Текст книги "Желудочные войны"

У любого человека может возникнуть физиологический рефлюкс. Например, если вы съели две тарелки борща, выпили три литровых кружки пива, затем тут же схватили мешок с картошкой, то все эти обстоятельства резко повысят давление в желудке и брюшной полости. Это давление будет толкать содержимое вверх. Даже самый крепкий пищеводный сфинктер не выдержит такой нагрузки. Соляная кислота попадет в пищевод и вызовет ощущение жжения.

Но это не страшно. Просто сделайте выводы на будущее. Обычно объем желудка составляет 1,0–1,5 л. Методом проб и ошибок вы подберете то количество кружек пива, которое можно безопасно выпить перед транспортировкой мешков с картошкой.

Эпизодическая изжога неприятна, но она не вызывает долгосрочных проблем – за одним исключением. Если пищевод и желудок уже изначально были «на грани», то один эпизод может спровоцировать начало длительной проблемы. А вот если рефлюкс постоянный, тогда развиваются осложнения: воспаляется пищевод, в нем появляются рубцы, эрозии, язвы, открываются кровотечения. Через несколько лет могут развиться предраковые изменения в слизистой оболочке пищевода. Еще через несколько лет, если ничего не делать, в этом месте появится злокачественная опухоль – аденокарцинома пищевода. Она очень агрессивная: с раком пищевода сложно справиться даже медицине самых развитых стран.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или сокращенно ГПОД – самая неблагоприятная причина, дополнительно ухудшающая рефлюкс. Диафрагма – это тонкая мышца, разделяющая грудную и брюшную полость. В ней есть отверстие, через которое проходит пищевод. Оно так и называется: пищеводное отверстие диафрагмы. Если это отверстие становится слишком большим, через него в грудную полость поднимается часть желудка, а иногда – весь желудок и часть кишечника. Но в 96 % случаев грыжи – кардиальные, то есть в отверстие проникает только прилегающая к пищеводу часть желудка.

Рефлюкс на фоне такой грыжи протекает тяжело. По данным Европейской и Американской гастроэнтерологических ассоциаций, при наличии грыжи в течение 5 лет риск рака пищевода увеличивается в 2,7 раза, а через 12 лет – в 4 раза. То есть ГПОД не является непосредственной причиной рефлюкса ГЭРБ, но если есть грыжа, то рефлюкс просто будет сильнее. Это связано с дополнительным механическим раздражением самого пищевода, желудка и нервов.

Чем старше человек, тем выше риск грыжи, потому что больше стаж болезни. У женщин они встречаются чаще, чем у мужчин. В пожилом возрасте многие обращаются к врачу с жалобами на боль в области сердца. Но при обследовании оказывается, что сердце здоровое – болит грыжа. Именно ноющие боли являются основным симптомом болезни – они выявляются у 85 % людей. Изжогой страдают примерно 65 % людей – это второе по частоте проявление грыжи.

На гастроскопии грыжу видно, но только крупную. И видно не саму грыжу, а косвенные признаки ее наличия: недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, смещение места перехода пищевода в желудок выше диафрагмы и выпячивание слизистой оболочки желудка в пищевод.

Выявление этих признаков – не более чем повод заподозрить грыжу. Но устанавливать диагноз на основе гастроскопии нельзя. Основной метод диагностики грыжи – рентгеновское исследование. Человек пьет раствор с барием, который растекается по пищеводу и желудку, обеспечивая контрастирование этих органов. Благодаря этому их становится видно, потому что рентген обычно видит только кости. Затем делаются снимки в разных положениях тела, и врач может по ним определить, есть грыжа или нет.

Что делать, если она есть? Таблетками убрать грыжу нельзя. Если качество жизни приемлемое и осложнений нет, можно не лечиться или принимать таблетки по необходимости только при появлении симптомов. При тяжелых формах или частых симптомах требуется операция. Врач укрепляет пищеводное отверстие диафрагмы, иногда только при больших грыжах с применением сетчатого импланта. Верхнюю часть желудка оборачивают вокруг пищевода, чтобы укрепить сфинктер, – эту манипуляцию называют фундопликацией.

Грыжа не является причиной рефлюкса, она может его только усугублять. Но оба этих состояния объединены единой причиной. И грыжа, и рефлюкс возникают из-за повышения давления в желудке и в животе, которое выдавливает наверх либо содержимое желудка, либо сам желудок, либо и то и другое вместе. Здесь уже как повезет, это зависит от чисто механического воздействия и расположения органов у каждого человека. А поскольку причина единая, то люди с грыжей обычно страдают от более тяжелой формы рефлюкса, которая чаще дает осложнения. Например, 85 % всех случаев рубцовых сужений или стриктур пищевода на фоне рефлюкса связаны с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжу обнаруживают у 5 % пациентов, заболевших раком пищевода.

Пища в реальности незначительно влияет на изжогу и рефлюкс. По крайней мере, ее вклад намного меньше по сравнению с другими причинами, о которых мы говорили. При нормально работающем нижнем пищеводном сфинктере рефлюкса не будет никогда, даже если вы питаетесь одними только чипсами. Совсем другое дело, когда сфинктер уже работает плохо. В таком случае усиление выделения соляной кислоты и повышение давления в желудке усугубляют рефлюкс.

Выделение соляной кислоты зависит от состава пищи. Некоторые продукты стимулируют ее выработку сильнее. В первую очередь это еда острая, ароматная, соленая, сладкая, кислая, то есть имеющая ярко выраженные вкусовые качества. Во вторую очередь это еда, обладающая определенными фармакологическими свойствами, уменьшающими тонус сфинктера: кофе, алкоголь, некоторые специи. Продукты могут стимулировать выработку кислоты, но не ее заброс, хотя при этом больший объем кислоты легче забрасывается в пищевод, чем ее малый объем.

При повышении давления в желудке или в животе увеличивается частота забросов за счет «продавливания» плохо работающего сфинктера. Оно зависит не столько от качества еды, сколько от ее количества. Чем больше съедите, тем выше риск изжоги после еды. К тому же регулярное переедание приведет к ожирению, а это один из главных факторов риска ГЭРБ.

Исходно причиной рефлюкса становится нарушение работы сфинктера («сжимателя») в месте перехода пищевода в желудок. В этой области неправильно работают мышцы. В результате отверстие между двумя органами зияет, и через него проникает кислота.

С другой стороны, рефлюкс как болезнь развивается, если стенка пищевода не может самоочищаться от попадающей в пищевод кислоты и из-за этого становится достаточно восприимчивой к повреждению. Самоочищение пищевода называется клиренс, и он нарушается, если ослабевают мышцы в грудном отделе или уменьшается выработка слюны и белка муцина, содержащегося в пищеводной слизи.

Слизистый слой – ключевой фактор, защищающий орган от повреждения кислотой. При развитии воспаления в пищеводе количество слизи и муцина уменьшается, поэтому повреждение стенки органа становится еще сильнее. Мало того что в пищевод продолжает попадать кислота, так еще и слизистая оболочка теряет устойчивость к химическому воздействию. Но оба эти механизма можно контролировать. В лечении рефлюкса используются препараты, влияющие как на повреждающие, так и на защитные механизмы.

Изжога обычно возникает в момент временного расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Как правило, барьер между двумя органами исчезает не более чем на 15 секунд. Но этого времени вполне достаточно, чтобы порция кислоты проникла в пищевод. При следующем акте глотания она должна уйти обратно в желудок.

Причина ГЭРБ – нарушение тонуса и перистальтики пищевода, то есть его мышечных сокращений. В свою очередь на перистальтику оказывают влияние рецепторы, которые механически воспринимают силу давления. Они находятся в верхней части желудка. Еще влияет блуждающий нерв, который управляет тонусом этих мышц. Еще влияет сама диафрагма, в которой находится отверстие для пищевода. В свою очередь за работу диафрагмы отвечает дыхательный центр и диафрагмальный нерв. Нарушение функции всех этих структур вызывает повторные расслабления нижнего пищеводного сфинктера.

Но самая частая причина изжоги – это проблемы моторики желудка. Один из вариантов подразумевает замедление эвакуации желудочного содержимого. По этой причине у 40 % людей с гастритом и диспепсией развивается также и рефлюкс. В итоге мы получаем сразу две проблемы.

Ухудшают рефлюкс или запускают развитие этой проблемы курение, прием некоторых лекарств (антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, спазмолитики и другие), повреждение блуждающего нерва на фоне сахарного диабета, беременность (из-за повышения внутрибрюшного давления).

Сода кислоту, несомненно, гасит. Образуется соль и вода, поэтому рН повышается (то есть смещается в щелочную сторону).

NaHCO₃ (сода) + HCl (кислота) = NaCl (соль) + H₂O (вода)

Нет сомнений в том, что сода мгновенно устраняет изжогу. Это главная причина, почему метод лечения стал популярным в народе, несмотря на то, что врачи использовать его не рекомендуют. Почему? Потому что человек получает сиюминутный результат, сильно проигрывая в перспективе.

Мы уже говорили в предыдущей главе, чем плоха сода. Это три момента: кислотный рикошет, интенсивное газообразование и всасывание в кровоток. Первые два недостатка соды сказываются на пищеводе.

Если мы просто «гасим» кислоту, то желудок начинает выделять ее еще больше. С каждым разом нам требуется все больше соды для ее нейтрализации. Но как только мы прекращаем ее принимать, увеличенный поток кислоты обрушивается на и так больной пищевод. При кислотном рикошете образуется еще больше кислоты, чем до приема соды. Содержимое желудка становится более кислым. Соответственно, в пищевод попадает более агрессивное содержимое, которое быстрее уничтожает слизистую оболочку.

Образование газа внезапно повышает давление внутри желудка. Он растягивается, а содержимое устремляется наверх, в пищевод. Вы видели в интернете ролик, как в бутылку колы бросают леденец, и она стреляет крышкой? То же самое происходит в желудке при употреблении соды. Только в роли крышки – нижний пищеводный сфинктер, который и без того не нормально работает.

И самое главное, о чем всегда забывают. Щелочная сода уменьшает количество кислоты в желудке. Но чтобы туда попасть, она неминуемо проходит через пищевод, который не рассчитан ни на кислоту, ни на щелочь. Так измученный кислотой пищевод получает дополнительно щелочной ожог, итого – двойное повреждение. Кроме этого, точно рассчитать количество соды, нужное для полного погашения кислоты в желудке, опять же не получится. А это чревато двумя последствиями. Либо мы не полностью убираем кислоту и рефлюкс сохраняется, продолжая повреждать пищевод, либо мы устраняем всю кислоту, и тогда щелочная сода начинает повреждать желудок.

Вывод: пить соду не нужно. Вместо нее лучше использовать антациды, которые не всасываются, не провоцируют газообразование и не вызывают кислотный рикошет. Они отпускаются в аптеке без рецепта и стоят совсем недорого.

В медицине заброс желчи называют дуоденогастральным или билиарным рефлюксом. Дуоденум – это двенадцатиперстная кишка, гастер – желудок, то есть заброс из двенадцатиперстной кишки обратно в желудок. Билиарный означает «желчный», то есть заброс желчи. По сути, эти термины практически эквивалентны друг другу за одним исключением. Иногда желчь может забрасывать настолько сильно, что она долетает не только до желудка, но и до пищевода.

В организме есть множество агрессивных веществ. Но в норме они ничего не повреждают, потому что органы, в которых содержатся эти вещества, защищены от них. Например, желудку не страшна соляная кислота – он имеет от нее защиту. А вот для пищевода соляная кислота – это плохо. Точно так же дело обстоит и с желчными кислотами: они должны попадать только в кишечник.

Желчные кислоты образуются в печени. Они помогают нам переваривать жиры. Желчь стекает в двенадцатиперстную кишку – это первый отдел кишечника, располагающийся сразу за желудком. Эти органы разделяет очередной сфинктер, или сжиматель. Если сфинктер не работает, то желчь проникает из двенадцатиперстной кишки обратно в желудок. Здесь она повреждает его стенку и вызывает реактивный гастрит, или рефлюкс-гастрит. Его также называют химическим гастритом. Еще одно название: гастрит типа С. Что бы из этого вы не прочли в своей медицинской карте, знайте, что непосредственная причина воспаления желудка – неправильная работа сфинктера, который пропускает желчь в обратном направлении.

Если сфинктер между желудком и пищеводом тоже не работает, желчные кислоты попадают и в этот орган. В результате слизистая пищевода также воспаляется.

Почему желчные кислоты настолько агрессивны? Мы уже говорили о том, что они помогают нам переваривать жиры. Но в наших собственных клетках жиры тоже есть. Они разрушаются, и при длительном раздражении слизистой оболочки желчными кислотами в ней происходят дистрофические изменения. Еще в желчи содержатся и токсичные желчные кислоты, от которых организм избавляется, просто скидывая их в кишечник. Именно они вместе с ядерным фактором NF-κB могут вызывать в желудке появление атрофии.

Лечимся ли мы препаратами, блокирующими соляную кислоту, или нет, желчные кислоты все равно проявляют агрессию. Они бывают конъюгированные и неконъюгированные. Кроме того, дополнительными повреждающими факторами становятся ферменты лизолецитин и трипсин. Так вот: конъюгированные желчные кислоты и лизолецитин более агрессивны при более кислой среде в желудке. Они усиливают повреждающее действие соляной кислоты. Неконъюгированные желчные кислоты, наоборот, сильнее повреждают желудок и пищевод на фоне слабокислой или нейтральной рН – то есть при приеме лекарств, блокирующих выделение кислоты.

Дуоденогастральный рефлюкс считается одной из главных причин отсутствия эффекта от лечения рефлюкса ингибиторами протонной помпы. Эти препараты не работают примерно у 15–20 % пациентов из-за заброса желчи. Даже на фоне их приема болезненные изменения в желудке и пищеводе продолжают усиливаться.

Антациды, в отличие от ингибиторов протонной помпы, не «перекрывают кран», а «вычерпывают» то, что уже натекло. Они нейтрализуют соляную кислоту за счет химических реакций. Конечно, при тяжелом рефлюксе антациды – не вариант. Ингибиторы протонной помпы лучше контролируют болезнь. Их прием в течение 2–3 месяцев приводит к устранению всех симптомов и проявлений рефлюкс-эзофагита на гастроскопии.

Антациды не способны справиться с постоянной изжогой. Их действие кратковременное, то есть они не обеспечивают круглосуточное повышение рН в пищеводе – необходимое условие для заживления всех повреждений. Эти препараты работают всего 1 час, если вы принимаете их на пустой желудок, и около 3 часов, если вы пьете таблетки после еды. Лекарства этой группы чаще дают побочные эффекты: они влияют на моторику кишечника, провоцируют поносы, запоры, у некоторых пациентов возникают боли в животе.

Несмотря на все эти недостатки, антациды принимают при рефлюксе даже чаще, чем ингибиторы протонной помпы. Почему? Преимущество антацида – мгновенный эффект. Обычно таблетка содержит два вещества, одно из которых действует быстро и недолго, а второе – не сразу, но дольше. Изжога проходит сразу, а не через несколько дней, как при использовании ингибиторов протонной помпы, но так же сразу и возвращается.

Антациды лучше подходят людям, которые страдают от изжоги всего несколько раз в неделю или в месяц и не имеют изменений слизистой оболочки пищевода. Таких людей гораздо больше, чем тех, кого симптомы рефлюкса терзают постоянно и у кого развивается воспаление пищевода. Даже среди тех, кто пришел к врачу, две трети страдают рефлюксом без эзофагита. Если же учесть, что три четверти больных к врачам вообще не ходят (в основном это люди с легкой формой рефлюкса), то становится очевидным, что именно антациды – выбор для большинства пациентов.

Их не нужно принимать постоянно, как ингибиторы протонной помпы. Появилась изжога – выпил таблетку, а не появилась – не выпил. Но еще раз напоминаю: если таблетки антацида как-то быстро заканчиваются, то нужно проверить пищевод и желудок, вылечить их и не забыть устранить причину. Если в пищеводе появились эрозии, язвы, очаги воспаления и тем более участки измененного эпителия, придется «закрутить кран» – перейти на ингибиторы протонной помпы.

Антациды бывают всасывающиеся и не всасывающиеся в желудочно-кишечном тракте, с кислотным рикошетом и без него, короткого и длительного действия.

Однозначно неправильный антацид – это сода. Она относится к всасывающимся веществам, провоцирующим кислотный рикошет, короткого действия.

Правильные антациды – не всасывающиеся и не вызывающие кислотный рикошет. Насколько долго они должны работать? Тут мнения расходятся. Некоторые желают добиться наступления эффекта как можно быстрее: сразу после приема таблетки или эмульсии. Другие предпочитают эффект не такой быстрый, но более длительный. Впрочем, мы уже говорили о том, что есть комбинированные препараты, содержащие одновременно быстро– и медленнодействующие вещества, так что проблема такого выбора перед большей частью пациентов теперь не стоит.

Существуют десятки препаратов антацидов. Лучшими можно назвать два вещества: гидроксид алюминия и гидроксид магния. Они имеют похожий состав. Оба выпускаются в жидкой и таблетированной форме.

Чтобы уменьшить отрыжку, нужно глотать меньше воздуха. А чтобы не глотать воздух, не нужно болтать во время еды и непрерывно жевать резинку. Кроме того, некоторые продукты содержат воздух: в первую очередь это газировка.

Устранить рефлюкс с помощью диеты невозможно. Но если изначально проблема вызвана «плохим питанием», то диета точно улучшит положение дел, хотя и не вылечит уже возникшее воспаление в пищеводе. Все же я дам рекомендации, которые облегчат течение болезни как на короткой, так и на длинной дистанции.

Внимание! Рекомендации по частому дробному питанию, которые порой дают врачи, ошибочны! При рефлюксе можно есть и часто, и редко, и на ночь, НО… Порция должна быть привычной и примерно одинаковой всегда, то есть без разовых «праздников живота» – теперь позволить себе безлимитный объем еды нельзя. Важно иметь в виду, что более твердая еда чуть дольше лежит в желудке и требует чуть больше усилий от его моторики, чем более мягкая или жидкая, но это не критично. А вот последний прием пищи может быть и после 6 часов вечера, но не позже, чем за 2 часа до сна, чтобы ночью, когда вы находитесь в горизонтальном положении, кислота не заливала пищевод.

Продукты, которых по возможности стоит избегать, потому что они усиливают образование кислоты в желудке: помидоры, кислые соки, жирная, жареная еда, кофе, шоколад, горячая и холодная еда.

Список продуктов, которые нужно есть… Нет таких! Жаль вас разочаровывать, но это так. Изжогу не уменьшат ни суп, ни каша на воде, ни паровые котлеты.

Самая частая причина рефлюкса – избыточный вес и ожирение. Стоит ли говорить, что от вашего питания зависит ваш вес? Некоторые с этим не согласны: они уверены, что ничего не едят, но толстеют, а также имеют очень плохой обмен веществ. Безусловно, этот самообман поможет вам сохранить самооценку и психологическое равновесие, но не избавит от изжоги. Придется посмотреть правде в глаза и похудеть.

Одно только снижение веса может вылечить заболевание раз и навсегда, и вам больше никогда не потребуются таблетки для снижения образования соляной кислоты. Но не нужно спешить: темпы снижения веса не должны превышать 2 кг в месяц, иначе в вашем желчном пузыре образуются камни. Желчный пузырь придется удалить, что само по себе неприятно. К тому же после удаления пузыря у многих как раз и развивается заброс желчи и химический гастрит. В процессе похудения возможно принимать препараты урсодезоксихолевой кислоты: они изменяют состав желчи и восстанавливают структуру печени плюс уменьшают риск желчнокаменной болезни. Но позволить это себе могут только те, у кого нет проблем с кишечником.