Текст книги "Обмани свой мозг. Обсессивно-компульсивное расстройство"

11. Примеры работы с обсессивно-компульсивным расстройством

Терапевтический случай 1 (навязчивая дезинфекция)

Женщина 35-ти лет по имени В., замужем, две дочери, возраст детей: 5 лет и 8 месяцев.

На первой встрече В. рассказала, что 4 месяца назад у неё появился страх того, что она или кто-то из семьи может заразиться чем-то страшным. Поэтому она стала очень часто мыть руки, 10 раз и больше в течение дня. Моет руки, если открывала холодильник, брала из него продукты из магазина и прочее. Связано это было с тем, что она не могла подойти к грудному ребёнку, не вымыв тщательно руки. А так как она постоянно что-то делает, то моет руки очень часто. Кроме того, она требовала от старшей дочери и мужа каждый раз мыть руки перед тем, как подойти к младшей дочери. Мыть руки, если они берут игрушки и мыть игрушки, если они были вне кроватки, когда их взяли немытыми руками и тому подобное.

Так как ситуация в семье складывалась не очень благоприятная, В. старалась всё время сама контактировать с малышом для того, чтобы не заставлять лишний раз других мыть руки. Всё её компульсивное поведение вызывало протест и сильное недовольство мужа и старшей дочери. Обстановка в семье была крайне раздражительной, приводила к частым ссорам с мужем и обидам старшей дочери. В. жаловалась на то, что понимает чрезмерность своих действий. Но ничего не может с этим поделать. Часто переживает за своё поведение в отношении мужа и дочери.

На первой сессии была проведена реструктурирующая беседа. Цель беседы – создать у клиента ощущение, что все её охранительные действия (ритуалы), не только не помогают ей обеспечить безопасность семьи или ребёнка от наступления страшных событий, но парадоксальным образом поддерживают и усиливают проблему. Задача заключалась в том, чтобы создать ощущение страха перед выполнением ритуалов.

Психолог объяснил В., что её проблема поддерживается двумя составляющими.

Первое – это сами ритуалы. При всей иллюзии, что ритуалы её спасают, каждый раз она получает "невидимый" сигнал о том, что опасность есть и от неё нужно спасаться. Другими словами, ритуалы временно её успокаивают и, в тоже время, прочно удерживают её страхи.

Второе – это тот факт, что она заставляет всех своих родных подчиняться её правилам гигиены и тем самым ещё больше укрепляет свой страх. Поэтому расстройство В. создаёт в семье крайне неблагоприятную обстановку.

На первой сессии В. было дано очень лёгкое и простое задание. Перед тем, как выполнить ритуал, посмотреть на часы, засечь ровно 1 минуту и потом вымыть руки так, как ей хочется.

На второй встрече В. сообщила, что стало немного легче. Она каждый раз выполняла задание. Желание мыть руки присутствует, но уже не такое сильное. Иногда она забывалась и после паузы в 1 минуту не мыла руки. А когда вспоминала, позже, то сильной тяги не было и, соответственно, она не мыла.

Также В. рассказала, что пять лет назад её семья купила загородный дом. Но вскоре после приобретения случился пожар, и дача сгорела. Причиной пожара послужила какая-то техническая неисправность, которая была допущена прежними владельцами. В., будучи юристом и имея опыт ведения судебных разбирательств, не стала нанимать защитника и выступила в этой роли сама.

Суд она проиграла. (Здесьу неё накатились слезы). После этого случая её уверенность в себе была очень сильно подорвана. Последние пять лет она частенько вспоминала этот «провал», который до сих пор вызывает у неё сильные эмоциональные переживания.

В. рассказала ещё об одном ритуале в отношении старшей дочери. Перед тем, как её искупать, она (или муж) должны вымыть ребёнку под краном в раковине руки и ноги, и только после этого её можно посадить в ванну с водой (на этот ритуал вмешательство не производилось, так как это и так доставляло неудобство ребёнку). В. боялась кого-то подпускать к грудничку, так как она понимала, что её постоянные требования мыть руки всем вызывают недовольство и раздражение у мужа и старшего ребёнка. Психолог спросил: «А сейчас кто сидит с ребёнком? И вызывает ли тревогу, то обстоятельство, что вы не можете проконтролировать тот факт, что ребёнок будет играть „грязными“ игрушками, или руки мыть без вас не будут так, как вы требуете?» На что В. очень спокойно ответила, что сейчас это её вообще не волнует. Потому что она не видит, кто что делает, и понимание того, что она не может это проконтролировать, не вызывает тревоги. (Хороший момент, который мы можем использовать в терапии).

Основываясь на рассказе клиентки, психолог предложил ей стараться избегать контроля за своими близкими. Например, закрыться на кухне, когда она там что-то делает. И тем самым, искусственно создать себе ситуацию, при которой она будет оставаться в неведении о действиях мужа и старшего ребёнка при общении с малышом. Доверить купание старшей дочери или мужу. При этом она может предупредить мужа, что он должен искупать ребёнка её способом, но не контролировать процесс.

В такой ситуации у клиентки не отбирается полностью контроль, а создаётся иллюзия этого контроля (дать инструкции мужу) и создаётся некоторая степень неопределённости, которую клиентка в состоянии перенести.

Вторым заданием до следующей встречи через 2 недели было тоже самое задание на мытьё рук, только теперь психолог попросил делать паузу перед мытьём ровно 3 минуты.

Третье задание было направлено на изменения эмоциональной реакции на события прошлого, связанные с проигранным судом (работа с травмой).

На третьей консультации В. сообщила, что выполнила все задания и уже не пристаёт к своим близким с просьбой мыть руки и игрушки. Сама не моет неоправданно руки, кроме случаев прикосновения к коробке с яйцами.

Изменила своё отношение к событиям прошлого (пожар и проигранный суд). Несмотря на то, что эти события остались для неё неприятными, но они уже не вызывают таких сильных эмоциональных переживаний. "Ну было, что теперь….".

На этой встрече психолог объяснил В. как именно работали те задания, которые он ей давал. По его просьбе клиентка оценила результаты работы на 8–9 баллов из десяти.

Также она утвердительно ответила на вопрос о достижении необходимого ей равновесия. Таким образом было решено завершить терапию.

Заключительный этап третьей консультации:

Клиентке было предложено задание на её усмотрение. Если её беспокоит мытьё рук, после коробки с яйцами или другие подобные ситуации. Либо она считает, что мытьё рук в конкретном случае это – проявление чрезмерности (осознаёт, что этого делать не обязательно, но не может этого не сделать), то у неё есть выбор. Или она не моет руки вообще, и это быстро исправит ситуацию, или она их моет ровно 5 раз. Каждый раз, когда у неё возникнет импульс, и она считает, что в этом случае её мытьё не оправдано, она должна принять решение: или не мыть руки вообще, или мыть их ровно 5 раз.

В течение следующих двух недель, и в дальнейшем по необходимости, она должна задавать себе вопрос: "Как всё испортить и опять вернуться к ритуалам?" и отвечать на него.

Заключительный комментарий.

Этот короткий случай, который состоял из трёх встреч, был выбран не для того, чтобы показать, что некоторые проблемы могут быть решены быстро. Данный случай имел очень непродолжительную историю выполнения ритуалов, всего 4 месяца. Этот факт не играет решающей роли в терапии ОКР, но имеет важное значение. ОКР, где основным ритуалом выступает компульсивная дезинфекция, обычно требует больше времени. И самым важным обстоятельством выступает момент прекращения терапии. Терапия ОКР должна быть доведена до полного исчезновения ритуалов. То есть на оценку 10 из 10-ти. В противном случае есть риск рецидива.

Терапевтический случай 2. (навязчивое стремление к идеальной чистоте)

Молодая женщина 29-ти лет, мама двух маленьких детей. Возраст детей: четыре года и один год. После рождения второго ребёнка стала чаще убирать квартиру и постепенно пришла к тому, что убирается каждый день и тратит на уборку минимум два часа. Если не пропылесосить все поверхности тщательно, то возникает тревога и дискомфорт. Она постоянно следила, чтобы на полу или других поверхностях не было крошек или следов капель. С особой аккуратностью готовила еду и мыла посуду, чтобы никакие крошки и капли не разлетались далеко. Постоянно проверяла и вытряхивала всю одежду детей и мужа, чтобы не допустить попадания в жилое помещение каких-либо крошек или песчинок. Не разрешала мужу проходить в квартиру, пока он не переоденется и не вымоет ноги. Когда он ел, после возвращения с работы, она с тряпкой в руках следила за тем, чтобы ничего не упало со стола на пол. А если что-то падало, то она должна была тут же это убрать.

Первым заданием было снятие контроля за мужем. Психолог попросил женщину более не следить за тем, как ест муж. Уйти в другую комнату или специально отвернуться. Это ей удалось выполнить, и уже через несколько дней она не следила, но проверяла наличие крошек на столе и под столом, но уже после того, как он поел. (Это задание позволяет снизить общую напряженность контроля и выдержать то обстоятельство, что какое-то время стол и пол может быть «грязным»).

Через неделю она уже могла заниматься другими делами, когда муж ел.

Второе задание было направлено на создание ситуации, когда в идеальном порядке присутствует очень маленький беспорядок. Во время ежедневной уборки в какой – нибудь комнате нужно было намеренно оставить неубранным маленький участок, с таким расчетом, чтобы он не очень сильно влиял на ощущение полной чистоты. Например, оставить участок размером с ладонь. Делать это каждую уборку и менять места. То же самое предлагалось делать, когда она протирает кухонный стол и поверхности кухонной мебели, включая фартук.

Если она видела на полу крошки, то она тут же их убирала. Задание с паузой в 15 минут позволило ей не бежать сразу и убирать. Во многих случаях она забывала это делать. Через неделю клиентка сказала, что ей уже легче оставлять неубранные места, и они не особо её волнуют. Но она не может оставить такие островки на кухне и в коридоре. В таком случае было предложено начать с того, что она оставляет островки в самых труднодоступных местах, постепенно приближаясь к центру помещений.

Примерно через четыре недели ситуация была разблокирована. Женщина уже тратила на ежедневную уборку не более часа, не следила за мужем и его вещами, не приглядывалась к крошкам.

Работа была завершена через полтора месяца, когда клиентка могла спокойно убирать квартиру 1–2 раза в неделю.

Заключительный комментарий.

В ситуациях с идеализацией порядка или чистоты используется техника маленьких нарушений. [25] Важным моментом в таких проблемах выступает компульсивное стремление к идеальному порядку. Очень маленькие неубранные места или намеренное и маленькое нарушение порядка, позволяет постепенно снизить восприятие идеальности. Мы специально вносим маленький беспорядок в идеальный порядок, а потом расширяем площадь и количество нарушений.

Терапевтический случай 3. (навязчивые мысли о своём здоровье)

Молодой человек 22-х лет с подросткового возраста очень тщательно следил за своим здоровьем. С 14 до 16 лет периодически были панические атаки. До 19-ти чувствовал себя плохо, часто находился в депрессивном состоянии.

В разные периоды его жизни ему казалось, что у него вирус Эпштейн-Барр, аппендицит, расстройства эндокринной системы, неизвестная болезнь после МРТ с контрастом, слуховые галлюцинации… Он постоянно был прикован к мыслям о том, что сейчас происходит с его здоровьем, а вдруг он чем-то заболел. Он прислушивался к малейшим изменениям своего организма, если у него что-то кольнуло или вызывало дискомфорт. Часто посещал врачей и проводил различные исследования. С 19-ти лет периодически принимал антидепрессанты. Проходил лечение психоаналитической и Когнитивно-Поведенческой терапией в течение полутора лет. Периодически у него наступали периоды улучшения его состояния, но он чувствовал, что его мысли о здоровье постоянно его одолевают то чуть сильнее, то чуть слабее.

На момент обращения клиент жаловался на постоянную тревогу, навязчивые мысли о том, что что-то не так с желудком, навязчивые мысли о том, что недавнее МРТ с контрастом могло нанести вред его организму. Навязчивые мысли о том, что он слышит звуки, которых на самом деле нет.

Контроль состояния желудка он проводил путём постоянного пальпирования, постоянно осматривал место укола после введения контрастного вещества, прислушивался к звукам, если он подумал, что их на самом деле нет.

Из предыдущей работы с психотерапевтами и психологами он знал, что навязчивый контроль не приносит ему окончательного облегчения и его нужно избегать. Но когда волнение у молодого человека было сильным, он не мог не проводить самообследования.

Клиент жил и учился в другой стране, вёл замкнутый образ жизни, не стремился устанавливать социальные контакты. Он не мог долгое время найти работу, при собеседованиях вёл себя очень взволнованно и считал, что его переживания влияют на то, что его никуда не берут. Почти каждый день он звонил домой, и все разговоры с родителями сводились к обсуждениям его здоровья.

Работа велась в трёх направлениях.

Первые шаги в решении проблемы были направлены на блокирование разговоров о своём здоровье с родителями, было рекомендовано разговаривать на любые темы, исключая обсуждение всех его сомнений о состоянии здоровья.

Страх социальных контактов и собеседований был проработан ментальными упражнениями, которые заключались в намеренном представлении самого худшего развития ситуаций. (Через месяц он нашёл себе работу).

Работа с ипохондрическими навязчивыми мыслями и постоянным осмотром себя велась постепенно, путём ритуализированного поиска у себя симптомов различных заболеваний.

Так как навязчивых мыслей было много, ритуализированный поиск симптомов болезней проводился постепенно, с переходом от одной проблемы к другой. То же самое упражнение использовалось и при работе со звуками. Клиенту было предложено каждые 2 часа прислушиваться к посторонним звукам и определять источник их происхождения.

Терапия длилась около 4 месяцев с периодическими встречами от 2-х недель. За этот период клиенту удалось избавиться от многих навязчивых мыслей, он перестал постоянно жаловаться на своё здоровье, перестал искать у себя симптомы и признаки различных заболеваний. С учётом того, что молодой человек был очень неуверен в себе, вырос в семье тревожных родителей, которые, как и он, очень тщательно следили за своим здоровьем и постоянно ходили по врачам, клиент хорошо продвинулся в работе со своими навязчивыми страхами. Его уровень беспокойства о своём здоровье остался несколько повышенным, но это уже не мешало ему жить.

Терапевтический случай 4. (контрастные навязчивые мысли)

Молодой человек, 20-лет, студент. Три года страдает от навязчивых мыслей о причинении вреда близким людям.

«В этом году у меня мысли обострились ещё сильнее, кажется, что мне нужно сделать что-то ужасное своим родным, думаю, что прям убеждён в этом, и это меня сильно беспокоит. Боюсь, что стану шизофреником»

Мысли о причинении вреда обострялись в летнее время. Сначала они были в отношении мамы, а потом, в большей степени в отношении его девушки.

Для борьбы с этими мыслями он избегал ножей, избегал лишний раз находиться рядом со своими близкими. Несколько раз в день спрашивал у своей девушки: «Не хочу ли я убивать? Я точно не убийца? У меня нет такого желания?»

Успокаивающие ответы помогали ему только на очень короткое время, и он продолжал задавать такие вопросы. Молодой человек часто говорил своей девушке и маме, чтобы опасались его. Он думал, что может стать монстром и убить кого-нибудь, раз у него есть такие страшные мысли.

Информирование клиента о том, что такие мысли часто встречаются при ОКР, что они не опасны и не ведут к сумасшествию, немного снизило его тревогу и страх.

Первое упражнение было направлено на блокирование попыток получить заверения о том, что он не опасен. Поскольку клиент очень боялся неадекватных поступков, он спасался постоянными разговорами о проблеме и получением заверений. Для блокирования этого поведения, которое только усиливает его страхи, было использовано задание «Вечерняя конференция». [16, 22]

Суть задания заключается в том, что клиенту предлагается не отказываться от жалоб и поиска заверений, а делать это 1 раз в день, но в течение 30 минут. Т. е., 1 раз в день в одно и тоже время клиент должен был 30 минут рассказывать своим близким о всех своих переживаниях. А те, кто его слушают, должны сохранять полное молчание. "Вечерняя конференция" – это монолог клиента, все остальные не участвуют в разговоре, не убеждают и не заверяют, а только слушают. Оставшееся время суток все участники избегают каких-либо разговоров о проблеме. Такое задание позволяет клиенту выговориться и облегчить своё состояние, но отсутствие обратной связи и реакции играет положительную роль, в том, что его проблема не получает подкрепления. Она как бы не существует для других, другие не придают ей важного значения, и проблема снижает свою остроту и важность в глазах клиента.

Со временем клиент замечает, что ему уже не нужно 30 минут для жалоб. Сам факт обязательности выполнения и отсутствие реакции других начинает вызывать нежелание это делать. В то же время, клиент замечает, что чем меньше реакции на его жалобы, тем спокойнее он переносит своё состояние. Время "Вечерней конференции" сокращается само собой (но в задании оно остается неизменным). И в итоге человек перестаёт просить заверений и перестаёт жаловаться.

Второе задание было направлено на блокирование заверений путём возврата вопроса. Например, клиент спрашивает девушку: "А правда я не хочу убивать?" На такой вопрос-сомнение нужно не отвечать, а задать свой вопрос: "А как ты сам думаешь?" – тем самым возвращать клиенту его вопрос для того, чтобы он начал сам себе давать заверения. Это позволяет клиенту самому дать себе ответ, который с каждым разом будет для него более утвердительным и снизит его стремление в разрешении сомнения с опорой на мнение третьего лица.

Заданием на избегание ножей и контакта было постепенное привыкание к тому, чтобы не избегать ножей и подходить к ним чуть ближе. Потом брать в руки нож в присутствии девушки и мамы. В итоге девушка сама давала клиенту нож в руки, подходила к нему вплотную, и он самоубеждался в том, что несмотря на его мысли, он не может сделать ничего дурного.

Через месяц клиент сообщил, что полностью перестал искать заверений, перестал жаловаться, и его состояние улучшилось. Навязчивых мыслей стало меньше, и он уже не так остро их воспринимает, как раньше. Он продолжал каждый день проводить экспозицию с ножом и экспозицию с удушением. То есть прикладывал руки к шее девушки, понимал, что это страшно, но сделать он ничего плохого не может.

Через полтора месяца терапия была закончена. Со слов клиента, его навязчивые страхи причинить вред близким больше не возникают, и он даже не понимает, как вообще мог думать о таком.

Терапевтический случай 5. (навязчивые проверки)

Молодой человек 26-лет, с подросткового возраста выполнял различные проверки. С годами проверок становилось всё больше. Обратился с жалобами на постоянное чувство тревоги, напряжение в теле, подавленные эмоции, неуверенность в себе, сложности при выборе, многочисленные проверки.

Если ритуалов очень много, то клиенту даётся задание составить список ритуалов.

Список ритуалов:

Кран на кухне: закрываю кран и ещё 5-20 секунд смотрю, чтобы убедиться, что вода не течёт. Если этого недостаточно, открываю кран и резко его закрываю с силой до упора, чтобы почувствовать упор.

Кран и душ в ванной: когда переключаю воду с душа на кран мне иногда кажется, что переключатель плохо или не до конца переключился. И я перевожу его туда-сюда (от 1 до 5 раз примерно), пока мне не покажется, что положение идеально. Бывает так же, как с краном на кухне – один вентиль открутил и откручиваю второй (один вентиль открутить и закрыть мне не хватает). Дальше, уже когда выхожу из ванны, начинаю пристально смотреть то на кран, то на душ (в течение 5-20 секунд). Далее выхожу из ванной комнаты и опять смотрю то на душ, то на кран (в течение 5-20 секунд).

Газовая плита: перед выходом из квартиры или когда ложусь спать, проверяю так же, как и воду из кранов. Начинаю смотреть справа налево и потом слева направо, и так несколько раз, чтобы совпадали риски на ручках с рисками на плите. Бывает так, что, если риска немного не совпадает (и я точно знаю, что я её не трогал), то это – ничего страшного для меня. Когда ритуал больше 30 секунд, у меня происходит сильное напряжение в теле и становится дискомфортно.

Выключатели света: перед тем, как ложусь спать или ухожу. Три выключателя расположены вместе: на кухню, ванну и туалет. Чтобы убедиться, что свет выключен, я могу пристально смотреть на них 5-15 секунд или провести пальцем для того, чтобы убедиться, что они находятся в одном положении (выключено). Могу сделать что-то одно – либо посмотреть, либо пальцем провести, либо оба действия сразу. Плюсом могу открыть двери в туалете, в ванной, чтобы убедиться, что темно, и подойти затем на кухню, встать под лампу и посмотреть на неё. По времени смотрю около 5-10 секунд, но могу открывать и закрывать двери в ванной и туалете по несколько раз.

Выключатель света в коридоре: когда ухожу могу посмотреть, выключил ли я свет в коридоре, возвращаюсь и смотрю на лампочку примерно 3 секунды и заодно могу проверить в другом коридоре. Бывает не нравится, как выключается выключатель. Могу включать и выключать свет, пока не услышу и не почувствую, что выключилось нормально.

Входная дверь, когда выхожу из квартиры: с плотным усилием прижимаю дверь (дабы не упустить, что она неплотно прилегала). Поднимаю ручку вверх. Делаю два оборота ключом (должен слышать два поворота ключа, и про себя считаю количество оборотов). Далее два раза двигаю ключом до упора (слушаю и считаю, чтобы было два раза). Потом сильно давлю ручку вниз и на себя (пытаюсь открыть), секунду так тяну. Бывает так, что возвращаю ручку в верхнее положение (она немного ходит вниз-вверх) и опять делаю движение, надавливаю ручку вниз и тяну на себя. Бывает отхожу до конца коридора и опять возвращаюсь, чтобы подёргать ручку.

Входная дверь, когда прихожу домой: плотно с силой прижимаю дверь, поднимаю ручку. Закрываю на крутилку, делаю два оборота (также считаю и слушаю). Бывает как-то замок не так срабатывает, опускаю ручку, приоткрываю дверь и опять закрываю. Если же всё нормально, делаю два оборота, когда закрываю, и ещё дожимаю два раза до упора, дальше закрываю на щеколду, и обязательно сильно на неё давлю по направлению, когда она дошла до конца (по направлению закрытия). После надавливаю ручку вниз и вперёд (толкаю, чтобы открыть). Не всегда, но могу ещё пару раз с силой упереться и толкнуть дверь, чтобы удостовериться, что она закрыта.

Выход из коридора в лифтовой холл: иногда могу делать и не делать ритуал. Когда выхожу и закрываю дверь общего коридора, должен услышать щелчок язычка (что дверь закрылась) и пару раз дергаю с силой ручку на себя (это бывает не всегда). Потом, держась за ручку, пару раз толкаю её по направлению открытия (могу и не толкать).

Вход из лифтового холла в коридор: закрываю дверь за собой, обязательно нужно услышать щелчок язычка замка, что он зашёл в дырку и закрылся. Могу подёргать на себя пару раз дверь за ручку. Могу пройти часть коридора и вернуться, чтобы подёргать ещё раз. Бывает, что хватает звука щелчка язычка и без дергания иду дальше.

Машина: приехал, запарковался. Поднял кнопки поднимания стёкол. Проверяю чтобы была выключена музыка в машине (не светился мультимедийный плеер), далее выключаю общий свет в машине, фары, приборную панель, смотрю на приборную панель. Всё это время нога на педали тормоза. Далее проверяю стёкла: смотрю на них (на верхней части стекла есть надписи, по ним я ориентируюсь), они должны быть все на одном уровне (на каждом стекле есть надпись). И ещё смотрю, чтобы не было щели (чтобы окно плотно прилегало), и могу переносить взгляд с одного стекла на другое по несколько раз, всегда по-разному, обычно по два раза я смотрю на стекло. Когда убедился, что со стеклами всё ОК, ставлю первую передачу. Для этого сильно давлю на сцепление и вставляю передачу. Когда я не уверен, что передача хорошо встала (не до конца, или она не легко вошла, с каким-то затруднением), ставлю заново. Отпускаю сцепление и возвращаю ручку в нейтральное положение, затем опять выжимаю сцепление и вставляю передачу (иногда сцепление всегда держу и просто вставляю передачу туда-сюда). Я делаю ритуал примерно раз 5–7. Облегчение настаёт, когда передача идеально зашла. Можно назвать эту часть ритуала самой сложной. Далее выхожу из машины и с силой закрываю дверь. Ставлю на сигнализацию. Начинаю дёргать ручку двери, обычно два раза. Иногда все двери. Все двери я дергаю, если кто-то со мной в машину садился или открывались двери. Каждую ручку по два раза. Могу посмотреть, окна закрыты или нет, и провести пальцем по окну для того, чтобы убедиться, что щели нет.

Далее были выбраны три ритуала: два водопроводных крана и плита.

Когда ритуалов много, лучше начинать с самых простых и не более трёх ритуалов. Клиенту было предложено выполнить каждый ритуал ровно три раза. Или не делать ритуал вообще, или сделать его три раза.

Через неделю клиент сообщил, что делал всё по три раза, но в конце недели уже появилось странное ощущение, что он занимается ерундой. Появилось желание вообще не делать ритуалы, но он продолжал выполнять задание. Следующим заданием было выполнение каждого ритуала ровно 5 раз или не делать ни разу.

Через две недели клиент сообщил, что он уже не проверяет краны и плиту, и ему достаточно просто посмотреть на кран и ручки плиты. Упражнение "Сделай 5 раз или не делай ни разу" было установлено для всех остальных ритуалов, кроме машины.

Ещё через две недели клиентом было сказано, что он не делает ритуалы проверки. Следующим заданием было выполнение ритуалов проверки машины. Для ритуалов с машиной молодой человек не стал выполнять ритуалы пятикратно, он просто отказался от них.

Через 5 недель после начала терапии клиент полностью освободился от всех ритуалов. Дальнейшая работа проводилась на преодоление социофобических страхов.

Терапевтический случай 6. (зависимость от просмотра видео порнографического содержания)

За консультацией обратилась девушка 21-го года с проблемой долгой и устойчивой зависимости от просмотра порновидео. Эта зависимость длилась в течение уже 10 лет, и девушка была не в состоянии с ней справиться самостоятельно.

Она предпринимала самые различные попытки решить проблему: сдерживала себя, отключала интернет. Но мысли о том, какая она молодец, что у неё получалось сдерживаться, приводили ровно к обратному эффекту, и она срывалась. Просмотр видео сопровождался мастурбацией, после чего приходило ощущение "грязи" и чувство, что "отработала смену ночной бабочкой". За этим следовало сильное самообвинение в собственной несостоятельности, что только усиливало общее эмоциональное напряжение, которое снималось уже привычным и испытанным способом – просмотром порновидео.

Совместно с клиенткой цель терапии была определена не как полное избавление её от мании, а формирование её способности управлять уровнем проявления зависимости. Такая более реалистичная постановка задачи в лучшей степени позволяет достичь успешного результата.

Делая акцент на частых срывах в её попытках "обуздать своего монстра", психолог привел сравнительную аналогию порнозависимости с нарушениями в пищевом поведении, в частности с булимией, когда люди, долгое время, сидя на строгих диетах, срываются и устраивают себе неконтролируемый "пир обжорства". В таких случаях страдающие от булимии думают, что проблема в том, что они не могут справиться с обжорством. А фактически их переедание связано с тем, что они слишком долго сидят на диете, всяческим образом ограничивая себя в питании. И когда они не могут себя сдержать, наступает неконтролируемое обжорство.

Выход – в правильном и регулярном питании. Именно такой способ пропагандирует самая авторитетная нация в области еды – французы. Весь мир удивляется тому, как французские женщины умудряются сохранять свою стройную фигуру при таком внимании к вопросам приёма пищи. Именно регулярность является основой для того, чтобы избежать срывов и в вопросах компульсивной мастурбации. Клиентке было предложено выполнение задания, суть которого заключалась в том, что она должна была каждый день в течение ровно одного часа просматривать порноролики и мастурбировать. Не отвлекаться, а постоянно смотреть и возбуждаться, доводя себя до оргазма.

По прошествии недели девушка сообщила, что ей с трудом удавалось выполнять задание, желание пропало, и что она от просмотра испытывала сплошные мучения. Именно на такую реакцию и было рассчитано задание, цель которого заключалась в том, чтобы "превратить удовольствие в пытку".

Девушка на своем собственном опыте смогла прочувствовать, к чему приводит перенасыщение, и сама старалась всячески ограничить просмотр порно вплоть до отказа от него.

На последующих сессиях ей давались задания последовательно понедельно сократить просмотр до 15 минут через день. Затем смотреть 15 минут один раз в неделю. Этот результат был закреплен в процессе выполнения упражнения в течение ещё двух недель.

Повторно с клиенткой был обсуждён вопрос, что не нужно ставить целью полностью избавиться от зависимости. Это – совершенно нереальная задача, так как срывы в связи с разными провоцирующими факторами, такими как эмоциональная перегрузка, стресс, усталость, болезнь и прочие обстоятельства, обязательно будут. Поэтому эти 15 минут в неделю она может использовать по необходимости.

Работа заняла меньше двух месяцев. Ещё через три месяца после окончания терапии клиентка подтвердила, что рецидивов не было, и у неё всё хорошо.

Заключительные комментарии:

Все упражнения и терминология, применяемая в терапии представленных случаев, является стандартной технологией КСТ (Краткосрочная Стратегическая терапия, модель Джорджио Нардонэ) [8, 9, 10, 16, 22, 23, 24, 25, 26].

Важной частью в решении любых проблем, которую мы намеренно исключили из описания случаев, является стратегическая коммуникация с клиентом. Она подразумевает информирование клиента относительно восприятия им его проблемы и попыток ее решения, перефразирование, реструктурирование, использование аллегорий и метафор, которые помогают разоблачить структуру проблемы и посмотреть на ситуацию с другой точки её восприятия. Мы не упоминали эту важную часть работы, потому что она зависит от личных особенностей, знаний и опыта специалиста, его умения устанавливать и удерживать контакт с клиентом.