Текст книги "Руководство по реабилитации аддиктов. 4-е издание"

Отец понял, что необходима консультация, когда пациент несколько дней не выходил из дома и не отвечал на звонки. Специалист, оценив состояние юноши как декомпенсацию расстройства личности, предложил госпитализация в стационар. Юноша сразу согласился, понимая уже, что сам не справится. При поступлении в отделение сообщил, что в последнее время наблюдались суицидные мысли, и если не обратиться за помощью, вряд ли доживет до 30 лет.

В течение первой недели пребывания в клинике принял свой диагноз «нарциссическое расстройство личности», но отказывался полностью признать, что он бессилен перед алкоголем, наркотиками, сексом. Согласился с полным крахом своих идеализаций и с тем, что имеет выраженную личную и социальную неуправляемость («Жизнь стала неуправляемой. Стыд сопровождал всю мою жизнь»).

В психодраме (рис.41), конфронтируя с его нарциссической грандиозностью (порой скрытой), был показан тупиковый путь его остановки саморазвития (слева на стуле метафорически отражена деструктивная «компульсивность» – ведьма, выскакивающая из коробки, и маска смерти). На другом стуле – справа пациент рассуждает о возможных путях восстановления личности, о том, что обесценив очередной раз психотерапию, проживая в своих идеализациях, он вернется к окончательному разрушению своей личности. Это третье пребывание его в реабилитации. Командой специалистов в ходе интервизии был составлен индивидуальный план лечения для юноши, предполагающий как длительную реабилитацию, так и последующую долгосрочную терапию.

Рис 41. Потребность в восхищении. В качестве метафоры послужил большой веер, символизирующий павлиний хвост

В ходе клинико-психотерапевтической конференции специалисты пришли к следующему заключению. Для Егора рекомендовано прохождение длительной реабилитации в условиях загородного центра. Можно выделить несколько «терапевтических мишеней»:

развитие понимания пациентом своего заболевания как био-психо-социо-духовного расстройства;

коррекция мотивации и «вручения» ответственности за реабилитацию. Проблема выбора новых способов поведения тесно связана с ответственностью клиента. Психопатология возникает в том случае, когда человек не извлекает урока из «обратной связи» и, как следствие, не может осознать свои ошибочные представления, что и проявляется в дисфункциональном поведении;

восстановление эмоционального равновесия. Более детальная проработка деструктивных эмоций (обиды, стыда) и осознание клиентом саморазрушающих тенденций;

Лечение стыда – гораздо более трудоемкий процесс, чем лечение вины. Стыд нельзя вылечить разговором о нем. Он может быть исцелен только через «уязвимость», через раскрытие своих переживаний перед другими. Стыд – это ощущение себя недостойным. Часто стыд закладывается на стадии сепарации и индивидуации и связан с дефицитом любви и отражения.

прощение тех, кого ненавидит, может служить конструктивным шагом для освобождения от травм прошлого;

работа по совершенствованию копинг-стратегий и управлению «нарциссической грандиозностью»;

изменение его представление о себе;

корректировка дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок;

нахождение смысла жизни, и определение ценностно-смысловой дисгармонии.

Полной уверенности, что эго-синтонное отношение к расстройству личности окончательно сменится на эго-дистонное, рефлексивное отношение – у пациента нет, но принятие своего диагноза, желание менять свою жизнь, устойчивый терапевтический альянс с психологом и снятие блокады рефлексии подает надежду.

Катамнез. В результате 2-месячной реабилитации в стационаре и последующего 6-месячного пребывания в загородном реабилитационном центре была достигнута устойчивая ремиссия.

Каждая клиническая конференция уникальна, так как неповторима личность пациента. Некоторые пациенты беспокоятся по поводу своих «клинических разборов», другие рады уделяемому вниманию и заботе, встречаются и такие, которые специально готовятся к этому мероприятию, принося с собой рисунки с психотерапевтической группы, дневники. Клиническая конференция, в целом, имеет терапевтическое значение для пациента. Очень часто это – поворотный момент для всего процесса лечения. Во время подобного разбора пациент непосредственно сталкивается с информацией о самом себе, собранной воедино. Например, пациент с невротическим уровнем организации личности в начале лечения требует меньшей поддержки по сравнению с пограничным пациентом, который реагирует разнообразными защитами с целью избежать личностного роста. Такой пограничный пациент выдержит прямую конфронтацию со своим деструктивным поведением при условии, что отношения реабилитационная команда – пациент достаточно стабильны. Относительно планирования будущего, первостепенное значение имеет обсуждение вопросов, связанных с работой, местом проживания и постреабилитационным сопровождением, включая профессиональное развитие. Требования общества, равно как возможности и ограничения пациента должны быть учтены при планировании жизни после выписки. Для дальнейшего развития после лечения в больнице пациенту требуется очертить здоровую и поддерживающую среду в смысле «социально – энергетического поля». Большей частью это связано с продолжающейся амбулаторной реабилитацией, целью которой является стабилизация прогресса, достигнутого в клинике.

С нашей точки зрения, клинико-психотерапевтическая конференция является высоко коммуникативным процессом, в котором пациент выступает как активный участник. Принципы современной психотерапии и диагностики предусматривают использование здоровых аспектов пациента, укрепление и поддержку его творческого потенциала до такой степени, когда болезнь утратит свое ограничивающее жизнь значение.

Супервизия и профилактика «синдрома сгорания»

Реабилитация – эмоционально очень затратный процесс, как для участников программы, так и для членов «лечебной команды». Поэтому супервизия как «особое вмешательство», препятствующее профессиональному выгоранию, активно рекомендуется для всех специалистов реабилитационной программы.

Супервизия – терапевтический процесс, сосредоточенный на внутри– и межличностной динамике консультируемого и его отношениях с клиентами, коллегами, супервизорами и другими значимыми людьми.

Супервизия отражает «ремесленный аспект» психотерапии. Психотерапия дает возможность пациенту высказать свои переживания на приеме у специалиста, позволяет консультанту (психотерапевту, супервизируемому) предоставить на выборочный материал консультирования и психотерапии.

Акцент в супервизии может быть сделан в соответствии с опытностью и актуальными потребностями консультанта. Новичок может нуждаться в существенной поддержке, одобрении и обучении; несколько более опытный терапевт может нуждаться в помощи по поводу организации процесса и прояснении психотерапевтической реальности; продвинутый консультант нуждается в помощи по интеграции своих профессиональных умений и теоретических концепций. Атмосфера супервизии должна быть надежным убежищем супервизируемому, где он мог бы исследовать личностные проблемы и проблемы профессионального роста.

Большинство консультантов (особенно в сфере работы с алкоголизмом и злоупотреблением психоактивными веществами) имеют превосходные начальные навыки. Они демонстрируют эмпатию, искренность, конкретность и силу. Однако начинающие психотерапевты теряются при необходимости определить, что и зачем они сделали. У них минимальны способности к концептуализации планов лечения и к обоснованию конкретных клинических вмешательств.

Супервизия является способом продвижения консультанта по пути осознавания скрытых паттернов поведения. Супервизор должен действовать в значительной степени как консультант, ориентированный на супервизируемого, как на личность. Цель супервизора – способствовать росту супервизируемого в роли консультанта. В частности, супервизор в процессе консультирования и сеансов супервизии исследует чувства супервизируемого (включая чувства по поводу конкретных вмешательств), предоставляя для супервизируемого возможности поработать с аффектами и/или защитами последнего. Те возможные проблемы, которые могут помешать открытому сотрудничеству должны быть обязательно обсуждены.

Наиболее важным аспектом супервизии является анализ качества терапевтических отношений. Прежде всего, являются ли они иерархическими или горизонтальными? При горизонтальных взаимоотношениях ни один из партнеров не является экспертом при рассмотрении чужого опыта. Терапевт является экспертом в психологических теориях, процессах и интервенциях, в то время как клиент является экспертом в рамках своего персонального опыта. Тем самым они эквивалентны друг другу как эксперты и их отношения горизонтальны.

Например, человек может не замечать, что он блокирует свои чувства, обусловливая тем самым возникновение мышечных зажимов и соматических заболеваний. Он может не знать, что наполнен гневом и мстительными желаниями, которые вследствие гиперкомпенсации могут осознаваться как робость, страх причинить кому-то малейшие неудобства, подавленное, депрессивное состояние. Или человек не осознает, что точно следует жизненному сценарию, что его забота о других – это всего лишь манипулятивный способ удовлетворить свои потребности во власти и контроле и т. п.

Здесь следует задать себе ряд важных вопросов. Как переносы могут повлиять на терапевтические отношения? Принимаются во внимание или игнорируются реалии отношений? Оценивается ли актуальное поведение в большей степени как проявление прошлого опыта пациента и, соответственно, как строятся реакции консультанта? Включен ли терапевт «здесь и теперь» во взаимодействие и в состоянии ли он аутентично отвечать клиенту или же он сосредоточил свои усилия на поддержании себя в качестве «черного экрана» или всего лишь имитирует эмпатические понимание? Иногда пациенты проигрывают свою интерперсональную драму строго определенным образом, заставляя терапевта принять роль, которую они предписывают, и испытывают боль и злость, когда специалист фрустрирует их ожидания.

Некоторые контрпереносные чувства возникают, когда пациент затрагивает область, особенно тревожащую терапевта.

Случай из практики №17

Консультант по химической зависимости (ранее наркозависимая, срок ремиссии – пять лет) вынесла на групповую супервизию случай, связанный с возникшим чувством тревоги. Подруга пациента, сопровождавшая его на госпитализацию в реабилитационное отделение, сообщила консультанту о желании с ним расстаться окончательно. В ходе супервизорской сессии и последующей психодраматической проработки выяснилось, что в возрасте 15 лет консультант дружила с юношей, 17 лет, который оказался наркоманом. Через месяц после их расставания он умер от передозировки наркотика. Друзья наркомана показали ей стихи, в которых он упоминает ее как единственного человека, которого он любил. У нее в тот период возникло чувство вины, которое со временем было вытеснено. Спустя пять лет после пережитой психотравмы, она сама стала употреблять наркотики. Консультируемый случай затронул ее «уязвимую» зону. Осознание причины тревоги на супервизии и проработка этой конфликтной зоны в ходе личной терапии привели к осознанию проблемы и гармонизации чувств.

Следовательно, для супервизируемого является ценной возможность осознать, определить, научиться в ходе даваемой ему супервизии устранять, обусловленные личностными особенностями (трансферентные и несоответствующие контексту) ответы, нарушающие терапевтический процесс.

Ряд источников определяет супервизию как форму терапии или, по крайней мере, как терапевтический процесс. Различие состоит в том, что супервизия – это лечение лечения (а не специалиста). И хотя супервизор не должен лечить супервизируемого, в супервизии могут и должны решаться терапевтические проблемы.

Многие наркологические пациенты, обладая пограничной личностной организацией, склонны «расщеплять» своих консультантов за счет часто используемого механизма психологической защиты «проективная идентификация».

Весьма актуальной проблемой является несоблюдение личных границ консультантами, когда они начинают консультировать или переносить свои знания на родственников или знакомых.

Так, в одном случае, психолог, работающая в наркологическом отделении, познакомилась с молодым человеком, служившим в «горячих точках». Она разрывалась между возникшим чувством любви к парню и желанием помочь ему как клиенту, предъявлявшему жалобы, свойственные пограничной личностной организации. На семинаре она едва дождалась своей очереди для представления своей проблемы, настолько ее охватила безудержная тревога.

В другом случае консультант по зависимостям, имеющий ремиссию три года и психически больную мать, пытался помочь девушке своего друга с проблемами наркотиков. Большая перегрузка на работе, неблагоприятная семейная обстановка в прямом и переносном смысле легли на его плечи. Он расплатился за «нарушение границ» тяжелым неврологическим заболеванием, потребовавшим длительного лечения.

Супервизия не является «чистой» терапией, то есть это не означает, что в обязательном порядке необходимо обсуждать и прорабатывать проблемы терапевта, но установление партнерских отношений между супервизором и супервизируемым, эмпатическое выслушивание коллеги имеют и терапевтический аспект.

Супервизия обладает терапевтическим эффектом не потому, что супервизор проводит терапию, а потому что обладающий терапевтическим опытом специалист проводит супервизию. Другой понятный феномен: личность, навыки и стиль терапевта переносятся на роль супервизора. Хотя супервизируемый не рассматривается как пациент, супервизор продолжает смотреть глазами терапевта – человека, чувствительного к переживаниям, восприимчивого к интрапсихическим проблемам и межличностной динамике и тренированного в определенной модели терапии, а нередко за многие годы практики, интегрировавшего ряд методов.

Как правило, центральной точкой супервизии должен быть клинический материал. Однако если консультант обнаруживает личностную проблему, мешающую клиническому процессу, супервизор должен видеть, что консультант ищет поддержки для выхода из тупика. Проблема границы заключается здесь в том, где, когда и как следует провести консультирование. Общее правило большинства клинических супервизорских ситуаций (особенно тех, где супервизор является начальником консультанта): клинический супервизор не обязан и, как правило, не должен проводить личностное консультирование супервизируемых. Тем не менее, адекватной будет адресация к внешнему терапевту. Наша позиция – рекомендовать пройти супервизируемому терапию и сразу дать координаты психотерапевтов.

Такая адресация необходима во избежание двойственности отношений (интерролевого конфликта), что компрометирует супервизорские отношения. В особенности, терапевтические отношения, которым в целом присуща некоторая доля зависимости, должны быть вне супервизии.

Тесно связанные друг с другом терапевтические и образовательные цели супервизии способствуют профилактике профессионального сгорания специалистов.

В «помогающих профессиях», как ни в одной другой области велика роль профессиональных сообществ. Обсуждение сложных случаев из практики на балинтовских группах, супервизия сеансов психотерапии, поддержка коллег позволяют специалисту сохранять здоровье и профессиональное долголетие.

Заключение

Наше отделение было создано в 2008 году для лечения сугубо химических зависимостей. За эти годы в нашей клинике успешно прошли лечение пациенты и с другими пограничными психическими расстройствами (неврозы, расстройства личности, психосоматические расстройства). За счет формирования дружной команды специалистов и индивидуального подхода удалось достичь хороших результатов в короткие сроки. Наше реабилитационное отделение по праву гордится используемыми методиками, которые опираются на достижения мировой медицины, отечественной и зарубежной психотерапии и уникальный опыт, который приобретен за более десятка лет работы нашего Центра. Специалисты постоянно учатся, ежемесячно проходят супервизию. Использование современных лекарственных препаратов предоставляет возможность быстрого восстановления сна, улучшения фона настроения.

Благодаря уникальным психотерапевтическим и тренинговым методикам, психообразовательным лекциям человек становится более устойчивым ко всяким провоцирующим ситуациям, а также учится жить трезвой жизнью и получать от нее удовольствие.

Наша полипрофессиональная команда специалистов состоит из трех врачей психиатров – психотерапевтов, клинических психологов, не имевших зависимости, а также зависимых психологов, со сроком ремиссии более 5 лет, получивших или получающих профессиональное психологическое образование.

Мы с Вами, дорогой читатель, совершили экскурс по «Программе медико-психотерапевтической реабилитации зависимостей и расстройств личности», созданной коллективом наших специалистов. Как видно из представленного материала и клинических иллюстраций руководства, программа реализуется в длительном временном интервале, поэтому в нашей работе эффективен командный подход и преемственность между специалистами.

Путешествие в здоровую, трезвую жизнь не быстрый и не легкий путь. Перечислим некоторые ключевые принципы лечения аддиктов, которые могут быть использованы в любом реабилитационном центре.

1.Аддикция – это не только пристрастие к какому-либо веществу или поведению, а био-психо-социо-духовное расстройство.

2.Чем раньше начато лечение, тем более благоприятный прогноз.

3.Детокс важная, но только первая ступень лечения. Долговременные поведенческие изменения требуют длительной комбинированной терапии, сопровождения и поддержки.

4. У аддикта не должно быть своей концепции выздоровления.

5.Принятие бессилия и неуправляемости является основой выздоровления, причем не означает, что это должно нравиться пациенту. Забыть или минимизировать эти феномены – путь к срыву.

6.Нет единого рецепта лечения аддикции. Одним пациентам может помочь интегративный подход, описанный в нашем руководстве, другим – пребывание в монастыре или 12-шаговая программа.

7.Эффективное лечение должно охватывать все стороны жизни, а не только употребление ПАВ (созависимые отношения, экзистенциальные кризисы и т.д).

8.Психические расстройства часто сопровождают аддикцию и также требуют лечения (психозы, депрессия, психосоматозы).

9. Медикаментозное сопровождение в некоторых случаях необходимо сочетать с реабилитационными мероприятиями.

10. Необходимо потратить достаточное количество времени, чтобы преодолеть свою болезнь.

11. Лечебные планы могут постоянно корректироваться в зависимости от состояния пациента и изменения жизненных обстоятельств.

12.Оптимальная программа включает мониторинг возможного рецидива после курса лечения.

В настоящее время во многих психотерапевтических направлениях придают значение изучению метакогниций. М. — это процессы саморегуляции и их обдумывание. Психотерапевт помогает пациенту развить в себе способность «замечать», «схватывать», «прерывать» и «отслеживать» свои мысли, чувства и поведение. Психотерапевт обучает пациента методикам, которые помогут ему снижать уровень стресса: техники релаксации, систематической десенсибилизации, планирование поведения для потенциально стрессового события, что способствует улучшению психологической адаптации. То же описывается и при ментализации как умение видеть себя извне. В итоге пациент должен приобрести смирение и отказ от деструктивного поведения.

В последнее время активно применяется терапия осознанности в лечении дистресса (Mindfulness Based Stress Reduction). Это психообразовательная методика, целью которой является обучение человека намеренному, целенаправленному, созерцательному обращению внимания на автопилот в своей жизни, т.е. взгляду на себя со стороны. Обучение навыкам воспринимать, чувствовать и осознавать свои мысли и телесные ощущения не только в моменты дискомфорта, но «здесь и сейчас». Это направление учит принимать непрерывный поток мыслей и развивать гибкую позицию по отношению к этим мыслям, эмоциями, ощущениям в теле, своему опыту с целью повышения качества жизни и субъективного благополучия.

Осознанность (барометр стресса) и медитативные техники (трехминутная и минутная медитация, сканирование тела, осознанная минута, осознанные движения) снижают негативные мысли и тенденции реагировать на стресс, неадаптивным поведением употребляя ПАВ. В отношении тяги к ПАВ данный подход позволяет обучить пациентов не реагировать на дискомфортные раздражители, на «автопилоте», а реагировать с осознанием и промедлением, занимая позицию наблюдателя. Развивать осознанность – значит снижать власть деструктивных привычек у пациента «патологических стереотипов», ослабляя их поток, и контролируемо направлять свои мысли. Активно разрабатывается новое направление в психотерапии осознанности для профилактики рецидивов (Mindfulness Based Relapse Prevention, сокр. MBRP), которое сочетает в себе практику медитации со стандартными навыками профилактики рецидивов. Основными задачами MBRP являются: 1. Повышение осведомленности пациента о триггерах и привычных реакциях, которые приводят к срыву. Освоение способов делать паузу в этом, казалось бы, автоматическом процессе тяги к употреблению ПАВ. Пациента обучают осознавать диапазон выбора, который он может сделать в настоящий момент. 2. Изменение отношения к дискомфорту. Пациент учится распознавать сложные эмоциональные и физические ощущения и реагировать на них более гибко, используя различные медитативные и дыхательные техники. 3. Построить образ жизни так, чтобы он больше заключался в осознанности. Работа с глубоко укоренившимися привычками. Введение новых привычек. 4. Осознавать тягу к употреблению ПАВ. Научится бросать прямой вызов тяге. 5. Изучить с чем связана тяга (помнить мнемонический прием HALT: голод, злость, одиночество, и усталость).

Путем выполнения домашних заданий и индивидуальной работы с психологом пациент анализирует причины своего поведения или срыва и строит планы по его профилактике. Повышение рефлексии и самосознания и постоянная работа над своим духовным ростом — залог длительной ремиссии аддиктивных расстройств.

Интегративный подход позволяет выбрать «индивидуальный терапевтический маршрут» для каждого пациента. Умение выдвигать многомерные гипотезы и проверять их в процессе психотерапии, творчески использовать подходящие вмешательства – залог успешной терапии. Так в случае Константина фото его психодрамы с ресурсными предметами (рис. 42) помогало ему не сбиваться с цели и после выписки из стационара. Пациент символически повесил этот рисунок над своим столом – своего рода «якорение цели».

Рисунок 42. «Якорение цели»

Эффективность программы будет определяться следующими составляющими.

Ситуация с употреблением основного наркотика, по отношению к которому сформирована зависимость. Идеальным результатом остается полное воздержание от ПАВ.

Психическое состояние. Отсутствие грубых психических отклонений, включая редукцию проявлений коморбидных психических расстройств, а также улучшение психологического самочувствия в целом.

Состояние общего здоровья. Уменьшение количества госпитализаций, связанных с наркотизацией, лечение имеющихся, в том числе инфекционных, осложнений и сопутствующих заболеваний, регулярное врачебное наблюдение.

Улучшение межличностных отношений. Уменьшение количества конфликтов в семье, улучшение социальной адаптации на основе появления новых интересов и позитивного взаимодействия с окружением, отделение от родительской семьи и самообеспечение.

Показатели занятости. Признаками позитивных изменений являются возобновление учебы, трудоустройство с приобретением экономической самостоятельности, усилия направленные на получение специальности.

Правовой статус. Отсутствие криминальной активности непосредственно связанной с психоактивными веществами, а также с другими видами правонарушений, совершаемых с целью получения средств на приобретение наркотиков. Отсутствие инцидентов, связанных с злоупотреблением наркотическими веществами (травмы, дорожно-транспортные происшествия, административные правонарушения).

Мы не претендуем, что представленная в Руководстве программа состоит только из наших инноваций. Наоборот, в течение длительного времени мы интегрировали интересные наработки и идеи, которые приходили к нам в процессе обмена опытом с другими реабилитационными центрами, коллегами, знакомства с литературой. Наши специалисты постоянно учатся, проходят обязательную личную терапию и супервизию. Мы надеемся, что врачи, психологи, социальные работники, консультанты по зависимостям, которые захотят внедрить в свою организацию методики, аналитические задания, описанные в настоящем руководстве, подойдут к этому процессу творчески. Необходимо понимать, что не может быть двух совершенно одинаковых программ! Реабилитационная программа несет в себе индивидуальные особенности специалистов, работающих в ней, организации, в стенах которой она реализуется, а также целей и задач, которыми руководствуются пациенты. Поэтому мы не опасаемся, что наши индивидуальные наработки могут быть использованы в других местах. В свою очередь, мы призываем коллег: «Делитесь своим опытом открыто, ведь все равно ни у кого не получится так, как у Вас!»