Текст книги "Обмани свой мозг. Обсессивно-компульсивное расстройство"

Другими словами, подбор способа воздействия на ритуал происходит в соответствии с самим ритуалом, из позиции наибольшей полезности и эффективности для решения проблемы.

Экспозиция и контрритуал различаются по логике и исполнению, но не по значению. Эти приёмы вмешательства в компульсивное поведение не универсальны, их нельзя мультиплицировать без разбора на любой случай. Их нужно подбирать, исходя только из конкретной уникальной ситуации. Там, где прогноз будет благоприятен, или невозможно использовать в данном случае экспозицию, то можно использовать контрритуал и наоборот.

Управляемая «неуправляемость».

В чём мы видим принципиальную разницу между человеком, страдающим ОКР, и человеком без ОКР, которого назовём контрольным, по аналогии с контрольными пациентами в рандомизированных клинических исследованиях?

Мы видим нестандартную работу когнитивной функции – но не вообще, а только конкретно в отношении навязчивых мыслей. Контрольный человек не имеет циклического механизма в мышлении. Он может управлять мыслями. Более того, он даже представить не может тот факт, что невозможно о чём-то думать и при этом, не иметь возможности об этом не думать. Но при ОКР мы имеем некоторое кажущееся нарушение этой функции и "неуправляемость" мыслями, которые мы называем навязчивыми.

Мы считаем, что это – кажущееся нарушение, но оно воспринимается как нарушение и субъективно, и со стороны.

Например, клиент сообщает, что его постоянно преследует мысль о том, что он сделал что-то неправильно, и его сестра умрёт. Другой не может отделаться от мысли, что он маньяк-убийца, может сойти с ума и убить свою девушку. При этом они понимают, что ничего реально не случится, и они не сделают ничего плохого. Но невозможность избавиться от пугающих мыслей создаёт впечатление, что ими невозможно управлять, они возникают бесконтрольно и против воли человека.

"Если эти мысли так настойчивы, то вдруг и правда произойдёт что-то плохое?» Чтобы успокоиться, человек всеми силами пытается избавиться от этих мыслей и от всех обстоятельств, их вызывающих.

На самом деле, это – мираж. То есть, никакого нарушения функции мышления в этом нет. В противном случае мы бы видели это искажение во всех мыслях, имеющих одинаковые объектно-эмоциональные признаки (характеристики). Человек понимает, что навязчивая мысль – это продукт его сознания, но феномен в том, что он не может ими управлять, как всеми остальными мыслями. Например, оставить мысль без внимания и начать думать о другом, или быстро переключиться на другую деятельность, которая требует внимания.

Обсессия – это управляемый "неуправляемый" мыслительный процесс. В нём есть рациональное логическое мышление, но также есть ещё инстинктивная, интуитивно-эмоциональная составляющая. Человек сам создаёт навязчивый механизм, так как постоянно вынужден держать мысль в фокусе внимания, пытаясь от неё избавиться.

Кто же создаёт ситуацию, при которой наше сознание резко сужается, и управление поведением берёт "в свои руки" инстинкт? Это делаем МЫ САМИ, и делаем это сознательно. Наш мозг, как орган управления организмом, только реагирует на сигналы от сознания. При ОКР восприятие опасности происходит сознательно, на основе нашего опыта (памяти). Пришла пугающая мысль, произошла оценка её содержания, мозг получил команду и выдал сигнал к спасению в виде тревоги. Но это не мгновенная реакция, как если бы перед нами появилась реальная опасность. Мы понимаем, что можно проанализировать ситуацию, принять меры. Всё, что мы делаем дальше, любое наше действие по нейтрализации только подтверждает мозгу наличие опасности. Таким образом мы создаём циклический механизм, который мы сами же поддерживаем собственными усилиями. И чем больше этих усилий, тем активнее реакция мозга. Так как он регулярно получает от нас подтверждение, что опасность существует, потому что мы с ней "сражаемся", и постоянно выдаёт сигнал для принятия мер по её устранению. То есть, это – компульсивный механизм, который стартует с инстинктивной реакции, но потом продукт (результат) рациональной логики (всё, что мы делаем для спасения) вызывает инстинктивный отклик, который запускает рациональные (логические) рассуждения, и так по кругу.

Но кто управляет логическим процессом рассуждения, который заканчивается принятием решения? МЫ САМИ. То есть, мы сами управляем компульсивным механизмом. Но мы не можем влиять на инстинкт. Поэтому нам кажется, что мысли бесконтрольны: "Потому что я не могу с ними справиться". Уместно привести многим известный пример про белую обезьяну или розового слона. Попробуйте не думать о розовом слоне? То есть на уровне сознания нам кажется, что мы можем сознательно о чём-то не думать, но не думая о чём-то, мы именно об этом и думаем. Навязчивая мысль становится "центральной" для дефолт-системы мозга. И даже если человек отвлёкся на какое-то время, и центральное место заняла другая, более значимая в данный момент мысль, то навязчивая просто "осталась в тени". Она имеет важное значение, и её потенциал настолько велик, что память не даёт ей стать неактуальной. Любой мотивирующий фактор сразу её активирует и делает "видимой".

Под условно "искажённой" логикой мы понимаем сам механизм концентрации внимания на конкретной пугающей мысли. Что-то вас беспокоит, и вы естественным путём (то есть инстинктивно) пытаетесь избавиться от этого. Это человек делает всегда и при любых обстоятельствах – избавляется от ненужного или опасного, вызывающего дискомфорт, страх, беспокойство…. Это естественное и логичное поведение. Но в случае навязчивой мысли, мы используем ту же естественную потребность и ту же логику, то есть пытаемся избавиться от навязчивой мысли. В этом нет искажения, это – мыслительный процесс. И он основан на фокусе внимания и на феномене мозговой деятельности, который заключается в том, что в единицу времени мозг может держать фокус внимания только на одной мысли и ещё нескольких, но они будут не в фокусе, а как бы в фоне. и их всего только две или три. Но в фокусе внимания будет находиться только одна мысль и только одно сознательное действие, которое выполняется чётко. Мы можем делать и два, и три действия одновременно, но они будут не такие быстрые, правильные, точные, как если бы мы делали что-то одно. Тогда как понять, что мысль в фокусе может быть одна, а делать я могу два или три сознательных действия?

Наш мозг способен быстро переключать фокус внимания с одного на другое. Но всё равно, это имеет ограничение в два или три одновременных действия. (Возможно, что и чуть больше, но тогда качество полученного результата будет падать катастрофически).

Сейчас, наверное, многие вспомнили легенду о Юлии Цезаре, который делал сразу несколько дел. Но это всего лишь миф. Гай Юлий Цезарь мог быстро переключаться с одной задачи на другую и обратно. Например, он мог диктовать сразу несколько писем, что со стороны выглядело как делание нескольких дел одновременно.

Вы можете попробовать сами. Мы предложим провести маленький поведенческий эксперимент, состоящий из трёх этапов, который очень хорошо покажет, что вы безошибочно можете делать только одно дело. Может быть и два, но качество и того, и другого сильно пострадает, а напряжение будет расти.

Возьмите колоду карт.

Действие первое:

Начните раскладывать колоду по мастям. Вы достаточно легко и быстро это сделаете.

Действие второе:

Повторяйте вслух таблицу умножения. Это вы тоже сделаете быстро и легко

Действие третье:

Раскладывайте карты по мастям и произносите таблицу умножения.

Вы заметили разницу между тем, когда вы делали что-то одно, и когда два действия одновременно?

Если вы считаете, что у Вас хорошо получается делать сразу два действия, то вы можете добавить к ним третье: постукивайте попеременно, одной ногой один раз, а другой – три раза.

В некоторых методах психотерапии идёт речь об искажении мышления при тревожно-фобических или обсессивно-компульсивных проблемах. Существуют многочисленные упражнений для фиксирования внимания на иррациональных мыслях, оценке степени их опасности и замене их на рациональные. Действительно, при ОКР отмечается тот факт, что эти мысли неподконтрольны, излишни или абсурдны. Но можно ли это называть иррациональным и уж тем более искаженным мышлением? Разве нам всем в голову иногда не приходят такие мысли: странные, нелепые, абсурдные, пугающие, отвратительные, неприемлемые, постыдные и так далее. Разве мы оцениваем их как иррациональные или как продукт искажения мышления? Мы понимаем и видим, что они необычные, но подобное бывает у всех.

То есть, всё, что приходит в голову в здравом уме, некорректно делить на рациональное и иррациональное. Смысл не в содержании мыслей, а в логике поведения, которое мы начинаем использовать, чтобы избавиться от мыслей, предотвратить или избежать наступления событий или обстоятельств, которые содержат эти мысли.

Поведение, которое направлено на избавление или нейтрализацию, и является иррациональным. Именно то, что мы делаем с этими мыслями, мы можем назвать иррациональным, а не сами мысли, которые бывают у каждого человека. В том числе, не только навязчивые мысли с реальной составляющей, но и с магической.

Приведем примеры навязчивых мыслей с реальной и магической связью.

Реальная связь:

Почти все страхи заражения и заболеваний:

Я могу заразиться страшной и неизлечимой болезнью: рак, СПИД, гепатит, бешенство и т. п.

За небольшим исключением, когда может быть идея заражения через взгляд больного человека или другим невероятным и нереальным способом.

Страхи, нейтрализуемые проверками, которые имеют ритуальный характер, многократно и постоянно выполняются для предотвращения затопления, кражи, пожара, повреждения….

Страхи на основе патологического сомнения: сомнения в сексуальной ориентации, сомнения в причинении вреда другим: «Я мог сбить пешехода и не заметить этого.?», «Я мог нагрубить кассирше в магазине.?», «Я мог сказать что-то оскорбительное преподавателю.?», «Я неправильно составил текст и сделал ошибку.», «Я неправильно выключил компьютер, и он может повредиться.»

Контрастные навязчивые и богохульные мысли: «А вдруг я убью своего ребенка, родственника, мужа, жену.?», «А вдруг я маньяк, педофил и нападу на ребенка.?», «А вдруг я начну крушить иконы в церкви или крикну матом на священнослужителя..?»

Магическая связь:

Это когда сам страх связан с последствиями или объектами магическим образом.

"Я плохо подумал про маму, папу, ребенка – может случиться что-то плохое".

"Я неправильно взял ручку, вилку, тетрадь – а вдруг из-за этого умрет мой ребёнок".

"Я сделал это с плохими мыслями – а вдруг случится что-то ужасное с моими близкими".

"Я должен всё делать только с хорошими мыслями, и тогда ничего плохого не случится".

"Я должен переступить через трещинки, я должен не наступать на черточки или точки на полу. Я должен дотронуться до всех углов стола, я должен правильно это сделать. Так я предотвращаю плохие или страшные последствия, мои родные не заболеют, не умрут, не попадут под машину…"

"Чтобы не случилось ничего плохого со мной или моими близкими. я должен произнести три, пять, семь. раз определённую фразу, формулу, слово, молитву".

Такие мысли можно перечислять бесконечно. Они всегда имеют индивидуальный характер. Нет смысла их каким-то образом классифицировать, кроме того факта, что они магически связаны с объектами страха.

Обычно в психологии, такие мысли называют магическим мышлением, подразумевая под этим иррациональность и искажение мышления, то есть некую патологию.

Но давайте посмотрим с другой стороны. На что похоже такое мышление? Логичнее говорить не о мышлении, а только о таких мыслях. Разве в любой религии этого нет? Разве религия, это не магическая связь и не магическое мышление?

Так почему религиозные мысли не считаются патологическими и даже навязчивыми? В таком случае, почти 6,5 миллиардов людей на Земле обладают магическим мышлением. Так что мы тогда можем считать нормой? Наличие магического мышления или его отсутствие, если примерно 85 процентов населения обладают таковым? А если вдуматься, то вероятнее всего, магическое мышление присуще любому человеку. Даже самый ярый атеист перед лицом смертельной опасности найдёт то, во что начнёт верить ради своего спасения. «В окопах атеистов нет».

Таким образом, мы можем сделать вывод, что иррациональность некоторых мыслей и магическое мышление нельзя считать специфическими и характерными признаками навязчивых состояний. Более того, мы считаем, что употребление и злоупотребление этими фразами имеет скорее социальную подоплёку, нежели указывает на искажение мышления. А самым главным признаком ОКР будет иррациональный способ избавления от навязчивости, который не только не избавляет от них, а создаёт, удерживает и усугубляет обсессивно-компульсивное расстройство.

9. Расстройства ОКР-спектра

В этой главе мы рассмотрим некоторые компульсивные расстройства, которые не являются видами ОКР, а в большей степени относятся к нарушениям поведения, имеющим компульсивный характер.

Трихотилломания представляет из себя компульсивное выдёргивание волос головы. В более редких, но более тяжёлых случаях, происходит совместно с выдёргиванием бровей и ресниц.

Дерматилломания – компульсивное обдирание и расковыривание кожи.

Как и любое другое компульсивное поведение, компульсивное выдёргивание волос – это стереотипное повторяющееся поведение. В отличие от ОКР, компульсивность в трихотилломании и дерматилломании имеет фактор успокоения, но не через снижение тревоги, а через получение удовольствия. Ещё одно важное отличие от ОКР – это полное отсутствие навязчивых мыслей и образов. Трихитилломания и дерматилломания имеет только один симптом – это компульсивное поведение.

Компульсивная спонтанность и удовольствие.

Совокупность двух факторов – компульсивность и удовольствие – определяет сложность решения проблем трихо– и дерматиломании. Сложно прекратить компульсивные действия сознательно, а отказаться от удовольствия ещё сложнее [25]. Самостоятельно, и без определённого вмешательства в компульсивное поведение, это сделать чрезвычайно сложно. Поэтому фармакотерапия, когнитивная терапия и любая "разговорная" терапия в данном случае не имеют должного эффекта.

Если в компульсивности, основанной на страхе, мы можем побороть компульсии парадоксальным путем, усиливая страх, то в случае с удовольствием это приведёт к ещё большему желанию получать удовольствие.

Страх и удовольствие.

Если о страхе мы знаем много, потому что нам надо избавиться от него, то об удовольствии мы особо не задумываемся, но всегда к нему стремимся.

Наш мозг может извлекать удовольствие из чего угодно, только дай ему такую возможность. И из боли тоже, правда тут есть естественные биологические причины и ограничения. Но вот небольшая и переносимая физическая боль при её многократном повторении становится удовольствием. Это связано с выработкой эндогенных опиоидов, которые снижают болевые ощущения, что и происходит в процессе формирования трихо– и дерматилломании.

Другой феномен, имеющий отношение к удовольствию, называется «ага-эффект». Открыл его в процессе экспериментов Вольфрам Шульц. Его смысл заключается в том, что мы начинаем испытывать удовольствие ещё до того, как фактически его начинаем получать. То есть от одного только представления о предстоящем удовольствии. Если мы имеем постоянную привычку выдёргивать волосы или ковырять кожу, то процесс получения удовольствия, начинается ещё до того, как мы начали это делать. Но поскольку это привычка (динамический стереотип), то мысль, которая запускает процесс, уже не улавливается сознанием. Именно поэтому импульс на удовольствие, в большинстве случаев, не замечается. А когда мы это замечаем, то удовольствие уже в самом разгаре (дофамин делает своё дело), и остановить процесс уже не получается, должен быть внешний фактор, который прервёт процесс. Например, осознание масштаба катастрофы, куча волос или куча участков кожи, которые подверглись ковырянию. То есть в какой-то момент должно появиться «что-то», и это «что-то» перебивает удовольствие. Страх, раздражение, вина, не важно что. Важно, что оно останавливает.

Есть очень показательный эксперимент про разрушительную силу удовольствия. Лабораторным крысам вживили электроды, в те зоны мозга, которые отвечают за удовольствие. И дали им возможность самим управлять получением удовольствия, активировать электроды, нажимая на педальку. Крысы вызывали у себя настоящие "дофаминовые бури". Но они умирали от жажды и голода, так как не в состоянии были уже отказаться от педальки. Зачем есть и пить, если можно получать удовольствие напрямую.

Что же делать с удовольствием и спонтанной компульсивностью?

Всё достаточно логично. Нужно избавиться от спонтанности и компульсивного стремления к удовольствию, превратив удовольствие в пытку. [25]

Поскольку мы имеем несколько факторов в "одном флаконе", то нам нужна техника, которая будет воздействовать на все эти факторы одновременно. И вместе с этим, эта техника должна находиться в логике симптома для того, чтобы не создавать сопротивление, а обходить его. Мы можем превратить удовольствие в пытку сами. И для этого нам не надо делать чего-то помимо получения удовольствия, только немного изменить схему поведения.

Представим, что вы человек, который любит шоколад (таких же много). Но вы едите шоколад спонтанно, то есть, когда появилось желание. И вы ограничиваете себя (по разным причинам). Предположим, что вы едите 1 конфету в день или даже маленькую плитку шоколада. А теперь Вам предлагают делать тоже самое. Но не когда Вы захотите (спонтанно), а строго по часам. Например, каждые 2 часа, строго определённую и не очень большую порцию шоколада. Всё зависит от того, сколько вообще вы едите шоколада для получения удовольствия.

Во-первых, вы убираете спонтанность, вы едите по расписанию. Это создает эффект того, что вы сознательно обретаете контроль над бесконтрольностью своих действий.

Во-вторых, вы рафинируете получение удовольствия (здесь слово "рафинирование" употребляется в значении радикального преобразования). Рафинированное удовольствие уже не такое удовольствие, не спонтанное, а предписанное. Ну и потом, когда вы будете есть шоколад каждые два часа, пусть даже и меньше, чем обычно, всё ваше удовольствие от шоколада быстро превратится в самую настоящую пытку шоколадом.

Данная техника работы с трихотилломанией и дерматилломанией, используемая уже более 30-ти лет в Краткосрочной Стратегической терапии, имеет очень хороший эффект, пожалуй, самый большой из всех известных сегодня. Сроки терапии не имеют строгой корреляции со сроком проблемы. Практика показала, что проблемы, имеющие срок семь или даже двадцать лет, решаются почти за одинаковое время.

В качестве примера мы возьмем два случая трихотилломании:

Первый случай.

Девушка 24-лет, страдала трихотилломанией 7 лет. Когда ей было 17 лет, возникшие трудности в семье переживала остро и стала резко и активно выдергивать волосы. Волосяной покров очень быстро превратился в редкий и с заметными участками, где волосы практически отсутствовали. После того, как волос был выдернут, нужно было раскусить луковицу и только потом его выкинуть. Именно в этот момент она чувствовала удовольствие. Для маскировки носила платки, шапки. Брилась наголо, но как только волосы отрастали и за них можно было ухватиться, не могла сдержать себя и начинала их выдергивать.

После замужества родила ребёнка и переехала с мужем в квартиру к его родителям. Родители мужа не подозревали наличие у неё проблемы, она всячески старалась её скрывать. Но когда появлялась возможность, она выдёргивала волосы и из-под платка, примерно от 10 до 15 раз в день. За семь лет ей удалось только один день продержаться без выдергивания волос.

Основным этапом работы с проблемой было выполнение специального задания каждые 2 часа. С учётом того, что у девушки был грудной ребёнок, у неё не всегда получалось соблюдать расписание. Но она очень ответственно относилась к работе и всегда старалась выполнить задание, даже если не удавалось соблюдать чёткий график.

Примерно через неделю она заметила, что стала меньше вырывать волос за один приём и, разглядывая свою голову, у неё появилось желание вообще не выдёргивать волосы. Ещё через неделю она заметила, что ажиотаж при выдёргивании пропал. Девушка уже стремилась больше почесать или разглядывать волосы, количество выдёргиваемых волос ещё больше сократилось. Ей уже не нравилось выдергивать волосы. Данное ранее упражнение было продлено в неизменном виде.

Ещё через неделю она сообщила, что спонтанные выдёргивания прекратились, теперь она больше думает о том какую прическу сделает, когда отрастут волосы. Частота выполнения 5минутного задания была снижена до 5 раз в день.

Через 5 недель, после начала выполнения заданий девушка с чувством вины сообщила, что она больше не выполняет упражнение и за 4 последних дня не выдернула ни одного волоса.

Для неё это было настоящей сенсацией. Она не могла сама поверить в происходящее. Единственный вопрос, который её сейчас волновал больше остальных, что делать, если всё вернется? Ей было предложено ещё неделю делать упражнение 2 раза в день. Но поделав упражнение ещё два дня, она полностью перестала выдёргивать волосы.

Через семь недель после начала, при наличии стойкого эффекта уже в течение двух недель, терапия была завершена, с указанием на то, что если будет эпизод повтора, то необходимо сразу перейти на выполнение упражнения с интервалом в 2 часа.

Через три месяца после завершения терапии возвратов к выдергиванию не было.

Второй случай.

Молодая женщина 32-х лет. Воспитывает двух маленьких детей. Страдала трихотилломанией 20 лет. С 12 лет постепенно выдёргивала волосы на макушке, обкусывала кончики волос. Механические способы решения не имели успеха. Платки, шапки, резинки, заколки не помогали. До 22 лет были ситуации, когда участок головы без волос был размером с ладонь. Крайне редко и на короткий срок удавалось себя сдерживать. После прочитанных рекомендаций на форуме по трихотилломании полгода прилагала ежедневные усилия по контролю за руками и не выдёргивала волосы. Но часто теряла контроль и срывалась. На момент обращения за помощью жаловалась на срывы и обильное выдергивание волос во время усталости и от недосыпа. Во время редкого отдыха ничего не меняется. Ей казалось, что когда она ничего не делает, то выдергивает ещё больше волос.

Как и в предыдущем случае, мы опускаем подготовительную часть работы, которая связана с проработкой негативных последствий ранних не благоприятных или травмирующих событий, которые происходили на момент начала проблемы. Основным инструментом терапии будет вмешательство в компульсивное поведение. С учетом количества спонтанных эпизодов была выбрана тактика выполнения упражнения: 5 минут каждые три часа перед зеркалом.

Нежелание выполнять упражнение появилось уже через несколько дней. Женщина хотела иногда заменить выполнение упражнения на сдерживание. С учётом того факта, что данная техника не использует фактор сдерживания себя усилием воли, а имеет прямо противоположный смысл, желание "испытывать себя сдерживанием" было исключено.

Через неделю после начала выполнения основного упражнения сократилось число спонтанных выдёргиваний и усилилась жалость к своим волосам. Упражнение было продлено в неизменном виде. В следующие 10 дней было три спонтанных выдёргивания. Упражнение было изменено путём сокращения расписания выполнения до 3-х раз в день.

Ситуация осложнялась тем, что в жизни клиента постоянно происходили какие-то стрессовые ситуации, постоянная усталость от двух детей, один из которых грудного возраста. Но несмотря на все трудности, она очень ответственно подходила к выполнению задания и иногда его делала с ребёнком на руках.

Через 6 недель после начала выполнения основных упражнений клиентка сообщила, что она практически не трогает волосы, делает упражнение 1 раз утром и на весь день забывает о волосах. Но теперь она не знает, куда деть руки, которые раньше были постоянно в волосах. Ещё через неделю она полностью прекратила выдёргивать волосы. Терапия была завершена через 8 недель после её начала.

Контрольный контакт с клиентом через два месяца после окончания терапии показал, что не произошло никаких ухудшений. За это время она выдернула 1 волос.

Заключительные комментарии.

Техники работы с компульсивным поведением, разработанные в Центре Стратегической Терапии (Ареццо, Италия) имеют очень высокую степень эффективности. Мы используем их в своей практике, и результаты нас очень радуют. Иногда они поражают не только нас, но и наших клиентов. Это относится не только к рассматриваемому спектру, но ко многим расстройствам, связанным с тревогой. При работе с компульсивным поведением очень важным фактором является не только наличие высокой мотивации клиента к избавлению от проблемы, но и строгое, буквальное выполнение заданий специалиста, без каких-либо модификаций упражнений. Как видно из вышеизложенных случаев, когда проблема решена почти на 90 процентов, задание не нуждается в корректировке со стороны специалиста, клиент сам прекращает его выполнение, ориентируясь на своё восприятие и свои ощущения.

Патологическое накопительство.

Из всех расстройств обсессивно-компульсивного спектра патологическое накопительство встречается достаточно редко среди молодёжи. Из многочисленных источников и целых серий документальных фильмов мы видим, что проблема существует и часто, но среди людей среднего и пожилого возраста. В настоящее время такого диагноза, как патологическое накопительство нет в МКБ-10, но он есть в DSM-5 и будет в МКБ-11.

Во многих случаях ригидность проблемы настолько велика, что её коррелируют с расстройствами психотического регистра.

В своей практике мы встречали проблему у молодых людей в возрасте до 20 лет. Несмотря на то, что патологическое накопительство выделено в группу самостоятельных расстройств и входит в спектр ОКР, оно может быть как единственным расстройством, так и совместно с ОКР.

Мы считаем, что собираемые вещи играют роль своеобразных неодушевлённых "заместителей" отсутствующих социальных контактов. Также возможно вещи дают ощущение надёжности, обладание которыми снижает уровень тревоги, связанной с потерями.

Мы хотим внести ясность в то, о чём мы будем говорить далее.

Под патологическим накопительством в данном контексте мы не подразумеваем, что у клиентов всё завалено мусором и ненужным хламом из старых вещей и газет. Ничего подобного нет. Обычно это ненужные пластиковые предметы, смятые пластиковые и бумажные стаканы, флаеры, чеки, стикеры, старые и сломанные игрушки, другие бытовые предметы. Они не валяются как попало, но и не имеют какого-либо порядка и классификации похожей на коллекционирование. Все вещи распиханы и спрятаны среди других вещей, книг, в дальних углах шкафов и ящиков или просто ими заполнены различные ёмкости типа коробок или пластиковых пакетов. Собранные и спрятанные вещи не представляют какой-либо бытовой ценности, их просто прячут и забывают о них. Видимый беспорядок тоже может присутствовать, например, когда неиспользуемыми предметами "завалены" письменные столы, и клиент не использует стол, так как не может ничего разобрать или выкинуть.

Два основных элемента можно выделить в данной проблеме: компульсивное стремление собрать определенные предметы, которые мы обычно считаем мусором и выкидываем, и невозможность выкинуть собранное, так как это сопровождается подъёмом тревоги.

Как и во многих случаях, связанных с наличием компульсивного поведения, при патологическом накопительстве в качестве основного приема была использована та же стратегия, которая основана на вмешательстве в компульсивное поведение.

Терапевтический случай 1.

Девушка 20-лет, студентка. Примерно с 12-летнего возраста стала приносить домой ненужные вещи и прятать их у себя в комнате. Это были смятые бумажки, стикеры, флаеры, шариковые ручки, смятые одноразовые стаканчики. Все её шкафы были завалены пакетами с мусором. Сначала это было не очень много, но со временем проблема прогрессировала, и родители заметили её пристрастие. Проводили периодические проверки её комнаты, выкидывали собранный мусор, ругали и требовали не собирать и выкидывать ненужное.

К 17 годам ситуация осложнилась, и девушка активно сопротивлялась стремлению родителей по наведению порядка. Не разрешала выкидывать собранный мусор, закатывала скандалы и истерики и даже пыталась физически помешать родителям выкидывать её мусор. Ситуация осложнялась ещё и тем, что среди собранных вещей могли быть остатки еды. Неприятные запахи побуждали родителей постоянно за этим следить.

С социальными контактами у девушки было плохо. Ещё со школы она не особо стремилась заводить подружек, но очень хотела этого. Нарастающее чувство одиночества усилилось после того, как в институте ей тоже не удалось установить никаких значимых контактов со сверстниками. Отношения с родителями омрачали постоянные упреки, недоверие и скандалы по причине её пристрастия к собиранию мусора. Иногда девушка не ходила на занятия, придумывая различные причины. Родители ей не доверяли и следили за её посещаемостью. Отсутствие социальных контактов и давление родителей способствовали её самоизоляции и депрессивному состоянию.

Сильно озабоченные состоянием дочери и взаимоотношениями с ней, родители решили госпитализировать дочь для лечения в стационаре. За два месяца лечения в больнице никаких заметных изменений не произошло. Даже в больнице она старалась что-то собрать и спрятать в тумбочку. После возвращения домой она продолжила собирательство.

После первой встречи с родителями им было предложено на время проведения занятий изменить тактику взаимоотношений с дочерью. Их задача заключалась в том, чтобы они перестали вмешиваться в процесс собирательства и выбрасывания. Разрешили дочери собирать всё, что она собирает. Уже ранее родители поставили в комнате дочери мусорную корзину, в которую она сама складывала часть собранного, а они раз в неделю просили её выкидывать или выкидывали сами. Мы изменили только тот факт, что они снимают запрет на собирательство, не выкидывают самостоятельно её "мусор" и не чаще одного раза в неделю напоминают ей сделать это самостоятельно.

Девушке было предложено не прятать больше собранное, складировать всё на виду, вытащить всё ранее спрятанное и частично складывать мусор сразу в корзину, 1 раз в день выкинуть самую ненужную вещь, а раз в неделю выкидывать всю корзину. Собирать ровно 10 предметов каждый день. Нельзя брать 11-ть, но и 9-ть тоже недостаточно. Особое внимание было уделено остаткам еды. Теперь она должна была не прятать их, а хранить на видном месте. Разрешение на собирание остатков еды достаточно быстро привело в отказу. Через три недели она отказалась от сбора остатков еды. Тактика сбора строго определённого количества предметов была скорректирована на уменьшение предметов по одному в неделю.