Текст книги "Желудочные войны"

Один из самых частых симптомов со стороны кишечника – метеоризм. Газы образуются бактериями. Основные причины повышенного газообразования: дисбактериоз, неправильное питание и нарушенное пищеварение, раздражение или воспаление кишечника.

Болезней кишечника много, а симптомы одни и те же: боль, диарея, запор, метеоризм. Нельзя точно определить проблему по симптомам. Для проверки придется сделать лабораторные анализы и прибегнуть к инструментальным методам исследования. Анализ крови минимально информативен. Анализ кала покажет лишь некоторые заболевания: лактазную недостаточность, гельминтозы, аллергию или рак кишечника.

Большинство заболеваний кишечника определяют с помощью инструментальных методов. Они бывают эндоскопические и неэндоскопические. К последним относят методы медицинской визуализации: рентген, УЗИ, КТ и МРТ. Первые два способа стоят дешевле, но они менее информативны. Лучшие варианты неинвазивной диагностики – КТ и МРТ. Они позволяют рассмотреть не только кишечник, но и окружающие его ткани.

Однако самые точные исследования – эндоскопические. Врач может заглянуть внутрь кишечника с помощью миниатюрной видеокамеры. Для диагностики заболеваний тонкого кишечника используется двухбаллонная, однобаллонная или спиральная энтерография. Для диагностики заболеваний толстого кишечника применяют колоноскопию. Используя те или иные методы, врачи могут осмотреть весь пищеварительный тракт, от полости рта до заднего прохода.

Кроме традиционной эндоскопии, в последние годы получила распространение капсульная эндоскопия. Она не сопровождается даже малейшим дискомфортом. Человек проглатывает капсулу, она проходит через весь кишечник, а по пути снимает фото и видео. Пока что широкое внедрение метода ограничено из-за его дороговизны.

Колоноскопия – лучший метод диагностики болезней толстого кишечника. Ее нужно делать раз в 10 лет, начиная с возраста 50 лет, даже если вас ничего не беспокоит. Регулярная колоноскопия снижает риск смерти от рака кишечника в три раза. Врач или обнаружит раннюю опухоль, которую можно легко и полностью удалить, или выявит предраковые заболевания: полипы и дисплазию эпителия.

Полипы – это наросты на слизистой оболочке. Чаще всего встречаются аденоматозные полипы или тубулярные аденомы. Они есть у 20 % населения старше 50 лет. Риск перерождения такого полипа в рак составляет около 5 %. Реже встречаются виллезные аденомы. Они достигают крупных размеров, кровоточат, выделяют слизь, а риск перерождения в рак достигает 40 %.

Колоректальный рак можно не только вовремя выявить, но и предотвратить. Большинство болезней кишечника, включая дивертикулез, полипы и рак, развиваются по одним и тем же причинам: низкое потребление клетчатки, высокое потребление рафинированной и животной пищи, низкая физическая активность и ожирение. На эти факторы можно повлиять. Ешьте больше клетчатки, держите себя в форме, и вы предотвратите много проблем: запоры, метеоризм, боли в животе, дисбактериоз и воспаление в кишечнике. Кроме того, эти же рекомендации помогут снизить сердечно-сосудистые риски и увеличат продолжительность вашей жизни на десятки лет.

К сожалению, некоторые болезни контролировать с помощью диеты и спорта невозможно. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона – редкие, но самые тяжелые хронические заболевания кишечника. Они возникают из-за аутоиммунного воспаления, часто поражают молодых людей. Лечить эти болезни приходится часто, долго и дорого. Полностью они не всегда излечиваются. У некоторых людей развиваются тяжелые осложнения, требующие хирургического лечения.

Глава 9
Как возникает раздражение кишечника? Микробы и детокс

Когда у человека возникают подозрительные симптомы – диарея, бурление в животе, метеоризм, то о чем он в первую очередь думает? «Видимо, что-то не то съел!»

Ничего страшного: бывает! Просто нужно положить в туалет книгу, поесть пару дней супчику, а иногда и таблетки какие-то принять. Нередко прибегают к антибиотикам – ведь в кишках может обитать инфекция, а значит, ее нужно уничтожить! По крайней мере, так считает среднестатистический человек.

На самом деле большинство пищевых отравлений антибиотиками не лечат. Отравление, как правило, представляет собой не инфекцию, а токсикоинфекцию – кишечник поражают не бактерии, а их токсины, заблаговременно накопленные в продуктах. Естественно, антибиотики не могут эти токсины разрушить. Но даже если это инфекция, то она может быть вирусной. Наконец, даже если инфекция бактериальная, антибиотики все равно не нужны в подавляющем большинстве случаев: есть лишь несколько инфекционных болезней кишечника, которые требуют назначения антибактериальных средств, и встречаются эти патологии не очень часто.

Но кто станет разбираться? В СССР понос лечили левомицетином – очень токсичным антибиотиком, который сегодня применяют только наружно и очень редко внутрь. Но раньше этот препарат был в каждой домашней аптечке, поэтому успел уничтожить не одну печень.

Сегодня в аптеках продаются не такие токсичные антибиотики, но все же от их приема мало пользы. Мы уже говорили о вызванных антибактериальными средствами воспалительных процессах в кишечнике. Они повреждают нормальную микрофлору, провоцируют рост клостридий и грибков. Как сама кишечная инфекция, так и домашние методы ее лечения могут быть причиной долговременного нарушения функции пищеварительного тракта.

Чаще встречаются не бактериальные, а вирусные кишечные инфекции. Основной возбудитель – ротавирус. Для взрослых он неприятен, а для детей – смертельно опасен. По данным ВОЗ, каждый год ротавирус убивает примерно 0,5 млн детей. Это причина около 5 % всех детских смертей.

Но стоит сделать важное уточнение: 90 % летальных исходов приходится на бедные страны Африки и Азии. Главная причина – отсутствие адекватной медицинской помощи.

Взрослые тоже болеют, часто в легкой форме. Что такое легкая форма? Многие подумают: это когда человек перенес инфекцию и даже ее не заметил. Нет – легкая форма, это когда вас не увезли в больницу и не уложили под капельницу. Но это не значит, что симптомов нет. Вы проведете в туалете немало «приятных» минут, возможны также рвота и повышение температуры тела.

Есть и другие вирусы, способные вызывать кишечные инфекции, – энтеровирусы, торовирусы и еще несколько десятков возбудителей из 9 семейств.

Даже без лечения вирусные кишечные инфекции быстро проходят. Все что нужно – пить много воды, чтобы избежать обезвоживания организма. Организм сам избавится от вируса. Но проблема в том, что в кишечнике могут остаться последствия, с которыми затем придется справляться с помощью врачей. Эти последствия называют такими умными терминами, как гастроинтестинальный (желудочно-кишечный) постинфекционный синдром или постинфекционный синдром раздраженного кишечника.

Он развивается не у всех, а примерно у 15 % перенесших заболевание. Много это или мало? Давайте посчитаем: в России ежегодно диагностируется 800 тысяч случаев кишечных инфекций. Это значит, что примерно у 130 тысяч из них каждый год развивается постинфекционный СРК.

На самом деле эта цифра сильно занижена. Ведь не все люди с диареей сразу бегут к врачу! Конечно, если изо рта хлещет фонтаном, а из заднего прохода льет как из ведра, то придется обратиться за помощью хотя бы для того, чтобы получить больничный. Иначе ведь до работы не доберешься без публичного позора! Но если проблема возникла в выходные, или вы можете просто отпроситься с работы по телефону, или вы вообще не работаете, или у вас свободный график, или, или… В общем, к врачу ходят не все, поэтому число людей с постинфекционным СРК исчисляется сотнями тысяч. Можно за пару дней переболеть кишечной инфекцией, а затем еще много месяцев или даже лет маяться проблемами с кишечником.

Бактериальные кишечные инфекции протекают тяжелее вирусных. Правда, одно не исключает другого. Часто человек заражается вирусом, а на фоне вирусной инфекции в стенку кишечника, почувствовав слабину, вгрызаются и бактерии.

После бактериальных инфекций риск постинфекционного СРК выше – он развивается у каждого третьего. Впервые патология описана более 50 лет назад. Авторы изучили 130 ли болезнь в то время) и выяснили, что у 26 % из них болезнь стала следствием перенесенной дизентерии.

У большинства людей симптомы кишечной инфекции полностью проходят за пять дней. Но у некоторых кишечный дискомфорт сохраняется годами. Вероятность СРК повышается при длительном течении диареи. Если жидкий частый стул сохраняется более недели, то риск остаточных явлений повышается в два раза, а при диарее более трех недель вероятность СРК возрастает втрое.

Как и почему развивается постинфекционный СРК? Основная причина – очень сильный иммунный ответ на инфекцию. В кишечнике возникает воспаление. Даже после того как инфекция побеждена, иммунитет «разоружается» очень медленно и крайне неохотно. В стенке кишечника сохраняется небольшое вялотекущее воспаление, которое постоянно раздражает стенку и влияет на моторику. У большинства людей повышается проницаемость кишечника, но главное – возрастает его чувствительность. Это состояние называется висцеральной гипералгезией. Даже минимальный раздражитель, который здоровый человек и не заметил бы, теперь способен вызывать боль в животе и нарушение моторики кишечника.

Кратко перечислим основные факторы риска развития постинфекционного СРК:

•• тяжесть инфекции – чем тяжелее, тем хуже (плохие факторы прогноза – кровь в кале, боль в животе и потеря веса на 4,5 кг и больше);

•• • длительность диареи – чем дольше, тем хуже;

•• • причина и вид инфекции – бактериальные заболевания хуже вирусных;

•• • женский пол – у женщин СРК возникает чаще;

•• • сопутствующие психологические проблемы: депрессия, тревожность, ипохондрия (сосредоточенность на болезни);

•• • возраст – чем старше человек, тем ниже риск СРК (минимальная вероятность – после 60 лет).

Если сравнить двух людей с наличием и отсутствием всех этих факторов риска, то при их наличии вероятность постинфекционного СРК выше примерно в 6 раз.

Для кишечника вредны лекарства, которые дают по крайней мере один из четырех нижеперечисленных эффектов:

•• • Нарушают моторику (сокращения и подвижность) кишечника.

•• • Изменяют пристеночное пищеварение и проницаемость кишечника, повреждая кишечный барьер.

•• • Влияют на движение жидкости из крови в кишечник и обратно.

•• • Убивают микрофлору кишечника.

Нестероидные противовоспалительные средства относятся к числу самых вредных препаратов. Мы уже говорили о том, как они повреждают желудок. В кишечнике эти лекарства делают то же самое: блокируют образование простагландинов. В итоге уменьшается секреция слизи, повреждается эпителий, появляются эрозии и язвы. В экспериментах на животных высокие дозы НПВС приводят к перфорации кишечника, перитониту и смертельному исходу.

Глюкокортикоиды – оказывают аналогичное воздействие на слизистую оболочку. Эти препараты используются реже, в основном для лечения аутоиммунных и аллергических заболеваний.

Антибиотики – могут вызывать тяжелые псевдомембранозные колиты (если от них вырастут клостридии) или кандидоз (если во время лечения в кишечнике поселятся грибы).

Растительные слабительные средства (сенна, крушина, алоэ) – вызывают хроническое воспаление, псевдомеланоз кишечника и лаксативный синдром или диарею при длительном приеме.

Другие препараты, которые реже используются или менее вредны для кишечника:

•• • • препараты золота;

•• • • препараты висмута;

•• • • нейролептики;

•• • • цитостатики;

•• • • антикоагулянты;

•• • • препараты калия;

•• • • опиаты;

•• • • антациды;

•• • • альдостерон;

•• • • иммунодепрессанты.

Лекарственные поражения кишечника в основном проявляются дискомфортом: метеоризм, диарея, запоры. Может возникать боль, нарушается всасывание питательных веществ. Но встречаются и более тяжелые случаи, когда происходит перфорация кишечника, тромбоз его сосудов и некроз (отмирание) кишечной стенки. Это опасные осложнения, которые требуют хирургического лечения и нередко завершаются смертью больного.

Что делать, чтобы избежать лекарственного поражения кишечника?

Во-первых, не заниматься самолечением. В российских аптеках даже рецептурные препараты продают без рецепта, но это не значит, что нужно покупать небезопасные таблетки и глотать их как конфеты.

Во-вторых, если самолечением вы все-таки занимаетесь (например, принимаете аспирин или диклофенак), то необходимо максимально ограничить длительность лечения. Принимайте таблетки по требованию, а не непрерывным курсом (например, только в случае появления головной боли и повышения температуры тела). Избегайте длительного лечения любыми препаратами, кроме тех, которые назначил врач.

В-третьих, обратите внимание на свой образ жизни. Его можно скорректировать, избавившись от неприятных симптомов без лекарств. Например, вы можете увеличить потребление клетчатки и жидкости, чтобы справиться с запорами без препаратов сенны.

Синдром раздраженного кишечника – одно из самых частых заболеваний в гастроэнтерологии. Им страдает 15 % населения планеты. Это функциональное расстройство кишечника или нарушение работы целого неразрушенного кишечника: нарушается его моторика, но при обследовании пациента внутри не обнаруживается органической патологии, которая могла бы стать причиной возникающих симптомов.

СРК в реальной жизни обычно является диагнозом исключения, то есть при обращении больного с жалобами врачи тщательно обследуют пациента для выявления проблем, разрушающих кишечник. СРК ставят, только если «все» проблемы кишечника исключили, в том числе онкологию, воспалительные заболевания кишечника, инфекции или болезни других органов – печени, поджелудочной железы и т. д.

Причинами могут служить:

•• • • хронический стресс;

•• • • низкая социальная поддержка;

•• • • воспаление;

•• • • дисбактериоз;

•• • • перенесенная инфекция;

•• • • нарушение проницаемости кишечника.

Для развития заболевания нужны две группы причин, чтобы они сложились как 1+1:

1. Раздражающий фактор – что-то, что раздражает кишечник изнутри, например воспаление.

2. Повышенная чувствительность к раздражению – даже если оно не сильное, моторика кишечника все равно нарушается.

Информация о раздражителе принимается рецепторами кишечника и по нервам идет в спинной мозг. Тот активирует лимбическую систему, а она отправляет множество импульсов к кишечнику. В итоге его подвижность нарушается, появляются спазмы, боль, диарея или запор. И дальше все идет по кругу.

Психосоматика – это когда психологические проблемы приводят к неправильной работе внутренних органов. В норме эмоции лишь на короткое время вмешиваются в работу желудочно-кишечного тракта. Но для некоторых людей психологические расстройства становятся постоянными спутниками жизни: у них развивается тревога, депрессия, ипохондрия и т. д. Эти проблемы по оценкам разных авторов обнаруживаются у 75–100 % больных, у которых есть СРК. Они вызывают нарушение работы кишечника или усугубляют тяжесть уже имеющегося заболевания.

Насколько опасен СРК? Исследования показали, что это заболевание не повышает риск рака, неспецифического язвенного колита и болезни Крона, а также не влияет на продолжительность жизни. Поэтому можно сказать, что СРК не опасен. Правда, кроме продолжительности жизни в медицине используется такой показатель, как качество жизни. Это самое качество при СРК сильно страдает.

По проявлениям, которые возникают чаще всего, выделяют разные виды раздражения кишечника:

•• • • СРК-З (с запором);

•• • • СРК-Д (с диареей);

•• • • СРК-М (то запор, то диарея);

•• • • СРК-Н (все остальные случаи, не подходящие под первые три варианта).

Запор и диарею в данном случае определяют не по частоте дефекации, а по внешнему виду испражнений. Для оценки используется Бристольская шкала. Она включает 7 типов кала.

Запор при СРК означает, что минимум в 25 % случаев при осмотре содержимого унитаза вы обнаруживаете кал 1–2 типа по Бристольской шкале.

1 тип – «орехи», которые с трудом продвигаются через прямую кишку.

2 тип – «колбаска», но комковатая.

Диарея при СРК означает, что минимум в 25 % случаев вы видите типы 6–7 по Бристольской шкале.

6 тип – «каша».

7 тип – «вода».

При СРК всегда болит живот. Боль возникает минимум один раз в неделю.

У пациентов с психологическими проблемами страдает функция не только кишечника. У каждого третьего обнаруживается функциональная диспепсия из-за нарушения моторики желудка. Самые частые ее проявления – тошнота и изжога. Кроме того, у многих выявляются не гастроэнтерологические симптомы того же происхождения: неполное опорожнение мочевого пузыря, боль при половом акте, головные боли, мышечные боли, бессонница.

Особенности боли при СРК:

•• • • усиливается после еды;

•• • • ослабевает после дефекации;

•• • • быстро купируется спазмолитиками;

•• • • периодическая, а не постоянная;

•• • • никогда не беспокоит по ночам;

•• • • у женщин усиливается в период менструаций.

Частый симптом – метеоризм. Утром после пробуждения человек чувствует себя хорошо, но к концу дня живот все больше раздувает.

С диареей все наоборот: утром человек может сходить в туалет несколько раз, а к вечеру ему легчает. Первый раз может вывалиться обычный плотный кал, а все последующие разы льется вода. Ночных позывов при СРК не бывает.

Все описанное выше – это «классика». Но в реальной жизни не всегда имеют место классические проявления болезней. По симптомам диагностировать болезни кишечника практически нереально, ведь различных заболеваний – десятки, а основных симптомов всего четыре – боль, диарея, запор и метеоризм. Они одинаковые при СРК, воспалении, опухоли, целиакии, непереносимости лактозы и т. д. Более того, похожие симптомы нередко встречаются при проблемах других органов, например поджелудочной железы или печени.

Вот почему надо проверить весь организм вдоль и поперек, прежде чем заявлять о СРК. Хуже всего, если под маской раздраженного кишечника скрывается рак. Главная задача врача состоит в том, чтобы его не пропустить. СРК и рак пересекаются не очень часто хотя бы потому, что развиваются в разном возрасте. Большинство случаев СРК находят в 30–40 лет, а опухоли обычно появляются после 50 лет.

Но к людям «пограничного» возраста, в диапазоне 40–50 лет, врачи относятся крайне настороженно, потому что СРК еще возможен, а рак – уже возможен. Их обязательно обследуют с помощью колоноскопии, проверяют, есть ли в кале кровь, жир, оценивают уровень гемоглобина и маркеров воспаления в крови, делают УЗИ органов брюшной полости.

У людей с кишечными симптомами тщательно выясняют анамнез. Ключевые признаки СРК: симптомы не прогрессируют, они не постоянные, их не бывает ночью. У больных не происходит потери веса, нет анемии, и симптоматика возникает не только со стороны кишечника. Если же кроме кишечника ничего не беспокоит, с высокой вероятностью это органика, которую нужно искать.

Повышенная чувствительность кишечника означает, что нормальный раздражитель становится для человека чрезмерным и слишком сильным. Раньше он бы его не заметил, но теперь малейшая погрешность в еде, стресс, прием препарата и т. д. вызывает боль, спазмы, диарею или запор.

Почему чувствительность кишечника повышена? Вариантов всего два: повышена от рождения или повысилась в течение жизни. У некоторых людей чувствительность кишечника выше, чем у других. Это нормально – просто такая особенность организма. У таких людей чаще развивается СРК. Кстати, с возрастом риск заболевания уменьшается, а после 60 лет почти у всех СРК проходит. Это связано с возрастным изменением нервов: кишечник становится все менее чувствительным к раздражителям. Кроме того, чувствительность кишечника может повыситься сильно и надолго после перенесенной инфекции, стресса, приема препаратов, тяжелой болезни и т. д.

Приходит человек на прием: он боится, руки трясутся, давление высокое, стул частый, пот льется ручьем и т. д. Что это? «Психические расстройства» – ответит, не задумываясь, большинство людей и большинство врачей. Действительно, самый очевидный вариант – психосоматика.

Подобные симптомы возникают, когда стресс слишком сильный или когда человек очень неустойчивый к стрессу. А чаще эти два обстоятельства сочетаются: низкая стрессоустойчивость с постоянными стрессовыми ситуациями. Такому человеку сразу хочется поставить диагноз «СРК». Но всегда ли ответ очевиден?

На самом деле подобные симптомы могут быть вызваны гормональными изменениями. Почему у человека, который встретил на улице крокодила, трясутся руки, стучит сердце и повышается давление? Потому что выделяются катехоламины – гормоны надпочечников (адреналин, норадреналин). Выделение гормонов запускают эмоции – в данном случае страх. Выброс гормонов могут спровоцировать и другие эмоции – к примеру, ярость.

Но бывает так, что эмоций нет, а гормоны есть. В этом случае симптомы аналогичные, только отсутствует связь со стрессом. Человек сидит на пляже, читает книгу в уютном кресле на даче или даже медитирует в горах Тибета, но вдруг – бац! Сердце заколотилось, лицо покраснело, пот льется, руки трясутся… Может возникнуть тревога, страх, злость, агрессия.

Почему происходит выброс гормонов без эмоций? Причина – эндокринное заболевание или опухоль, которая вырабатывает гормоны. Например, это может быть гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСТ) или феохромоцитома.

Но самая частая причина нарушения функции кишечника без эмоций – это нарушение функции щитовидной железы. На нее приходится 7 % всех случаев СРК. Функция может быть как чрезмерной (гипертиреоз или тиреотоксикоз), так и недостаточной (гипотиреоз). При чрезмерной активности щитовидной железы человек теряет вес, часто потеет, у него учащается пульс и повышается артериальное давление, болит живот, развивается диарея, непереносимость жары. При гипотиреозе ситуация обратная: человек вялый, сонный, ленивый, толстый, пульс редкий, развиваются запор, отеки, непереносимость холода.

Болезни щитовидной железы успешно поддаются лечению. Иногда даже удается устранить причину этих проблем, и тогда нормальный уровень гормонов восстанавливается сам по себе. Если этого не происходит, проводится пожизненная гормональная терапия – она недорогая и неопасная, если дозы лекарств подобраны правильно. Даже кишечник дополнительно лечить не приходится – после нормализации уровня гормонов в крови диарея или запор проходят сами собой.

Очень редкие, но более тяжелые состояния связаны с гормонопродуцирующими опухолями. Они могут появиться где угодно: в мозге (гипофиз), желудочно-кишечном тракте, поджелудочной железе, надпочечниках и даже в легких. Лечить эти болезни приходится хирургическими методами. Но есть и хорошая новость: большинство этих опухолей доброкачественные. Они не дают метастазов и не рецидивируют после удаления.