Текст книги "Желудочные войны"

Симптомы со стороны поджелудочной железы и желудка совершенно разные. Почему их часто путают? Виновата в этом реклама. Когда вы смотрите телевизор, вам говорят: при тяжести в желудке примите ферменты поджелудочной железы! Вы идете в аптеку, покупаете их и принимаете, не получая никакой пользы.

Если у вас тяжесть в желудке, это говорит о том, что вы съели слишком много. Есть и другая причина: низкий тонус желудка. Он вялый, поэтому пища эвакуируется медленно. Отсюда и симптомы, которые называют признаками «вялого желудка». Это проявление гастрита или диспепсии. Ферментами подобные состояния не лечатся.

Если же проблема в поджелудочной железе, никакой тяжести в верхней части живота не будет. Симптомы поражения этого органа мы уже обсуждали. Но кроме болезней бывает еще «функциональный сбой». Он связан с тем, что вы съели слишком много пищи: больше, чем поджелудочная железа может переварить. В результате часть пищи ферментируется бактериями. Могут появиться симптомы со стороны кишечника, но не желудка. Появится метеоризм, жидкий стул, возможен дискомфорт и боль в животе.

И, пожалуй, самое главное: если вы принимаете ферменты поджелудочной железы для того, чтобы избавиться от тяжести в желудке, то они попросту не работают. Сами ферменты из таблетки лежат в желудке вместе с едой, которая вызвала тяжесть, и просто разрушаются в соляной кислоте желудочного сока.

Проверить количество ферментов можно. При остром панкреатите делают анализ крови, чтобы проверить, настолько ли разрушена поджелудочная железа, что ферменты уже попали в кровь. При хроническом панкреатите – анализ кала, чтобы узнать, сколько ферментов может выделить железа и на что она еще способна, хватает их или нет.

Популярное ранее, но используемое до сих пор в нашей стране в средневековых учреждениях дуоденальное зондирование больше не используется для диагностики панкреатита. Этот метод диагностики устарел. Он неприятен, небезопасен и по большому счету не нужен, поскольку и раньше не давал практически никакой информации. Его применяли скорее в научных исследованиях для изучения работы поджелудочной железы в норме, но метод неизвестно для чего перекочевал в практику. Суть этого исследования в том, что в тонкий кишечник вводят зонд для сбора пищеварительных соков, выработку которых стимулируют препаратами. Так можно выявить, что ферментов поджелудочной железы не хватает, но нельзя определить причину их нехватки. Еще так можно простимулировать поджелудочную вплоть до острого панкреатита, либо занести в нее инфекцию прямо из собственного кишечника, либо добавить в поджелудочную побольше желчи. Все это может закончиться острым панкреатитом и реанимацией.

Поэтому основные анализы, позволяющие проверить поджелудочную железу: выявление жира в кале и определение активности панкреатической эластазы-1. Это основное исследование для оценки функции органа. Эластаза более стабильна по сравнению с другими ферментами поджелудочной железы. Ее определяют разными способами. Лучший вариант – ИФА (иммуноферментный анализ). При таком способе тестирования не определяется эластаза животных, которая содержится в препаратах с ферментами, а выявляется только своя собственная, выделенная нашей поджелудочной железой.

Анализ кала на ферменты эффективен даже при легкой нехватке ферментов: он позволяет выявить заболевание у двух из трех людей с панкреатитом. При умеренной и тяжелой недостаточности точность метода достигает 100 %. Можно установить не только наличие, но и стадию проблемы. У большинства людей содержание эластазы-1 более 500 мкг/г. Поджелудочная железа более-менее справляется со своими обязанностями при уровне 200+ мкг/г. Это последнее значение, которое считается нормальным. При уровне эластазы-1 менее 200 мкг/г нужно добавлять ферменты. Если же количество фермента менее 100 мкг/г, то определяется тяжелый дефицит ферментов. Это показание для использования высоких доз таблеток с ферментами.

Просто так пить ферменты можно, но не нужно. Хорошая новость: это безопасно или не очень опасно. Плохая новость: это вредит вашему кошельку и не приносит пользы. Проводились разные исследования с целью выяснить, снижает ли прием ферментов в таблетках выработку своих собственных или нет. Вывод такой: поджелудочная железа работает по принципу обратной связи, а это значит, что если ферментов в кишечнике много, то она просто перестанет их вырабатывать. Однократный прием лишних ферментов на это не повлияет, но тем не менее останется бесполезным. Однако если пить ферменты часто или использовать высокие дозировки, то функция железы будет притормаживаться.

Хотите узнать, нужны ли вам ферменты? Нет смысла прислушиваться к симптомам и разглядывать какашки в унитазе. Просто пойдите к врачу или в ближайшую лабораторию и сдайте кал на панкреатическую эластазу-1. Если уровень выше 200 мкг/г, то никакие ферменты вам не нужны. Но если при этом есть тревожные симптомы, то пора уже заканчивать «списывать» все на поджелудочную и начинать искать реальную причину их появления. Возможно, что это окажется желудок или кишечник.

Плохо, если ферментов не хватает. В этом случае в кале появится жир. Возникает хроническая диарея и полифекалия – это состояние, при котором количество кала значительно увеличивается. Причина в том, что еда не усваивается. Вместо того чтобы расщепиться и всосаться в кровь, она проходит через кишечник и сливается в канализацию. По пути она подкармливает микрофлору кишечника, которая выделяет в кал много газов, и он становится рыхлым. Поэтому визуально кажется, что какашек стало больше.

Раз еда не усваивается, то организму не хватает питательных веществ. Человек теряет вес. Развивается дефицит белка, витаминов, минералов, липопротеидов. Это опасное состояние, которое может привести в больницу, если его игнорировать. Но если вовремя определить проблему, то лечение простое: принимайте ферменты вместе с едой в подобранной дозе.

Поджелудочная железа постоянно выделяет небольшое количество ферментов, даже если вы ничего не едите. Напомню, что без еды не выделяется желчь и поэтому ферменты не работают, даже если они выделились и попали в кишечник. Но у тех людей, у которых желчный пузырь удален, желчь выделяется постоянно, и получается, что ферменты активируются в кишечнике в отсутствие пищи. А это со временем может создать в кишечнике новую проблему.

Уровень выработки ферментов регулируется несколькими механизмами: в первую очередь это нервы и гормоны. Как работают нервы? Увидел еду, проголодался – начали выделяться соки. Нервы также могут уменьшить выработку ферментов: боль, сон, напряженный физический и умственный труд блокируют выделение пищеварительных соков. А как осуществляется гормональная регуляция? Усиливают выработку панкреатического сока гормоны желудка, кишечника и желчь: секретин, гастрин, холецистокинин, серотонин, инсулин, бомбезин, желчные кислоты. Есть также полтора десятка гормонов, которые ослабляют выработку ферментов.

Активность поджелудочной железы повышается, когда мы едим, и снижается после того, как еда переварилась. Этот орган умеет различать, что мы съели, и вырабатывает больше тех или иных ферментов.

Существует и механизм адаптации поджелудочной железы. Если мы постоянно питаемся углеводами, но не едим жиры и белок, то орган научится вырабатывать больше ферментов для переваривания крахмала, но уменьшит секрецию липаз и протеаз. Происходит эта адаптация в течение двух-трех недель. Задержка возникает из-за того, что поджелудочная железа заранее готовит запас ферментов на какое-то время, исходя из вашего меню в прошлом. Это главная причина, почему не стоит злоупотреблять ферментными препаратами при отсутствии доказанного недостатка ферментов. Ваша собственная поджелудочная железа может разлениться, и тогда на ферментах придется сидеть постоянно.

Ферменты из таблеток используются в качестве средств заместительной терапии, то есть они замещают то, чего вам не хватает. Поэтому нет никакого смысла принимать ферменты, если ваша поджелудочная железа работает нормально. Если она работает плохо, это нужно доказать, сдав анализы. Как минимум стоит сдать кал на ферменты. Только при установленном диагнозе следует начинать лечение.

Помните, что ферменты – не те лекарства, которыми можно «пролечиться». Заместительная терапия назначается длительно, а если поджелудочная уже превратилась в рубцы и порвана в лоскуты, то даже пожизненно. Если большая часть ткани поджелудочной железы разрушена, она никогда не восстановится.

Ферментные препараты разные. Все они содержат липазу, протеазу и амилазу – ферменты для переваривания жиров, белков и углеводов. Те же ферменты, что и в нашей поджелудочной железе, но разница заключается в том, что они получены из животных. Кроме того, есть отличия между таблетками разных производителей.

1. Доза. На упаковке указывается только количество липазы – например, 10 тысяч ЕД. Но в инструкции можно также посмотреть количество других ферментов, о которых не стоит забывать. Некоторые таблетки содержат лишь символическое и почти бесполезное количество ферментов, так что ожидать хоть какой-то результат вообще не приходится.

2. Желчные кислоты. Могут входить или не входить в состав препарата. Большинству людей желчные кислоты не требуются. Иногда даже наоборот, желчные кислоты являются совершенно лишними и могут спровоцировать нарушение работы желчного пузыря.

3. Таблетки или капсулы с микросферами. Микросферы лучше перемешиваются с пищей, лучше выходят из желудка, более эффективны, но стоят дороже.

4. Наличие кишечнорастворимой оболочки. Она есть у большинства «нормальных» препаратов – это обязательное условие. Как ни странно, некоторые лекарства не содержат такой оболочки. Их эффективность сомнительна, равна нулю или такая же, как у пустышки-плацебо: ферменты поджелудочной железы попросту разрушаются в желудке под действием соляной кислоты.

Когда мы говорим «ферменты», то обычно подразумеваем «панкреатин». Но есть и другие ферментные средства. Например, папин – протеолитический фермент из растений. Некоторые люди принимают ферменты для переваривания молочного сахара – они содержат лактазу.

У взрослых людей часто развивается и постоянно прогрессирует с возрастом недостаточность лактазы – фермента, который переваривает молочный сахар. Природой предусмотрено, чтобы человек питался молоком только в первые несколько лет жизни. Затем расщепление молока не требуется. Но природа не предусмотрела, что мы приручим коз, коров и верблюдов, будем отбирать у них молоко и употреблять его в течение всей жизни.

Лактазная недостаточность – условная норма для взрослого, но болезнь для ребенка. Груднички должны переваривать молоко, иначе они рискуют умереть от голода. Впрочем, в современном мире голодная смерть младенцам больше не грозит. Есть препараты, содержащие фермент лактазу. Их регулярный прием поможет переварить молоко любому человеку в возрасте от нуля до 150 лет.

Внимание! Не стоит путать углевод и фермент: разница в их названии – всего в одной букве. Углевод называется лактоза, а фермент для его расщепления – лактаза.

И еще немного внимания! Не стоит путать непереносимость молочного сахара лактозы и аллергию на белок коровьего молока. Разница проявляется в разной реакции на молоко от разных животных: коровье и козье.

И самое главное внимание! Проявления непереносимости лактозы, дефицита лактазы и аллергии на белок коровьего молока могут быть примерно одинаковыми, причем такими же, как и при других проблемах с кишечником. В нем может быть одна или несколько проблем сразу, а порой случается, что человек собирает сразу все проблемы. Поэтому, прежде чем «списать» все свои симптомы на молочку, нужно тщательно проверить кишечник и убедиться в том, что других проблем нет.

Лактоза в норме должна перевариваться в тонком кишечнике. Фермент лактаза – это не фермент поджелудочной железы, он вырабатывается в стенке кишечника. В коровьем молоке молочного сахара лактозы больше, чем в женском – 98 % и 85 % соответственно. Для грудничка этот углевод очень важен: он обеспечивает его суточную потребность в калориях на 40 %. Но взрослые вполне могут без него обойтись.

Распространенность лактазной недостаточности у взрослых зависит от генетики и варьируется по регионам земного шара. В наименьшей степени она распространена в Швеции и Дании – всего 3 %. В Англии не переносят молоко 30 % взрослых, во Франции – 40 %, а в разных странах Африки – от 80 до 100 %.

В России молоко не переносит каждый шестой взрослый. Недостаточность лактазы может быть полной или частичной, первичной или вторичной. Первичная встречается редко – она возникает еще в детстве. Это вариант гена МСМ6, изменить его уже не получится, нужно пить фермент, который не может выделяться в организме. Вторичная лактазная недостаточность развивается в течение жизни. Основных причин две: повреждение кишечника и длительный период воздержания от молочных продуктов. Повреждение кишечника может быть связано с раздражением, кишечной инфекцией, аллергией или хроническим воспалением.

У большинства взрослых лактазная недостаточность частичная. Если выпить немного молока, ничего не случится. Если выпить много – будет буря в животе: вздутие, газы, диарея, иногда боль и спазмы. С возрастом это состояние усугубляется: клетки кишечника, отвечающие за выработку лактазы, продолжают отмирать. Тем более что после появления симптомов на молоко мы специально убираем его из рациона и совершенно перестаем давать на эти клетки хоть какую-то нагрузку. Как результат из-за отсутствия необходимости они вообще перестают выделять фермент.

Особенность диареи при этом состоянии: появляется только после молока, непродолжительная, без лихорадки. Стул пенистый, жидкий, частый, с кислым запахом. Такой тип диареи в старые добрые времена называли «бродильным».

Достоверно проверить лактазную недостаточность можно только с помощью биопсии кишечника, которую берут во время гастроскопии. Это дополнительное исследование, поэтому его обычно не делают. Предположить непереносимость молочного сахара позволяет измерение рН кала: диагноз вероятен, если этот показатель ниже 5,5.

Более точный вариант диагностики – гликемический нагрузочный тест с лактозой. Человеку дают выпить раствор, содержащий 50 г молочного сахара (а если это ребенок – 1 г/кг веса). Затем определяют уровень глюкозы в крови через 15, 30 и 60 минут. Лактоза в кишечнике расщепляется до глюкозы, поэтому ее уровень в крови должен повыситься хотя бы на 20 % или 1,1 ммоль/л. Если этого не происходит, значит, лактоза не усваивается.

Что делать? Лактоза не относится к числу жизненно важных веществ. Можно просто отказаться от молока. Детей переводят на безлактозные смеси. Правда, для маленьких детей полное исключение лактозы нежелательно. Она содержит не только глюкозу, но и галактозу, из которой образуются галактолипиды, важные для развития мозга. Но как только ребенок начнет питаться со стола, а не только с груди или бутылки, проблема дефицита галактозы будет решена. В этом случае можно будет отказаться от ферментов в пользу диеты без риска для здоровья.

Невозможно по симптомам определить, что у вас: недостаточность поджелудочной железы или одно из 120 известных науке заболеваний кишечника. Симптомы и проявления этих проблем практически одинаковы: боль и спазмы в животе, метеоризм и газы, диарея и бесформенный стул.

Даже появление жира в кале – недостоверный симптом. Он может появляться не только от поджелудочной, но также от нарушения выделения желчи из печени, или от кишечника, или от атрофии желудка. При болезнях печени не хватает желчных кислот, поэтому жир не расщепляется даже при хорошей работе поджелудочной железы. При болезнях кишечника жир расщепляется, но не всасывается – в кале появляется большое количество жирных кислот.

Вывод следующий: ощутив, что в животе урчит, не спешите набрасываться на ферменты. Сдайте кал на эластазу, чтобы проверить, действительно ли в ваших бедах виновата поджелудочная железа.

Поджелудочной железе в первую очередь реально угрожают две вещи: алкоголь с застольем и болезни желчевыводящих путей, которые нужно своевременно обнаруживать и лечить. Другие причины, о которых тоже стоит помнить: переедание, курение, болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Есть два лучших способа проверить поджелудочную: можно увидеть ее строение и уточнить, сколько ферментов она вырабатывает. Одно не исключает, а дополняет другое. Для проверки важна как структура поджелудочной железы, так и ее функция.

Рентген – самый древний, но наименее точный метод диагностики. Только в одном из трех случаев при хроническом панкреатите появляются кальцификаты – отложения солей кальция после воспаления, отображающиеся на рентгеновских снимках. Причем они не обязательно говорят о панкреатите. Такие же кальцификаты появляются при раке поджелудочной железы, после некоторых инфекций или при нарушении работы щитовидной и паращитовидных желез. Сегодня рентген уже не используют для определения панкреатита.

УЗИ – первый метод исследования при необъяснимой боли в животе. Этот способ простой, недорогой и быстрый. Он помогает проверить гинекологические и хирургические причины, болезни печени и желчных протоков. Но явные признаки поражения поджелудочной железы определяются только в самых запущенных случаях. По результатам УЗИ многие люди получают заключение «диффузные изменения поджелудочной железы». Оно ни о чем не говорит. Это заключение не считается критерием установления диагноза. Диффузные, или размазанные по всей поджелудочной железе изменения могут быть при ее банальном ожирении или при начинающемся отеке железы, а также могут являться последствием ранее перенесенного воспаления и оставшимися после него рубцами.

Компьютерная томография (КТ) – один из лучших вариантов диагностики. Точность метода достигает 90 %. Это метод первого выбора. При панкреатите правильнее делать томографию с введением дополнительного контрастного вещества, чтобы улучшить видимость железы.

МРТ (магнитно-резонансная томография) с гадолинием – дорогой, но самый точный способ диагностики хронического панкреатита. Он позволяет рассмотреть и поджелудочную железу, и ее протоки. Исследование проводится со стимуляцией секреции и внутривенным введением контрастного вещества.

Ретроградная холангиопанкреатография – самая точная, но инвазивная и опасная манипуляция. Она используется очень редко. Врач вводит инструменты через зонд и кишечник прямо в панкреатические протоки, чтобы оценить их состояние. При этом параллельно проверяют состояние поджелудочной либо с помощью гастроскопии, либо с помощью рентгена, либо с помощью магнитно-резонансной томографии.

На УЗИ поджелудочную железу видно. Воспаление в ней иногда можно обнаружить. Но достоверность такого исследования низкая: поджелудочная железа расположена глубоко внутри живота, и рассмотреть ее мешает кишечник. Чем больше в нем газов, тем больше «ложных» признаков воспаления может увидеть врач.

Чувствительность метода – около 70 %. Это значит, что у 30 % пациентов с воспаленной поджелудочной железой признаки ее поражения не найдут. Специфичность метода – примерно такая же, около 70 %. Это значит, что из 10 диагнозов, которые установит врач по результатам УЗИ, у трех человек на самом деле нет никакого воспаления в поджелудочной железе.

В силу этих причин УЗИ не считается стандартным способом диагностики панкреатита. Вместо него используют более точные методы медицинской визуализации: КТ и МРТ с контрастированием.

Уточним: все сказанное относится исключительно к трансабдоминальному УЗИ, которое проводится через переднюю брюшную стенку. Но врачи также используют эндоскопическое УЗИ – датчик во время гастроскопии помещают в двенадцатиперстную кишку. Этот вариант исследования сопоставим по точности с КТ и помогает обнаружить панкреатит даже в ранней стадии.