Текст книги "Руководство по реабилитации аддиктов. 4-е издание"

Дневник чувств и письменный самоанализ

Эти методики повышают уровень осознания пациентами своих переживаний, развивают навыки узнавания и дифференцирования эмоций, дают возможность выявлять причинно-следственную связь между эмоциями, мыслями и действиями пациента

Дневник чувств позволяет эффективно анализировать актуальное эмоциональное состояние. Рекомендуется отталкиваться от эмоции, испытываемой в настоящий момент, для установления причинно-следственной связи с какой-либо ситуацией. Эмоция может быть связана с событием из внешнего мира и, например, может быть результатом воспоминания, фантазии. По сути, работа с дневником чувств является способом конструктивного отреагирования эмоций, эффективно используемой паузой между стимулом (событием) и реакцией пациента. Напряжение, которое долго копилось внутри, наконец-то выходит наружу. Письменную работу можно сравнить с поднятием крышки с кипящей кастрюли.

Важно знать, что подавлять эмоции – плохо!

Подавление чувств – это попытки сдержать вулкан, приводящий к еще большим взрывам.

Подавление чувств может привести к депрессии, неврозам, различным заболеваниям, нервному напряжению.

Эмоции накапливаются, а конфликт не решается.

Говори открыто о своих чувствах. Принимай критику более сдержанно. И жизнь станет более мирной.

Как эффективно выражать свои чувства:

1) Избегать сильных оценочных определений, мата.

2) Избегать «Ты-посланий», когда ответственность за переживаемую эмоцию возложена на другого человека (ты выводишь меня из себя; ты обидел меня; как ты мне надоел)

В ответ на «Ты» – сообщения любой человек обычно закрывается и старается уйти от разговора. Поэтому, если ты хочешь, чтобы ваш собеседник изменил свое поведение, избегай «Ты» – высказываний, иначе он просто перестанет тебя воспринимать.

3) Использовать Я-высказывания. Они позволяют принять ответственность за свои чувства на себя; открывают возможность управлять эмоциями и чувствами (я расстроился, поскольку рассчитывал вместе провести время).

Схема Я-высказывания:

«Я чувствую… (эмоция), когда ты… (поведение), и я хочу… (описание действия)».

4) Техника обратной связи (используется как способ конструктивного выражения эмоций и чувств). Высказывания касаются только фактов. Исключаются оценки и обобщения. Форма – «Когда я слышу/когда я вижу/когда это произошло, я почувствовал».

Текст самоанализа приведен в главе «Концепции лечения».

Модуль 4. Управление поведением и ситуацией

Конфликт – столкновение противоположно направленных целей, интересов, позиций, мнений или взглядов оппонентов. Конфликт может быть как межличностным, так и внутриличностным. В основе любого конфликта лежит ситуация, включающая противоречивые позиции сторон по какому-то поводу, либо противоположные цели или средства их достижения в данных условиях, либо несовпадение интересов, желаний оппонентов. Конфликтная ситуация содержит субъектов возможного конфликта и его объект. Чтобы конфликт начал развиваться, необходим инцидент, когда одна из сторон начинает действовать, ущемляя интересы другой стороны.

Сдерживание себя

Сдерживая свои негативные чувства, ты создаешь вокруг себя благоприятную среду для отношений с людьми. Сохранение родственных, дружеских, деловых, любовных отношений требует от человека усилий, прежде всего волевых. «Если хочешь, чтобы костер горел и согревал, – поддерживай в нем огонь!» Сила воли – это качество, которое можно и нужно развивать. Чем чаще ты сдерживаешь себя в различных ситуациях, тем естественнее для тебя это становится. Например, мало людей, которые получают удовольствие, когда чистят зубы. В первые годы жизни ребенку требуются большие усилия, чтобы заниматься этим делом. Но со временем мы привыкаем чистить зубы, это становится естественным. Любое полезное дело, которое поначалу требует волевого усилия, со временем становится привычным и уже не вызывает напряжения. Это касается и «тяги». Когда она проявляется впервые, то завладевает и умом, и телом. Учащается дыхание, сердцебиение, возникает суетливость, сложно отвлечь мысли от наркотика или алкоголя. Но стоит высказаться специалисту и заняться рекомендованным психологом домашним заданием, – и «тяга» ослабевает. Несколько раз усилием воли поборов «тягу», ты обретаешь опыт преодоления. Каждый следующий раз тебе будет нужно меньше усилий для получения результата.

Часто пациенты спрашивают: «Не вредно ли сдерживать чувства?» Сдерживать себя – это значит не делать поспешных выводов, не говорить необдуманных слов, не совершать неразумных действий в аффекте. Но ты можешь говорить о своих чувствах! Высказывай их «виновникам» проблемы, доверенным лицам, специалистам, участникам групп. А принимать решения и совершать действия следует только после того, как чувства тебя «отпустят».

Чтобы хорошо себя чувствовать, необходимо уметь эффективно справляться с трудными (стрессовыми) ситуациями.

Задание. Напиши в отдельной тетради 10 причин, по которым конфликтуешь. Напиши конфликтные ситуации, которые привели к срыву. Напиши, что нужно было сделать в каждой из этих ситуаций, чтобы избежать конфликта. Что помешало? Приведи пример позитивного разрешения конфликтной ситуации в твоей жизни и 5 возможных способов разрешить конфликты.

Совладающие карточки

Копинг-поведение – это то, как человек справляется со стрессом, набор стратегий преодоления стресса. Чем больше таких стратегий есть у человека, тем лучше.

В когнитивно-поведенческой терапии существует техника – «совладающие карточки» (набор стратегий, помогающих справиться с негативными эмоциями, трудными ситуациями, сделанный в виде маленьких карточек). Делается и обсуждается вместе с личным психологом.

Совладающие карточки могут быть разных типов.

Например, это могут быть карточки, направленные на решение определённой проблемы, например, управление гневом.

Также карточки могут быть выполнены в виде активизирующих самоинструкций, вдохновляющих самоинструкций, самоанализа, направленного на осознавание ситуации, список конкретных стратегий, которые может применить человек, оказавшись в трудной ситуации и совладающих образов (рис. 37):

Рисунок 37. Визуальные стимулы дорожных знаков как техника совладания

Автоматические мысли

Для того чтобы научиться выявлять автоматические мысли необходимо ежедневно вести дневник (не менее 2 месяцев и после выписки), с оценкой баллов (по шкале от 0 до 100) (Табл.19)

Таблица 19. Оценка автоматических мыслей

Юмор

«По-настоящему сильным до тех пор не будешь, пока не научишься видеть во всем смешную сторону». Кен Кизи. «Над кукушкиным гнездом».

Чтобы снизить истинность автоматических мыслей и найти на них адаптивный ответ, человеку может помочь юмор. Известный психолог Виктор Франкл часто писал о том, что юмор – важное свойство человеческой личности, которое даёт возможность занять дистанцию по отношению к чему угодно, в том числе и к самому себе, и тем самым обрести над собой полный контроль.

Задание. Описание ситуации высокого риска, возможной в будущем

Представь себе конкретную ситуацию высокого риска, которая может возникнуть у тебя в ближайшем будущем и может привести к срыву. Опиши ее в форме рассказа с началом, серединой и окончанием:

В отдельной тетради напиши, какие у тебя потенциальные признаки срыва, и что будешь предпринимать в этих случаях.

Мы предлагаем пациенту собрать экстренный чемоданчик в дорогу перед выпиской из стационара.

Модуль 5.Самооценка и самоуважение

Самооценка (self-esteem) – это мнение, которое составляет о себе человек, включая степень самоуважения и самопринятия. Поэтому, низкая самооценка предполагает неприятие себя, самоотрицание, негативное отношение к своей личности. Знаменитая формула У. Джемса:

Самоуважение = успех, деленный на притязания (идеализацию)

до сих пор актуальна. Одному человеку невыносимо стыдно, что он – вторая, а не первая перчатка мира, другой радуется победе на районных соревнованиях. Чем выше уровень притязаний, тем труднее их удовлетворить. В профилактике срыва важно выяснить, один или несколько источников самоуважения имеется у пациента икакие иллюзии строит в отношении себя, отношений, профессии, будущего.

Самооценка – это то, какое мнение составляет о себе человек, включая степень самоуважения и самопринятия.

Поэтому низкая самооценка предполагает неприятие себя, самоотрицание, негативное отношение к своей личности.

Самоуважение – уважение (или неуважение) человека к самому себе, к своей личности.

Высокий уровень самоуважения создает у личности чувство комфорта, стимулирует развитие её уровня притязаний. Низкий уровень самоуважения, напротив, приводит к острой неудовлетворенности собой, провоцирует неврозы, депрессию, способствует употреблению ПАВ. Человек сам отвечает за свои поступки, за поведение в целом. Его ответственность базируется на осознании себя и своего места в мире. Выражение этой ответственности – самооценка. Честная самооценка – это еще один ключ к новой жизни.

Задание. Напиши 20 примеров потери самоуважения.

Модуль 6. Ресурсы выздоровления

Это важный аспект выздоровления и профилактики рецидивов. На рис. 38 показаны основные ресурсы из разных сторон жизни.

Рисунок 38. Ресурсы выздоровления

Наиболее дефицитным сектором является отсутствие яркости жизни. Необходимый уровень допамина («гормона счастья») поднимается чаще посредством различных аддикций, а не получением удовольствия от созерцания природы, путешествий, чтения книг, просмотра произведений искусства, прослушивания музыки. Пациенту важно максимально прописать и конкретизировать, какие из них он будет использовать в выздоровлении, наметить сроки их реализации (помнить, что в сутках 24 часа).

В качестве домашнего задания можно предложить заполнить список «ресурсов трезвости» (радостей) (рис.39). Этот список неполон, так как в некоторых источниках приводится до 200 пунктов, поэтому пациенту предлагается подумать над его расширением на био-психо-социо-духовном уровнях.

Рисунок 39. Сокращенный список ресурсов трезвости (радостей)

Подбор художественной и научно-популярной литературы как ресурс осуществляется по проблеме пациента. В случае пациентки, прожившей в браке 15 лет и страдавшей от ревности в связи с изменой мужа, было рекомендовано изучение произведения А. Моруа «Письма к незнакомке». Пациентка в ходе чтения осознала, что, имея специальность врача и не работая уже 10 лет, она совсем не развивалась и стала скучной для мужа, что позволило взять ей и личную ответственность за сложившуюся ситуацию, не делая скоропалительных выводов в аффекте. Пациент Б. с зависимостью от «демонической любовницы», прочитав книгу Дмитрия Ковпака «Олимпийское спокойствие», воскликнул: «Что я раньше не читал таких книг, чтобы оставаться спокойным!». Для выработки мотивации к психотерапии и согласия пациента с диагнозом полезными могут оказаться книги Ирины Млодик и других психотерапевтов. Не следует забывать о нашей классической литературе, где описано много сходных конфликтов у наших пациентов (рис.40). Ежедневник «Только сегодня и странички трезвости Игумена Иона» могут стать настольной книгой после выписки.

Рисунок 40. Библиотерапия

Важно помнить, что такие духовные ресурсы как смирение, честность, ответственность, служение, развитие служат основой выздоровления

Задание. Напиши 20 примеров позитивных ресурсов. Старайся, чтобы эти ресурсы были не только внешними (люди вокруг, работа, семья и т.п.) но и внутренними (собственные мысли, эмоции, настроения, то есть то, что не зависит от окружающих тебя людей). Подумай, как ты сможете использовать свои позитивные ресурсы в будущем.

Вспомни и опиши ситуации не в период употребления, когда ты:

Был счастлив

Был хоть в чем-то преуспевающим

Был любящим

Был любимым

Был уверенным

Был продуктивным

Создавал что-то

Заботился о ком-то

Достигал чего-то

Наслаждался чем-то

Совершенствовался

Был благодарен себе

Чувствовал себя успешным

Видел что-то приятное

Имел больше, чем нужно

Обладал запасом времени

Интересовался чем-то

Столкнулся с приятной неожиданностью

Достиг понимания

Сделал правильный выбор

Прощал

Был благодарен другим

Чувствовал себя победителем

Был великодушным

Был бескорыстным

Профилактика срыва занимает обычно 2 недели. В случае рецидива его анализ в клинических условиях решается индивидуально. Мы наблюдали пациентов, которые формально усвоили все элементы программы, но не пропустили их через свою душу и не взяли ответственность за свою жизнь и выздоровление после выписки. В этом случае показана повторная реабилитация.

Пациенты не достигают выздоровления, только не употребляя вещества. Выздоровление подразумевает перемену своей жизни, в которой становится «легче» не употреблять. Рецидив– ступенчатый процесс, который начинается за несколько месяцев до того, как появится прием ПАВ или эпизод игры. Важно учитывать три стадии рецидива: эмоциональный, мыслительный и поведенческий. Общим маркером эмоционального срыва является слабая забота о себе. Если пациент не научится заботится о себе, он начнет чувствовать неуютно в своем теле и будет искать способы избежать напряжения, расслабиться и – «вознаградить» себя ПАВ.

Цель анализа и профилактики срыва – научить аддикта распознавать предупреждающие сигналы рецидива и развить способность совладать с ними, пока шансы на успех очень велики. Большинство срывов может быть объяснено в игнорировании 5 правил. Соблюдение этих правил может помочь пациентам акцентировать внимание на наиболее важных моментах профилактики срывов: измени свою жизнь; будь всегда честен; обращайся за помощью; практикуй заботу о себе; не саботируй правила.

Клинико-психотерапевтическая конференция как интегративный момент в стационарной реабилитации наркозависимых

Члены реабилитационной команды определяют индивидуальную лечебную программу данного пациента. Лечебная программа составляется индивидуально с учетом способностей и потребностей и может быть изменена в процессе лечения, если это необходимо. Так, пациент активно вовлекается в различные виды групповой активности, появляется возможность наблюдать различные грани его личности. Более того, имеющие множество симптомов пациенты, зачастую не способные вербализовать конфликты, получают шанс донести собственные бессознательные и невербальные аспекты до «терапевтического поля». Психотерапевтический диагноз кроме диагностики структурных характеристик и оценки многомерности каждого пациента подчеркивает здоровые и ресурсные части. Особый интерес представляют способности пациента (например, владение языками, мануальные навыки, интеллектуальные возможности, творческие таланты, жизненный опыт). В начале стационарного лечения пациент проходит ряд диагностических процедур. К ним относятся анамнестический опрос нарколога, клинико-психотерапевтическое интервью клинического психолога (включая историю жизни), обследование терапевта. При проведении детального психологического обследования особое внимание уделяется объектным отношениям (структурное интервью, тест незаконченных предложений, рисуночные тесты). Применяются также тесты SCL-90, MMPI, пиктограмма, тесты исследования интеллекта. (При проведении первичного интервью важно помнить об эмоциональной поддержке пациента).

Все эти диагностические исследования проводятся в начале лечения, в процессе клинической конференции и незадолго перед выпиской. Все результаты обследований интенсивно обсуждаются с пациентом. Он выступает в качестве активного партнера в любой диагностической и терапевтической сессии. Все терапевтические находки важны для диагноста и, наоборот, все диагностические результаты полезны для реабилитанта.

Очень важным является прямое ежедневное наблюдение за пациентом в различных терапевтических группах. Отмечаются такие моменты как вербальное и невербальное поведение, открывающиеся психодинамические проблемы и проблемы, связанные с наркотиками, коммуникативные особенности. Также важно изучить проявления переноса и контрпереноса в различных групповых занятиях и контактах со специалистами. Следует подчеркнуть, что реабилитанты часто переносят на специалистов определенные ролевые ожидания, не оправдавшиеся в их дисфункциональных семьях. Все полученные данные фиксируются в журнале наблюдения за пациентами, который находится у дежурного консультанта по зависимостям. Наблюдения служат основой для клинической конференции, которая обычно проводится для тех пациентов, которые не вписываются в стандартную программу.

Зачастую, отношения пациент – значимое окружение носят незрелый, конфликтный характер, свойственный пограничным пациентам. В связи с этим родители, по мере возможностей, также приглашаются на подобный консилиум, ибо готовность семейной системы к изменениям – важный фактор в профилактике рецидивов. С другой стороны, в случае «нестандартного пациента» родителям должна быть предоставлена исчерпывающая информация, так как семья часто оплачивает лечение. В клиническом разборе участвуют все сотрудники, вовлеченные в лечение пациента: лечащий врач, психолог, социальный работник, групповой психотерапевт, социальный работник, консультант по зависимостям. Все участники разбора докладывают о собственной точке зрения на проблемы и динамику пациента. Ресурсы, сильные стороны и потенциальные возможности представляют наибольший интерес, составляя будущую перспективу пациента после его выписки. Для оценки динамики реабилитации необходимо понять замедление выполнения заданий, сдерживающие моменты, собственную рефлексию, равно как и работу «наблюдающего Эго». Важными вопросами являются: Соответствует ли темп реабилитации возможностям пациента? Нужна ли коррекция? Понятен ли пациент в аспекте психодинамического диагноза? Что мешает установлению терапевтических отношений между пациентом и членами реабилитационной команды?

В этом плане тщательная диагностика и включенное наблюдение всех сотрудников позволяет сделать адекватное диагностическое заключение. У пациентов, проходящих повторную реабилитацию, несмотря на срывы, наблюдаются структурные изменения. Преодоление «синдрома диффузной идентичности» у наркозависимых с пограничным уровнем организации личности и движение к целостной Я-концепции является сверхзадачей реабилитационного процесса («психотерапия идентичности» по Г. Аммону). Дискуссия в группе реабилитационной команды, разворачивающаяся в процессе разбора, полезна для вынесения суждения о бессознательной динамике пациента. Иногда сотрудники вступают в страстный спор друг с другом, настаивая каждый на собственном видении пациента.

Приведем в качестве иллюстрации следующий пример.

Случай из практики №16

Егор,22 года. Родился от второй беременности. Средний ребенок в семье. Старшему брату 30 лет, младшему 15 лет. Наследственность отягощена психопатическими чертами по линии деда со стороны отца, который эксплуатировал свою жену до самой её смерти, а когда она умерла, покончил с собой. Мать Егора обладает нарциссическими чертами характера, всегда была ориентирована на престиж и высокий уровень жизни.

Отец всегда был целеустремленным, достиг высокого положения в своей профессии, любил компании, друзей, часто выезжал на охоту, периодически злоупотреблял алкоголем.

Выписка из домашнего задания Егора «Моя семья». «Я почти не видел маму в детстве, точнее видел, но… Мама много работала допоздна. Когда я был в детском саду, меня постоянно забирали последним, и я сидел один в комнате, заполненной игрушками, но такой пустой, при этом…». Матушка моя, по моим воспоминаниям, была «явно стукнута в голову чем-то тяжелым"и, безусловно, опасным. Била меня деревянной ложкой по голове за малейший проступок пока та не сломалась. Постоянные дикие требования, прописи и уроки, в соплях, до глубокой ночи, и это в детском саду, в начальных классах – все примерно по той же схеме. Однажды в деревне я проснулся от истошных воплей младшего брата. Вижу такую картину: мать, вооружившись массивным крестом и книжкой сомнительного содержания (возможно, библией) совершает обряд экзорцизма над несчастным 2-летним мальчиком. Ребенок орет, а мать списывает на то, что это из него выходят бесы. На улице темно. После этого ужаса нас двоих мать везет на машине в церковь…

Родители постоянно конфликтовали за право сказать последнее слово. Воспитательный конфликт вначале затронул старшего брата, и для того чтобы защитить его от агрессии матери, отец отправил его в 15-летнем возрасте учится в колледж за границу.

Как себя помнит пациент, уже в детском саду жаждал восхищения, в поиске похвалы с выражением читал книжки и стихи.

Когда мальчику было 12 лет, во время одной их ссор родителей открутил ножку от стула и хотел запустить в отца, но когда увидел какой он расстроенный, сдержался. Отец все время куда-то исчезал. Воспитанием детей занимался мало, обеспечивая их хорошо материально.

В 13 лет начались пробы с алкоголем под влиянием старшего брата, с 14 лет несколько раз курил «траву». Начал конфликтовать с родителями. Не помнит, чтобы идентифицировался с родителями, зато старший брат всегда был объектом подражания для него, всегда пытался получить от него одобрение, скучал по нему, когда тот был в отъезде. Примерно в это же время появилась «внутренняя пустота». В школе в старших классах конфликтовал с учителями, учиться было не интересно. Когда его перевели на заочное обучение, проводил много времени на различных «тусовках», читал стихи в «панковских притонах». В какой-то момент мать подростка, заподозрив, что сын не вписывается в её систему ценностей, госпитализировала его в реабилитационное отделение с целью узнать, не шизофрения ли у него, но когда этот диагноз отвергли, забрала его из клиники, хотя рекомендовали пройти полноценный курс психотерапии. В это же время произошел разрыв отношений между родителями. Отец забрал младшего сына в новую купленную квартиру, а Егор остался с матерью. Был обижен на отца за то, что он так сделал, но через полгода конфликты с матерью стали нарастать, и отец согласился взять его к себе тоже.«У меня никогда не было чувства дома» – говорит пациент о детстве и юности.

Окончив 11 классов, отказался куда-либо поступать, и был призван в ряды Российской армии. Служил на Севере, первый месяц болел ОРВИ, затем адаптировался и выполнял все учебные задачи. Во время службы не тушевался, себя в обиду не давал, имел друзей в коллективе. Описывал несколько ситуаций, когда грамотно разрешал конфликты, отстаивал справедливость. не боясь конфронтации.

Отец, волнуясь, что юноша после службы должен строить свою жизнь, купил ему квартиру рядом со своим домом. (Позиция отца, что его «сверхчувствительного, уязвимого юношу надо опекать и защищать от трудностей бытия» в то время не поддавалось разубеждению). Возможно, испытывая чувство вины за то, что отдал воспитание сыновей в руки матери, он хотел материально компенсировать дефицит проявления отцовского внимания и любви. Демобилизовавшись, несмотря на увещевания отца, не стал пересдавать ЕГЭ (сдал с невысоким баллом один из предметов) и поступать в престижный университет, встречался с однополчанами, злоупотреблял алкоголем.

В основе трудности принятия решения лежит страх столкнуться с провалом в идентичности и самоопределении, в основе которого лежит диффузия идентичности клиента, согласно О. Кернбергу клинически проявляющаяся постоянным чувство пустоты, неопределенностью образа Я, противоречиями в восприятии самого себя, непоследовательностью поведения и бледным, плоским, скудным восприятием себя и других, а так же плохой интеграцией между концепциями Я и значимых других. Поскольку они не интегрированы, состояния self взаимно диссоциированы и воспринимаются изолированно друг от друга. Человек с пограничной организацией внезапно переходит от идентификации с одним состоянием self к другому, не ссылаясь на предыдущее. Это приводит к нарушению переживания self как относительно стабильного и стойкого с течением времени; т.н. «фрагментации нарративного self».

В профессиональной сфере для таких пациентов субъективно лучше было не начинать вообще двигаться в сторону своего развития, так как действия приводят к результату, а результат – это возможность как успеха, так и провала, а провал – это неизбежный стыд для него. В упрощённом виде эта когнитивная схема выглядит так: нет действия, нет стыда.

В основе депрессивного аффекта, от которого страдал пациент, лежит типичное нарциссическое переживание аутоагрессии с обесцениванием себя. Казалось бы, относительно простое действие: взять со стола книгу, открыть и начать читать или опубликовать рассказ, пойти пересдать ЕГЭ тормозится массивным пластом неосознаваемого стыда и вытесняемым страхом испытать этот стыд. Страх может действовать на принятие решения, подавляя ощущение самоконтроля, приводя к панике и беспомощности, а также влиять на ощущение идентичности, или и то, и другое

Отец заполнял продуктами холодильник, оплачивал коммунальные расходы, стимулировал сына на учебу. Через пять месяцев такого безделья увидел, что юноша стал «опускаться», заметил его сниженное настроение, и было принято решение о госпитализации его в реабилитационное отделение.

Пять ключевых триггеров депрессии у пациентов с НРЛ

1. Нарциссическая уязвимость – нестойкое чувство отделенного «я» и повышенная чувствительность к мнимой или действительной потере уважения или отвержению. Это ведет к понижению самооценки, что в свою очередь вызывает депрессивные аффекты, экзистенциальную тревогу и гнев в ответ на нарциссическую травму.

2. Конфликтный гнев. Гнев, обвинение ближних и зависть к окружающим, приводящие к разрывам отношений; трудности понимания границ ответственности пациента. Вслед за гневом, направленным на себя, идет депрессивный аффект.

3. Сильное суперэго и переживание вины и стыда – чувства и желания оцениваются как плохие и/или неправильные. Сомнения в том, что любовь пересилит агрессию. Это влечет за собой негативное самовосприятие и самокритику, а в некоторых случаях – потерю границы между реальностью и фантазией.

4. Идеализированные и обесцененные ожидания от себя и от других – высокие ожидания от себя и/или идеализация окружающих, нередко сменяющаяся де-идеализацией и обесцениванием, которые ведут к разочарованию, злости на себя и на других с последующим снижением самооценки.

5. Характерные черты защиты от болезненных аффектов – отрицание, проекция, пассивная агрессия и реактивное образование. Вслед за этим наступает нарастающая депрессия (или мир воспринимается как враждебный или атака направлена на себя). Расщепление – характерная защита от агрессии, которую вследствие этого нельзя интегрировать в личностный рост.

При поступлении во время знакомства с другими участниками реабилитационного процесса пациент представил себя как «депрессивного пьяницу». В период пребывания в отделении задания выполнял нерегулярно, имел «последствия». Проявил интерес к девушке старше его по возрасту, «ходил за ней по пятам», эксплуатировал её внимание к своей персоне. После выписки их контакт быстро прекратился, так как девушке стало с ним не интересно. «Общался со мной только, когда ему надо». (Пациентка вышла в устойчивую ремиссию, нашла работу, имеет стабильные отношения с мужчиной).

Продолжил работу с психологом, был налажен терапевтический альянс, но через 1,5 месяца болезненно воспринял её излишнюю конфронтацию с алкогольной зависимостью (в тот период ими не обсуждалось, что пациент имеет нарциссическую структуру личности и коморбиден по зависимостям), у него возникло внутреннее нежелание писать «самоанализ». Он прервал терапию и обесценил всю работу.

Преждевременное прекращение лечения или внезапный обрыв лечения у таких пациентов обусловлен следующими причинами

Чувствительность к изменениям в жизни (например, брак, роды, старение) и внезапным жизненным событиям, которые могут нарушить терапевтический альянс

Неприятие диагноза, особенности грандиозности, исключительности и отсутствия эмпатии

Чувствительность к чувству вины, критике и несправедливому обращению, в том числе со стороны терапевта

Слабая толерантность к аффектам, особенно чувству стыда, унижения и уязвимости

Желание понравиться / произвести впечатление на терапевта или имитация их взглядов без доказательств терапевтических изменений

Поиск помощи после нескольких неудачных предыдущих попыток

Суицидальные мысли и поведение

Вторичная выгода симптомов

Агрессивные, антисоциальные и психопатические особенности, которые связаны с плохим прогнозом

Негативные контрпереносные чувства у психотерапевта, которые могут привести к бесполезным реакциям или санкциям, таким как исключение пациента из лечения

Пациент может воспринимать любое вмешательство в качестве

критики или нападения

Какое-то время работал в промышленном альпинизме, работа нравилась, так как это проходило в команде. Злоупотреблял алкоголем, были беспорядочные половые связи, иногда наслаждался просто покорением дамских сердец, не доводя дело до интимной близости, получая от этого удовольствие. Примерно через год после выписки из стационара почувствовал, острую ненависть к себе и миру. На фоне внутреннего напряжения («крыша поехала») злоупотребил алкоголем в баре и вступил в агрессивную перепалку и драку с одним из посетителей бара, который ранил его ножом (как оказалось впоследствии при судебном разбирательстве, человек, нанесший ножевое ранение был уголовником-рецидивистом и недавно освободился из мест лишения свободы). «Я сам лез на этот нож», – вспоминает потом пациент: «Мне было все равно, что со мной будет».

После данного инцидента работать на высоте не мог, затем подрабатывал на фестивалях и квестах.

Эмоциональное состояние ухудшалось. Увещевания отца по поводу учебы игнорировались, самооценка резко падала. Искомого восхищения не получал. Все время откладывал задуманные дела. Пытался повысить самоуважение в хвастовстве знания музыкальных жанров перед своим старшим братом, но эти попытки становились все реже. Поэтический и музыкальный таланты остались нереализованными. Изредка выступал на поэтических вечерах, но так и не опубликовал свои стихи, хотя собирался это сделать. Нарастали пустота, отчаяние. Вот как он отразил свое состояние в стихах.

 
     Зудит и тихо шепчет Пустота.
     Рвёт тело изнутри, холодными ладонями
Сжимает душу так, что блёкнут все цвета.
 
 
     И сердце, в предпанической агонии безумно бьется.
     Пустота, с ухмылкой, сжимает крепче мёртвой хватки клещи.
     Сердце стучит и отдаёт в затылке.
     Как будто в жуткой, адской пещи сгораю заживо. Панически боясь безумия,
     Ты приближаешь его смрадное дыхание,
     Ты кормишь бездну. Кратером Везувия
Пылает пустота. Пылает мания.
 
 
     И не заполнить ни вином, ни золотом.
     Как чёрная дыра, внутри, в груди
     Вбивает в землю инфернальным молотом
И засыпает. Бойся. Не буди
 

К психологам обращаться отказывался, надеясь, что справится сам. А когда сообщил отцу, что у него с психикой не в порядке, тот призывал его «взять себя в руки» и не раскисать.