Текст книги "Обмани свой мозг. Обсессивно-компульсивное расстройство"

Идея разрешения собирать и складировать вещи на виду была принята, исходя из предположения, что это снимет напряжение во взаимоотношениях с родителями. Вторая гипотеза её проблемы предполагала, что собирательство в данном случае имеет общие психологические корни с клептоманией. Иногда девушка могла брать вещи, принадлежащие другим людям. Сама она это не могла объяснить. Говорила, что ей понравилась эта вещь, она понимает, что так делать нельзя, всё выходит само собой. Эти вещи не представляют для неё ценности, так как родители никогда не отказывали ей в покупках.

Было выдвинуто предположение, что смысл собирательства и редких случаев воровства, имеют одну и ту же цель: совершение запретного поведения связано с неосознанным стремлением к получению удовольствия. Примерно то же самое, что и получение удовольствия от компульсивного самоповреждающего поведения при трихотиломании и дерматилломании, конечным итогом которого является фактор успокоения.

Через месяц девушка сообщила, что сейчас она собирает по 8 предметов и выкидывает раз в неделю наполненную корзину с небольшим напряжением, но оно уже не вызывает сильного сопротивления. Родители перестали вмешиваться в её собирательство, и она старается их не обманывать, чтобы не подорвать их доверие.

Через два месяца удалось продвинуться до сбора 4–5 предметов и спокойного избавления от собранных вещей. По решению родителей консультирование было закончено. При контрольном контакте с клиенткой через три месяца было установлено, что отношения с родителями стабилизировались, их устраивает то, что есть сейчас. Девушка собирает не более 5 предметов, спокойно их выкидывает. По её признанию, она делает это скорее по привычке, а не по внутреннему принуждению, и может в любой момент отказаться. Но пока не хочет. В сфере установления социальных контактов ничего не произошло в сторону улучшения, она по-прежнему испытывает в этом потребность и чувствует себя одиноко.

Терапевтический случай 2.

Молодой человек 16-ти лет с обсессивно-компульсивным расстройством имел многолетнюю привычку не выкидывать старые вещи, собирать все предлагаемые флаеры, чеки, билеты и другие мелкие бумажки. Он раскладывал их по ящикам и шкафам, прятал в книгах, но никогда не доставал. Его стол был завален всевозможными и ненужными предметами до такой степени, что он не мог его использовать для учебы. Уже три месяца в его комнате стоял пластиковый пакет, в который он по настоянию мамы собрал самое ненужное для того, чтобы выкинуть.

Его ритуалы заключались в том, что он представлял все предметы, как если бы они были одушевлёнными и, отдавая дань их потребительским свойствам, постоянно "благодарил" их за это и очень осторожно гладил, когда случайно задевал что-нибудь.

В данном примере не будет рассмотрена работа с ОКР. Будет изложена только часть, которая связана с накопительством.

Когда работа с ритуалами дала положительные эффекты, и небольшая часть ритуалов уже была отменена, психолог попросил молодого человека сделать полный список вещей в пакете, которые он три месяца не может выкинуть. Список вещей нужно было сделать в иерархическом порядке, от менее важных к более важным.

После этого задания было предложено выкидывать 1 раз в день по одной вещи из списка, начиная с самой менее значимой позиции. Также было предложено сделать полный список всех ненужных и спрятанных вещей, отсортировав их по тематике.

Далее произошли совершенно неожиданные поступки. Молодой человек делал задания для ликвидации ритуалов три недели и существенно продвинулся в этом направлении, но не захотел делать следующее, более сложное упражнение по работе с ритуалами. Он выбрал вообще не делать ритуалы. Через 4 дня, после полного отказа от ритуалов, он стал воспринимать все неодушевленные предметы как обычные предметы, которым нет никакой особой нужды "отдавать дань". Затем он выкинул не одну вещь из пакета, а целиком весть пакет. Начал вынимать старые и ненужные вещи и флаеры. Вместо того, чтобы составлять их список и классифицировать, он стал собирать вещи в пакеты и выкидывать. Он разобрал свой стол и начал его использовать для занятий. Лишь небольшую часть своих старых вещей, которые были связаны с приятными воспоминаниями он решил оставить, но собрать всё вместе и отправить на хранение в гараж.

Комментарии.

Как и во всех других случаях с навязчивыми мыслями и ритуалами, не проводилась никакая работа по поиску и осознанию иррациональности или абсурдности навязчивых мыслей и ритуалов. Никаких дневников или других способов фиксации или рефлексии. Вся работа была направлена на вмешательство в ритуалы, а также на сложную и скучную работу по разбору сохранённых вещей с целью их классификации, что привело к отказу от их хранения. А сам факт их наличия преобразовался из нужного состояния в мешающий фактор.

Что произошло с ритуалами? Нежелание выполнять ритуалы больше и сознательно принужденно привело к отказу от ритуалов. Через 4 дня он поменял своё отношение к вещам таким образом, чтобы больше не испытывал дискомфорта и тревоги от мысли избавления от них. Его восприятие вещей и мысли о них поменялись для приспособления к существующей ситуации. Другими словами, сначала он изменил своё поведение, и только потом изменилось его восприятие и мысли по отношению к объектам ритуалов.

Как и в предыдущем случае, подросток имел сильный дефицит в социальных контактах и испытывал в них острую потребность. А его склонность к приданию неодушевлённым предметам некого статуса "друзей" не позволяла ему избавляться от них. Только когда работа с его ритуалами позволила ему поменять отношение к предметам и вещам и воспринимать их как просто вещи, он пересмотрел отношение к своим "запасам", выбрав избавление от них.

Выводы.

Представляется возможным, что синдром патологического накопительства имеет два важных компонента, каждый из которых может быть ведущим. Эти два фактора – собирательство и сохранение. Важно учитывать, какой фактор является ведущим, а также зависимость от цели. Что является основополагающим? Собирание или сохранение? В тех случаях, которые мы знаем, по имеющейся у нас информации, когда мы видим заваленные хламом комнаты и целые дома, и здесь ведущим компонентом, скорее всего, выступает факт сохранности вещей.

Психологические корни такого поведения могут быть самые различные, и мы не рассматриваем это. В представленных случаях мы имеем дело с ведущим фактором компульсивного собирательства. Скорее всего, сам факт собирательства имеет ту же успокоительную цель, как и другое компульсивное поведение. Другими словами, данным клиентам сложнее отказаться от собирательства, чем от накопления. А когда у них пропадает сопротивление к избавлению, и они могут выкинуть мусор без эмоциональных последствий, то и сам факт собирания может быть пересмотрен. Таким образом, при синдроме патологического накопительства у молодых людей мы можем предположить, что имеем дело не с патологическим накоплением, а с компульсивным собиранием, как главным паттерном проблемы.

10. ОКР у детей и подростков

Обсессивно-компульсивное расстройство, примерно в 70 % случаев, манифестирует в детском и подростковом возрасте. Причём, почти половина всех случаев ОКР начинается до 13 лет. Очень редко может проявляться в дошкольном возрасте. Опрос респондентов, страдающих или страдавших от ОКР, проводился в одной из тематических групп в социальных сетях. В опросе приняли участие более 3000 человек.

По данным исследований, проведённых в Новой Зеландии, к 21 году те, кто проявлял признаки ОКР до 11 лет, сохраняют их в 10 % случаев. То есть, это хорошая новость. В 90 процентах случаев дети «вырастают» из своих навязчивостей. А плохая заключается в том, что эти 10 %, которые не «переросли» свои страхи, имеют тяжелые формы ОКР во взрослом возрасте [28].

Каких-то особых отличий в ОКР у детей и подростков не наблюдается. Разве что, магические ритуалы преобладают у детей чаще, чем у взрослых. Но это объяснимо. Дети не имеют достаточного опыта и менее, чем взрослые, способны рационализировать степень опасности. Диагностика ОКР у детей, осложняется ещё тем, что дети склонны скрывать свои навязчивые мысли и ритуалы. Но если мысли можно скрыть, то ритуалы скрыть затруднительно. Поэтому, чаще всего родители замечают, что ребёнок делает что-то странное или излишнее. Родители не всегда придают этому особое значение, считая, что это просто очередное возрастное "дурачество" ребёнка. Даже если ребёнок и объясняет, почему он дует на руки, делает странные движения, повторяет, проходит особым образом в дверной проём, постукивает и тому подобное, родители не очень понимают, что в этом такого "плохого", и от чего ребёнок пытается избавиться или предотвратить. Несмотря на то, что ОКР, в подавляющем числе случаев, манифестирует в детском и подростковом возрасте, обращение за квалифицированной помощью происходит гораздо реже, чем у взрослых.

Так же, как и взрослые, дети и подростки склонны вовлекать родителей в свои ритуалы. Или родители склонны запрещать, ругать или наказывать ребёнка за выполнение странных действий или долгого мытья рук и себя. Все эти факторы: вовлечение родственников в ритуалы или наоборот, запрещение их делать, парадоксальным образом только усиливают желание это делать.

Психотерапия детей и подростков несколько отличается от терапии взрослых [23]. Во-первых, дети по-разному оценивают свои собственные проблемы. Чем младше возраст, тем более вероятно, что ребёнок ещё не воспринимает навязчивости как проблему. И даже, наоборот, считает, что ритуалы ему очень нужны, а попытка родителей вмешаться, вызывает раздражение, гнев, агрессию и только усугубляет ситуацию. Но с возрастом уже происходит переоценка компульсивных действий, всё чаще дети начинают замечать, что это им мешает… Мешает нормальному общению с родителями, мешает учёбе и социальным контактам. Во-вторых, ребенку трудно объяснить, что его страхи и компульсии напрасны, что ничего плохого не случится, если он не будет выполнять ритуалы, что он таким образом никого не спасает и не предотвращает наступление "плохих" событий, или что он "плохой".

Важнейшее значение в терапии ОКР у детей и подростков играет семья и семейные взаимоотношения [23]. Очень часто имеют место амбивалентные отношения родителей к проблеме. Один родитель участвует и помогает, а второй, наоборот, старается запретить, надавить, наказать. Несогласованность действий, их разнонаправленность сами по себе способствуют закреплению или прогрессированию ОКР. Было бы хорошо, если бы многие знали и могли на ранней стадии распознать и квалифицировать проблемы у ребёнка и правильно на них реагировать. Но этого не может быть априори, так как многие люди даже и не подозревают о том, что существует такая проблема как ОКР. Даже специалистам, порой трудно идентифицировать детские обсессии и компульсии.

В конце этой главы мы дадим важные рекомендации для родителей (или лиц их заменяющих) с целью выработки необходимой и единой политики детско-родительских отношений, правильному пониманию проблем ребёнка и подростка. ОКР всегда будет проблемой, при которой придется учиться на собственных ошибках. Эти рекомендации могут выполнять профилактическую роль, если родители заподозрили у ребёнка компульсивное поведение, но ещё не обращались за квалифицированной помощью.

Основную часть этой главы мы начнём с достаточно длинного и подробного письма мамы 11-летнего ребенка, которому в течение 6-месяцев проводилось фармакологическое лечение психотропными препаратами. Текст изобилует подробностями анализа действия препаратов и их влияния на состояние ребёнка. Но мы не стали ничего сокращать, и считаем, что это письмо имеет важное значение для выбора способа решения проблем у ребёнка с обсессивно-компульсивным расстройством.

Текст письма публикуется с разрешения автора, мы не изменили ничего, кроме того, что заменили торговые названия препаратов на названия действующих веществ.

«В сентябре 201* года у нашего 11-летнего сына Ф. стали появляться навязчивые движения (моргание, передергивание плечами) и навязчивые действия (обдирание ногтей на руках). Также грыз шариковые ручки, приходилось каждый день давать в школу 2 новых ручки. Стал подолгу мыться: после туалета перед школой минут 40, а также в бассейне проводил в душе около часа. Были у невролога. Сказала, что у ребёнка навязчивые движения и в этом вина родителей: надо снижать давление, ребенку лекарства не нужны до тех пор, пока навязчивые движения не мешают ему самому. Ф. они не мешали. Но чем больше мы подстраивались под сына (убирали все действия и слова, которые его раздражали, сняли с кружка танцев, бассейна), тем хуже становилась ситуация. К декабрю он стал дуть на предметы, до которых дотронулся. Сначала это проявлялось только дома, потом на прогулках, весной уже стал дуть в школе. Учителя и дети в школе стали задавать ему неудобные вопросы. Число поддуваний увеличивалось, вскоре он стал дуть каждую минуту на часть тела, которой дотронулся, и на предметы, до которых дотронулся. Решили обратиться к психиатру.

После долгих поисков в Интернете выбрали 2 лучших психиатров, работающих с детьми (опирались на их статьи, а также на отзывы пациентов) – психиатра L. и профессора, доктора медицинских наук, психиатра Y.. К психиатру L. записались в начале апреля, но оказалось, что очередь к нему 3 месяца! Нам дали ясно понять, что ожидание можно ускорить, заплатив в два раза больше. Решили ничего не ускорять, а ждать и для начала узнать мнение профессора Y.

17 апреля обратились к психиатру Y. Он нас успокоил, сказал, что это тревожное расстройство, а встречается оно так часто, что если хорошо обследовать любого человека, то это расстройство в той или иной степени можно обнаружить у каждого. Диагноз ОКР озвучен не был, просто в разговоре с доктором я услышала слово «обсессии», потом стала читать литературу на эту тему и поняла, что у ребенка ОКР. К психологам обращаться он не рекомендовал, т. к. у ребенка повышен тревожный фон, но определенных страхов нет, а психологи, со слов профессора Y., могут работать только с определенным страхом – боязнь собак, грязи и т. д. Выписал антидепрессант и нейролептик: сертралин и кветиапин. Сказал смотреть на динамику и постепенно повышать дозу. Максимально допустимая доза для сертралина-200 мг, для кветиапина-800 мг в сутки. Рекомендовал оставаться на помогающей дозе в течение 4 месяцев, затем потихоньку снижать. Если при этом заметим, что ситуация ухудшается, надо вернуться на дозу, при которой ребёнок хорошо себя чувствовал.

Привыкание к лекарствам шло очень тяжело, даже 25 мг кветиапина вызвали сильную сонливость. К середине июня удалось повысить дозу только до 50 мг кветиапина и 75 мг сертралина. При повышении дозы у сына усиливалось агрессивное настроение (стал ругаться с нами и драться с детьми), появилась ненормальная активность – не мог усидеть на месте ни секунды, при разговоре ходил по комнате туда-сюда, на улице во время прогулки постоянно отрывал листочки, собирал палочки, что-то вертел, ломал в руках каждую секунду. Сказал, что просто не может не совершать этих действий, словно у него внутри какой-то моторчик. Симптомы ОКР стали менее выражены, снизилась тревога.

Я попутно искала информацию по данной проблеме в Интернете. Мне очень помогли англоязычные сайты. Особенно интересны были статьи Janet Singer, мамы мальчика, страдающего от ОКР, она также написала книгу "Overcoming OCD". Самое главное, что я поняла – психотерапия у детей, страдающих ОКР, должна быть обязательно! Причём не всякая психотерапия подходит для борьбы с ОКР. Некоторые виды психотерапии не только не улучшают, но ухудшают проблемы. На Западе для борьбы с ОКР используются только КПТ (Когнитивно-Поведенческая терапия) и КСТ (Краткосрочная Стратегическая терапия). Более того, на Западе у врачей есть правило: назначать детям лекарственную терапию только, если трёхмесячный курс психотерапии не принес улучшений в состояние страдающего от ОКР.

Найти в Москве психолога, работающего по этим методикам, можно, но практически никто не работает с детьми. Даже в Центре Когнитивной Терапии нет ни одного специалиста, работающего с детьми или подростками! И даже если психотерапевт говорит, что он владеет КПТ или КСТ, на практике это может оказаться не так.

Мне удалось уговорить психиатра-психолога Z., которая проходила обучение в Центре Когнитивной Терапии, взять сына в терапию, хотя она занимается только со взрослыми. Она живет в другом городе, поэтому работали в Скайпе.

Как психиатр, Z. была против того, что ребёнок принимает нейролептик. Она сказала, что агрессию и неадекватное поведение вызывает именно данный препарат. Я решила обсудить возможность отмены нейролептика с ещё одним психиатром – доктором L., встречи с которым мы ждали почти 3 месяца.

14 июня. Встреча с психиатром L. длилась 2 часа. К доктору L. мы обратились с жалобами на выполнение ребенком ритуалов, а также на агрессивное и безрассудное поведение на фоне приема лекарств. Доктор L., согласился с диагнозом ОКР и предложил перейти на монотерапию антидепрессантом, он был согласен с психиатром Z. в том, что агрессию и ненормальную активность у ребенка вызывает нейролептик. Антидепрессант оставили тот же – сертралин, было рекомендовано повысить его с 75 мл до 200 мл. L. как и Z., является последователем доказательной медицины, с точки зрения которой для лечения ОКР надо сначала выбрать монотерапию одним из антидепрессантов, постепенно повысить дозу до максимально разрешенной у детей, и ждать не менее 2 месяцев. Если антидепрессант не действует, следует поменять его на другой, и снова ждать 2 месяца. Если эффект снова неудовлетворительный, к антидепрессанту следует добавить нейролептик. Т. е. получается, что профессор Y. сразу назначил ребенку лечение третьего шага терапии.

В ходе опроса психиатр L. обратил внимание на наши жалобы по поводу того, что у Ф. в последнее время снизилась концентрация внимания и в действиях появилась импульсивность. Он дал заполнить нам опросники и заявил, что у ребёнка не только ОКР, но и СДВГ. Выписал для СДВГ атомоксетин.

Атомоксетин мы даже покупать не стали. До приёма лекарств никаких признаков гиперактивности у ребенка не было. Сын никогда не отличался рискованным, опасным поведением, напротив, он всегда старался себя обезопасить, даже в футбол не играл – боялся, что больно ударят мячом. Желание побить обидчиков у него возникало не раз, но на деле он его никогда не осуществлял. Он всегда был одним из лучших учеников в классе, как по успеваемости, так и по поведению. Только в последний год учителя стали жаловаться на то, что он с ними постоянно спорит и мешает вести урок. Когда после работы с психологом Ф. понял, что такое ОКР, он мне сказал, что его пререкания с окружающими – это тоже один из ритуалов ОКР. Он спорит, потому что чувствует необходимость спорить везде и всегда, даже тогда, когда знает, что не прав. У него есть сильнейшая потребность оставить последнее слово за собой, иначе он чувствует себя проигравшим, "плохим". Что касается его рассеянности и сложностей с концентрацией внимания – это опять же ОКР, а не СДВГ. Как можно сосредоточиться на чем-то, если в голове постоянно крутятся мысли: до чего я дотронулся, не забыл ли подуть? Если дома он забывал до чего дотронулся и не подул, у него начиналась истерика. Позволить себе истерику в классе он не мог, поэтому ещё больше концентрировался на том, чтобы контролировать ситуацию. А гиперактивность и безрассудство у Ф. появились только с началом приема антидепрессанта и нейролептика.

ОКР и СДВГ

На англоязычных специализированных сайтах по ОКР есть масса информации о том, что детям, больным ОКР, нередко ставят дополнительный диагноз – СДВГ (следует сказать, что взрослым практически никогда не ставят эти два диагноза вместе). Но в ходе лечения получается следующее: медикаментозное лечение ОКР ухудшает у детей ситуацию с СДВГ, равно как и медикаментозное лечение СДВГ ухудшает течение ОКР.

По результатам последних исследований (ключевые слова для поиска: Misdiagnosis of OCD and ADHD) большинство специалистов сходится во мнении, что СДВГ манифестирует, как правило, до 6 лет, в то время как ОКР несколько позже. И если родители ребёнка лет 10-ти впервые обращаются к психиатру именно с проблемой ОКР, то психиатрам следует быть осторожными в постановке данным детям дополнительного диагноза СДВГ. Дело в том, что ОКР и СДВГ имеют ряд общих проблем, т. к. оба заболевания связаны с лобными долями мозга. Поэтому такие симптомы, как импульсивность, нарушение концентрации внимания и проблемы с исполнительной функцией у детей, страдающих ОКР, следует рассматривать не как симптомы СДВГ, а как проблемы, сопутствующие ОКР. При этом лечение назначается только для ОКР, и эти симптомы чаще всего ослабевают или исчезают вовсе. Если же ребёнку до 6 лет был поставлен диагноз СДВГ, и специалист не подвергает сомнению его наличие, то возникшее позже у такого пациента ОКР лечат только при помощи психотерапии, а медикаментозно лечат только СДВГ. Одновременное медикаментозное лечение ОКР и СДВГ не рекомендуется! Почему об этом не знает специалист, позиционирующий себя, как последователь доказательной медицины, и специализирующийся на СДВГ, для меня остается загадкой.

Так как мне уже была известна эта информация, атомоксетин мы решили не пить, а в остальном стали придерживаться лечения, назначенного психиатром L.

В течение недели медленно отменили нейролептик кветиапин. Сначала давали по 25 мг 3 дня, потом по 12,5 мг ещё 3 дня, сертралин увеличили до 100 мг. Состояние Ф. значительно ухудшилось. Вернулись многие ритуалы, повысилось перевозбуждение и беспокойство, агрессия (дрался с пятилетними малышами!), стал плохо спать. Через 2 дня после полной отмены кветиапина избыточная активность сменилась депрессией – ребёнок отказывался выходить из дома, говорил, что все ему надоели, жизнь серая и скучная, одно и то же каждый день – хочу умереть. Стал говорить, что хочет либо в окно прыгнуть, либо ножом себя порезать. Таких мыслей у него никогда раньше не было, жизнь всегда была для него самым ценным.

Задала вопрос доктору L.: «Что это – реакция на отмену кветиапина или на сертралин?» Доктор L. испугался суицидальных мыслей ребёнка и тут же посоветовал вернуть нейролептик обратно. Вернули 25 мг кветиапина.

На 100 мг сертралина и 25 мг кветиапина сохранялись некоторые ритуалы, но дозу не увеличивали, т. к. поведение на сертралине было ужасное. Ф. большую часть времени проводил в агрессивном настроении, ругался, оскорблял, лгал на каждом шагу, провоцировал скандалы на пустом месте, и с друзьями, и в семье. Плюс ко всему сертралин давал сыну чувство вседозволенности: попробовал впервые курить сигареты и потом рассказал нам об этом со смехом; в наше отсутствие играл на кухне со спичками, сжёг 3 коробка, испортил пол; привёл в наше отсутствие друзей, они вскрывали ножом запертую в нашу комнату дверь, чтобы взять карты; жёг пластмассовую машинку на балконе; вставил провода в розетку, выбило электричество во всей квартире; взял щётку от швабры и со всей силы бросил в окно, щётка прорвала сетку и вылетела на проезжую часть.

На сертралине у ребёнка словно отключилась система безопасности: стал ввязываться в драки; стал уходить далеко от дома (здесь кругом лес и небезопасно); стал лазать на десятиметровые деревья без всякого страха. Один раз гуляли в лесу, Ф. ехал на велосипеде. Нам встретилась незнакомая женщина с огромной собакой. Ф. остановился, слез с велосипеда и начал гладить собаку – хозяйка собаки была в шоке, я тоже – раньше он боялся всех собак, даже крошечных.

С детской площадки начали ходить ко мне толпами мамы, прося оградить их детей от нашего "неадекватного" сына. До приема сертралина Ф. тоже был сложным в общении ребёнком, обидчивым, упрямым, но при этом неадекватными действиями никогда не отличался, умел дружить, всегда был рассудителен не по годам, мы от него ничего не прятали, всегда ему доверяли, с ним можно было договориться. За последний месяц ребёнка не узнать – превратился в отпетого хулигана.

Написала доктору L. Похоже, такое у его пациентов встречается нечасто. Сказал, что ему надо подумать, что делать дальше, обещал ответить через пару дней, но так больше и не позвонил, и не написал. L. про нас просто забыл.

Психиатр-психолог Z. порекомендовала флувоксамин (СИОЗС) вместо сертралина (СИОЗС), т. к. у него, в отличие от сертралина, не активирующее, а седативное действие. По рекомендации доктора в один день отменили сертралин и через сутки перешли на 25 мг флувоксамина + 25 мг кветиапина. Такое резкое переключение с одного препарата на другой является частой практикой у психиатров, специально смотрела интернет-консультации психиатров на эту тему. С отменой сертралина на второй день вернулась тревожность и целый букет ритуалов: поддувания, хождения по квадратам, мытьё после туалета, перед прогулками, выгибание спины и ног и т. д. Наступила депрессия, стал с трудом вставать утром, отказывался выходить на прогулку. Плюс агрессия и ужасное поведение. Я ни разу в жизни не сталкивалась с такой агрессией, я стала бояться собственного ребёнка. Флувоксамин повышали каждые 2–3 дня на 25 мг, подняли кветиапин (нейролептик) до 50 мг (по совету психиатра-психолога Z., чтобы подавить агрессию).

Чтобы отследить, как изменение дозы влияет на течение болезни, я стала вести дневник.

ДНЕВНИК

14 июля. Ведёт себя отвратительно, везде лезет, снова засунул в розетку какой-то прибор, орёт на нас матом, смотрит с ненавистью. Берёт без спроса электронные приборы мужа и ломает их. С такой силой хлопает дверями, что лопнуло пополам стекло в двери.

15 июля. Повысили кветиапин до 75 мг, очень тяжело переносит, спит весь день, плачет. Скоро едем на море, в таком состоянии это невозможно, поэтому возвращаемся на прежнюю дозу: 50 мг кветиапина+75 мг флувоксамина.

16 июля. Стал пускать слюни и засасывать их назад – то ли новый ритуал, то ли побочка от флувоксамина. В аэропорту и самолёте руки постоянно у рта, дует на них, подхватил ротавирус. 5 дней по несколько раз туалет + мытьё в ванной. На 75 мг флувоксамина и 50 мг кветиапина ритуалы сдерживает процентов на 50, ногти ободрал до половины, поддувает, моется.

20 июля. Прошло ровно 2 недели на 75 мг флувоксамина, сегодня увеличили флувоксамин до 100 мг. На 100 мг флувоксамина и 50 мг кветиапина наступили первые улучшения. Агрессия уменьшилась, стал более вменяем. По-прежнему иногда поддувает, изгибается, при ходьбе смотрит только вниз, голова опущена, ногти обдирает, из туалета и ванной приходится уговаривать выйти.

31 августа. Повысили флувоксамин до 125 мг, т. к. очень беспокоит состояние ногтей, которые он обдирает – воспалились и гноятся вокруг всего оставшегося ногтя, особенно большие пальцы ног. Также стал ковырять и мыть пупок, он воспалился и мокнет.

4 августа. По совету психиатра-психолога Z. обратились к молодому московскому психиатру – W. – последователю доказательной медицины, поэтому не удивительно, что она, как и L., предложила опять отменить кветиапин (нейролептик) и остаться на монотерапии антидепрессантом, на этот раз это флувоксамин. Рекомендовано разделить прием флувоксамина на утро и вечер. Затем поднять флувоксамин до 200 мг.

6 августа. Перешли на 100 мг флувоксамина вечером и 25 мг флувоксамина утром, вечером пока 25 мг кветиапина.

7 августа. Сегодня повысили утреннюю дозу флувоксамина до 50 мг – сразу же начались ухудшения, то ли из-за увеличения дозы, то ли из-за за уменьшения кветиапина. Очень сильно, до крови обдирает ногти и кожу на пальцах ног.

8 августа. Взял ножницы и отрезал пласты кожи с пяток, оторвал их. Плачу, когда смотрю на его ноги. Написала доктору W., рекомендует для снижения тревожности добавить с утра и днем по 25 мг атаракса, первые 2 дня по 25 мг только утром, т. к. он седативный.

10 августа. Четвертый день 100 мг флувоксамина и 25 мг кветиапина на ночь и 50 мг флувоксамина с утра. С утра через 2 часа после приема флувоксамина засыпает, часа на два. Ухудшение состояния психики, появилось непреодолимое влечение к самоповреждению: колет себя иголкой под кожу подушечек пальцев и разрывает кожу, прямо трясётся от желания уколоться при виде иголки; играл с дротиками от дартса, направил дротик себе в центр глаза (был в очках), ударил по очкам с такой силой, что выколол кусочек из пластиковой линзы. Настроение подавленное, появилась неуверенность в себе, ходит за мной и спрашивает одобрения на каждый свой шаг (а мне точно надо поесть, а я уже точно докакал, а мне точно надо писать сочинение и т. п.) Сегодня вечером появились суицидальные мысли, говорит, что хотелось прыгнуть в окно, т. к. девочки отказались с ним мириться. В этот раз доктор W. посоветовала вернуть 50 мг кветиапина. (2 дня назад она рекомендовала его отменить)

11 августа. С утра, после возвращения кветиапина настроение плохое, но желание обдирать кожу и колоть себя пропало, исчезли суицидальные мысли. После 50 мг утреннего флувоксамина заснул (уже несколько дней подряд спит утром по 2 часа). Проснулся в плохом настроении, через пару часов подавленность сменилась эйфорией, бегал, прыгал, кричал, смеялся до упаду, лез во все щели, хватал, ломал и т. д. Ощущение, что ребёнок помешался.

12 августа. С утра атаракс 25 мг и флувоксамин 25 мг (побоялась давать 50 мг флувоксамина из-за нового седативного лекарства). Но атаракс не вызвал сонливость, вообще. Настроение плохое. В 15:00 апатия сменилась гипервозбуждением. Опять кричит, идиотски смеется, везде лезет, напрашивается на скандалы. Прыгал и скакал до 23:30.

13 августа. Утром очень плохое настроение, отказался категорически гулять, апатия. Вернулась агрессия. Т. к. спит каждое утро, агрессия усилилась. Снова ободрал ногти, кожу и колол себя иголкой. Вставляет иголку во всю длину пальца под кожу и прорывает её. Во второй половине дня резко улучшилось настроение. Эйфория с отвратительным поведением, всё как в предыдущие 2 дня. Дала ещё 25 мг атаракса, безрезультатно. Вышел к детям, переругался со всеми, увела на прогулку. Залез на дерево, где первые ветки начинались на высоте 2 метров, откуда только сила? Поднялся ещё выше и на высоте 4 метров начал висеть руками за тонкую веточку, раскачиваясь со всей силы. Никакого страха. Ощущение, что ему отключили систему безопасности. Утренние депрессии и вечерние эпизоды мании невыносимы. На руки и ноги больно смотреть – так они изуродованы обдираниями.