Текст книги "Руководство по реабилитации аддиктов. 4-е издание"

Конструктивный спор по С. Кратохвилу

Мы отдаем себе отчет в том, что сами не всегда правильно оцениваем ситуацию и свое поведение. По этой причине мы стараемся разговаривать с Зависимым – во время общения можно узнать, как видится ситуация с другой точки зрения. Изменение точки зрения само по себе является полезным. Во время разговора мы не только узнаем точку зрения Зависимого, но и доносим до него (нее) свое видение ситуации.

Разговор с Зависимым редко получается спокойным и глубоким. Это тот случай, когда для доказательства самых простых истин порой приходится долго спорить. Поэтому мы стараемся научить родственников и близких эффективным способам ведения диалога, когда спор из эмоционального общения, направленного на выплеск негативных эмоций (мы называем это «пустым сотрясением воздуха»), превращается в конструктивный диалог, направленный на поиск решения ситуации.

Предлагаем вам ознакомиться с техникой «Конструктивный спор», описанной психотерапевтом С. Кратохвилом. В таблице 17 «Стиль спора» приведены 4 критерия, по которым оценивается эффективность общения. При этом в столбике «+» приведены конструктивные способы, а в столбце» – » показаны типичные ошибки.

Таблица 17.Стиль спора

Подчеркните в столбце» – » таблицы «Стиль спора» те ошибки, которые Вы часто допускаете во время спора с Зависимым.

Подчеркните в столбце «+» таблицы «Стиль спора» эффективные способы, которых, как Вам кажется, не хватает в вашем общении с Зависимым.

Для оценки результатов спора мы предлагаем воспользоваться таблицей «Результат спора»:

Таблица 18. Результат спора

Подчеркните в столбцах «+» и» – » таблицы «Результат спора» пункты, которые, как Вы считаете, характерны для Вашего общения с Зависимым.

Подчеркните в столбце «+» таблицы «Результат спора» пункты, к которым, как Вы считаете, необходимо стремиться в первую очередь.

«Конструктивный спор» – это стиль общения, который облегчает поиск решения и достижение результатов. Вам необходимо не только самим пользоваться этой техникой, но также требовать соблюдения правил спора от Зависимого и других членов семьи. Иначе Вы будете постоянно играть в футбол «в одни ворота», где голы залетают только к Вам. Вы имеете полное право не продолжать разговор, если произошло нарушение правил конструктивного спора. Например, заметив, что Ваш собеседник говорит на повышенных тонах (критерий «коммуникация», эмоциональный шум), попросите его «сбавить тон». Если он не прислушается, остановите разговор, сказав, что продолжение общения возможно только в спокойной форме. Этим Вы, помимо решения проблем, еще и повышаете культуру общения в Вашей семье.

Занятие №6. Стили воспитания

З. Миливоевич предложил удобную модель анализа семейного воспитания, которую он назвал «мерседес моделью» по сходству векторов с логотипом известного автомобиля. Первый вектор относится к требованиям, которые родители выдвигают к детям. Это в основном относится к тому, что полезно, но неприятно детям. Ещё со времён Фрейда нам известно, что ребёнком управляет принцип приятного и, что ему не хочется делать то, что неприятно. Однако, родители должны требовать от своего ребёнка, чтобы он выполнил это неприятное, но полезное задание.

Существуют две проблемы в этом векторе – первая, когда у родителей нет требований, вторая, когда у родителей слишком много требований. В первом случае появляются проблемы заброшенного ребёнка, потому что он нуждается в стимуляции развития. Во втором случае появляется проблема чрезмерной социализации ребёнка. Наша модель показывает, что у родителя, хорошо воспитывающего своего ребёнка, есть требования, находящиеся в оптимальной зоне, между «слишком много» и «слишком мало».

Если ребёнок не выполняет требования, то родитель должен критиковать и наказать ребёнка. Критика – это требование к изменению поведения. Если ребёнок не реагирут на критику, то родитель должен пригрозить наказанием, а потом и применить его. Способность родителя наказать ребёнка является очень важной частью его родительской силы.

В этом векторе также видно, что есть родители, которые чересчур наказывают своих детей. Они делают это слишком часто или брутально, или могут психически истязать, унижать, отбрасывать или игнорировать детей. В таких случаях наказание превращается в неприемлемое истязание. Возможность избежать критики и наказания ребёнка всегда есть, хотя этого не стоит делать. Такое «не установление границ» ребёнку становится вредным для него, так как это ведёт к формированию несоциализированной структуре его взрослой личности. Следовательно, и в этих примерах есть зона наказания «слишком мало» и «слишком много», а между ними находится оптимальная зона.

Третий вектор относится к похвалам и наградам ребенку, выполнившему требование родителей. Похвалой вы посылаете ребёнку позитивную обратную связь. Похвала может быть адресована ребёнку как личности или его поступкам. Очень важно хвалить ребёнка за его труд и старания, за прогресс, ибо это формирует личность, желающую развиваться. В отличие от похвалы, награда – это что-то конкретное.

И в этих примерах есть оптимальная зона похвалы и награды, находящаяся между зонами тех, кто никогда не хвалит и тех, кто это слишком часто делает, и поэтому эти похвалы дети не считают важным.

Таким образом мы дошли до основной модели, содержащей три вектора. Каждый вектор разделен на оптимальную, дефицитарную и чрезмерную части.

Оптимальный стиль воспитания содержит в себе три вектора в оптимальной зоне (рис. 30), на рис. 31 показан избыток всех стилей, а на рис. 32 избыток требований, на рис.33 – избыток похвалы.

Рисунок 30. Оптимальный режим

Рисунок 31. Избыток всех функций

Рисунок 32. Избыток требований

Рисунок 33. Избыток похвалы

О родительском стиле воспитания мы узнаем, спрашивая у родителей, кто и как часто выдвигает требования к детям, как их наказывают и хвалят.

«Мерседес модель» – доступная модель, не только для понимания того, как человек воспитывает своего ребенка, но и для того, чтобы человек понял, как его воспитывали его родители и как он относится к самому себе. В психотерапии мы говорим о том, как его внутренний родитель относится к своему внутреннему ребёнку.

В ходе тренинга родителю предлагается оценить собственный стиль воспитания; если найден дефицит или избыток каких-либо векторов, – обсудить, как можно исправить.

После прохождения тренинга родительской компетентности член семьи наркозависимого включается в еженедельную динамическую группу для созависимых, а также проходит 4—6 индивидуальных психотерапевтических сессий в ключе когнитивно-поведенческой и личностно – ориентированной психотерапии.

Духовные и экзистенциальные аспекты зависимости

В основе многих психических расстройств лежит нарушение открытости человеческого существования – суженный горизонт видения.

Задачей психотерапии является изменение отношений с миром, нахождения согласия с жизнью, с самим собой.

Духовность – это свойство личности, характеризующееся отрешенностью от чувственных и материальных интересов, стремлением к внутреннему совершенствованию, бережным отношением к окружающим людям и миру. Специалисты не способны превратить зависимого человека в духовную личность. Но, с помощью подхода, облегчающего раскрытие или облегчающего самораскрытие можно провести анализ и определить приоритет различных интересов и ценностей в жизни пациента, сформировать у пациентов установку на развитие своих личностных потенциалов, помочь наладить конструктивную коммуникацию и гармоничное взаимодействие с окружающими. Все это способно сформировать базу для духовного роста зависимого. На рис. 34 показано, что духовное в личности (честность, ответственность, ценности) может подавлять психофизические проявления, в том числе тягу. Для этого важно дистанцироваться от своей эгоцентрической позиции, увидеть себя со стороны. В этом помогают и множественные аналитические задания.

Рисунок 34. Духовное, психическое и телесное в человеке

Понятие «экзистенция» происходит от латинского слова existere, буквально означающего «выделиться, появляться». На русский язык этот термин чаще всего переводиться как «существование»

Экзистенция – проживание человеком своего духовного измерения (Лэнгле)

Экзистенция означает действительно состоявшуюся, «полную» и «целостную» жизнь.

Список духовных (экзистенциальных) проблем, возникающих у человека

смысл жизни и смысл смерти;

страх смерти и способы защиты от тревожности;

экзистенциальные базовые защиты (вера в бессмертие, вера во всемогущество, вера в конечного спасителя) и их влияние на поведение;

смысл происходящих событий, их место и значение в жизни;

любовь и зависимость;

одиночество и свобода;

ответственность за свою жизнь и свобода;

свобода и тревожность;

избегание ответственности и зависимость;

стремление к контролю и неопределенность;

вина и ответственность;

вина и свобода;

вина и наказание;

экзистенциальная вина (вина за собственное несовершенство, вина за построение неполноценных отношений, вина за неиспользование собственных возможностей) и способы ее компенсации;

самореализация и ограничения;

желания и цена удовлетворения потребностей;

удовольствие и счастье как самоцель и как следствие самореализации и вовлеченности в деятельность и отношения.

скука и пустота (вакуум)

вина и прощение

духовность и вера

Отдельное занятие можно посвятить экзистенциальным полярностям, список которых приводится ниже. Задача – определить зоны наибольшего экзистенциального напряжения.

Экзистенциальные полярности

принятие – – – – – отвержение

действие – – – – – застой

апатия – – – – – —интерес

привязанность – – отделение

избегание – – – – конфронтация

баланс – – – – – крайность

тело – – – – – – мозг

контроль – – – – пофигизм

традиции – – – – уникальность

напряжение – – – —покой

соблюдение границ – нарушение границ

будущее – – – – – прошлое

гармония – – – – хаос

оптимизм – – – – пессимизм

здоровье – – – – болезнь

гедонизм – – – –аскетизм

идеализация – – реальность

интеллект – – – эмоции

сила – – – – – бессилие

рассудок – – – интуиция

ригидность – – спонтанность

безопасность – риск

эгоизм – – – – альтруизм

одиночество – – общительность

доверие – – – – подозрительность

объединение – – сепаратизм

работа – – – – лень

уверенность – – неуверенность

любовь – – – —ненависть

верность – – – предательство

своеволие – – – воля

изменчивость – стабильность

симпатия – – – отвержение

дружба – – – – вражда

прощение – – месть

милосердие – жестокость

Экзистенциально ориентированный психолог не восстанавливает «историю зависимости» своего пациента. Основным предметом терапевтического процесса в экзистенциальном подходе является совместное изучение внутреннего мира клиента: системы его ценностей, смыслов, стремлений, жизненных интересов, отношений с внешним и собственным внутренним миром, ширины и глубины его жизненного пространства, актуальных переживаний (эмоций, чувств, потребностей, мотивов) и др. При этом, предметом экзистенциальной терапии является не отдельно взятые чувства, психические состояния, психика, поведение, а жизнь пациента в целом. Цель этого исследования – обнаружение «развилок», «отправных точек», с которых жизнь пациента пошла не так, как ему хотелось, и привела его в «тупик зависимости». Затем пациент вместе с консультантом рассматривает имеющиеся возможности для исправления допущенных ошибок, компенсации утраченных возможностей, необходимых изменений либо в системе отношений клиента, либо образа жизни в целом – выхода из этого тупика.

Провокациями или катализаторами болезненных процессов способны становиться моменты выбора, переживания одиночества, потерь, симбиотические взаимоотношения, возрастные кризисы. У 86% пациентов на «Линии жизни» обнаруживаются от 1 до 5 эмоциональных потерь (надломов) и конфликтов (Будников М.Ю). Эмоциональной потерей может стать смерть, конфликт или разрыв отношений со значимыми Другими, утрата возможности заниматься определённым видом деятельности, лишение свободы. Эти события субъективно воспринимаются как нарушения в структуре предшествующего жизненного пути, связываются с утратой значимых отношений личности и, как следствие, приводят к дисгармонии самоотношения и часто предшествуют началу употребления, срыву или усилению зависимости. Например, один из аддиктов рассказывает, что начал употреблять героин в день развода родителей:

«В тот день мой мир рухнул… Я просто пошёл к одному человеку и попросил вколоть мне героин».

Употребление ПАВ в этом случае становится иллюзорно-компенсаторным способом защиты своего Я от разрушения.

Часто пациенты при работе с «Линией жизни» или историей зависимости называют лишь отдельные факты биографии, не устанавливая причинно-следственные связи и не анализируя смысловую, ценностную наполненность того или иного события. Характерны трудности с оценкой значимости моментов истории жизни, например, они могут одинаково оценить рождение ребёнка и покупку новой машины. События воспринимаются как цепь случайностей, приносящих удовольствие или неудовольствие. Игнорируется значительная роль личной ответственности за своё поведение и поступки.

«Страх перед жизнью» является общим феноменом для всех аддиктов. Очень многие экзистенциально ориентированные авторы, описывая различные варианты психической патологии, говорят примерно об одном и том же явлении, характеризующемся дефицитом автономии и независимости. Неаутентичное поведение, маски скрывают страх быть отверженным, получить боль от жизни. Бинсвангер в свое время в этой связи ввел понятие «экзистенциальной слабости». Экзистенциальная слабость ─ это падение духа.

Согласно британскому экзистенциальному терапевту, проф. Эмми Ван Дорцен, жизнь каждого человека разворачивается в четырех равнозначных измерениях: физическом, социальном, личном (интимном) и духовном. Условием полноценной, продуктивной и аутентичной жизни является гармоничное развитие личности во всех этих измерениях. Безусловно, какое-либо из них является «ведущим», но и все остальные измерения должны быть представлены в экзистенциальном пространстве бытия человека. Отсутствие одного или нескольких измерений в жизни человека сужает его экзистенциальное пространство и значительно ограничивает потенциальные возможности личности. Представленность в жизни пациента всего одного из измерений и полное отсутствие трех других является определяющей характеристикой зависимого образа его жизни. Аддикция с точки зрения экзистенциальной терапии – тотальный жизненный стиль или способ бытия в мире.

Режим лечения, нацеленный на переустройство и переопределение Я и мира, дает лучшую возможность обращения с зависимостями, чем модель, ориентированная на аналог физической болезни или на дурную привычку. Пациенты должны понять, что нельзя иметь просто зависимость, можно только быть зависимым.

То, что экзистенциальные проблемы появляются за несколько лет до появления симптомов, свидетельствует итоговая письменная работа пациентки реабилитационного отделения Надежды,34 лет.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №13

Приводим небольшой отрывок. «Что же произошло со мной за это время? Как я изменилась? И вообще изменилась ли я? На эти вопросы буду отвечать еще долгое время. Мой путь на дно, вниз начался очень давно, и не 4 года назад, когда меня настигла тяжелая депрессия, а потом присоединилась анорексия. Наверное, все началось еще в юности, когда после окончания университета, я вдруг потерялась в жизни. С тех пор прошло 10 лет, а я так и не смогла отыскать себя, не смогла понять: кто Я и чего хочу. Неуверенность, нелюбовь к себе и неприятие себя такой сопровождали меня по жизни. Со временем в душе поселилась такая боль, которую я ничем не могла заглушить. Антидепрессанты, которые я пила в течение ряда лет перестали помогать, советы близких и друзей не действовали, работа с психологами не давала эффекта. Средством, заполнившим пустоту, стал алкоголь. Родители сразу стали бороться с этой проблемой. Это были разные клиники, психотерапия, убеждения, кодирования. Только в реабилитации я осознала, что выпала из колеи жизни. Все мои ровесники имеют семьи, а я с кучей дипломов и наград вынуждена на знакомстве с новым пациентом смиренно (хотя не хочется, я очень своевольна) о себе говорить: «Я, Надежда, алкоголик». Как видно из этого краткого примера существовавшие экзистенциальные проблемы сопровождались различными симптомами, и пациентка переходила из клиники в клинику с разными диагнозами.

На протяжении всего периода стационарной реабилитации уделяется внимание экзистенциальному (духовному) аспекту зависимости. Способность стать штурманом своей жизни и те проблемы, которые необходимо решить мы назвали «штурвалом экзистенции». Все блоки взаимосвязаны между собой. В зависимости от времени пребывания на реабилитации можно осветить наиболее важные экзистенциальные темы. (рис. 35).

Рисунок 35. Штурвал экзистенции

Такой подход предполагает проработку в индивидуальной и групповой терапии таких экзистенциальных категорий как «выбор, вина, ответственность, свобода, смысл жизни», работу с глубинными базовыми тревогами существования. Эта работа продолжает осуществляться на и амбулаторном этапе. Один раз в неделю проводится тематически-ориентированная экзистенциальная группа и лекции по духовности. В процессе лечения пациенты ежедневно пишут эссе на ту или иную экзистенциальную тему или тему, связанную с зависимостями. Приведем пример таких заданий.

1.Как я проявлял любовь к себе.

2.К кому я сегодня обращался за помощью

3.Где я сегодня помогал другим.

4.Кому я сегодня был благодарен.

5.Что я сегодня делал для своего выздоровления.

6.Как я сегодня боролся со своей болезнью.

7.Где я сегодня поступал по-новому.

8.Где я сегодня помогал своей группе.

9.Где и когда я был честен с самим собой.

10.Где и как я боролся со своими страхами.

11.Где и когда я брал ответственность за свое состояние.

12.Где я сегодня проявлял терпение.

13.Где я сегодня проявлял смирение.

14.Где и с кем я делился своими переживаниями.

15.Где и с кем я поделился своим опытом.

16.Где я сегодня избегал отрицательных эмоций.

17.Где сегодня я нашел позитивы трезвости.

18.Как я сегодня боролся с одиночеством.

19.Какие я нашел в себе ресурсы выздоровления.

20.Кому я сегодня доверял в группе.

21.Как я сегодня боролся с дефектами характера.

22.Где я сегодня видел себя таким, какой я есть.

23.Где я сегодня терпимо относился к недостаткам членов группы.

24.Где мне не стыдно было за свои действия.

25.Что нового я узнал сегодня о своей личности.

26.Как я проведу последние три дня своей жизни

Случай из практики №14

В качестве иллюстрации приведем пример подобного фокуса Ивана,23 лет.

Если бы я сегодня узнал, что мне осталось жить три дня, я бы первым делом хотел увидеться со своим бывшим лучшим другом и со своей бывшей девушкой, и попросить у них прощения. Они хорошие люди, очень хорошие! И ко мне они всегда были добры, а я их предал и живу с этой виной.

Затем я бы обязательно увиделся с родителями и поблагодарил бы их за всё то, что они для меня сделали в этой жизни. Они всегда хотели мне только добра, а я не ценил этого.

Остальное время я бы провел с Полиной и мелкой Катькой. Мы бы уехали далеко от города, куда-нибудь в одинокий домик в лесу и там бы гуляли, играли в снежки, рисовали и фотографировали и смеялись до боли в животе. А вечером сидели у камина и пили горячий какао с зефиром.

А уйти из жизни я бы хотел, наверное, в одиночестве, лежа под открытым небом и смотря на звезды. Не хочу, чтобы близкие меня оплакивали.

Еще пример «фокуса» названного «Аутентичность или быть без маски, самим собой», написанного пациентом Маратом с игровой зависимостью (Учебный пример №2).

Случай из практики №15

«Аутентичность я понимаю как умение быть самим собой без масок. К сожалению, за время своих игр я уже перестал помнить, я забыл, какой я без маски. Я постоянно одеваю маску, нужную мне для достижения цели – получения денег. На работе я одевал маску ответственного работника, чтобы получить зарплату. Перед отцом я одевал маску нуждающегося сына, чтобы выманить деньги на что-нибудь, например, на лечение зубов. Перед женой – маску любящего, преданного мужа, чтобы удержать её, хотя сам изменял ей и предавал. Чувства: огорчение, вина, унижение».

Написание подобных фрагментов помогает пациентам посмотреть на некоторые свои проблемы со стороны (самодистанцирование по Франклю) и повысить свою рефлексию. Рефлексию можно рассматривать как важный критерий психической зрелости, а ее формирование в процессе психотерапии и реабилитации как развитие важнейшей способности, утраченной или несформированной в силу тех или иных неблагоприятных обстоятельств.

Следуя такому важному принципу экзистенциальной терапии, что человек – это постоянное изменение: становление и развитие, мы постоянно задаем вопросы пациенту:

«Кто я»

«Что я могу знать»

«Куда я иду»

«Что мне следует делать»

«На что я могу надеяться»

Химические и нехимические зависимости ─ один из аргументов применить экзистенциальную терапию в комплексной реабилитации, фокусируя внимание на ответственность пациентов. Положительный прогноз и уменьшение количества рецидивов будет наблюдаться у тех пациентов, которые примут ответственность за свое выздоровление вместо обвинения значимых Других в своих проблемах. Другим аргументом выбора экзистенциального подхода является фокус на поиске смысла жизни, аутентичной жизни, проживания «здесь и теперь», прощения родителей. Простить – значит приобрести личную силу. (В Приложении 8 приведен пример медитации прощения родителей). Также многие аддикты ищут ПАВ для избегания болезненных чувств, снижения тревоги и страха перед будущим. Включение элементов экзистенциальной терапии, повышающих самосознание реабилитантов, служит важным аспектом выздоровления. В Приложении 12 приведены некоторые упражнения для тренингов экзистенциальной направленности.

Тематически-ориентированная экзистенциальная группа и лекции по духовности проводятся в нашей клинике 1 раз в неделю.