Текст книги "Руководство по реабилитации аддиктов. 4-е издание"

Приложение 11. Типы вопросов при интервьюировании пациентов

В работе над типичной проблемой полезно задать пациенту серию вопросов для прояснения имеющихся трудностей: правильно ли он оценивает события; являются ли его ожидания реалистичными; не основана ли точка зрения пациента на ложных выводах; адекватно ли в этой ситуации его поведение; есть ли на самом деле проблема; сумел ли пациент найти все возможные решения. Данные вопросы позволяют психотерапевту выдвинуть гипотезы в отношении того, из-за чего подросток испытывает трудности в той или иной области. В ходе интервью, в конечном счете, задача психотерапевта сводятся к выбору одной или двух ключевых установок, а также поведения для психотерапевтического вмешательства.

В процессе интервью психотерапевт обычно использует и утверждения, и вопросы. Утверждения объясняют или констатируют какие-либо темы, позиции, проблемы, в то время как вопросы открывают внутренний мир пациента. В разных терапевтических школах соотношение между количеством вопросов и утверждений варьируется. Так, в системном подходе миланской школы упор делается на вопросы, зато структурные и стратегические подходы предпочитают утверждения. На приоритет тех или иных высказываний при каждой конкретной встрече влияют многие переменные: теоретическая ориентация и личностный стиль терапевта, типы проблем, убеждения, ожидания, стили взаимодействия между пациентами и т. д.

Умение задавать вопросы, вести дискуссию является важным профессиональным навыком любого психотерапевта. В семейной системной психотерапии даже особо выделяют технику – «интервью, нацеленное на изменение». Умело проведенное интервью не только предоставляет ценную диагностическую информацию, но и считается мощным психотерапевтическим вмешательством.

В психодиагностическом процессе содержится потенциал не только для исцеления, но и для травматизации пациента. И одним из определяющих факторов здесь выступает ни что иное, как природа задаваемых вопросов.

Основным параметром в дифференциации последних является континуум локуса изменений, который стоит за вопросом. На одном полюсе этого континуума лежит преимущественно ориентировочная (диагностическая) цель, а на другом полюсе – вмешательство, предусматривающее достижение изменений у пациента или семьи.

Вторая важная ось дифференциации вопросов связана с меняющимися предположениями о содержании психических феноменов психотерапевтическом процессе. Тогда на одном полюсе окажутся преимущественно линейные (причинно-следственные) цели, а на другом — циркулярные (системные, кибернетические).

Это деление вошло в практику семейной психотерапии из работ Бейтсон о природе психического. Линейные гипотезы связываются с редукционизмом, латентными принципами, причинным детерминизмом, оценочными установками. Циркулярные гипотезы – с холизмом, принципами взаимодействия, структурным детерминизмом, нейтральными установками и системным подходом. Различия между ними условные, скорее, они могут пересекаться и дополнять друг друга. Многие психотерапевты используют оба вида концепций в большей или меньшей степени, различными способами и в разное время. Гипотезы психотерапевта (порой интуитивные и бессознательные) в значительной мере определяют суть задаваемых вопросов.

Если терапевт предполагает, что изучаемые события являются кибернетическими, то и ориентировочные вопросы, задаваемые им, будут, скорее, «циркулярными». Если же он считает, что возможно прямое воздействие на пациентов посредством информации или инструкции, то вопросы, влияющие на их поведение, могут рассматриваться как «стратегические».

Конкретные вопросы могут содержать различные степени линейности или циркулярности, так же как и варьироваться по фактору цели. Например, те, что касаются формулировки проблем и их объяснения, тяготеют к линейному подходу. Вопросы, (серии вопросов) о различиях или последствиях того или иного поведения, относятся к изучению циркулярного процесса. Конфронтирующие вопросы, скорее, регуляторные и стратегические. Гипотетические вопросы о будущем – из класса рефлексивных вопросов.

Ниже приведены примеры использования некоторых типов вопросов. Иллюстрации составлены на примере интервьирования пациентов, страдающих героиновой наркоманией, и их семей.

1. Линейные вопросы.

Эти вопросы ориентируют специалиста в ситуации пациента, они основываются на линейном предположении о содержании некого психического феномена и преследуют преимущественно исследовательскую цель. Работа психотерапевта приближается к работе детектива. Это вопросы типа: «Кто это сделал?», «Где?», «Когда?», «Почему?». Большинство интервью обычно начинается с нескольких линейных вопросов. Часто это необходимо, для присоединения к членам семьи через «линейный взгляд» на проблемную ситуацию. Таким способом психотерапевт пытается выяснить конкретную причину возникновения проблемы.

Например, специалист может начать встречу следующим образом. «С какими проблемами вы пришли ко мне сегодня?» (В основном, из-за наркомании сына). «Что вас так расстраивает?» (Не знаю). «У тебя трудности со школой?» (Нет). «Ты уходил из дома или воровал?» (Нет). «У тебя есть какие-то другие болезни?» (Нет). «Ты чем-то недавно переболел?» (Нет). «Бывают ли у тебя мысли о смерти?» (Нет). «Вы чувствуете себя виновным из-за чего-то?» (Нет). «Что-то беспокоит Вас. Что бы это могло быть?» (Я действительно не знаю). «Как Вы думаете, почему Ваш сын употребляет наркотики?» (Даже не знаю. У него нет никаких желаний, он забросил учебу, занятия спортом.) «И как долго он в таком состоянии?» (Три месяца. Вот уже три месяца, как он «катится по наклонной плоскости»). «После чего все это началось? Что-то произошло?» (Не могу вспомнить ничего особенного). «Кто-нибудь пытался ему помочь?» (Нет). «Почему?» (Ну, лично я уже сыта по горло). «Вы сами сильно напряжены?» (Немного). «И как долго все, что происходит с вашим сыном, вас тревожит?»…

Линейные вопросы по поводу проблем способствуют формированию клинической гипотезы: у пациента есть какое-то расстройство.

2. Циркулярные вопросы.

Они также задаются, чтобы специалист мог разобраться в ситуации пациента, но базируются уже на циркулярной природе психических явлений. Мотив, лежащий в их основе, – исследовательско-раскрывающий. Психотерапевт действует как ученый, желающий получить новое открытие. Ведущая установка при постановке гипотез – интеракционная и системная. Допускается, что одно явление как-то связано с другим. Вопросы формулируются для выяснения устойчивых картин взаимоотношений в кибернетической цепи, которые соединяют личность, объект, действия, восприятия, идеи, чувства, события, установки, контекст. Системный психотерапевт может начать интервью следующим образом. «Какая проблема привела Вас к нам?» (Звоню потому, что беспокоюсь о наркомании моего сына). «Кто еще беспокоится?» (Бабка). «Кто больше всего?» (Я). «Кто меньше всего?» (Мой муж). «Что делает мать, когда беспокоится о твоей проблеме?» (Она «наезжает», в основном насчет школы). «Что ты делаешь или чувствуешь по этому поводу?» (Я стараюсь сдерживать себя, но внутри злюсь).

Оценка цепочки взаимодействия, имевшей место непосредственно до, во время и после проблемного поведения подростка, позволяет понять расстановку сил в семье.

3. Стратегические вопросы.

Для них характерна функция коррекции. Специалист ведет себя как учитель, инструктор, судья, сообщая членам семьи, что они ошибаются и как должны вести себя (в непрямой форме, в виде вопросов). На основе гипотезы, составленной о семейной динамике, психотерапевт приходит к заключению, что имеет место дисфункция семьи и, задавая стратегические вопросы, пытается побудить семью измениться. Директивность психотерапевта может быть скрытой, но ее отражает контекст, время и интонация. Примеры задавания стратегического вопроса матери, которая беспокоилась о наркомании сына: «Итак, что же вы предприняли, когда он стал требовать денег и ударил Вас?» «Обсуждали ли Вы этот конфликт когда-либо впоследствии?», «Чем он закончился?», «Когда Вы собираетесь заняться своей жизнью и начать искать работу?», «Что, по-Вашему, помогает большинству людей находить другие решения, кроме суицида?», «Что удерживает Вас от наркомании, если в вашем подъезде живут наркоманы?».

4. Трансгенерационные вопросы (лучше задавать во время интервью по генограмме).

Как прошлое проявляет себя в настоящем?

Каковы были ранние объектные отношения пациента?

Каков «эмоциональный» долг в семье?

Какие в семье традиции и насколько выражена приверженность им?

Насколько сильно нарушено равновесие между поколениями?

Какова история проявлений эмоций и «семейных тем»?

5. Рефлексивные вопросы.

Рефлексивные вопросы способствуют личностному росту индивидуума или семьи путем стимуляции ответов, которые позволят им создать новые конструктивные установки и поведение.

Остановимся подробнее на некоторых вопросах из этой группы, так как они очень важны при исследовании ресурсной системы семьи и подростка.

Деконструктивные («экстернализирующие») вопросы

Деконструктивные вопросы, направленные на выявление проблемных убеждений, опыта, чувств, установок, помогают людям «распаковать» свои истории и увидеть их под другим углом зрения. Они также позволяют описать возникновение и развитие проблемы в жизни пациента, оценить последствия и результаты проблемного поведения, осознать влияние социо-культурных установок на появление и разрешение трудностей.

История взаимоотношения человека с убеждением, опытом, чувством, установкой

Когда ты впервые стал так думать?

Кто еще из твоих знакомых (или просто из окружающих) реагирует на проблемы подобным образом?

Какие переживания прошлого пробудили в тебе это чувство вины?

Всегда ли наркотик был твоим лучшим другом?

Контекстуальное влияние на убеждение, опыт, чувство, установку. Эти вопросы ориентированы на отображение текущих контекстов, которые служат системной поддержкой для проблемных историй, а также на выявление роли социо-культурных норм, принятых в данном обществе.

Как ты полагаешь, в каких ситуациях подобные идеи следует отстаивать?

Существуют ли такие места, где ты, скорее всего, будешь втянут в употребление?

Кто получает выгоду от того, что все происходит именно так?

Последствия и результаты убеждения, опыта, чувства, установки. Эти вопросы нацелены на расширение сферы проблемной истории, определение влияния проблемы на жизнь и взаимоотношения людей.

Как повлияло на твою жизнь убеждение, что ты безвольный человек?

Каким образом сомнение в своих силах «убедило» тебя принять допинг?

Как это повлияло на других членов семьи?

Взаимосвязь с другими убеждениями, опытом, чувствами, установками Данные высказывания позволяют исследовать систему убеждений, которые составляют суть проблемы.

Есть ли еще другие проблемы, которые можно объединить с наркоманией? Некоторые люди считают, что самоосуждение и одиночество сопутствуют наркомании. Что ты думаешь об этом?

Что ты думаешь о ваших взаимоотношениях теперь, когда ты осознаешь эту внутреннюю борьбу? Какие идеи, привычки, чувства питают эту проблему, продлевают ей жизнь?

Тактики и стратегии убеждений, опыта, установок, чувств Вопросы подобного рода помогают отделить проблему от личности пациента, снижают чувство вины и завышенной ответственности за возникновение симптомов.

Как между вами зарождается гнев?

Если бы я был твоим страхом, что я должен был бы сделать, чтобы ты знал о моем присутствии? Каким образом я ухудшал бы положение? Какие моменты времени я бы выбирал?

Что говорит тебе депрессия? Как ей удается быть такой убедительной?

Что страх шепчет тебе на ухо, когда ты покупаешь наркотики?

Вопросы, открывающие пространство

Они помогают пациенту найти собственные ресурсы для разрешения проблемы; увидеть себя в роли человека, способного контролировать проблемную ситуацию; создать новую историю взаимоотношений пациента с проблемой, в которой возможен «счастливый» конец.

Об уникальных эпизодах, происходивших в реальности. Эти вопросы побуждают к поиску исключений из проблемной истории. На этом этапе пациент начинает создавать новую уникальную историю о своих взаимоотношениях.

Бывали ли времена, когда зависимость могла влиять на твои отношения, но ей это не удавалось?

Были ли случаи, когда ты противостоял мыслям о наркотиках дольше обычного?

Итак, в течение двух прошедших недель конфликт продолжался, но были ли моменты, когда ты хотя бы на мгновение чувствовал надежду на примирение?

О воображаемых уникальных эпизодах, используя вопросы гипотетического опыта

Предположим, ты узнал, что твоя мать берет дополнительную работу, чтобы оплатить твои занятия спортом, а не потому, что не хочет проводить с тобой больше времени. Как эта информация изменила бы твое отношение к происходящему?

Если бы ты решил покончить с зависимостью, с чего бы ты начал?

Вопросы, касающиеся различных точек зрения

Что сказала бы твоя бабушка о том, как ты справляешься с этой проблемой?

Я считаю, ты готов взять на себя эту ответственность. Что, по твоему мнению, позволяет мне так думать?

Есть ли у тебя друзья, которые удерживают тебя от приема наркотиков?

Вопросы, ориентированные на другие временные рамки и контексты

Я понимаю, что в этом споре гнев действительно взял над тобой верх…, но мне интересно, бывали ли ситуации, когда ты справлялся с гневом?

Я слышу, что ты переживаешь это как проблему всей своей жизни. Давай сравним периоды твоей жизни. Были ли времена, когда отчаяние играло менее важную роль?

Вопросы предпочтения

Эти вопросы дают пациенту возможность делать выбор в свою пользу, самостоятельно принимать решение о том, как и в каком направлении необходимо двигаться дальше в работе с психотерапевтом.

Ты думаешь, что зависимость должна говорить за тебя, или будет лучше, если ты сам будешь говорить за себя?

Это полезный опыт? Почему? Каким образом? Чем он полезен для тебя?

Как ты думаешь, кому лучше управлять вашей жизнью – твоему гневу или тебе? Почему?

Вопросы развития истории

Эти вопросы помогают точнее описать сложившуюся проблемную ситуацию, а также способствуют созданию новой истории взаимоотношений пациента с проблемой.

Процесс

Какие шаги ты предпринял? Что ты сделал сначала? А потом?

Если оглянуться назад, какие моменты сделали возможным твое достижение?

Что ты говоришь себе, чтобы поддержать это новое решение?

Детали

Каково было выражение его лица, когда ты сказал ему, что продержался без наркотика еще один день?

Если бы я был рядом, когда ты переживал этот прорыв, что бы особенного я заметил?

Что именно она сказала, когда ты сообщил ей новости?

Время

Кто бы мог предсказать, что произойдут такие изменения? Что могло бы привести их к такому предсказанию? Какое воспоминание или событие?

Проявляла ли твоя мать такое бесстрашие раньше?

Это с Вами впервые, или уже бывало, что Вы выговаривались в сложных ситуациях?

Контекст

Есть ли конкретные ситуации или места, которые могут поддержать твое новое решение?

Ваша уверенность больше проявляется в школе или дома?

Можно ли сказать, что обстоятельства поддерживали тебя, когда вы это делали? Каким образом?

Люди

Кто сыграл роль в том, что ты так поступил?

Кто первым заметит, что ты победил этот страх? Как это повлияет на него?

Как Вы думаете, как долго остальным членам Вашей семьи придется наблюдать, как Вы следуете правилам, прежде чем они привыкнут к таким изменениям?

Вопросы, связывающие прошлое, настоящее и будущее

Вопросы, контрастирующие с прошлым, настоящим, будущим

Хорошо, на этот раз ты не позволил зависимости заставить тебя сесть за компьютер и удержать от живого общения. Чем эта ситуация отличалась от тех моментов, когда зависимость контролировала твою жизнь?

Сейчас Вы вполне удовлетворены отзывами врачей Саши. Было ли так раньше, когда Вы ходили на родительские собрания? В чем разница?

Вопросы, связывающие прошлое, настоящее и будущее

Если Вы возьмете самоуверенность из вашего прошлого и Ваши сегодняшние идеи, как Вы могли бы повести себя в будущем?

Кто из Вашего прошлого мог бы предположить, что это событие произойдет в Вашей жизни?

Вопросы о возможном будущем.

Как Вы думаете, каков будет Ваш следующий шаг?

Теперь, когда Вы обнаружили эти особенности Ваших взаимоотношений, Вы по-другому видите будущее?

В свете новых событий появляются ли у Вас предположения о будущем Вашего сына на работе?

Вопросы смысла

Они обычно задаются в связи с ответами на вопросы «открытия пространства», «предпочтения» и «развития истории», и вплетаются в другие типы высказываний.

Смысл и подтексты

Какой смысл Вы видите в том, что Ваш сын сделал это?

Если бы Вам пришлось применить это знание в своей жизни, в какой ситуации оно произвело бы наибольшие перемены? Какие перемены оно бы вызвало?

Что самое важное в том, что Вы сейчас всей семьей говорите об этом?

Особенности и качества

Если бы Вы это сделали, что это сказало бы о Вас как о родителе?

Как бы Ваш партнер описал Ваши взаимоотношения в связи с тем, чего Вы вместе добились?

Какие качества сына Вы видите теперь, когда узнали о тех усилиях, которые он предпринял, чтобы побороть зависимость?

Мотивация, надежды, задачи

Как Вы думаете, что толкнуло его на этот поступок?

То, что Вы с таким рвением взялись за решение этой проблемы, отражает Ваши надежды на совместное будущее?

Мы сейчас перечислили ряд вещей, за которые Вы взялись и сделали по определенному плану. Окидывая взглядом этот список, как Вы понимаете свои задачи в этой области?

Ценности и убеждения

Почему это новое убеждение подходит Вам больше, чем старое?

Как Вы думаете, что после этого разговора, я могу сказать о том, что Вы цените в дружбе?

Сейчас мы рассмотрели, что произошло с дочерью в школе. Как Вы думаете, в чем она была убеждена, встав на сторону одноклассника?

Знания и навыки

Если вернуться назад к тому событию, что Вы тогда знали о своих взаимоотношениях?

Какие ситуации могли бы дать Вам опыт, который бы пригодился и в других аспектах вашей жизни?

Что нового ты узнаешь о себе, когда видишь, что так далеко продвинулся в лечении?

Приложение 12.Методики экзистенциальной терапии

Методики конфронтации с экзистенциальными конечными данностями

Методика «жизненного отрезка»: пациенту предлагают начертить на листе «отрезок его жизни», началом которого является точка рождения, а окончанием – точка смерти. Затем на этом отрезке ему предлагается отметить настоящий момент. Индивидуальная техника рисунка: отрезки в виде кривой и лабиринтообразной линии, их длина, прорисовка, положение точки «здесь и теперь» – может служить ориентиром для выявления психологических защит.

Методика «Лимит жизни»: пациенту предлагается представить, что он знает день своей смерти, до которого остается определенный срок (полгода, год). Далее осознаются чувства и психотерапевт спрашивает: «Что вы будете делать? Изменятся ли: Вы сами, Ваши отношения, Ваша жизнь?».

Методика работы с представлениями о себе: пациенту предлагается написать на листе бумаги двадцать ответов на вопрос «Кто я?» («Я – … (какое-либо существительное)) – обозначающих основные составляющие его представлений о себе. Дается инструкция: «Вам необходимо постараться вычеркнуть все Ваши «Я», отказ от которых, как бы ни был он тяжел для Вас, все же совместим для Вас с продолжением жизни». Затем вычеркиваются все представления в порядке возрастания их эмоциональной значимости. Особое внимание уделяется осознанию чувств и сопротивлений, а также исследованию динамики.

Обсуждение личного опыта конфронтации с экзистенциальными конечными данностями: смертью, свободой, выбором, ответственностью, одиночеством, изоляцией, бессмысленностью и смыслом, трансцендентным началом. Пациенту предлагается вспомнить ситуацию и приблизиться к ней в воображении. Лучше, если выполнение методики начинается с упоминания самим пациентом о случаях конфронтации с экзистенциалиями в прошлом. Психотерапевт предлагает ему рассказать о них подробнее. Особое внимание уделяется позитивному или ресурсной переработке таких столкновений, опыту преодолений трудных ситуаций, самостановления и самореализации, любви, принятия ответственности, альтруистического поведения, открытия смысла, религиозному опыту. Идентифицируются чувства, желания, а затем проводится прояснение.

Методики экзистенциального монолога и молитвы: пациенту предлагают произнести монолог, в котором его просят выразить отношение к себе и своей жизни. Эффективна методика молитвы, актуализирующая духовные переживания: пациента просят произнести свою молитву к Высшему Началу, как он Его представляет (Богу). Можно дать пациенту такую инструкцию: «Представь, что у тебя есть сейчас возможность рассказать о своих проблемах, страданиях и желаниях Богу, и Он тебя слышит. Произнеси Ему собственную молитву, как если бы вы были с Ним один на один».

Возвращение в опыт эмоционально значимых отношений «Я – Другой»: пациенту предлагается мысленно вернуться к отношениям со значимым (когда-то или в настоящее время) человеком. Для выполнения данной методики предпочтительней выбирать отношения, в которых более полно репрезентированы актуальные для пациента в настоящий момент проблемы и ценностно-смысловые дисгармонии, а также образы людей, игравших в жизни и становлении пациента инициирующую роль. Вариантом такой практики может быть погружение в опыт первой влюбленности, близости. Психотерапевт внимательно выслушивает рассказ пациента, выбирая для конфронтации и прояснения те содержания, которых пациент эмоционально избегает, или моменты изменения эмоционального состояния рассказчика. Реконструируются наиболее ресурсные ситуации, а затем используются приемы мультимодального погружения в них. Акцентируется ответственность пациента в ключевых фазах восстанавливаемого опыта. На стадии проработки осуществляется позитивная переоценка опыта и рассматриваются аспекты, полезные для настоящего и будущего. Интегрируются техники гештальт-терапии монодрамы. Часто, разрешающее значение для всей процедуры экзистенциального анализа имеет работа с родительскими образами и воспоминаниями об опыте отношений с отцом и смертью.

Методики конфронтации с экзистенциальными границами «Я» (столкновения с границами близости). Применятся при работе с группой. При выполнении первой методики участникам предлагается самим найти границы близости друг с другом. Это касается их места в круге, позы, удаленности и положения по отношению друг к другу – с помощью них предлагается продемонстрировать другим участникам свое отношение к ним и ту степень близости, которая соответствует испытываемым друг к другу чувствам. Затем проводятся обратная связь и групповое обсуждение чувств, желаний и мыслей. Вторая методика заключается в том, что ведущий предлагает участникам разбиться на пары (или определяется одна пара, располагающаяся в центре круга) и с помощью позы, жестов, прикосновений, выбора дистанции относительно друг друга (невербально) установить максимально взаимоприемлемые границы близости друг к другу. Затем группа дает обратную связь и вербализуются испытанные переживания. Кроме двух описанных выше оригинальных техник, мы включаем в структуру нашей модели психотерапии телесно-ориентированные методики групповой психотерапии: «Театр прикосновений», «Я и Ты». Последняя методика заключается в том, что двое участников, стоя лицом друг к другу на расстоянии полусогнутой вытянутой руки, кладут ладони сначала себе на грудь, произнося «Это – Я», а затем – на грудь партнера, произнося: «Это —Ты». Затем участникам предлагают рассказать о своих впечатлениях. Осознаются чувства и желания, возникающие при прикосновениях, проговариваются мысли, которые им сопутствуют. Эта техника может открыть для пациента его отношение к универсалиям изоляции и близости, свободы и ответственности, репрезентированным (как и смерть, смысл) во встрече «Я – Другой».

Столкновение с одиночеством (выбором). Психотерапевт способствует осознанию пациентом экзистенциальных границ тех или иных своих контактов: пациенты учатся определять, что они могут, а что не могут получить от отношений. Психотерапевт может предложит пациенту поэкспериментировать – на некоторое время отделить себя от окружающего мира и близких людей, и побыть в одиночестве. Благодаря такому моделированию, пациент может осознать с большей глубиной как страх одиночества, так и масштабы своих скрытых ресурсов, степень личностной силы и смысл отношений.

Работа с представлениями о собственной смерти: пациенту предлагается представить собственное умирание, прощание с близким миром, последнюю исповедь, свои похороны и т. д. Можно задавать проясняющие вопросы, например: «Что Вам особенно жаль оставлять в жизни?», «О чем Вы жалеете?», «Что имело для Вас наибольшее значение?», «В чем был смысл Вашей жизни? (отдельных ее периодов и в целом)» и т. д. Рекомендуется помогать пациенту осознать и осмыслить возникающие переживания.

Методики «некролога», «эпитафии»: пациенту предлагается написать на себя некролог или эпитафию на собственное надгробие.

Методики прояснения и проработки

Методика «жизненного пути (континуума)»: пациенту предлагается поразмышлять о значимых для него «вехах» его жизни. Затем, отталкиваясь от идеи «жизненного пути», можно попробовать установить взаимосвязь меду прошлым, настоящим и проекциями в будущее. Применение данной методики сочетается с анализом нереализованных выборов и «завершением» (в воображении) альтернативных путей, основанных на «утраченных» возможностях. Часто при переживании потерь происходит «возвращение» творческих способностей и активация потенциала личности (не выраженных когда-то, а потом обесцененных). Психотерапевт помогает пациенту осознать и переоценить открытые им заново ресурсы, интегрировать эти возможности в избираемый «жизненный стиль». При формировании у пациента чувства непрерывности жизни и представления о ее восходящем характере, можно применять методику Десуаля Р. основанную на переживании образов духовного восхождения («лестница – гора – полет»). Психотерапевт и пациент рассматривают существование как непрерывный процесс становления личности и духовного взросления, останавливаясь на его «рубежных», кризисных моментах. Углублению такого исследования способствует работа с генеалогическими «корнями», подобный анализ жизни и личностной мифологии пациента. Экзистенция может рассматриваться как последовательность духовных инициаций. Для активации духовного бессознательного можно применять подход ко всему происходящему как к «шагам на пути».

Методика «Взгляд сверху». Обычно применение сочеталось нами с применением методики «Жизненного пути». Пациенту предлагается, абстрагируясь от «горизонтали» ситуаций, или своей жизни в целом, осознать ее «вертикально»: мысленно, в воображении подняться («взлететь в небеса») и увидеть свою жизнь с высоты птичьего полета (или – как с горной вершины видится путь, проходящий через долину). Глядя сверху, можно попробовать осознать смысл происходящего более целостно.

Методика лабиринта. Психотерапевт предлагает пациенту представить свою жизнь в виде лабиринта с расходящимися в разные стороны коридорами или тропками (например, в дремучем лесу). Стенами лабиринта могут быть те обстоятельства жизни пациента, которые ему в настоящий момент тяжело или невозможно (объективно или субъективно) преодолеть, чтобы достичь значимой для себя цели («выйти из лабиринта», обрести свободу). Пациент вначале не знает, какая из этих дорог ведет к выходу (какому-то важному решению или цели). Психотерапевт стимулирует пациента к движению по лабиринту. Далее, внутри лабиринта помещаются реальные обстоятельства жизни пациента, знакомые и значимые для него люди. Лучше, если помогающим «клубком Ариадны» становятся какие-то внутренние силы пациента, его опыт, мечты.

Методика медитативного размышления об основных онтологических понятиях: психотерапевт обучает пациента основам релаксации и медитативной сосредоточенности. Пациенту предлагается принять индивидуально удобную позу, расслабиться и, позволяя «проходить сквозь сознание» любым посторонним раздражителем, постепенно концентрировать сознание на какой-либо экзистенциальной универсалии: мимолетности, необратимости времени, свободе, ответственности, выборе, хрупкости бытия, близости, открытости миру, смысле жизни, грусти и «дарах» одиночества, надежде, вере, смирении и др. Осознаются чувства образы желания и мысли.

Символическое представление экзистенциальных универсалий и диалог с ними: пациенту можно предложить представить в виде образов свои смерть, свободу, одиночество, «пустоту», смысл жизни и др. Он может представить символически также любое из основных экзистенциальных беспокойств, переживание экзистенциального вакуума, чувство вины, любовь и т. д. Затем психотерапевт может предложить пациенту представить конечную данность во внешнем пространстве и попробовать вступить с ней в диалог. При этом пациент может перемещаться на ее «место», «становясь» этой универсалией и отвечая себе, а может выбрать на эту роль кого-нибудь из членов группы.

Методика «Вопрос о смысле». В самом начале сессии ведущий предлагает участникам закрыть глаза, заглянуть как бы «внутрь себя», «в свое сердце» и задать свое самой глубокой сущности вопрос: «Для чего я пришел сюда? В чем смысл моего пребывания здесь, рядом с этими людьми?». Последующее обсуждение дает продуктивное продолжение для группового процесса.

Облегчение принятия решений. Психотерапевт побуждает пациентов осознавать, что каждому действию предшествует решение. Осознанный выбор вызывает трудности, так как при этом приходится мириться с исключением альтернатив. Пациенты парализуют свою способность принимать решения (например, с помощью вопросов «А что, если…?»). Психотерапевт помогает исследовать обоснованность и происхождение колебаний. Исследуются разветвления каждого вопроса к самому себе, подобного вопросу «Что если…?». При этом необходимо осознавать и анализировать чувства, индуцируемые у пациента такими сомнениями. Психотерапевт может оказать помощь в выработке решения и оценке вариантов. Психотерапевт побуждает пациентов, чтобы каждый шаг к решению способствовал более глубокому пониманию собственной силы. В результате правильно организованной работы над принятием решений степень независимости пациента от психотерапевта будет возрастать. Отношения «пациент-психотерапевт» и «пациент – другие участники группы» становятся рабочей моделью самостановления индивида, осознания свободы и ответственности за рамками психотерапии. В условиях ограничения психотерапии по времени необходимо облегчать (фасилитировать) проявление пациентом воли. Психотерапевт применят позитивные подкрепления, одобряет конструктивную активность, учит клиентов доверять себе и помогает им обретать уверенность в том, что они «имеют право действовать». В случаях, когда воля пациента слишком подавлена, психотерапевт индуцирует у него осознание собственного творческого ресурса (потенциала изменений). Для этого он предлагает им поразмышлять в одиночестве над фразами: «Только я могу изменить мир, который я сам создал», «В переменах нет предполагаемой опасности», «Для того, чтобы достичь того, что я действительно хочу, я должен измениться», «У меня есть сила, необходимая для собственного изменения» и т. п. Психотерапевту важно помнить, что принятие решений, связанных с глубокими изменениями, может потребовать значительного периода времени. Определение границ ответственности участников взаимодействия «психотерапевт-пациент» избавляет специалиста от непродуктивной рефлексии и предохраняет его от синдрома «эмоционального выгорания».