые институтом психических исследований (MRI) в Пало-Альто (Калифорния, США).

Существенное отличие подхода известных ученых, работавших в Пало-Альто [29], определяет тот факт, что они отошли от картезианства, от существовавшего более 300 лет редукционизма, реактивной парадигмы Рене Декарта и формальной логики Аристотеля. Они рассмотрели психопатологии из позиции парадигмы активности и в качестве эпистемологической основы использовали радикальный конструктивизм [18], который уже начал проникать во многие науки с середины 20-го века.

Взгляды доктора Филлипсона частично совпадают с основополагающими взглядами на природу и терапию ОКР в Краткосрочной Стратегической Терапии (КСТ) профессора Джорджио Нардонэ. Они оба исходили из своей личной практики работы с ОКР. Оба считают, что практически всё, что делает страдающий для избавления от навязчивых мыслей, – контролирует, избегает или ищет правильный ответ, – только помогает существовать и прогрессировать проблеме. Именно на эти попытки должна быть направлена терапия ОКР. Но на этом сходство КПТ и КСТ заканчивается. Приёмы достижения удовлетворяющих результатов у этих, на сегодняшний день самых эффективных методик, в некоторых случаях похожи, а в некоторых совершенно противоположные.

Сегодня есть разные взгляды на природу ОКР и разные подходы к решению проблемы. Если смотреть на природу ОКР, исходя из принципов когнитивной теории, то первичной мишенью будет когнитивная функция. Если из психоаналитической, то мишенью будут бессознательные процессы, сформированные в детском возрасте. Если метод основан на работе с чувствами, то мишенью будут чувства и так далее.

Все подходы к описанию проблемы и вытекающим из них способов их решения, имеют редукционистский характер. То есть, все они основаны на объяснении целого через сумму его частей, путём рационального анализа.

Редукционистский подход активно проник в науку, благодаря философии Рене Декарта. Современный подход к пониманию психологических проблем основан на этом самом редукционистском постулате: всё должно иметь убедительные рациональные доказательства. Этот подход к познанию мира стал основополагающим принципом, быстро завоевал популярность.

Но можем ли мы использовать только редукционизм и его рационально аналитический инструмент познания для понимания сущности психических процессов и их механизма функционирования? Кроме рационального аналитического способа мышления, человеку присущ и другой тип мышления – холистический. Рационализм не возможен без аналитического мышления, также, как и холизм без интуитивного. Интуицию невозможно описать с позиции редукционизма, она подчиняется другому принципу, антиредукционистскому, когда целое больше суммы его частей. Интуицию, которую Декарт не мог описать (проанализировать) с позиции своего рационализма, называл "естественным светом разума".

Декарт считал, что интуиция – это врождённая способность человеческого разума. В "Правилах для руководства ума" Рене Декарт писал:

«Под интуицией я подразумеваю не шаткое свидетельство чувств и не обманчивое суждение плохо слагающего воображения, а понимание ясного и внимательного ума, настолько лёгкое и отчётливое, что не остаётся совершенно никакого сомнения в том, что мы разумеем; или, что то же самое, несомненное понимание ясного и внимательного ума, которое порождается одним лишь светом разума и является более простым, а значит, и более достоверным, чем сама дедукция».

Исходя из вышесказанного, мы полагаем, что в мыслительном процессе есть два способа мышления, которые существуют вместе, влияют и дополняют друг друга. Рациональный аналитический и логичный, как способ существования и познания мира разумом, и интуитивный холистический и нелогичный, как инстинктивный регулятор приспособления к условиям существования.

Это объясняет тот факт, что при рациональной оценке последствий содержания навязчивых мыслей, пользы или вреда ритуалов, человек осознаёт и признаёт их чуждость, нелепость, абсурдность, но сделать ничего с этим не может.

В чём проблема? Проблема в том, что человек на уровне рациональной логики всё понимает и полностью осознаёт, но интуитивно все равно боится.

Как мы показали выше, интуиция не связана с сознательным пониманием или непониманием. Это "субстанция" высшего порядка. Она не логична, а инстинктивна. Пока есть то, что влияет на интуитивную оценку последствий, рационализм не будет реализован, как бы рационально и логически мы не воспринимали ситуацию.

Применительно к нашей теме, мы хотим сказать, что крайне сложно, а иногда и невозможно действовать из позиции вмешательства на отдельную часть проблемы, без учета её влияния на другие части. То есть, невозможно сделать так, чтобы изменения в одной составляющей сразу привели к изменению всей системы. Воздействие на какую-либо часть сначала должно способствовать изменению во всех остальных частях, и только совокупность всех изменений приведёт к изменению целого.

Чтобы понять, на какую часть проблемы воздействовать лучше всего, чтобы эффективнее её решить, или решить в принципе так, чтобы это воздействие влияло на все составляющие, мы отойдём от любых теорий и посмотрим на проблему ОКР без понимания её причин, значения и смысла.

Условно, разделим ОКР на составные части.

Поведение, мышление и эмоции. И посмотрим, что изменилось больше, чем другое? Всё изменилось, безусловно, но самые кардинальные изменения мы наблюдаем в поведении. Практика подсказывает, что вмешательство в поведение приводит к изменениям в восприятии и оценке навязчивых мыслей. Другое восприятие ведёт к снижению эмоциональной реакции, что в свою очередь ведёт к изменению поведения, а изменение поведения вновь ведёт к изменению оценки мыслей, а это – к снижению силы эмоции… и так далее. Вмешиваясь в одну часть, но самую значимую, мы получаем сначала изменение всех составляющих, а это ведёт к решению проблемы.

Рассмотрим гипотетический пример на основе похожих реальных ситуаций.

У человека присутствуют ритуалы проверки или мытья рук, которые мотивированы мыслью: "Если не сделаю тщательно и несколько раз, то случится что-то нежелательное»", а мысль об этом вызывает существенное повышение тревоги.

Мы можем пойти любым путём.

Первый путь – воздействовать на тревогу через серию различных успокоительных техник. Мы знаем, что тревога имеет решающее влияние на компульсивное поведение, и чем она выше, тем активнее нужно выполнять ритуал. Но снизить полностью тревогу, в основе которой лежит страх, мы не можем, так как не бывает страха вообще, а есть страх чего-то. Страх пожара, аварии, болезни, сумасшествия… Другими словами, воздействие только на симптомы тревоги путём успокаивающих методик (релаксация, медитация, аутотренинг) без изменения восприятия страха не приведёт к разблокированию проблемы и к изменениям в мышлении и поведении.

Второй путь – воздействовать на оценку и восприятие навязчивых мыслей. Способы работы с мыслями тоже разные. Например, в когнитивной терапии необходимо выполнять некоторые упражнения, которые должны привести к другому восприятию последствий. Задача заключается в том, чтобы логическим путём показать клиенту, что его страх иррационален, последствия не соответствуют действительности, маловероятны, мышление искажено и его надо исправить. Нужно принять свои мысли как ошибочные, разделить мысли и действия, понять, что если другие не заразились, трогая те же ручки, то почему можете заразиться вы…. Такая работа с навязчивыми мыслями должна привести и к изменению поведения. Но в большинстве случаев человек прекрасно всё это выполняет, осознаёт, признаёт, что его мысли иррациональны, опасения чрезмерны, прекрасно понимает и видит, что другие не заражаются. Но вся эта логичная рациональная работа не приводит к изменению поведения.

Страх не ставит точку, он не подвластен рационализации. При всём понимании иррациональности инстинкт не даёт человеку изменить своё поведение. Кроме того, при ОКР сам факт выполнения ритуала каждый раз только подтверждает интуитивное ощущение о наличии опасности, то есть питает силу навязчивой мысли. Ментальная экспозиция (испытать страх в воображении) имеет более эффективный результат, чем поиск иррациональностей в убеждениях и их корректировки, но она позволяет только изменить остроту восприятия угрозы. Без вмешательства в поведение человек не получит эмоционально-корректирующего опыта [14], а значит ментальная работа, сама по себе, не может привести к желаемому результату. Кроме того, ранее рассмотренный механизм создания ритуала с позиции нейрофизиологии и теории функциональных систем не позволит устранить компульсивное поведение без вмешательства в поведенческий акт.

Третий путь – вмешаться в компульсивное поведение (в действенные или ментальные ритуалы). Любые изменения в восприятии страха при ОКР, которые ведут к решению проблемы, происходят только при вмешательстве в процесс компульсивного поведения. За исключением тех крайне редких случаев, когда кардинально меняется среда, условия и возможности для выполнения компульсий. Это те случаи, когда изменения многих обстоятельств единовременно приводят к невозможности выполнения ритуалов и сохраняются во времени. Это приводит к тому, что человек вынужден оправдать своё неритуальное поведение объективной невозможностью выполнения ритуалов, что в свою очередь приводит к другому восприятию степени угрозы и ликвидации навязчивости.

Вмешательство в ритуалы может осуществляться разными способами. Экспозиция, проводимая с нарастанием, планомерно и буквально, позволяет изменить восприятие угрозы через факт медленного и постепенно увеличивающегося отказа от выполнения ритуала. Экспозиция основана на рациональной логике постепенного привыкания с страху [3, 4].

Другой способ вмешательства в ритуалы имеет не логичную, а парадоксальную основу, и представляет из себя поведенческие упражнения, которые соответствуют не рациональной логике, а логике расстройства. Это – своеобразные контрритуалы [25], которые сначала вызывают другое восприятие самого ритуала, что, в свою очередь, ведёт к переоценке страха и к постепенному, но более быстрому отказу от компульсивного поведения. Контрритуалы позволяют обойти сопротивление психики к изменениям, а экспозиция вынуждена его преодолевать, что иногда приводит к невозможности применения экспозиции для терапии ОКР.

Кроме того, логику экспозиции, постепенное привыкание к страху крайне затруднительно применить к ментальным ритуалам. Процесс нейтрализации угрозы умственным ритуалом происходит достаточно быстро, а в некоторых случаях ритуал выполняется для того, чтобы не возникла пугающая мысль. Экспозиция в ментальном ритуале также может вызывать очень сильное сопротивление, и зачастую клиент просто не может применить её.