Текст книги "Руководство по реабилитации аддиктов. 4-е издание"

тяжелыми аффективными нарушениями (недержание аффектов, эмоциональное отупение, жестокость, дистимии, депрессии, дисфории и пр.);

тяжелой деградацией личности – выраженное морально-этическое и интеллектуально-мнестическое снижение: ложь, безответственность, антисоциальность, гомосексуальные и садомазохистские тенденции, неумение пользоваться своим опытом, стремление возложить вину за своё заболевание на окружающих; торпидность мышления, ослаблены способности к обобщению, к концентрации внимания, преобладает быстрая умственная утомляемость, бестолковость, снижение всех видов памяти; круг интересов преимущественно сосредоточен на наркотиках или пьянстве.

Клинические признаки

ранним злоупотреблением ПАВ – с 12—14 лет;

обычно незаконченным средним образованием до начала употребления наркотиков;

продолжительностью заболевания наркоманией более 3 лет;

преимущественно внутривенным способом введения наркотика, в основном отмечается параллельное злоупотребление другими ПАВ (каннабиноиды, психостимуляторы, галлюциногены, транквилизаторы и пр.);

постоянным влечением к наркотикам;

тяжело протекающим наркотическим абстинентным синдромом (опиатный, героиновый), сопровождающимся грубыми аффективными расстройствами, психопатоподобным поведением, асоциальными поступками и пр. (продолжительность 9—12 дней);

продолжительными постабстинентными расстройствами – до 2—3 месяцев;

передозировками наркотиков (очень часто), суицидальными мыслями и действиями (более чем у половины больных) в период наркотического абстинентного синдрома или в период ремиссий;

высоким удельным весом больных (59%), больных, либо привлекавшихся к уголовной ответственности, либо имеющих судимость четко связанную с наркотиками;

наличием в анамнезе психозов.

Приложение 2. Совместный осмотр с заведующим отделением на постановку клинического диагноза

Дата и время «…»…20 г. …ч. … мин.

Больной …г.р.

находится в отделении психопрофилактики с «» 20 г.

Поступил с жалобами

Аффективная сфера

Сниженное настроение, нарушение сна

Хроническое чувство беспомощности/безнадежности/вины.

Раздражительность, гнев и/или частые внешние проявления вербальной или невербальной агрессии.

Хроническая тревога.

Хроническое чувство одиночества/скуки/пустоты.

Апатия

Когнитивная сфера

Необычное мышление/восприятие.

Небредовые/бредовые/паранойяльные переживания.

Сфера импульсивных паттернов действий

Патологическое влечение к алкоголю/ наркотику (…).

Сексуальные девиации.

Членовредительство.

Суицидальные попытки манипулятивного характера.

Другие паттерны импульсивного поведения

Сфера межличностных отношений

Непереносимость одиночества.

Обвинение других в своих проблемах

Страх оставления/поглощения/уничтожения.

Протест против зависимости и/или серьезный конфликт, вызванный помощью или заботой.

Конфликтные или конфликтно-симбиотические отношения с микросоциальным окружением

Зависимость/мазохизм.

Пренебрежение/манипулятивность/садизм.

Слабость, недомогание, озноб, умеренные боли в мышцах, суставах, тошноту, неустойчивый стул, Другие

Из анамнеза известно

Предыдущее обращение к специалистам помогающих профессий, устойчивость ремиссии

Cоматический анамнез и соматические заболевания

Семейный, психосоциальный анамнез, семейный диагноз

Работа, образование и доход

Социально-психологическая адаптация нарушена (сохранена)

Психический статус на момент осмотра. Сознание ясное/выключено. Ориентирован верно/ нарушена ориентировка в

месте, времени, собственной личности. Контакт продуктивный/ формальный/ невозможен. В поведении упорядочен/

сонлив/ возбужден/ суетлив/ двигательно расторможен. Бредовых идей не высказывает/ высказывает…

Обманы восприятия отрицает/подтверждает…

Мышление не нарушено/ не последовательное/ резонерское/ инкогеррентное/ аморфное/ обстоятельное/…

Суждения по существу/ аморфные/ соскальзывающие/ излишне конкретные/ вязкие/ обстоятельные/ резонерские/

примитивные/ поверхностные/ инфантильные…

Настроение ровное/ лабильное/ дистимичное/ снижено/ с раздражительностью/ дисфоричное/ резко снижено/ подавлен/

тревожен/ напряжен/ агрессивен/ приподнятое/ повышено/ резко повышено/ определяется выраженной ангедонией на фоне лишения наркотика…

Агрессивные и аутоагрессивные тенденции нет/ выявляет…

Суицидальные мысли есть/ нет

Память без нарушений/ умеренно снижена на текущие и недавние события/ парамнезии/ конфабуляции…

Интеллект сохранен/ представляется сниженным.

Критика к заболеванию адекватная/ частичная/ формальная/ отсутствует. Установка на лечение есть/формальная

Сон медикаментозный/ самостоятельный/ достаточный/ поверхностный/ короткий/ отмечает трудности при

засыпании… Патологическое влечение к ПАВ отрицает/ отмечает как умеренное/ сильное/ непреодолимое…

Установки на трезвость высказывает/ не высказывает. Отчуждение аддиктивной патологии

Внимание адекватное/ неустойчивое/ не фиксирует/ замедленность переключения/

Аппетит в норме/ снижен/ повышен.

Соматический статус: общее состояние удовлетворительное/ средней степени тяжести/ тяжелое.

Язык розовый, влажный/ сухой/ покрытый налетом…

Костно-мышечная система без особенностей/… Периферические лимфоузлы не увеличены/

увеличены в области… Пульс ритмичный/ неритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца звучные/ приглушены, ясные. Шумы нет/ есть… В легких дыхание везикулярное/ жесткое, хрипы нет/ сухие/ влажные в… отделах справа/ слева. Живот мягкий / безболезненный/ болезненный в…

Печень не пальпируется/ выступает из-под края реберной дуги на …см. Селезенка не пальпируется/ пальпируется.

Стул, диурез в норме.

Неврологичкий статус: Лицо симметричное/ ассиметрия. Глазные щели одинакового размера, D S. Фотореакция живая /снижена, D S. Язык по средней линии/ девиация D S. Сухожильные рефлексы живые/ снижены, D= S.

В позе Ромберга устойчив/ шаткость. Пальце-носовую пробу выполняет удовлетворительно/ интенция. Тремор пальцев рук/тела. Гипергидроз дистальный/ общий. Менингиальные симптомы нет/ есть. Другие расстройства…

Медикаментозное сопровождение

Обоснование диагноза

На основании данных анамнеза, жалоб при поступлении, объективных данных, правомочно поставить

Диагноз

Основной

Сопутствующий

Коррекция терапии

Зав. отделением

Лечащий врач

Руководитель отделения

Приложение 3. Пример методической тетради на отделении начального этапа реабилитации

Дорогой друг, сейчас ты совершаешь правильный выбор, ведь это твой первый и самый важный шаг на пути к своему выздоровлению. Ты находишься в клинике, где опытные врачи и психологи помогают тебе оставаться трезвым.

«Все наркоманы рано или поздно навсегда перестают употреблять наркотики, лишь 1 из 1000 это удается при жизни». Тебе, наверное, приходилось слышать об этом. Каково твое отношение к этому высказыванию?

Страх? Протест? Равнодушие? Ответь искренне самому себе. Возможно, сейчас тебе будет непросто это сделать. Тебе кажется, что самое трудное уже позади, и ты уже распрощался с наркотиками навсегда? А может быть наоборот, ты еще не расстался с иллюзиями и считаешь, что наркотики можно употреблять «умеренно», «иногда», и это совсем не помешает прожить долгую и счастливую жизнь? Или ты растерян, понимая, что события идут не тем путем, появляются все новые проблемы, теряешь контроль над своей жизнью? Не знаешь, что же делать со всем этим дальше? В любом случае этот небольшой «путеводитель» будет тебе полезен. За то время, которое тебе предстоит провести здесь в клинике, избавляясь от физической зависимости, ты сможешь разобраться, что же происходит с тобой НА САМОМ ДЕЛЕ и что может ожидать тебя в будущем. Будь максимально искренним, прежде всего, с самим собой при выполнении заданий, ведь ты ничего не потеряешь, а, наоборот приобретешь новый опыт и знания. И это наверняка поможет тебе разобраться с теми трудностями, которые привели тебя к нам.

Мы в свою очередь будем максимально открыты, чтобы помочь тебе разобраться в ТВОЕЙ ситуации, разрешить ТВОИ проблемы.

Сейчас ты находишься в отделении Начального этапа реабилитации. Здесь ты пройдёшь программу, которая в дальнейшем поможет тебе более полно представить то, что с тобой произошло и происходит сейчас. На занятиях с психологами ты узнаешь:

что на самом деле представляет собой твоя зависимость;

как она формировалась;

что происходит с твоей личностью;

как ПАВ влияют на состояние организма;

и какие этапы лечения необходимо пройти для того, чтобы оставаться трезвым

Это начало твоего выздоровления.

В добрый путь!

Вот правила, соблюдение которых, необходимо, чтобы сделать нашу совместную работу максимально эффективной:

Уважай анонимность других. Не обсуждай проблемы и поведение других участников вне стен клиники. Тем самым, ты можешь рассчитывать на собственную анонимность.

Не критикуй ошибки и недостатки других. Помни о том, что критика других – это один из способов защититься от понимания и признания собственных проблем.

Осознавай свое поведение.

Будь открытым. Делись. Говори о чем-либо так, как это есть на самом деле. Рискни поделиться своими чувствами: приятными и неприятными. Помни о том, что любые трудности, с которыми ты можешь столкнуться можно разрешить, если вовремя поделиться ими и попросить помощи у специалистов.

Будь честным с собой и другими. За время, проведенное здесь, позволь себе побыть самим собой.

Спрашивай. Не стесняйся показать свое незнание или непонимание, это естественно, ведь ты вступаешь на новый неизведанный путь. Специалисты – врачи и психологи – работают здесь, чтобы направлять и поддерживать тебя на этом пути.

Бери на себя ответственность за свои чувства и свое поведение. Мы понимаем, что очень трудно в одночасье измениться и заставить себя подчиняться правилам и соблюдать распорядок дня. Для этого здесь и существует система внешнего контроля. Наше основное правило – «за проступок необходимо отвечать». Это поможет тебе вырабатывать навыки самоконтроля, которые пригодятся тебе в будущем.

В отделении мы создаем максимально безопасную обстановку, пространство, свободное от любых психоактивных веществ (ПАВ)

А теперь ознакомься с правилами, которые помогают нам в этом:

Полностью отказаться от употребления запрещенных наркотических веществ (марихуана, гашиш, психостимуляторы, опиаты), а также любых веществ (в т.ч. легальных), изменяющих сознание (алкоголь, лекарственные средства без назначения врача, крепкий кофе, крепко заваренный чай, тонизирующие напитки, содержащие кофеин и таурин).

Курение табака разрешено только в специально отведенных для этого местах (туалеты).

Запрещено иметь карманные деньги, ценные вещи, играть в азартные игры.

Звонки осуществляются только в присутствии сотрудника Центра в часы, предусмотренные расписанием.

Запрещены сексуальные отношения между участниками реабилитационной программы на весь период нахождения в Центре.

Запрещена агрессия в любой форме: физической, словесной (угрозы, нецензурные выражения), а также угрожающие жесты, оскорбительные разговоры повышенным тоном и пр.

Обязательно посещение групп, тренингов, собраний, семинаров, предусмотренных расписанием, пунктуальность в соблюдении распорядка дня, начала и окончания мероприятий. Любое нарушение режима дня: преждевременный уход, опоздание пропуск занятия возможен только с разрешения психолога. Проведение теста на употребление психоактивных веществ осуществляется по первому требованию сотрудника центра.

Вне терапевтических занятий запрещено обсуждать психоактивные вещества.

Обязательно участвовать в самообслуживании и поддержании чистоты помещений.

Взаимоотношения персонала и участников программы строятся в рамках терапевтического сообщества.

В случае невыполнения указанных правил поведения участник программы может быть переведен на острое отделение.

Для того чтобы работа была насыщенной, эффективной и достигла результата, существует расписание, выполнение которого обязательно для всех.

Распорядок дня

8:00 Подъём

08:30 Бодрая зарядка

09:00 Завтрак

09:45 – 10:15 Собрание пациентов

10:30 – 12:00 Процедуры. Индивидуальная работа.

12:00 – 13:00 Групповая работа №1.

13:00 – 13:30 Группа выполнения Д/З.

13:30 – 14:00 Лечебная физкультура

14:00 – 15:00 Обед. Посещение родственников.

15:15 – 16:00 Индивидуальная

работа. Звонки

16:00 – 17:00 Группа Д/З.

17:00 – 18:00 Процедуры

18:00 – 19:00 Групповая работа №2.

19:00 – 20:00 Ужин.

20:00 – 21:00 Звонки. Процедуры.

21:00 – 21:30 Подведение итогов дня.

21:30 – 22:30 Свободное время.

22:30 – 23:00 Подготовка ко сну.

23:00 Отбой.

Часть 1. Физическая зависимость

Сегодня ты познакомишься с механизмами воздействия различных ПАВ на организм человека. Поймешь, почему неизбежно при употреблении наркотиков рано или поздно удовольствие пропадает, и ты начнешь употреблять их уже просто для того чтобы чувствовать себя нормально. Ты узнаешь о физиологических закономерностях и исходах употребления ПАВ, увидишь те ловушки и опасности, которые подстерегают любого на этом пути.

Внимательно прослушай лекцию.

Биохимия зависимости

В организме всех здоровых людей постоянно находится небольшое количество необходимых человеку особых веществ, называемых эндорфинами.

Основные функции эндорфинов:

обезболивающая функция в организме;

наступление естественного сна;

поддержание настроения.

Все опиаты (морфий, героин, метадон, кодеин, фентанил) имеют химическую молекулу, похожую на эндорфины. Организм человека воспринимает их как собственные эндорфины, замещая их в организме, и их естественная выработка постепенно прекращается.

Поэтому со временем эффект от употребления наркотика закономерно становится все меньше и меньше. Но наркоман уже жаждет повторения эйфоризирующего эффекта, увеличивая дозу и, соответственно, нарастает дефицит эндорфинов в своем организме. Постепенно этот уровень снижается до нуля, собственные эндорфины перестают вырабатываться, они полностью заменяются эндорфиноподобным наркотиком. В результате организм начинает зависеть от поступления следующей дозы – наступает стадия физической зависимости. Теперь уже об эйфории не может быть и речи – дозы хватает только на то, чтобы чувствовать себя нормально (вспомним основные функции эндорфинов) – не испытывать боль во всем теле, спать, не чувствовать депрессии. Если доза вовремя не поступает – возникает «эндорфиновый голод» – «ломка». При этом ощущения крайне неприятные, но сама работа организма при этом существенно не нарушается, поэтому умереть от «ломки» НЕВОЗМОЖНО. Итак, если очередная доза не поступит, то организм в экстренном порядке начнет вырабатывать собственные эндорфины.

СРОКИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ нормального уровня ЭНДОРФИНОВ:

за 3—10 дней трезвости восстанавливается минимальный уровень, чтобы не испытывать боль («ломку»).

с 14 дня трезвости имеющийся уровень эндорфинов достаточный, чтобы наступал естественный сон (еще в течение 3—4 недель сон может быть коротким по 3—5 часов, поверхностным, возможны трудности при засыпании)

А что же происходит с настроением? Экстренно начав восстанавливать уровень эндорфинов, организм не может сразу остановиться и, как правило, количество эндорфинов примерно к концу 2—3 недели достигает более высокого уровня, чем в норме – возникает ложное ощущение полного благополучия: «Я уже полностью здоров, нет никаких проблем» и пр. После этого, естественно, выработка эндорфинов временно прекращается и происходит снижение их количества. Организм не может сразу остановиться, и количество эндорфинов падает ниже нормального уровня. Наступает депрессия, тревога, раздражительность, плаксивость, или, наоборот, безразличие ко всему (апатия). Может опять вернуться ощущение подобное «ломке», так называемые «сухие ломки». Затем опять организм начинает вырабатывать эндорфины, и весь механизм, постепенно затухая, повторяется снова, пока уровень эндорфинов не станет постоянным, как у здоровых людей. Поэтому такие «ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ КАЧЕЛИ» длятся около 6 месяцев. В связи с этим только период абсолютной трезвости более 6 месяцев называется ремиссией.

А если наркоман, «переломавшись» или пройдя «детокс», возвращается к употреблению? Обычная ситуация, не правда ли? Даже если это происходит через шесть месяцев (чаще гораздо раньше), когда естественный уровень эндорфинов уже восстановился, эффект «первого употребления» длится не долго, так как способность нервных клеток ощущать действие наркотика ухудшается. Представь такую картину: если часто бить (воздействовать, раздражать) в одно и то же место, то, в конце концов, оно потеряет чувствительность – огрубеет. Так и оболочка клетки мозга становиться сморщенной, «мозолистой», малочувствительной. Теперь доза нарастает гораздо быстрее, состояние физической зависимости наступает уже практически после первого же употребления, именно поэтому говорят: «Одна доза – слишком много, тысячи – недостаточно».

Как видишь, этот замкнутый круг обусловлен физиологически. Природу действительно еще никому не удавалось обмануть. Наркозависимый попадает в биохимическую ловушку, но может ли он находиться там долго? Знаешь ли ты, что по статистике средний срок жизни наркомана составляет 4.5 года от начала первого употребления? Сейчас разберемся почему.

Все эндорфиноподобные вещества (опиаты) имеют один коварный побочный эффект, не свойственный настоящим эндорфинам. Когда их количество в организме превышает определенный уровень, они блокируют работу дыхательного центра в головном мозге. И человек физически не может сделать вдох – наступает смерть. Это явление называется «передозировкой». Количество наркотика вызывающего опьянение и «передозировку» может отличаться буквально на одну молекулу. Поэтому, каждый раз вводя себе «дозу» наркозависимый находится на волосок от смерти. Любое употребление может стать последним. Даже привычная «своя» доза может привести к смерти от «передозировки». Это происходит по ряду причин:

После периода воздержания, когда имеется уже какой-то уровень собственных эндорфинов.

При смешении опиатов с другими наркотиками или с алкоголем.

При ослаблении организма холодом, голодом, гепатитами, сниженным иммунитетом и т. д. (что неизбежно при длительном употреблении).

При «разбавлении» наркотика (мелом, стиральным порошком и т.д.), когда возрастает доля токсических веществ.

Смерть от «передозировки», хотя и самая частая, но далеко не единственная причина смерти среди наркоманов.

Другие причины смерти наркозависимых.

1. Смерть от токсического отравления. Ни для кого не секрет, что любая доза, содержит максимально до 10—15% самого наркотика, все остальное составляют примеси (растолченные таблетки, обычно просроченные, мел, штукатурка, стиральный порошок и пр.). Подчас бывает, что примесей настолько много и они настолько ядовитые, что печень не может справиться с их нейтрализацией, перестает работать и наступает острая печеночная недостаточность, человек впадает в кому и умирает. А если печень ещё и заражена вирусами гепатита C и/или В, то сможет ли она полноценно выполнять свои обычные функции, не говоря уже о таких запредельных нагрузках?!

2. Смерть от инфекционных осложнений.

2.1. С любой внутривенной инъекцией в организм через сосуды попадает некоторое количество микробов. А если уколы делать ежедневно и не один раз? И не в самых стерильных условиях? И в течение долгого времени? Чаще всего по сосудам микробы попадают в сердце, вызывая в нем воспаление. Сначала это никак не проявляется, но потом появляется одышка, слабость, какие-то боли в груди. В употреблении наркозависимый обычно не обращает внимание на «такие мелочи». Потом вдруг при физической нагрузке или во время «ломки», или «детокса» сердце не выдерживает, и перестает биться. Согласно той же статистике, от сердечной недостаточности умирают старики и… наркоманы.

2.2. При инъекции стенка сосуда повреждается, присоединяются попавшие извне микробы, начинается воспаление, и в воспаленном сосуде начинают образовываться сгустки крови – тромбы, которые, отрываясь, могут привести к закупорке сосудов сердца и легких, что неизбежно вызывает внезапную смерть.

2.3. ВИЧ – инфекция, гепатиты.

2.4. Тотальное заражение крови – сепсис, что на фоне сниженного иммунитета приводит к смерти.

3. Другие причины смерти.

3.1 Суициды.

3.2. Смерть в криминальных разборках, от рук другого наркомана из-за «дозы» или денег.

3.3. Выходя на улицу или садясь за руль автомобиля, наркозависимый на фоне опьянения или начинающейся «ломки» становится участником ДТП или несчастного случая.

Таким образом, каждый день жизни наркомана – случайный подарок судьбы и еще один шанс выбраться из ловушки. И раз ты здесь и еще жив – это значит, что шанс еще есть и у тебя. И если ты упустишь его, другого может уже и не представиться.

Обратная связь:

Что тебе показалось наиболее важным? Что нового ты открыл для себя?

Нарисуй свою схему колебания эндорфинов

Домашнее задание

«Моё здоровье»

Вопросы

1) Какие проблемы со здоровьем у тебя есть в настоящее время? Опиши подробно по всем органам и системам (сердце, легкие, желудочно-кишечный тракт, печень, поджелудочная железа, зубы, кожа, мочеполовая система и т.д.).

2) Какие хронические заболевания у тебя имеются в настоящий момент? (гепатиты, ВИЧ и т.д.).

3) Что из вышеперечисленных проблем со здоровьем и хронических заболеваний появилось у тебя в результате употребления ПАВ?

4) Если хронические заболевания возникли у тебя до начала употребления, опиши, как употребление ПАВ сказывается на течении этих заболеваний?

5) Подсчитай количество своих детоксикаций (ломка «на сухую», БОД, «классика»). Считаешь ли ты, что с каждой детоксикацией запасы здоровья истощаются?

6) Подсчитай количество «передозировок». Как близко ты был к смерти?

7) Как ремиссии (период неупотребления ПАВ) влияли на состояние твоего здоровья?

8) Как менялись показатели здоровья, если ты вновь начинал употреблять ПАВ?

9) Как употребление ПАВ отражается на твоем здоровье? На сколько процентов ухудшилось твое здоровье за период употребления (оцени по шкале от 0—100%):

10) Насколько хуже ты переносишь «детокс» в настоящее время по сравнению с первым «детоксом» (оцени по шкале от 0– 100%);

11) Как ты думаешь, что произойдет с твоим здоровьем в случае срыва?

12) Как ты думаешь, что будет с состоянием твоего здоровья в случае выхода в ремиссию?

Обсуди с психологом свои мысли и чувства, которые появились у тебя при выполнении этого задания.