Текст книги "Руководство по реабилитации аддиктов. 4-е издание"

Оказание содействия в более активном участии в жизни. Психотерапевт исходит из того, что желание участвовать в жизни всегда присутствует у пациента. Он укрепляет у пациента ощущение собственного участия в процессе изменений. Психотерапевт вместе с пациентом исследует как можно более широкий диапазон надежд и целей пациента, его систему убеждений, видение будущего и личностные ресурсы. Пациент может находить недостаточно смысла в своих отношениях, работе, досуге, творческих поисках и религиозных стремлениях. В каждой из этих сфер можно выявить препятствия («блоки»), которые следует совместными усилиями устранить.

Методика углубления свободы выбора и ответственности

Осознавание неадаптивных защит и способов уклонения от ответственности. Психотерапевт может оказывать пациенту помощь в понимании определенных видов его поведения: компульсивности, переноса ответственности, отрицания ответственности (позиции «невинной жертвы» или «потерявшего контроль»), избегание автономного поведения, патологической изъявления желаний (или проявления воли, решимости – деструктивности или усиливающих депрессогенный конфликт). Психотерапевт совместно с пациентом анализирует его ответственность за собственные несчастья и конфронтирует пациента с этой ответственностью. Общая установка для психотерапевтов при этом такова: когда пациенты жалуются на неблагоприятные для себя ситуации или обстоятельства, психотерапевт спрашивает, как они сами участвовали в создании этих ситуаций или обстоятельств. Если ключевые аспекты конфликтогенных ситуаций имеют объективный и непреодолимый характер, психотерапевту необходимо перевести фокус личной ответственности пациента на те слагаемые ситуаций, которые зависят от пациента (его иерархии ценностей, разума, сознательной позиции, воли, оценок и т.д.). Психотерапевты могут концентрировать внимание на том, как пациенты используют «язык уклонения от ответственности» (например, использование выражений, имеющих смысл «я не могу», «я должен», вместо «я не хочу», может говорить об уходе от ответственности за собственное отношение и желания). Психотерапевту необходимо помогать пациентам осознавать и – по возможности – преодолевать ограничивающие существование, непродуктивные стереотипии и искажения в сфере желаний и принятия решений: непонимание, подавление своих желаний, уход от выражения желаний и чувств, импульсивность, компульсивность, избегание решений с помощью торга. Отношение пациентов к достижению целей терапии дает материал для анализа паттернов защиты от ответственности.

Методики работы с экзистенциальной изоляцией

Осознавание неадаптивных механизмов защиты и межличностных нарушений. Учитывая роль, которую играют в этиопатогенезе невротических депрессивных состояний межличностные отношения и связанные с ними проблемы, одной из задач является осознавание пациентом неадаптивных защит, используемых для совладания с тревогой одиночества. Если пациент начинает осознавать, что поддерживает ощущение «Я – ЕСТЬ» и психологический комфорт только благодаря существованию в сознании других людей или уходит от беспокойства изоляции в слияние с другими людьми, симбиотические, манипулятивные отношения, прием наркотиков или компульсивную сексуальность у него появляется альтернативный выбор: возможность управления своими защитами и самостановления. Психотерапевт помогает пациенту отвечать самому себе на следующие вопросы: «В какой мере я отношусь к другому человеку как к объекту, используемому мной для удовлетворения моих желаний и потребностей?», «Насколько „бескорыстно“ я могу любить других?», «Насколько хорошо я умею выслушивать другого и раскрывать себя», «Каким образом я удерживаю людей на расстоянии?», «Способен ли я принимать другого человека, его чувства такими, каковы они в реальности здесь и сейчас?», «В какой степени я боюсь отвержения со стороны другого, и насколько этот страх мешает мне быть с другим человеком самим собой?», «Насколько я способен принимать себя, свои чувства, желания?».

Использование отношений «психотерапевт – пациент» для выявления нарушений. Психотерапевт использует феноменологию контакта с пациентом «здесь и теперь» как модель для прояснения стереотипий, мешающих пациенту поддерживать другие отношения. Когда пациенты искажают те или иные аспекты реальных взаимоотношений с психотерапевтом, последний может не только повысить осознание пациентами самого факта таких искажений, но и помочь им понять, каким образом данный искажающий механизм проявляется в отношениях с другими людьми. Психотерапевт стремится развивать реальные отношения с пациентами. Отношения с психотерапевтом могут способствовать самоутверждению пациента. Позитивный корригирующий опыт, получаемый пациентом в терапевтических отношениях, необходим для успешного столкновения с универсалией изоляции.

Работа с экзистенциалией смысла. Специальные логотерапевтические методики

Преодоление проблемы. Когда пациенты жалуются на отсутствие смысла в их существовании, они часто допускают, что жизнь имеет некий набор общих для всех людей смыслов, или один «главный» общий смысл. При этом происходит отказ от принятия собственной ответственности за открытие и осуществления своего индивидуального смысла жизни. Люди скорее вносят свои смыслы, значения и ценности, чем получают уже имевшиеся. Поэтому психотерапевт помогает пациенту преобразовать пассивно– рецептивное отношение к проблеме смысла в творческое, активное и индивид все более освобождается от роли «объекта», детерминируемого средой.

Осознавание неадаптивных видов защиты от тревоги бессмысленности. При проявлении в поведении пациентов неадаптивных защитных механизмов, которые могут иметь депрессогенное (или поддерживающее депрессивное состояние) значение, психотерапевт помогает осознавать используемые ими защиты от тревоги бессмысленности. Психотерапевт также помогает распознавать проявления таких стереотипий в жизненной ситуации пациента, последствия и «онтологическую цену» защит. Можно фокусировать внимание на проявлениях наркотической компульсивной деятельности, погони за деньгами, удовольствиями, славой, властью, признанием, абсолютизации ценностей, суррогатных жизненных установках, нигилизме, вегетативности (ограничении жизни удовлетворением витальных биологических потребностей) и др. Психотерапевт помогает пациенту осознать взаимосвязь этих защитных стереотипий с проблемой бессмысленности и всем кругом предъявляемых проблем и жалоб (схема работы с неадаптивными защитными механизмами дана в описании стратегий экзисенциального анализа).

Методика инвертирования вопросов пациента, имеющих логогностический характер или касающихся его отношения к экзистенциальным универсалиям. Психотерапевт старается «возвращать» пациенту (инвертировать) его вопросы к врачу, суть которых сводится к следующему: «В чем смысл моей жизни?», «Для чего я живу?», «Что есть жизнь?», «В чем смысл моего страдания?», «В чем смысл смерти?», «В чем смысл одиночества, которое я испытываю?», «Что мне делать, если я боюсь смерти (одиночества, ответственности, поступков, ситуации принятия решений)?» и т. д. Для инверсии вопроса психотерапевт может задать пациенту встречный вопрос (аналогичный по смыслу заданному или вопросы типа: «А как Вы думаете?»), отреагировать фасилитирующим отношением («Вы можете дать Ваш собственный ответ на это вопрос») или эмпатическим молчанием.

Объяснение. Пациентам следует объяснить некоторые универсальные аспекты существования, а также то, что конечность и мимолетность жизни скорее придает смысл бытию, чем лишает его смысла.

Использование сравнений. Пациентам можно предложить представить свою жизнь в виде движущихся картин («эффект кинопленки»). Пациент осознает необратимость жизни, когда слышит от психотерапевта, что он не может ничего «вырезать», изменить «задним числом». Другое сравнение: пациент представляет себя скульптором – он имеет ограниченное время для создания произведений и не знает, когда наступит последний момент.

Фокусирование на поисках смысла. Задачей психотерапевта при применении им методов фокусирования может быть только расширение полей зрения пациента таким образом, чтобы как можно больший спектр его собственных жизненных смыслов и ценностей стал видим для него. («психологическая офтальмология» по Франклю).

оказание пациентам помощи в осознании ими важности принятия на себя ответственности за открытие ими их собственного смысла;

оказание пациентам помощи в слушании ими голоса своего сознания. Пациенту необходимо руководствоваться в поисках смысла «голосом своего сознания». Психотерапевт обучает пациента приемам внутренней концентрации для поиска ответов на главные вопросы бытия. Пациенту важно помочь понять, что необходимо отличать «свой глубинный голос» от «десяти тысяч различных требований и заповедей», приходящих извне. Хотя психотерапевт не может «давать» пациентам смысл, он может проводить примеры поисков смысла;

постановка перед пациентами вопросов о смысле. Психотерапевт может спрашивать пациентов о том, каких творческих успехов они могли бы добиться, какие свои переживания они считают наиболее важными, какой опыт для них наиболее значим и т. д. Рассматривая всю систему отношений пациента, психотерапевт помогает пациенту определять значимость для него тех или иных поступков, людей.

Увеличение числа источников смысла, помощь пациентам в расширении их представлений об источниках смысла: а) выявление смысла через диалог психотерапевта и пациента; б) выявление смысла через логодраму. Логодрама может представлять собой акцентированную на поиске смысла традиционную психодраматическую процедуру. Она может проводиться в методиках активного воображения или кататимного переживания образов. Наиболее эффективна логодрама в группе, но и в индивидуальном сеансе применяются логодраматические методики. При этом психотерапевт может выступать в «символической позиции».

Приложение 13. Признаки срыва

1.Я начинаю сомневаться в своей способности оставаться трезвым.

2.Я отказываюсь признавать свои опасения.

3.Я решительно уверяю себя, что никогда не буду употреблять снова.

4.Я решаю, что не употреблять – это все, что мне надо.

5.Я пытаюсь навязывать трезвость другим.

6.Я становлюсь слишком уверенным в своем выздоровлении.

7.Я избегаю говорить о своих проблемах и выздоровлении.

8.Я начинаю вести себя компульсивно (с головой ухожу в работу или замыкаюсь в себе и т.д.)

9.Я слишком сильно реагирую на стрессовые ситуации.

10.Я начинаю избегать общества.

11. Я становлюсь озабоченным какой-либо одной стороной жизни.

12.У меня появляются легкие депрессии.

13.Я начинаю строить нереальные и бессмысленные планы.

14.Я живу «там и тогда».

15.Мои планы на жизнь перестают выполняться.

16.Начинаются праздные мечтания и размышления о том, что мне хотелось бы.

17.Мои проблемы кажутся мне неразрешимыми.

18.Я жажду счастья, но не знаю где оно.

19.Я избегаю развлечений.

20.Я слишком углубляюсь в самоанализ.

21.Меня начинают раздражать друзья и родственники.

22.У меня появляются периоды смятения.

23.Я легко поддаюсь гневу.

24.Я начинаю обвинять в своих трудностях людей, места, вещи, обстоятельства.

25.Я начинаю сомневаться в своей болезни.

26.Я питаюсь нерегулярно (переедаю или недоедаю, ем всухомятку).

27.Временами впадаю в апатию.

28.Режим сна нарушается.

29.Постепенно сбиваюсь с привычного распорядка дня.

30.Появляются периоды глубокой депрессии.

31.Нерегулярно посещаю группы поддержки (собрания).

32.Появляются чувства «наплевать на все».

33.Мной овладевает стремление к деньгам, сексу, власти.

34.Демонстративно отказываюсь от помощи.

35.Появляются периоды недомогания и боли.

36. Прихожу к убеждению, что употребив что-либо, не может сделать мою жизнь хуже, чем она есть.

37.Чувствую себя бессильным и беспомощным.

38.Мне жалко себя.

39.Я начинаю сознательно лгать.

40.Чаще пытаюсь заниматься самолечением разными лекарствами.

41.Полностью теряю уверенность в себе.

42.Появляется беспричинная раздражительность.

43.Перестаю посещать собрания, группы поддержки.

44.Полон одиночества, разочарования, мной все чаще овладевают приступы гнева и напряженности.

45.Начинаю посещать «пьющих» приятелей и места, где выпивают или употребляют наркотики.

46.Убеждаю себя, что вылечился.

47.Пытаюсь изменить свою жизнь.

48.Начинаю употреблять не то, что обычно.

49.Я пытаюсь контролировать свое употребление.

50. Я теряю контроль.