Текст книги "Желудочные войны"

Глава 5
Почему пища не переваривается? Поджелудочная и ферменты

Острый панкреатит – это внезапно возникшее сильное воспаление поджелудочной железы. Оно возникает из-за того, что орган начинает сам себя переваривать. Но этим поджелудочная железа не ограничивается: она также стремится переварить и соседние органы.

Как такое возможно? Дело в том, что поджелудочная железа вырабатывает огромное количество ферментов, которые расщепляют любые ткани животного происхождения. Человек состоит из такого же «мяса», как корова или свинья. Раз поджелудочная железа может переварить свинью, значит, может переварить и человека – в том числе своего хозяина.

Почему она обычно этого не делает? Это связано с тем, что ферменты выделяются из поджелудочной железы в неактивном состоянии. По тонким трубкам, которые называются панкреатическими протоками, они вытекают в двенадцатиперстную кишку, там смешиваются с желчью и активируются. В этот момент ферменты становятся агрессивными: расщепляют все, что «видят».

Таким образом, нужен контакт с желчью, чтобы ферменты активировались. Желчь вырабатывается в печени. Она течет в двенадцатиперстную кишку по другим трубкам, которые называются желчными протоками. Но бывают ситуации, когда желчь забрасывается в панкреатические протоки и попадает в поджелудочную железу. В этом случае ферменты активируются прямо внутри. Они тут же начинают переваривать саму поджелудочную железу. Когда она разваливается, становится еще хуже, ведь из нее «вываливаются» дополнительные ферменты, которые тоже активируются и переваривают все внутренности человека.

Есть и другие механизмы развития острого панкреатита: например, ударная доза жиров может снять с тормозов блокаторы поджелудочных ферментов – специальные вещества, которые дополнительно защищают железу от разрушения. Или может повыситься давление в протоках поджелудочной железы и запустит весь каскад активации ферментов.

У 80 % людей развивается отечная форма острого панкреатита. При такой форме болезни редко требуется операция. От нее люди сильно мучаются, но обычно не умирают.

Большинство смертельных случаев возникает из-за панкреонекроза – более тяжелой формы заболевания. На нее приходятся оставшиеся 20 %. Панкреонекроз, по сути, представляет собой быстрое отмирание тканей поджелудочной железы или разложение железы, которое происходит заживо. При этом часть больных умирают уже в первые дни после установления диагноза, а второй пик летальности приходится на позднюю фазу заболевания, которая развивается через несколько недель. А поскольку происходит это достаточно сложно, то именно эта сложность процесса создает трудности в борьбе с острым панкреатитом. Для того чтобы иметь общее представление и не путать свое состояние с острым панкреатитом, попробую объяснить.

1. Активируются протеолитические ферменты – те, которые переваривают белки. Они называются трипсин и химотрипсин. Эти вещества разрушают каркас поджелудочной железы.

2. Активируется фосфолипаза А2 – фермент, расщепляющий фосфолипиды. Из них состоят оболочки и стенки всех клеток. После активации этого фермента клетки разрушаются, их содержимое «вываливается» в поджелудочную железу, расположенные рядом органы и жировую клетчатку.

3. Активируется липаза – фермент, расщепляющий триглицериды (жиры). Она вызывает отмирание тканей поджелудочной железы и окружающей жировой клетчатки.

4. Активируется эластаза – она расщепляет стенки сосудов.

5. Запускаются повторная или вторичная агрессия. К этому приводят все четыре перечисленных выше механизма. Образуется большое количество брадикинина, гистамина и серотонина. Эти вещества повышают проницаемость сосудов, провоцируют образование тромбов. В итоге кровоток нарушается, ткани голодают и отмирают.

6. Активируется третий этап агрессии. Тут подключается иммунитет: приходит большое количество клеток крови, которые начинают уничтожать отмершие ткани.

7. Активируется агрессия четвертого порядка: иммунные клетки продуцируют вещества, усиливающие воспаление (цитокины).

8. Подливает масла в огонь кишечник – его проницаемость резко повышается. В итоге токсины и бактерии прямо через его стенку всасываются в кровь и поражают все внутренние органы.

Если человек проходит через все эти фазы, смертельный исход неизбежен. Но во многих случаях процесс останавливается на одном из этапов – самостоятельно или с помощью врачей.

Насколько высок риск умереть, заболев острым панкреатитом? В России каждый год диагностируют около 150 тысяч случаев этого заболевания. Примерно 4 тысячи человек умирают. Летальность составляет около 2,7 %.

В 90 % случаев острый панкреатит лечат лекарствами, но у каждого десятого пациента приходится проводить операцию. Хирургическое вмешательство не всегда успешно. В 85 % случаев с помощью операции удается сохранить жизнь больному, но 15 % прооперированных пациентов умирают.

Острый панкреатит – очень частый диагноз и одна из основных причин «острого живота». Этот термин врачи используют в отношении пациентов, у которых внезапно и очень сильно заболел живот. Таких сразу везут в больницу, чтобы не потерять драгоценное время. Из 100 человек с острым животом примерно у 30 в итоге будет диагностирован острый панкреатит. Но чаще всего острую боль в животе вызывает аппендицит.

Хотя большинство людей с острым панкреатитом выживают благодаря своевременной медицинской помощи, после перенесенной болезни остаются последствия.

1. ПИТ-синдром. Расшифровывается как «последствия интенсивной терапии». Лечатся от острого панкреатита зачастую неделями. За это время человек истощается, мышцы атрофируются, появляются пролежни. У многих развиваются осложнения со стороны внутренних органов: длительное внутривенное питание плохо сказывается на печени, свежезамороженная плазма повышает риск недостаточности внутренних органов, препараты для повышения давления увеличивают риск венозного тромбоза. Поджелудочная железа сильно болит, а обезболивающие и низкая двигательная активность могут спровоцировать пневмонию.

2. Иммобилизационный синдром. Это часть ПИТ-синдрома. Человек долго лежит, и каждую неделю теряет 1 % костной массы. У него укорачиваются сухожилия и появляются контрактуры, тугоподвижность и зажатость суставов. Снижается мышечная сила и появляется боль в суставах. Многие даже не могут ходить после перенесенной болезни.

3. Недостаточность ферментов поджелудочной железы. Часть органа разрушена или удалена. Теперь поджелудочная железа больше не может вырабатывать столько же ферментов, сколько раньше, ее просто стало меньше. Как результат функция переваривания пищи может быть нарушена. В наибольшей степени страдает переваривание жиров, в то время как ферменты для расщепления других питательных веществ вырабатываются не только в поджелудочной железе, но и в других органах.

4. Недостаточность гормонов поджелудочной железы. Развивается при повреждении той части органа, которая отвечает за выработку гормонов. Хуже всего последствия при дефиците инсулина: может развиться сахарный диабет 1 типа. Поджелудочная железа также выделяет другие гормоны – глюкагон и соматостатин, но их дефицит не имеет критических последствий для организма.

Почему развивается острый панкреатит? Есть две большие причины и много маленьких.

1. Алкоголь. Это причина 55 % случаев всех острых панкреатитов.

2. Повышение давления в желчных протоках. Вызывает 35 % случаев заболевания. В свою очередь причины повышения давления тоже могут быть разными: воспаление самих протоков или кишечника, дивертикулы, воспалительные процессы в органах рядом, гельминты, например описторхоз и другие.

Нетрудно подсчитать, что на эти две причины вместе взятые приходится 90 % всех случаев острого панкреатита. Но еще немало других причин, которые мы тоже перечислим. Из оставшихся случаев, которые не связаны с алкоголем и повышением давления в протоках, снова можно выделить две большие причины:

1. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще всего это воспаления (гастриты, гастродуодениты) и язвы, особенно осложненные – все они тоже могут привести к панкреатиту.

2. Механическое повреждение поджелудочной железы. Может быть связано с травмой живота, операцией или эндоскопической процедурой – когда врач вводит инструменты в панкреатические протоки через двенадцатиперстную кишку.

Существует целый список очень редких причин острого панкреатита: аутоиммунное воспаление, воспаление сосудов или васкулит, ишемическое повреждение при сужении сосудов и кислородном голодании поджелудочной железы, прием препаратов (чаще это мочегонные, гормоны или противоопухолевые средства), вирусные инфекции, включая коронавирус, гепатит, паротит, цитомегаловирус, некоторые виды серьезной аллергии, интоксикации, осложнения во время беременности.

Ферменты – это вещества, которые ускоряют химические реакции. В организме человека проходят тысячи биохимических реакций: не только в желудке и кишечнике, но и в головном мозге, в крови, внутри клеток. Поэтому в организме есть тысячи ферментов. Но мы поговорим только о тех нескольких из них, которые нужны для переваривания пищи. Всего есть четыре типа ферментов, в зависимости от того, что они расщепляют.

1. Протеазы. Они расщепляют белки. Белковые молекулы очень большие, они не могут всосаться через стенку кишечника. Их нужно разбить на части, прежде чем усвоить. Представьте, что белок – это большой дом. Вы не можете перевезти его в другое место – ни один грузовик не перевезет дом целиком. Но его можно разобрать на кирпичи. Именно этим и занимаются ферменты! Они расщепляют белковую молекулу до аминокислот – мелких молекул, «кирпичей» белков.

Эти «кирпичи» всасываются через стенку кишечника и попадают в кровь. Они проникают в печень, где из них создается новый белок – стройматериал почти для всего, что есть в нашем теле. В том числе из этих «кирпичей» образуются сами ферменты, которые нужны для переваривания пищи.

Типов белков, которые поступают в наш желудок, очень много, поэтому существуют разные ферменты, переваривающие белки разных типов. Кроме того, разные ферменты отвечают за разные этапы расщепления молекул. Те, которые вырабатываются в желудке, просто разваливают «дом» на части. Затем подключаются другие ферменты – они разбирают отвалившиеся от дома «куски» на отдельные «кирпичи». Но организм может разобрать этот дом даже силами одной только поджелудочной железы, поэтому вклад в этот процесс ферментов желудка скорее косметический.

2. Липазы. Эта группа ферментов переваривает жиры, имеющие молекулы относительно небольшого размера. Они расщепляются до жирных кислот и глицерина. Жирные кислоты затем всасываются в кишечнике и используются для разных целей: большей частью в качестве топлива, в меньшей степени – как стройматериал.

3. Амилазы (или карбогидразы). Это ферменты для переваривания углеводов. Большая часть из них представлена крахмалом. Мы получаем его из овощей, круп, хлеба, макарон и любой другой углеводной пищи. Из крахмала состоит 50 % нашего суточного рациона. Молекула крахмала представляет собой очень длинную цепочку, которая состоит из молекул глюкозы. Как и другие питательные вещества, в естественном виде крахмал не может быть усвоен. Ферменты «нарезают» эту молекулу на мелкие кусочки. Из крахмала образуется глюкоза, которая всасывается через стенку кишечника. Она используется преимущественно в качестве источника энергии. Лишняя глюкоза откладывается на боках в виде жира – это запасы организма на «черный день».

4. Нуклеазы. Расщепляют нуклеиновые кислоты – ДНК и РНК.

Переваривание пищи начинается еще во рту. В слюне содержатся ферменты, которые расщепляют крахмал. Поэтому если очень долго жевать хлеб, он станет сладким – во рту появляется глюкоза. В желудке начинается процесс переваривания белков. Кроме того, в нем есть немного липазы, но она существенной роли в переваривании жиров не играет – очень уж мало здесь этого фермента.

Далее пищевой комок продвигается ниже, в двенадцатиперстную кишку. Здесь происходят основные пищеварительные процессы. В начальный отдел тонкого кишечника стекаются пищеварительные соки из печени и поджелудочной железы. Из печени сюда попадает желчь. Она выполняет три важные функции: активирует ферменты поджелудочной железы, эмульгирует жиры и облегчает их дальнейшее переваривание, а также стимулирует перистальтику кишечника.

Непосредственно за переваривание пищи отвечает поджелудочная железа. Именно она обильно поливает еду соком, содержащим огромное количество любых ферментов: расщепляющих белки, жиры, углеводы и нуклеотиды.

Небольшое количество ферментов вырабатывает и стенка тонкого кишечника. Она умеет переваривать белки и жиры. Из углеводов может расщеплять только дисахариды, то есть углеводы, состоящие из двух молекул простых сахаров. Самостоятельно переваривать крахмал тонкий кишечник не может. Да и ферментов для расщепления жиров и белков в нем не так много. Основная роль в этом процессе все же принадлежит поджелудочной железе. Вот почему заболевания этого органа критично сказываются на пищеварительной функции. В толстом кишечнике ферментов нет. Зато там есть полезные микробы. Кишечная палочка и лактобактерии помогают нам переваривать молочный сахар – лактозу.

Не переваривается – значит, не расщепляется полностью. А раз не расщепляется, то и всосаться в кровь через стенку кишечника не может. Такие продукты проходят через кишечник транзитом и сливаются в унитаз. Кроме того, под влиянием бактериальной флоры они гниют и бродят, вызывая неприятные симптомы. Мы рассмотрим только те причины плохого пищеварения, которые связаны с поджелудочной железой.

Самая очевидная причина – поджелудочная железа вырабатывает мало ферментов, потому что она разрушена. Но на самом деле есть и немало других причин:

1. Поджелудочная железа может вырабатывать ферменты, но они не могут активироваться, не происходит стимуляции их выработки при употреблении пищи.

2. Ферменты вырабатываются не вовремя: когда еды в кишечнике уже нет.

3. Ферменты вырабатываются в достаточном количестве и вовремя, но они не могут проникнуть в кишечник, потому что панкреатические протоки перекрыты.

4. Ферменты вырабатываются, но сразу разрушаются, поэтому просто не успевают переварить пищу.

Если уж так произошло, то неработающие ферменты не переваривают пищу, и мы может заподозрить это по симптомам. При полном нарушении переваривания возникает жуткая диарея. Но так происходит не всегда, а при частичном нарушении переваривания возникают другие симптомы.

Стеаторея – жирный кал. Это самый частый признак того, что поджелудочная железа не справляется со своими задачами. Фекалии становятся полужидкими, жирными, плохо смываются со стенок унитаза. На поздних стадиях кал зловонный, пенистый, плавает на поверхности воды. Стеаторея может быть результатом двух причин. Первая называется мальдигестия – это значит, что жиры не расщепляются на части. Вторая – мальабсорбция означает, что жиры не всасываются в кишечнике.

После перенесенного острого панкреатита стеаторея развивается относительно нечасто. Риск выше, если воспаление поджелудочной железы произошло на фоне употребления алкоголя. Заметить это можно, если на следующее утро после вечернего употребления алкоголя возникает послабление стула. Но у большинства людей функция переваривания жиров полностью восстанавливается даже после острого панкреатита. Оставшаяся часть поджелудочной железы работает в две смены или на полторы ставки, и стеаторея пропадает через шесть месяцев – у 60 % людей, через год – у 80 % и через два года – у 90 % людей с панкреатитом. При билиарном панкреатите, который исходно был спровоцирован желчью (а на него приходится треть всех случаев), практически в 100 % случаев стеаторея исчезает через год.

Гораздо хуже ситуация, если острый панкреатит протекал тяжело. Тогда стеаторея сохраняется надолго, иногда навсегда. Даже через семь лет жир в кале все еще обнаруживается у двух людей из трех. Обычно если через четыре года функция поджелудочной железы не восстановилась, то она утрачена безвозвратно. Ранее работающие ткани попросту замещены рубцами, которые поддерживают каркас органа, но не могут вырабатывать ферменты.

Чаще стеаторея – следствие хронического панкреатита. Жир в кале появляется в среднем через пять лет от начала этого заболевания.

Креаторея – тяжелое проявление недостаточности поджелудочной железы. Появляется только в запущенной стадии панкреатита. В кале появляются непереваренные мышечные волокна. Это говорит о том, что нарушена функция переваривания белков. Увидеть их невооруженным глазом сложно, поэтому их находят только при анализе кала в лаборатории. Но унюхать резкий зловонный запах кала вполне реально.

Недостаточность питания – самый опасный синдром, развивающийся при нарушенном пищеварении. При естественном течении болезни, если не вмешиваться и не лечиться, он ведет к смертельному исходу. У человека снижается масса тела, развивается дефицит жирорастворимых витаминов, прогрессирует остеопороз и разрушение костей.

Алкоголь – ведущий фактор поражения поджелудочной железы. Мы уже говорили о том, что он вызывает 55 % случаев острого панкреатита. Причем эта форма патологии протекает тяжелее и чаще приводит к необратимому повреждению органа. У 20 % людей нормальное пищеварение после перенесенной болезни не восстанавливается никогда.

Алкоголь – также виновник 70 % случаев хронического панкреатита. Он встречается намного чаще острого и всегда приводит к нарушению пищеварения.

Острый панкреатит может развиться даже у трезвенника, который единственный раз в жизни напился и тут же попал в больницу. А вот хронический панкреатит – результат длительного злоупотребления алкоголем или алкоголизма. Поджелудочная железа разрушается постепенно. От начала беспробудного пьянства до развития болезни проходит не менее 10 лет. Важно не столько количество алкоголя, сколько регулярность его потребления. Для развития хронического панкреатита достаточно всего 60–80 мл чистого этилового спирта в сутки, то есть 150–200 г водки или три рюмки по пятьдесят.

Если вы пьете регулярно, а панкреатита еще нет, можно ускорить его развитие с помощью курения. Эта вредная привычка повышает риск патологии в среднем в три раза, а в сочетании с алкоголем она разрушает поджелудочную железу гораздо быстрее.

Одномоментное или разовое переедание, то есть ударная доза жира – фактор риска острого панкреатита. Большинство больных, которые поступают в отделение хирургии с этим диагнозом, имеют в недавнем прошлом бурное застолье с потреблением жирных блюд и алкоголя. Но питание никак не влияет на риск хронического панкреатита. Нет никаких научных доказательств, что разумные количества жирной, жареной, острой или любой другой еды, которую принято считать вредной, способны спровоцировать это заболевание.

Поджелудочная железа дает такие же проявления, как и болезни кишечника: вздутие, урчание, боль, газы, диарея. Собственно потому, что еда, которая не переварилась, попадает именно в кишечник и там перерабатывается и ферментируется бактериями. При этом выделяется большое количество токсических метаболитов и газов. Особенно много ядов появляется при разложении белков. Симптомы со стороны кишечника появляются только на поздних стадиях хронического панкреатита. Жирный кал возникает раньше.

Самое частое заболевание поджелудочной железы – хронический панкреатит – вызывает две группы симптомов: дискомфортные ощущения и нарушение переваривания.

1. Боль. Появляется у 85 % людей с панкреатитом. Болевой синдром обычно длительный: более 10 дней подряд, а затем следуют перерывы на 1–2 месяца. Такое характерно для алкогольного панкреатита. Если болезнь не связана с алкоголем, то приступы боли обычно продолжаются менее 10 дней, а промежутки между обострениями могут составлять несколько месяцев.

2. Недостаточность ферментов. Это нарушение пищеварения, которое мы уже обсудили во всех подробностях. Оно возможно только при сильном снижении функции поджелудочной железы на 90 % и более.