Текст книги "Руководство по реабилитации аддиктов. 4-е издание"

Срыв и Рецидив

Срыв – это процесс, а не событие.

Т. Горски

Рецидив (от лат. recidivus – возвращающийся) – возврат болезни, т. е. повторение ее в типичной форме непосредственно после выздоровления или в периоде выздоровления. Как правило, рецидив бывает точным повторением картины недавно перенесенного заболевания; он может протекать короче и легче, чем первое заболевание, но в отдельных случаях при рецидиве наблюдаются тяжелые осложнения, иногда со смертельными исходами. Процесс рецидива (или срыва) – штатная стуация в выздоровлении, проявлении любой хронической болезни. Частота рецидива, количество возвратов болезни и промежутки между ними бывают различными при отдельных заболеваниях и при одном и том же заболевании.

Гипертоническая болезнь, бронхиальная астма и ряд других психосоматических заболеваний течет с обострениями, кризами. Химическая зависимость протекает с частыми срывами и рецидивами. Срыв – это всегда обманутые ожидания, какими бы они не были.

Профилактика рецидива признается пожизненным процессом, и чрезмерная самоуверенность может быть предупредительным сигналом о том, что старые нарциссические феномены – гордыня и вера в собственную исключительность – возвращаются.

Чем характеризуется срывной процесс?

Замедление или прекращение действий по выздоровлению

Часто начинается в благополучные времена

На пути «срыва» пациент обычно не собирается срываться. У него вполне «благородные» цели, которые он не оценивает как ложные. Сам он не видит своего срыва!

Изоляция, отказ от взаимодействия с системой поддержки

Если этот процесс остановить, тогда выздоровление опять оказывается возможным

Можно выделить несколько уровней, которые являются «почвой» для срыва:

биологический уровень: наследственная отягощенность, сверхчувствительность к раздражителям, астенизация, преморбидные заболевания;

психологический уровень: слабое Эго: неумение справляться с трудностями; жесткое суперэго (функция морали), перфекционизм;

когнитивный уровень: ошибки мышления;

духовный уровень: отсутствие внешней символической опоры;

(экзистенциального смысла жизни); нарциссические проблемы; деструктивные аффекты (гнев, вина, обида).

К внешним пусковым факторам, триггерам («толчкам») относятся следующие факторы:

конфликт со значимыми другими, жизненная неудача, потеря близких, резкое изменение жизненных обстоятельств;

фрустрация (облом, неадекватное переживание неудачи или несоответствие желаемого и действительного, в том числе реального и идеального образа «Я»);

экзистенциальные факторы: моменты выбора, переживания одиночества, потерь, симбиотические взаимоотношения;

заниженная самооценка и повышенная самокритичность, комплекс неполноценности, падение самоуважения.

Мы рассматриваем рецидив как ошибку, которую пациенту (в англоязычной литературе relapse – рецидив, переводится как повторная ошибка) необходимо правильно воспринимать, осознавать и использовать этот опыт в дальнейшем восстановлении от зависимости. Важнейшей основой нашей модели является проблемный анализ ситуаций срыва, тренировка механизмов совладания со стрессом (копинг-навыков), преодоление ситуаций риска.

Является ли срыв неудачей в лечении? Наоборот, срыв может быть позитивным опытом. Действительно, пациент прожил без обострений или трезво существенный период своей жизни. Он перестроил, по крайней мере, на это время свою жизнь более эффективно, чем это было до начала заболевания, начал духовно расти. Он научился способам поддержания здорового образа и выздоровления. Он получил опыт того, что это возможно для НЕГО. Его семья получила такой же опыт + опыт СВОЕГО выздоровления. Он выстроил личные контакты с товарищами и сотрудниками в центре, где лечился, на группах, с людьми, которые могут ему помочь. Он имеет возможность вновь обратиться за помощью.

Рецидив может быть следствием случайной ошибки, но чаще – результатом системной ошибки в выздоровлении данного человека. Чаще всего ошибки возникают в расстановке приоритетов в жизни: пациент все усилия направляет на социальный успех, романтические отношения, карьеру, появляются компоненты гордыни: своеволие (Поиск «своего» пути в выздоровлении по признаку «я знаю, как мне надо»), высокомерие, т.е. срыв чаще начинается в духовной сфере. Если пациент смирит гордыню, поработает над «дефектами характера» и деструктивными (разрушительными) эмоциями, научится альтернативным способам совладания с ситуациями риска, то результатом будет повышение эффективности в процессе преодоления болезни и исчезнет необходимость использовать наркотик или алкоголь в качестве неконструктивного и разрушительного механизма избегания проблемы. Выделяют три стадии срыва: эмоциональный срыв, ментальный срыв и физический срыв. Причем, все эти процессы могут идти параллельно и переходят в рецидив (в Приложении 13 подробно перечислены основные симптомы срыва).

В святоотеческой литературе Душа разделяется на разумную, раздражительную и вожделетельную части. Стоит потерять бдительность или контроль (разумная часть), идеализировать отношения, находиться в хроническом состоянии раздражения и усталости (раздражительная часть), как подключается 3-я, вожделетельная часть, отвечающая за влечения, подталкивая чем-то «ублажить утробу», способствуя употреблению ПАВ. В последнее время мы наблюдаем, что обострение психосоматического заболевания идет параллельно со злоупотреблением ПАВ. Итак, следующие «духовные и душевные факторы» участвуют в рецидивах: гордыня, уныние, гнев, низкое самоуважение.

Метафорически рецидив можно представить как коррозию организма. Если сравнить коррозию с ржавлением судна, можно отметить, что в предыдущем лечении счистили ржавчину, но не покрыли слоем сурика, а сразу наложили слой краски. Через год ржавчина проступает на обоих бортах. То же самое происходит, когда пациент не занимается профилактикой рецидива после окончания медикаментозного и психотерапевтического лечения.

В литературе по 12-шаговой модели приводятся примеры «заезженной пластинки» или «плохой записи», которые обнаруживаются у пациентов даже длительно сохраняющих трезвость:

потребность проявить себя;

воспоминания о неудаче или об унижении, которые остаются для вас больным местом;

страх или ощущение отверженности;

страх быть покинутым;

потребность в одобрении;

неуверенность;

отрицательное отношение к власти;

накопление недовольства и гнева, непрямое их влияние на поведение, чередование пассивности и агрессивности;

желание быть первым;

эгоизм, высокомерие, обесценивание других людей;

уязвимость, зависимость настроения от окружающих;

катастрофические мысли о жизни в будущем, панические атаки по этому поводу;

навязчивые мысли о прошлом, депрессии;

вспышки стыда, чувства вины, угрызений совести;

мысли о долженствовании, фокусирующие на том, что ДОЛЖЕН сделать, а не на том, что было бы лучше всего;

автоматические действия по образу и подобию родителей, особенно в отношениях с детьми (вместо поиска лучшего пути для себя и других) и так далее.

Основным предметом терапевтического процесса в срыве является совместное изучение внутреннего мира пациента: система его ценностей, смыслов, стремлений, жизненных интересов, отношений с внешним и собственным внутренним миром, ширина и глубина его жизненного пространства, актуальные переживания (эмоции, чувства, потребности, мотивы и т.п.) и др.

Пациенты могут самостоятельно проработать один из ниже перечисленных модулей.

Модуль 1. Анализ срыва

Работа с историей срыва

Задание. В какой момент, как ты думаешь, начались неблагоприятные изменения в выздоровлении? Может быть, произошла остановка в обычном течении жизни? Может быть, случились какие-то события, повлиявшие на дальнейшую жизнь? Итак, с чего все началось?

Как изменялась жизнь с течением срывного процесса? Какие изменения ты замечал?

Какие границы были нарушены? Почему? Как видишь свой путь «по минному полю» опасностей для трезвости, зачем шел на это, что искал?

Как изменялись отношения с системой поддержки? Что внес в эти отношения? Как реагировали люди на изменения в твоей жизни? Можешь ли вспомнить что-то, что выражает их тревогу за вас? Как реагировал, реагировали?

Проанализируй механизм отказа от помощи. Вспомни все прежние способы получить помощь и способ, которым уходил от этих отношений (обычно один и тот же для разных людей из системы поддержки).

Ложь в срывном процессе: примеры, развитие ее, отказ от честности как духовного принципа выздоровления. Постарайся увидеть это как процесс.

Избегая деталей, которые могут спровоцировать тягу у тебя и других, кратко расскажи процесс начала и развития употребления алкоголя иили наркотиков, вплоть до остановки. Расскажи кратко и о пути назад, к принятию помощи, возвращение к пути выздоровления.

Опиши свое отношение сейчас к срыву как к событию, которое случилось в твоей жизни.

О результатах своей работы расскажи на группе, уложись вместе с примерами в 15—20 мин.

Задание. В отдельной тетради напиши 10 причин, благодаря которым ты снова обратился к лечению. Опиши подробно каждое обстоятельство и отношение к ним.

Задание. Описание срыва.

Напиши в отдельной тетради анализ своего срыва (минимум – последний месяц). Максимально точно и конкретно, постарайся вспомнить, когда он начался, что ты себе говорил, и как объяснял себе свое поведение. Опиши потери, вызванные срывом, какие ценности были поставлены под угрозу, что мог потерять, чем пренебрег: доверием близких, отношениями, уважением и т. д.

Анализ срыва

В анализе срыва важно обнаружить «развилки», «отправные точки», с которых жизнь пациента пошла не так, как ему хотелось, и привела его в «срыв».

Затем пациент вместе с консультантом рассматривает имеющиеся возможности для исправления допущенных ошибок, компенсации утраченных возможностей, необходимых изменений либо в системе отношений клиента, либо образа жизни в целом – для выхода из этого тупика.

Задание.

Цель этого задания – увидеть свои «индикаторы», «предвестники» срывного процесса, или триггеры. Это мысли, чувства, поступки, которые сопровождают срывной процесс, и, узнав которые, как опознавательные знаки срыва, можно успеть остановиться и поступить по-другому. Триггеры похожи у всех зависимых людей, потому что болезнь у нас одна, и возвращение ее тоже выглядит похожим образом. Но, несмотря на сходство, они имеют индивидуальные отличия, их можно «узнать в лицо», и потому важно знать, какие твои мысли, чувства, поступки указывают на то, что ты идешь в срыв.

Научиться этому можно, рассмотрев историю своих срывов.

Прочти список предвестников срыва и постарайся увидеть то, что было общим в этом тексте и твоем последнем срыве. Отметь в тексте опознанные триггеры.

Затем по каждому существенному совпадению ответь на следующие вопросы:

В какой ситуации он проявился?

Что тогда думал?

Что тогда чувствовал?

Чего хотелось тогда, если бы смог?

Что на самом деле делал?

(п.п. 2—5 и есть триггеры вашего срыва)

Как думаешь, какая помощь была тогда нужна? Где ее можно было получить?

Постарайся вспомнить, повторялись ли в других срывах эти триггеры, есть ли закономерности?

Это, конечно, схема. Срывной процесс – сложный процесс, и простыми поведенческими изменениями тут не обойдешься. Но и без них мы недостаточно защищены. Поэтому отнесись серьезно к тому, чему уже научил тебя срыв.

Можно предложить пациенту расширенный протокол функциональной оценки поведения до и после приема ПАВ, представленный в следующем протоколе оценки поведения до и после приема психоактивных веществ.

Ситуация

(триггер)

Мысли и

эмоции

Поведение

Положительные результаты

Негативные результаты

Какая ситуация, мысль, образ спровоцировали

Употребление ПАВ

О чем я думал в этот момент?

Что я чувствовал?

Что я говорил себе?

Что я делал?

Какие хорошие вещи происходили?

Какие плохие вещи происходили?

Протокол позволяет выявить триггеры, которые запускают прием ПАВ. Триггеры бывают как внешними (люди, места, предметы, периоды времени), так и внутренними (гнев, разочарование, возбуждение, волнение, скука, усталость, счастье).

При ограничении времени пребывания в стационаре и в амбулаторной практике подспорьем для анализа срыва может служить следующий «опорный плакат» (рис.36). Пациенту предлагается последовательно прописать, почему произошло отклонение от выздоровления по каждому блоку.

Рисунок 36. Анализ и профилактика рецидива

Модуль 2. Духовность

Духовность – это не только религия и вера. Духовность – это свойство личности, которое характеризуется отрешенностью от чувственных и материальных интересов, стремлением к внутреннему совершенствованию, бережным отношением к окружающим людям и миру.

При болезни страдает и духовность, наступает полная сосредоточенность на собственном «Я». При этом, духовный рост, любовь и сострадание не смогут реализоваться до тех пор, пока мы не поделимся ими с другими. Отдавая другим свою любовь, и не требуя ничего взамен, мы становимся более любящими, а делясь своим опытом выздоровления, мы лучше понимаем, что такое духовность.

Так же очень важно работать над дефектами характера. Дефекты характера приносят в жизнь боль и страдание. Если не осознавать дефекты и не работать над ними, они «загонят» в тупик, из которого не выбраться.

Одиночество.

Мы можем быть окружены людьми, но рано или поздно, наша болезнь выстраивает непроходимое препятствие между нами и даже самыми нашими близкими и любимыми.

Известный психотерапевт И. Ялом выделяет три типа одиночества (изолированности):

1. Внутриличностное: от себя.

Человек убегает от какой-то части себя, защищается от неприятных чувств или мыслей, отрицает собственные желания, следует за «правильно» или «нужно» и не доверяет себе.

2. Межличностное: от других.

Человек убегает от отношений с другими людьми и от понимания, что он живет не так, как ему этого хочется. Причин этого может быть несколько, в том числе, неумение строить близкие отношения, страх, личностные особенности и предыдущий опыт отношений и др.

3. Экзистенциальное: от жизни.

Человек прячется в толпе от грусти и тоски, с ощущением, что никто и ничто не смогут дать вечного смысла, радости и внимания. Это связано с тем, что ничто не сможет отменить жизненный факт – наше экзистенциальное одиночество.

Самодовольство

Самодовольство – это склонность проявлять безграничное довольство собой. Самодовольство – это сигнал тревоги. Если это ощущение затянется, процесс выздоровления остановится. Самодовольство лишает нас доброжелательности, любви, сострадания.

Своеволие

Своеволие – это коварная привычка выстраивать некое «я», «мне», «мое» на основе практически любой ситуации и жить в реальном мире, руководствуясь этим ограниченным представлением, которое, по сути, есть опасная иллюзия того, что Вселенная вращается вокруг нас.

Манипуляции

Манипуляция – влияние на других людьми для достижения своих целей, при этом ставя свои потребности выше потребностей окружающих.

Перфекционизм

Перфекционизм – убеждение, что наилучшего результата можно (или нужно) достичь. В патологической форме – убеждение, что несовершенный результат работы неприемлем.

Перфекционизм может проявляться в:

стремлении довести любое действие до идеала;

скрупулёзности, повышенном внимании к мелочам;

чрезмерно высоких стандартах;

зацикленности на ошибках;

сомнении в результате;

восприимчивости к завышенным ожиданиям;

восприимчивости к критике;

рассогласовании в оценке себя и других.

Высокомерие

Высокомерие – это комбинация грандиозности и презрительности. Грандиозность есть попытка стыдящейся персоны вновь возвысить себя. Презрение – это процесс, посредством которого такая персона пытается принизить остальных. Высокомерие позволяет быть выше всех остальных: «Никто лучше меня не знает, как надо выздоравливать».

Отсутствие смирения

Смирение – сознание своих недостатков, слабостей, сочетающееся с отсутствием гордости, высокомерия. Смирение – это результат того, что мы стали честными перед собой. Быть по-настоящему смиренными – это значит принять себя и честно стараться быть самими собой. Никто из нас не является идеально хорошим или совершенно плохим. Мы – люди, у которых есть свои хорошие качества и свои недостатки. Настоящее смирение – это просто принятие самих себя такими, какие мы есть.

Задание.

1.Вспомни и опиши подробно в отдельной тетради те ситуации, в которых необходимо было проявить смирение в процессе твоего срыва.

2.Напиши, когда принимал себя таким/такой, какой есть, не стараясь показаться лучше или хуже.

3.Напиши, когда не нуждался в отстаивании своей точки зрения.

4.Напиши, когда вел себя естественно.

5.Напиши, когда получал удовольствие от общения с людьми, не пытаясь их контролировать или манипулировать ими.

6.Напиши, в чем проявлял смирение.

Задание. Прочитай признаки гордыни и подумай есть ли они у тебя.

Признаки гордыни

Высокомерие

Страх самораскрытия

Неспособность говорить о своих слабостях

Неспособность смеяться над собой

Отвергание помощи

Отсутствие благодарности

Сверхчувствительность

Неумение прощать

Неспособность извиниться или раскаяться

Мстительность

Помощь нуждающимся для самовозвышения

Нетерпимость к критике

Обидчивость

Упрямство

Зависть

Слепота к своим ошибкам

Эгоизм или самолюбие

Самоуверенность

Большое самомнение

Повышение голоса в раздражении

Работа без меры

Предубеждение – отвержение информации прежде ее получения;

Негибкость в общении

Сарказм

Поиск «своего» пути в выздоровлении по принципу «я знаю, как мне надо»

Модуль 3. Эмоции и Чувства

Способность человека признать свои эмоции и чувства, примириться с ними и выразить их невероятно важна для формирования и развития личности, а так же для здоровья (трезвости) человека. Неумение управлять своими чувствами может вызвать срыв. Важно научиться «вентилировать» свои чувства, избавляться от внутреннего напряжения.

Постоянная работа с чувствами является важной составляющей профилактики рецидивов.

Задание. Напиши 20 ситуаций (по 5 на каждое чувство), где испытывал страх, жалость к себе, злость, обиду с того момента, как начал лечение и до момента срыва.

Вина

Вина – это сложная эмоция неудовольствия, возникающая при нарушениях морального, этического или религиозного характера, причем в ситуациях, в которых субъект чувствует личную ответственность. Противоположностью вины можно назвать ответственность. Слово «ответственность» можно понять, как способность к ответу (respons-ability): возможность ответить, мыслить, реагировать, проявлять эмоции в определенной ситуации. Ответственность – это способность к осмысленной реакции.

Зависть

Еще одним разрушительным аффектом является зависть. Греки представляли Зависть уродливой, грязной и косоглазой старухой. Зависть улыбается только тогда, когда видит чужие несчастья, и никогда не спит, потому что ее всегда грызут мысли, что кому-то в этом мире хорошо. Больше всего мерзкое создание ненавидит, когда кто-то добивается успеха, потому что в этом случае она начинает чахнуть и иссыхать. Она является сама для себя наказанием: чем больше она беспокоит и гложет людей, тем больше разъедает сама себя.

Жалость к себе

Жалость к себе является одним из самых разрушительных чувств. Она лишает сил и истощает все запасы положительной энергии. Человек сосредотачивает своё внимание на том, что у него не получается и игнорирует позитивное.

Обида

Обида – это смесь агрессии, обращенной внутрь и вовне. Чем дольше держать в себе обиду, тем более горькой она становится, постепенно отравляя хозяина. Для того, чтобы оставаться здоровым, следует найти в себе способность отпустить свои обиды, способность прощать.

Задание. Приведи 10 конкретных ситуаций из срыва, которые породили болезненное чувство обиды (в ярком проявлении этого чувства) и как оно повлияло на срыв +5 из детства.

Постарайся подумать над следующими вопросами: чувствовал (а) ли я обиду потому, что была задета моя гордость? Конфликтовал (а) ли я с другими из-за моих амбиций? как я справлялся/справлялась с чувством обиды?

Гиперчувствительность

Пациенты с аддикциями очень часто жалуются на нервозность, раздражительность, напряженность, ранимость; на то, что какие-то житейские мелочи вызывают бурю эмоций. Это называется гиперчувствительностью.

Задание. Перечисли людей, контакт с которыми вызывает эмоциональное напряжение, дискомфорт или неловкость. Опиши свои эмоции и ощущения во время контакта с этими людьми. Приведи пример из опыта своего срыва.

Задание. Перечисли ситуации, в которых чувствовал напряжение и дискомфорт, укажи, по возможности, с чем это связано. Конкретно и подробно напиши по три примера из своего опыта срыва, когда незначительное событие приводило к сильным проявлениям чувств.

Гнев

Одной из проблем, осложняющих выздоровление, является гнев. Многие сопровождающие срыв признаки вызываются неспособностью конструктивно справляться с гневом. Неуправляемая злость также вызывает проблемы в отношениях с другими людьми.

Задание. В отдельной тетради напиши примеры, когда испытывал гнев во время срыва. Как ты с ним справлялся?

Страх

Известно, что часто страх лежит в основе многих проблем человека. Мы боимся, и поэтому начинаем избегать решительных действий, уходить от ответственности, подавлять и скрывать свои чувства, обрастать защитами и становимся уязвимыми.

Задание. Приведи 10 примеров страха из срывного периода. Что или кто служило источником страха? +5 примеров из детства.

Задание. Приведи 10 ситуаций, когда страх приводил к тому, что вел себя разрушающим (избегал, подавлял и скрывал чувства, уходил в защиты и изоляцию).

Уныние. Оно проявляется в двух видах – иногда как невыносимая скука, тоска, а иногда как лень и безразличие к духовным занятиям. Уныние иначе именуется «злым разленением». При действии этой страсти, которая в русском языке называется хандрой, в английском «spleen» – человеком овладевает некая безысходность, безразличие и равнодушие ко всему. Ничто не радует и не утешает человека. Переходит нередко в выраженную депрессию.

Задание. Приведи 10 ситуаций, когда ты впадал в уныние и что можно было сделать в качестве альтернативы, чтобы избежать его углубления.