Текст книги "Руководство по реабилитации аддиктов. 4-е издание"

Базовые техники: представление самого себя, исполнение роли (человека, субличности, части тела, предмета, понятия), монолог, дублирование, обмен ролями, реплика в сторону, пустой стул, психодраматическое зеркало.

Рисунок 23. Психодрама – мультимодальная терапия

Если обратиться к нашей схеме психодрамы (рис. 23), то ее «магию» создает изменение жизни протагониста. Катализатором данного процесса является проведение завершающих сцен. Заключительные сцены, хорошо «работающие» для одного протагониста, могут оказаться бесполезными для другого; конец сессии каждого протагониста индивидуален согласно специфике того терапевтического путешествия, которое он только что совершил. Завершение должно гармонировать с темой, бывшей в центре внимания терапии, а также с целью сессии. Иван закончил свою сцену, разбив бутылку об батарею («выпустил всех своих джинов»). Петр завершил свою психодраму, пребывая в объятиях вспомогательного участника, который изображал его идеального отца. Анна произнесла речь перед группой, утверждая свое право выбирать, что ей делать со своей жизнью. Тимофей обошел всю группу, спрашивая каждого, что этот человек чувствует по отношению к нему после того, как он раскрыл свой секрет.

Построение подходящей сцены завершения требует понимания не только психологического устройства индивидуального протагониста, но и конкретных целебных переживаний, необходимых каждому человеку для достижения прогресса. Некоторым протагонистам нужно символическое удовлетворение потребностей, другим – прощение вины, конкретные предложения на будущее или новый опыт, дающий надежду. Найти подходящую сцену завершения – в этом состоит настоящая работа для каждого директора психодрамы.

В идеале сцены завершения должны возникать естественным образом из разыгранного действа, сам протагонист должен инициировать их. Однако у пограничных пациентов это происходит редко, и директор должен иметь в своей «психодраматической колоде» несколько «козырных карт».

Примеры завершающих сцен в психодраме

Завершение действия. Протагонисту предлагают завершить свои фантазии и переделать то, что было сделано ошибочно.

Опыт получения награды. Протагонисту дают награду и просят сказать группе благодарственную речь.

Разрешение конфликта. Проигрывается такая сцена, в которой найден баланс между двумя конфликтующими внутренними тенденциями.

Прощение. Ставится корректирующая сцена, в которой, например, принимается и прощается преступление или несправедливость.

Эпилог. Ретроспективный анализ прошлого в свете того, как все произошло на самом деле.

Последний диалог. Протагонист ведет последний диалог со значимым человеком в своей жизни.

Протагонисту дается домашнее задание, которое он должен выполнить после сессии.

Клятва

Протагонисту предлагается прописать алгоритм психодрамы, например, анализ срыва после сессии.

Фотография на память. Психотерапевт распечатывает фотографию сцены психодрамы всем участникам (рис 24) или вручает фотографию основной сцены сессии (рис.25).

Рисунок 24.Фотосессия

Рисунок 25. Сцена созависимых отношений между матерью и сыном

Смена «футболки с надписью». Многие молодые люди носят футболки, не осознавая, что надписи отражают внутренний мир (единство внешнего и внутреннего). Так в конце психодрамы молодому человеку, раздражительному, циничному, имеющему симптомы псориаза (контакт с внешним миром!), предложено заменить футболку с вульгарной надписью на более «духовную, ресурсную» футболку.

Коллаж, сделанный психотерапевтом. На рис. 26 показана суть психодрамы, проведенной в День Победы, когда на Красной площади к Мавзолею брошены знамена «зависимой части» (в психодраме это были гимнастические коврики): нечестность, обида, ложь и т. д. – то, над чем пациент постоянно работал в реабилитации.

Рисунок 26. Фотография на память. Коллаж «Победа над дефектами характера»

Проветривание для протагониста. Психотехника применяется для завершающего действия для группы, когда протагонист, переполненный драматической игрой, не готов получать от группы «обратную связь». Члены группы делятся своими чувствами без него, так как многие из них нуждаются в таком отреагировании.

Проекция в будущее. Представляется будущая жизнь. Примером может служить разыгрывание воображаемой ситуации, происходящей много лет после прохождения лечения.

Постановка цели. Протагониста заставляют составить конкретные планы на будущее и спроецировать опыт, полученный на сессии, во внешнюю жизнь, например, заключить контракт об использовании некоторых навыков после сессии психодрамы.

Протагонист отрекается, прощает или делает заявление «на сцене» в адрес большой группы значимых других. Например, это важно, если есть проблема «платы по счетам предков», когда родственники требуют «дивиденды» от протагониста. У пациента возникает конфликт между сохранением лояльности семейной системе и собственным акциональным голодом.

Волшебный магазин. Протагонист посещает «Волшебный магазин», где может по бартеру поменять свою проблему, свой тяжелый или опасный симптом на его позитивную трактовку или на тот или иной ресурс. Например, обмен онкологического симптома (игрушка с черепом) на «шапочку смеха». В атмосфере юмора идет поиск ресурсов к выздоровлению.

Протагонист делает зарисовку сессии и использует ее в повседневной жизни. Так на рис. 27 во время психодрамы пациенту удалось заставить замолчать «голос зависимой части» как попугая, когда накрывают клетку птицы платком. Он зарисовал эту метафору для памяти как вариант совладания с аффектом в будущем.

Рисунок 27. Зарисовка после психодрамы

Разнообразные концовки, предложенные группой

Разыгрывается сцена, представляющая исполнение желания или триумф.

Ритуал ухода. Протагонист получает указание отделить себя от значимого человека при помощи ритуала. Примером такого ритуала может служить чтение элегического стихотворения из школьной классики.

Чтение директором (ведущим) стихотворений из цикла философской лирики, соответствующих проблематике пациента. Интересные материалы можно найти на сайте poezia.ru.

Повторное разыгрывание. Протагонист вновь разыгрывает первую или любую другую важную сцену психодрамы другим способом.

Повторение родительской заботы. Протагонист взаимодействует с членами группы, которые исполняют роли хороших родителей, обнимают протагониста и заботятся о нем. Таким образом, протагонист получает корригирующий эмоциональный опыт.

Ритуалы. Группа исполняет ритуал: например, все члены группы образуют круг, держась за руки, символизируя соединение с протагонистом в духовном союзе.

Подведение итогов. Директор и протагонист вспоминают отдельные сцены из психодрамы и подводят итог тому, что происходило.

Поддержка. Каждый член группы говорит протагонисту о том, что ему нравится в нем.

Сверхреальность. Разыгрывается фантастическая сцена, представляющая символический материал, например, доносится голос Высшей Силы (для зависимых, участвующих в 12-шаговой программе – это важно), возвещающий о благополучном исходе.

Фотография. Фотографируется сцена завершения (реально или в воображении). Протагонист может повесить фотографию дома или посматривать на нее в мобильном телефоне.

Подарок на День рождения или выпуск группы. Протагонист дарит реальный или воображаемый прощальный подарок членам группы или сам получает его.

Хотя вышеперечисленные сцены помогают описать распространенные стратегии подведения сессии к логическому концу и представляют собой универсальные образцы завершения, ничто не может заменить творческого подхода к поиску специфических завершений каждой конкретной психодрамы. Успех психодраматического действия зависит в большой степени от артистической гибкости директора. Таким образом, не должно быть механистического использования техники, ведущего к предсказуемым финалам.

Мы перечислили не все возможные комбинации психодрамы с известными приемами и техниками. Креативность и спонтанность психотерапевта, практикующего психодраму, подскажут наилучший способ преодоления акционального голода протагониста.

Пациенты отмечают, что проработка интра– и интерперсональных конфликтов в группе помогает им скорее восстановить и душевное равновесие, и семейные связи (лечебный фактор групповой психотерапии: семейная реадаптация).

В случаях сильного напряжения и для отреагирования эмоций после взволновавшей всех психодрамы оказалось полезным подключение медитативных приёмов и рисования на заданную тему. Выбор упражнений зависит от превалирования нарушений в той или иной сфере личности (эмоциональной, поведенческой, когнитивной, сфере воображения); он определяется также интеллектуальными возможностями пациента.

Семейная психотерапия зависимостей

Практически все специалисты, работающие с аддиктами, признают важность участия семейного окружения в поддержании зависимого поведения. Поэтому семейная терапия является обязательным компонентом лечебных и реабилитационных программ. Если оставить в стороне задачи психообразования, преодоления анозогнозии и медицинского воспитания членов семей, то основной функцией семейной терапии является по возможности максимальное изменение семейной системы с последующим отказом ее членов от зависимого и созависимого поведения. Как правило, в работе с зависимыми используется системная семейная психотерапия, основанная на теории динамики больших систем. Такой подход способен интегрировать любые методы и методики в целостную непротиворечивую систему помощи, в том числе, поведенческие (домашние задания, поведенческий анамнез, парадоксальные вмешательства), коммуникативные (обучение распознаванию эмоций, выражению чувств, культуре общения), динамические (осознавание патологических паттернов и анализ причин их появления через рассмотрение семейной истории), гуманистические (взаимодействие членов семьи в «здесь-и-сейчас», принятие решений в реальной жизненной ситуации).

Долгие годы методы коррекции аддиктивного поведения были ориентированы, главным образом, на самих пациентов: программы реабилитации наркозависимых направлены на снятие физической зависимости, на отрыв от криминального, негативно влияющего на пациента окружения, на решение внутриличностных конфликтов, преодоление психической зависимости, поиск замещающего поведения и интересов. Однако если понимать личность как целостную био-психо-социо-духовную структуру, где эти компоненты взаимосвязаны, то программа реабилитации должна охватывать все четыре уровня. Важным фактором социализации личности является родительская семья. Родственники обычно эмоционально вовлечены в процесс наркотизации своего ребенка или супруга, и сами находятся в психологической и социальной зависимости от него, ориентируясь на удовлетворение потребностей «носителя симптома», подавляя при этом собственные желания. Возникающее психологическое напряжение у трезвого члена семьи приводит к появлению различных нервно-психических и соматических расстройств, превращая его, таким образом, во второго «носителя симптома» в семье.

Роль семьи в становлении клинических проявлений аддиктивных расстройств и в реабилитации зависимых от ПАВ больных признается в настоящее время большинством специалистов. Поэтому семейная диагностика и психотерапия являются составной частью реабилитационной программы. Семейная психотерапия представляет собой особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи. Иными словами, это психотерапия пациента в семье и при помощи семьи. В. Сатир под семейной психотерапией понимала все вмешательства, изменяющие семейную систему.

В настоящее время границы между различными методами семейной психотерапии стираются. Оставаясь в своей основе системной, за годы своего развития семейная психотерапия вобрала позитивные моменты структурной, стратегической и когнитивно-поведенческой психотерапии. Например, в структурной терапии, как и в поведенческой, отправным пунктом для психотерапевтического вмешательства служит наблюдение за поведением членов семьи. В стратегической семейной терапии постановка гипотез и задач психотерапевтом сближает его позицию с директивностью поведенческого подхода. В основе нарративного (повествовательного) подхода в семейной психотерапии лежит работа с жизненными историями пациентов (анализ проблемных историй) и создание альтернативных повествований, открывающих новые перспективы для людей. Нарративный подход может служить стратегической линией для системных и психодинамических гипотез.

Объектом семейной психотерапии является не только дисгармоничная семья, но и семья, находящаяся в кризисе. Важно найти ресурсы семьи, способности и мотивацию к изменениям, акцентировать внимание на решении актуальных проблем.

Общие цели разных моделей семейной психотерапии можно представить следующим образом: изменение в семье ряда представлений (установок, предположений) о предъявляемой проблеме; трансформация взглядов членов семьи на их проблему от индивидуально-личностного к системному подходу; модификация проницаемости каналов и границ между подсистемами; создание альтернативных моделей разрешения проблем через прямое или косвенное вмешательство; уменьшение эмоциональной вовлеченности членов семьи в симптоматическое поведение одного из ее членов; коррекция различных форм иерархического несоответствия; прерывание дисфункциональных стереотипов поведения, взятых из родительской семьи, вынесение на поверхность важных «незаконченных дел», открытие семейных секретов, улучшение коммуникативного стиля между членами семьи.

Основные положения системного подхода

Семья – открытая, развивающаяся система, в которой равновесие поддерживается благодаря постоянному переходу от гомеостаза к изменениям.

Наша жизнь протекает в широкой иерархии взаимодействующих систем (от молекулярного уровня до систем космоса). Семейная система представляет собой открытую систему, где члены семьи взаимодействуют друг с другом и с окружающими системами (школа, производство). Семья – постоянно развивающаяся система вследствие взаимодействия («обратных связей») с внешними системами (биологическими и социальными). Внешние силы могут оказывать положительное или отрицательное влияние на семью. В свою очередь, семья воздействует аналогичным образом на другие системы. Таким образом, семейная система стремится, с одной стороны, к сохранению сложившихся связей, с другой стороны – к развитию и переходу на более высокий уровень функционирования.

Эта система имеет следующие характеристики: 1) система как целое больше, чем сумма ее частей; 2) что-либо затрагивающее систему в целом влияет на каждую отдельную единицу внутри системы; 3) расстройство или изменение в состоянии одной части системы отражается в изменении других частей и системы в целом.

Живая система характеризуется изменчивостью от хаоса (энтропия) до ригидности по отношению к большому комплексу устойчивых, повторяющихся картин взаимодействия. Здоровые и дисфункциональные члены семьи имеют шанс проявить множество способов реагирования на «обратную связь» из среды. Обратная связь, следовательно, может быть обозначена как системный ответ на требуемые изменения для адаптации. Она может проявляться отказами от изменений, поддерживая гомеостаз (например, оставить вещи такими, какие они есть). Члены гармоничной семьи быстро и адекватно реагируют на изменение внешней и внутренней ситуации. Реакцией на «обратную связь» является позитивное изменение в семье, рост и креативность ее членов. В таких семьях притяжение между родителями, супружеская, детская подсистемы имеют по возможности четкие границы. Здоровая семья основывается не на доминировании родителей над детьми, а на том, что сила первых обеспечивает безопасность для вторых. Семейные правила здесь открыты и служат позитивными ориентирами для роста каждого члена семьи.

Отдельные признаки гармоничной семьи

1. Все члены общаются между собой, умеют слушать друг друга. В спорах учитывается мнение каждого члена семьи. Здоровая семья – это место проявления близости, любви, так же как и отрицательных эмоций.

2. Разделяется ответственность и обязанности между всеми ее членами.

3. Ее члены поддерживают друг друга, умеют распределить и выполнять обязанности другого члена в случае изменения ситуации (командировка, болезнь).

4. Каждый ее член верит в себя, имеет адекватную самооценку, доверяет другим.

5. Родители учат уважать других людей, их различия во вкусах; уважают вкусы, выбор друзей, времяпровождение подростка.

6. Ее члены обладают общей системой ценностей, знают свои права.

7. Существуют семейные традиции, дети знают своих предков, свои корни.

8. Коалиции между ее членами динамичны и изменчивы. Допускается смена одних внутрисемейных треугольников другими без возникновения при этом у членов семьи чувства ревности или ненадежности, что жизненно необходимо для установления личностно-социальных границ.

9. Ценится чувство юмора, воспитывается позитивное отношение к жизни.

10. Уделяется внимание духовной жизни.

11. Уделяется время развлечениям.

12. Поощряется совместный прием пищи.

13. Поощряется альтруизм (сделать что-либо безвозмездно для другого человека, школы).

14. Члены семьи создают условия для своего личностного роста.

15. Ее члены не стесняются обращаться за помощью и поддержкой к специалистам в случае кризиса или появления проблем.

Дисфункциональная семья – семья, которая не обеспечивает личностного роста каждого из своих членов.

Дисгармоничные (дисфункциональные) семьи – ригидные семейные системы, которые пытаются сохранить привычные стереотипы взаимодействия между элементами своих подсистем и другими системами вне зависимости от изменения внешних условий. В результате этого блокируются актуальные потребности самого «слабого» члена семьи (чаще – ребенка), и у него возникает какое-либо заболевание (нервно-психическое расстройство). Он становится «носителем симптома», который позволяет удерживать старые сложившиеся взаимоотношения между членами семьи. Симптоматическое поведение появляется в результате стереотипных «застывших» ролевых взаимодействий между членами семьи, служит «коммуникативной метафорой» (шифром потребностей семейной системы), отражая некоторые закрытые темы, прямое обсуждение которых нарушило бы семейные правила. Если семья рассматривается как саморегулирующая система, а симптом как механизм регуляции, то в случае ликвидации симптома вся система окажется временно нерегулируемой. С системной точки зрения изменение является не единственным решением единственной проблемы, а дилеммой, требующей разрешения.

Интервью по генограмме

Является ценным методическим приемом, помогающим и «присоединиться», и быстро сориентироваться в семейной истории. Сбор информации о семейной истории обычно проходит в контексте общего семейного интервью, и терапевт не может игнорировать проблему, с которой пришла семья. Поэтому конструирование генограммы должно быть частью более широкой задачи присоединения и помощи семье. Проводя интервью, терапевт двигается от представленной проблемы к более широкому семейному и социальному контексту; от настоящей семейной ситуации к исторической хронологии семейных событий; от легких вопросов к трудным, провоцирующим тревогу; от очевидных фактов к суждениям о взаимоотношениях и далее – к циркулярным гипотезам о семейном функционировании. Когда семья приходит с проблемой, она часто имеет собственную точку зрения на ее природу. Как правило, это ригидный, несистемный взгляд, основанный на вере, что только один человек, носитель симптомов, нуждается в изменении. Любые попытки двигаться непосредственно в другие проблемные зоны семьи часто будут блокироваться яростным их отрицанием. Вопросы по генограмме позволяют проникнуть в сердце семейного опыта (рождения, смерти, болезни и интенсивности взаимоотношений) относительно безопасным для семьи способом и разблокировать важные темы.

Сбор информации касается следующих областей:

состав семьи;

демографическая информация о семье (имена, пол, возраст, стаж брака, род занятий и образование членов семьи);

настоящее состояние проблемы;

история развития проблемы;

анализ жизненного цикла семьи и линии времени (рождения, смерти, браки, разводы, переезды, проблемы с работой, болезни членов семьи и т. д.);

реакции семьи на важные события семейной истории;

родительские семьи каждого из супругов.

Целью является сбор информации, по крайней мере, о трех-четырех поколениях, включая поколение идентифицированного пациента. Важной информацией являются сведения о приемных детях, выкидышах, абортах, рано умерших детях; о других значимых для семьи людях (друзья, коллеги по работе, учителя, врачи и т. д.); о семейных взаимоотношениях (есть ли в семье какие-либо ее члены, которые прервали взаимоотношения друг с другом; есть ли кто-нибудь, кто находится в серьезном конфликте; какие члены семьи очень близки друг к другу; кто кому в семье доверяет больше всего; из-за каких тем чаще всего возникают конфликты). Иногда полезно спрашивать, как присутствующие на встрече люди были бы охарактеризованы другими членами семьи. С помощью циркулярных вопросов терапевт и интервьюируемые могут обнаружить различия во взаимоотношениях с разными членами семьи и ввести новую информацию. Анализу подлежат семейные роли; трудные для семьи темы: имеет ли кто-нибудь из членов семьи серьезные медицинские или психиатрические проблемы, проблемы с физическим или сексуальным насилием, употребляют ли в семье наркотики, злоупотребляют ли алкоголем, арестовывались ли когда-нибудь, если «да», то за что, каков их статус сейчас. Очень часто родители говорят, что до подросткового возраста проблем с ребенком не было. Однако при сборе анамнеза выясняется, что проблема возникла задолго до рождения ребенка. Историческая перспектива расширенной семьи нередко выявляет стереотипы отношений (например, созависимости или насилия) и проливает свет на формирование симптома. Кроме того, работа с семейной историей дает большие возможности для смены взглядов членов семьи на симптомы «идентифицированного пациента». Типы вопросов, задаваемые во время интервью, приведены в Приложении 11.

Принципиальный вопрос семейной психотерапии заключается не в том, как избавиться от симптома, а в том, что произойдет, если он исчезнет. Дискуссия переносится с обсуждения проблемы «кто является носителем симптома, что его вызывает и как от него избавиться» на проблему «как без него будет функционировать семья, и какую цену ей придется заплатить за его исчезновение».

Концепция гомеостаза должна учитываться при любом вмешательстве в семью. Полезно знать, до какой степени аспекты семейной жизни изменились, и какие картины предыдущих семейных взаимоотношений поддерживаются, что влияет на развитие личности ребенка и что может возникнуть в результате последующей семейной реорганизации. Дисфункциональные семьи часто пытаются сохранять статус-кво, несмотря на попытки психотерапевта стимулировать изменения.

Системные нарушения могут проявляться в нескольких формах. «Нормативные временные сдвиги» или «горизонтальные (нормативные) стрессоры» отражают движение между стадиями жизненного цикла семьи. Они включают начало семейной жизни, рождение ребенка, смену профессии, уход детей из дома и др. Симптоматическое поведение возникает при «застревании», препятствиях или неадекватной адаптации при прохождении какого-либо этапа жизненного цикла семьи.

«Системные сдвиги» включают менее выраженные изменения во внутреннем балансе взаимоотношений внутри системы. Они могут провоцироваться транзиторными стадиями или возникать независимо. Транзиторную стадию иллюстрирует факт решения домохозяйки вернуться на работу, когда дети выросли. Этот поступок может нарушить стабильность в супружеской подсистеме, приводя семью к кризису. Независимый сдвиг возможен и в случае смерти матери мужа, контролировавшей его, тогда супруг начнет эмоционально «выпадать» из брака, находя интересы во внебрачной среде.

«Системная травма» – непредсказуемые жизненные события, такие как смерть одного из членов семьи, физическая болезнь или внезапное завершение карьеры. Эффект подобных событий может быть разрушительным для семьи, несмотря на ее попытки к ним приспособиться.

Накопление генетических и дисфункциональных стереотипов взаимодействия из поколения в поколение (патологизирующее семейное наследование) относится к вертикальным стрессорам.

В отечественной литературе в семейной психотерапии выделяют 4 этапа (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В.): 1) диагностический (семейный диагноз), 2) ликвидация семейного конфликта, 3) реконструктивный, 4) поддерживающий. Важно помнить, что этапность в проведении семейной психотерапии определяется конкретным дисфункциональным семейным контекстом и направлением психотерапии.

А. Б. Холмогоровой предложен семейный диагноз, состоящий из 4 компонентов (таблица 14).

Таблица 14. Семейный диагноз

Семейный диагноз, представляя собой клиническую основу семейной психотерапии, требует от клинициста знания системного подхода и умения собрать анамнестические сведения. Постановку семейного диагноза может облегчить приведенная ниже схема. Специалисту рекомендуется задать членам семьи и самому себе вопросы и получить информацию о следующих картинах взаимодействия (поведения) в семье.

1. Какие события произошли недавно в семье, ухудшившие ее функционирование?

2. Чем отличались отношения в семье перед возникновением проблемы, после ее появления и перед началом обращения к специалисту?

3. Почему семья обратилась сейчас?

4. Представляет ли дисфункция семьи острую (кризисную) ситуацию или имеет хронический характер? Получение информации о семейной истории помогает «приоткрыть» семейную систему и получить доступ к семейным мифам и секретам. Кроме того, работа с семейной историей дает большие возможности для смены взглядов членов семьи на собственные проблемы и симптомы.

5. Как член семьи, договорившийся о встрече с психотерапевтом, «отражал» семейную систему? (Инициатор обращения, ответственный член семьи или самый виноватый в проблеме).

6. Связана ли предъявляемая проблема или симптоматическое поведение с нарушениями внутри семейной системы?

«Идентифицированный пациент» – член семьи, отклоняющееся поведение и психологические проблемы которого являются непосредственным поводом обращения семьи к психотерапевту.

«Идентифицированный пациент» или «носитель симптома» может возникнуть в семье как при попытке сохранения гомеостаза во время прохождения какой-либо стадии жизненного цикла, так и при разрешении конфликта неадекватным способом. В ряде семей пытаются в ответ на системные стрессоры, сдвиги или травмы реагировать усилением ригидных картин взаимодействия («инконгруэнтная адаптация»). Сохранение или усиление негибких способов реагирования почти универсально в ситуациях страха, возникающего в результате болезни, миграции, расовой дискриминации и других факторов, связанных с потерей, но при длительном использовании этого механизма защиты нарушается естественный обмен энергетики в семье.

Симптом и система связаны между собой и служат для каких-то целей семьи.

Чаще всего «носитель симптома» в дисгармоничных семьях появляется в результате следующих обстоятельств:

члены семьи игнорируют проблему на системном уровне, отказываются разделять ответственность за симптом;

закрытые внешние границы дисгармоничных семей ограничивают взаимодействие членов семьи с другими системами, не позволяют получить ресурс извне для решения проблем и тем самым блокируют рост и развитие самой семейной системы. Диффузные границы между подсистемами стимулируют процесс «хронической беспомощности» у всех членов семьи, но особенно у «идентифицированного пациента»;

блокирование отрицательных эмоций между членами семьи в дисгармоничных семьях создает ситуацию перенапряжения, «носитель симптома» непроизвольно «оттягивает» энергию на себя;

«идентифицированный пациент» помогает сохранять семейный гомеостаз, ребенок – «носитель симптома» подкрепляет родительскую потребность в контроле (позитивная трактовка симптома).

Позитивная трактовка симптома (переопределение) – поиск позитивного значения симптома или поведения для семейной системы. В тех случаях, когда совершаются насилие, самоубийство, инцест или криминальные действия, положительно определяется мотивация, стоящая за такими поступками, а не сами поступки;

нередко кризис, создаваемый подростком – единственный способ испытать эмоции в семье.

7. Выявить нарушения семейной коммуникации (внутри семьи и с внешним миром): взаимные нападки, критика, отвержение, клевета, неумение выслушивать друг друга, эмоциональное и физическое пренебрежение друг другом; отсутствие или избыток дисциплинарных техник.

8. Диагностировать искажения эмоциональных связей и интеракций между родителями, отсутствие или искажение родительской модели поведения, с которой ребенок (сознательно или бессознательно) идентифицируется.

9. Определить наличие дисфункциональных стилей совладания со стрессом (например, неадекватная агрессия или уход в болезнь), выделить наиболее часто используемые психологические защиты, стратегии совладания с трудностями (копинг-стратегии), когнитивные искажения (правила, установки).

10. Обратить внимание на отсутствие необходимых социальных навыков (когнитивный дефицит): совместный прием пищи, выражение положительных эмоций, ведение разговора, соблюдение правил проживания.

11. Получить информацию, объединяющую людей и события вместе. Кто первым заметил? Кто больше всех беспокоился о проблеме? Какое из событий произвело наибольший эффект на семью? Получение информации о текущем поведении «идентифицированного пациента» помогает определить повторяющиеся картины возникновения проблем (циркулярная последовательность), выяснить попытки борьбы с проблемами и принятые решения, помогает поместить симптом в определенный контекст и сформулировать первичные гипотезы.

12. Выяснить нарушения границ между подсистемами (размытые, жесткие).

Границы – воображаемые вехи внутри и между системами, через которые информация переводится из модальности одной системы в другую, используют в описании взаимоотношений между семьей и микросоциальным окружением, а также различными подсистемами внутри семьи. Семейные границы могут быть выражены через правила, которые определяют, кто принадлежит данной системе или подсистеме и каким образом он ей принадлежит. Границы могут быть ясными, ригидными и диффузными. Ясные границы рассматриваются как здоровые и функциональные. При ригидных границах информация между семейными подсистемами проходит с трудом. Это ведет к эмоциональной отдаленности каждого члена семьи друг от друга (например, отец проводит все время на работе, дети на «молодежных тусовках», мать занимается дачей). Диффузные границы допускают легкое проникновение информации между подсистемами, которое ведет к «запутанному» клубку во внутрисемейных отношениях.