Текст книги "Беременность и роды в вопросах и ответах"

На сегодняшний день традиционной позой роженицы считается положение лежа на спине. К недостаткам этого способа родоразрешения можно отнести то обстоятельство, что самой роженице при «горизонтальных» родах отводится пассивная роль. Но гораздо важнее то, что и физиологически это положение нельзя назвать оптимальным ни для рожающей женщины, ни для рождающегося ребенка.

Происходящее при горизонтальном положении роженицы сдавливание сосудов, в том числе аорты, отходящей непосредственно от сердца и несущей к органам и тканям кровь, богатую кислородом, и нижней полой вены, по которой вся кровь от нижней половины тела возвращается к сердцу, вредно и для матери, и для ребенка. Сдавливание аорты приводит к тому, что в матку начинает поступать недостаточное количество крови, а следовательно, кислорода.

В этом случае возможно развитие кислородного голодания – гипоксии плода. Сдавливание нижней полой вены чревато уменьшением возврата крови к сердцу и застоем венозной крови во внутренних органах, в том числе и в матке, что, в конечном итоге, опять же приводит к недостаточному кровоснабжению плода.

Получается, что положение лежа на спине, не слишком удобное для двух главных участников родов – матери и ребенка, оказывается наиболее удобным лишь для тех, кому при родах отводится вспомогательная роль, – для врачей и акушеров.

⌨ Вертикальные роды с давних времен считаются наиболее удобными. Например, в Центральной Африке женщина уходила в лес. Там между деревьями ей клали шест, держась за который роженица то приседала, то вставала. А сами роды проходили на корточках. Индианки рожали, повиснув на лианах или ветках деревьев. На Руси бабки-повитухи распаривали рожениц в банях и заставляли ходить, а рожали женщины, повиснув на шее у мужей.

Но в XVII веке Людовик XIV сломал многовековую традицию. Так во время родов женщину впервые положили на спину, чтобы удобнее было наблюдать за процессом. С тех пор в современном акушерстве силен стереотип, что роды требуют обязательного пребывания роженицы в постели.

В последние два-три десятилетия все больше женщин в Европе и Америке рожают стоя на четвереньках или сидя на корточках.

☝В Москве официальное разрешение на проведение вертикальных родов имеет только один родильный дом – № 4.

Аргументы сторонников вертикального положения роженицы достаточно убедительны.

➭При вертикальном положении женщины уменьшается давление матки на крупные сосуды. Это препятствует развитию гипоксии у ребенка: как в первом, так и во втором периоде родов.

➭При вертикальном положении роженицы значительно сокращается время схваток. Происходит это за счет того, что давление плодного пузыря и головки ребенка на нижний маточный сегмент и шейку матки при таком положении женщины обеспечивает более эффективное, плавное и быстрое открытие маточного зева.

☝По статистике, I период родов, проводящихся в вертикальном положении, сокращался на 2–3 часа по сравнению с родами в горизонтальном положении.

➭Немалую роль играет активная позиция женщины, которая может сама выбрать удобную для себя позу и тем самым влиять на процесс схваток. Следовательно, она меньше напугана, менее зажата, и поэтому раскрытие идет быстрее и легче.

➭При вертикальных родах роженицы говорят о гораздо менее интенсивной боли, а раз болевые ощущения меньше, следовательно, нет необходимости в применении обезболивающих средств, которые могут быть небезопасны для ребенка.

➭Уменьшается вероятность инфицирования матки.

➭При вертикальных родах практически никогда не возникает необходимости в том, чтобы «тянуть» ребенка с помощью щипцов: он легко продвигается по родовым путям с наименьшими для себя энергетическими затратами.

➭Кровопотеря при родах тоже снижается, благодаря тому, что рождение плаценты происходит быстрее, чем при обычных горизонтальных родах.

➭Во время потуг вертикальное положение роженицы тоже предпочтительнее горизонтального. При вертикальных родах продолжительность II периода увеличивается по сравнению с «традиционными» родами, но это увеличение идет во благо и маме, и ребенку, так как плод продвигается вниз не только более медленно, но и более плавно. Следовательно, при вертикальных родах снижается риск родового травматизма как у матери, так и у ребенка.

➭Во время потуг достигается оптимальная координация работы мышц брюшного пресса, спины, тазового дна и всей скелетной мускулатуры, кроме того, роженице помогает сила тяжести, направленная в ту же сторону, что и плод. Значит, от женщины на потугах требуется меньше усилий, они становятся продуктивнее.

➭Случаев травм новорожденных при вертикальных родах меньше. Исследователи пришли к выводу, что при вертикальных родах, несмотря на более быстрое их течение, число осложнений у детей составляет 3,5 %, а при традиционных родах – 35 % (в основном кефалогематомы[10]10
  Кефалогематома – напоминающая яйцо припухлость на голове, возникающая вследствие скопления кровянистой жидкости между костями черепа и мягкими тканями. Чаще всего встречается у новорожденных, которых в процессе родов извлекали щипцами или которые подверглись чрезмерному сдавливанию при прохождении через родовые пути. Никакого лечения обычно не требуется, припухлость исчезает самостоятельно в течение нескольких месяцев. – Ред.


[Закрыть]).

➭Рожденные «вертикально» дети имеют более высокие показатели по шкале Апгар[11]11
  Шкала Апгар – система оценки состояния новорожденного на первых минутах жизни. – Ред.


[Закрыть], быстрее восстанавливают потерю в весе после рождения, у них реже выявляются различные неврологические синдромы.

♩ Любые осложнения в родах, как со стороны матери, так и со стороны плода, требуют медицинской помощи, которую врачу удобнее оказывать при горизонтальном положении роженицы. То же самое касается возможности использования аппаратуры, необходимой при осложненных родах. Так что любые осложнения в родах можно рассматривать как противопоказания к вертикальному ведению родов.

Если же роды протекают нормально, то вертикальное положение роженицы имеет много преимуществ перед горизонтальным. Поэтому можно предположить, что будущее именно за этим способом родов, проверенным веками.

Что происходит в III периоде родов?

После рождения плода наступает III период родов – последовый. Объем матки после рождения ребенка значительно уменьшается. Требуется некоторое время, для того чтобы она вновь обрела тонус – отделение и рождение последа также происходят благодаря ее сокращениям. Обычно они начинаются через 5– 10 минут после окончания II периода у первородящих и несколько позже – у повторнородящих, так как мышца матки у них обладает уменьшенным тонусом из-за растяжения в предыдущих родах.

Обычно послед рождается за 15–30 минут. Эго происходит совершенно безболезненно. По команде акушерки нужно лишь слегка потужиться. Сразу после родов для остановки кровотечения на живот кладут грелку со льдом.

Если плацента под действием сокращений матки не отделяется от ее стенки и не рождается в течение 30 минут, ее приходится либо отделять и удалять под наркозом, либо выжимать (это специальная медицинская процедура). При выжимании у женщин возникают кратковременные неприятные ощущения, и роды заканчиваются.

Продолжительность родов при правильном их течении составляет у первородящих 15–20 часов, а у повторнородящих – 10–12 часов. Женщина, которая в родах была роженицей, теперь становится родильницей.

После окончания родов молодая мама еще 2 часа остается в родильном зале. Врач обязательно осматривает плаценту и родовые пути. Третий период родов наиболее часто осложняется кровотечением, которое может продолжаться и после родов.

Причиной кровотечения может быть:

• аномальное прикрепление плаценты к стенке матки;

• снижение сократительной способности матки;

• травма родовых путей.

В таких случаях принимают необходимые меры: или удаляют вручную неродившуюся часть плаценты; или массируют матку через переднюю брюшную стенку, назначают лед на низ живота (на 15–20 минут), вводят лекарства, сокращающие матку; или зашивают повреждения родовых путей.

В чем особенности проведения многоплодных родов?

Подход к ведению многоплодных родов очень индивидуален и определяется сложившейся ситуацией. Способами родоразрешения при многоплодной беременности являются: естественные роды, плановое или экстренное кесарево сечение, родовозбуждение.

В связи с повышенным риском для женщины и ее будущих детей врачи отдают предпочтение кесареву сечению. Эту операцию проводят примерно половине многоплодных беременных.

Ведение естественных родов при мношплодной беременности имеет свои особенности. Часто наблюдается преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, инфицирование родовых путей (матки), асфиксия плода слабость схваток, которая приводит к утомлению роженицы и поэтому к затяжному течению родов. До рождения первого плода и особенно после его рождения может наступить преждевременная отслойка плаценты. Иногда после рождения первого плода второй плод может принять поперечное положение.

Роды близнецов у первородящих женщин чаще всего длятся около 7–8 часов, а у повторнородящих – 4–5 часов.

Неосложненные естественные роды близнецов начинаются, как и обычные, с появлением регулярных родовых схваток. В конце периода схваток рвется плодный пузырь и отходят воды. Затем следует период потуг и рождение первого ребенка. После появления на свет первого малыша акушер перевязывает плодовый и материнский концы пуповины. В противном случае второй плод может погибнуть от кровопотери, так как кровообращение у близнецов общее. Затем наступает пауза в родовой деятельности – от 15 минут до 1 часа. За это время матка приспосабливается к уменьшенному размеру и родовая деятельность возобновляется. Разрывается второй плодный пузырь и рождается второй малыш. Чаще всего разница между рождением близнецов составляет 20–30 минут. Затем наступает III период родов: оба последа отделяются и одновременно изгоняются из родовых путей.

Нередки случаи, когда один плод находится в головном пред-лежании, а второй – в тазовом или поперечном. В таком случае возможны естественные роды для первого ребенка и кесарево для второго.

При многоплодной беременности список показаний к оперативному вмешательству расширен по сравнению с одноплодной.

Дополнительными показаниями к кесареву сечению при многоплодной беременности являются:

тазовое или поперечное положение первого или обоих плодов;

• тяжелое течение позднего гестоза;

• чрезмерное перерастяжение матки (чаще всего это бывает при крупных плодах);

• гипоксия одного или обоих плодов;

• сросшиеся близнецы;

• тройня и большее количество близнецов;

• неподготовленность родовых путей (после 38-й недели беременности);

• преждевременные роды (раньше 35 недель).

В каких случаях делают операцию кесарева сечения?

Необходимость кесарева сечения можно предвидеть на 8-м или 9-м месяце беременности в следующих случаях:

• размер головы ребенка, который можно измерить при помощи эхографии, слишком велик, чтобы пройти через тазовую область матери (ее размеры можно определить при помощи рентгенографии);

• матка после операций по поводу фибромы уже имеет рубцы, которые могут лопнуть во время схваток;

• ребенок лежит в поперечном положении или ягодицами вниз; в последнем случае, правда, не всегда делают кесарево сечение;

• многоплодная беременность (три или четыре близнеца). При двух близнецах тоже может возникнуть потребность в кесаревом сечении, если ребенок, который должен родиться первым, лежит ягодицами вперед или если на матке уже имеются швы;

• у плода имеется большая задержка развития, и он слишком слаб, чтобы родиться естественным путем;

• плацента мешает плоду двигаться вперед через тазовую область. Эту патологию называют предлежанием плаценты, и в этом случае риск кровотечения, очень опасного для матери, вынуждает во всех случаях делать кесарево сечение;

• у матери имеются проявления генитального герпеса в конце беременности, так как необходимо не допустить контакта ребенка с зараженными половыми органами женщины;

• у будущей мамы сильная близорукость, болезнь сердца или гипертония, ей нельзя тужиться.

♩ Окончательное решение о необходимости кесарева сечения и сроках его выполнения принимают врачи в родильном доме!

В каждом роддоме есть свои особенности проведения самой операции, обезболивания, ведения послеоперационного периода. Поэтому роддом лучше выбрать заранее и задать врачу все волнующие вас вопросы.

Можно ли сделать кесарево сечение по желанию, без медицинских показаний?

Специалисты считают, что кесарево сечение можно выполнять только в тех случаях, когда родоразрешение через естественные родовые пути невозможно или опасно для жизни матери либо плода.

Беременная женщина, не обладая профессиональными знаниями об опасности хирургического вмешательства, не может принимать подобных решений.

Как проходит операция кесарева сечения?

Кесарево сечение проводят под общим наркозом в операционной. Если его проводят под региональной анестезией (эпидуральная или спинальная), женщина остается в сознании, но она не видит операционного поля, которое заслоняет ширма, поставленная вертикально на уровне ее груди.

Лобок предварительно бреют, ставят катетер, чтобы полностью освободить мочевой пузырь.

Во время операции врач делает два разреза: первый разрез – брюшной стенки (кожи, жира и соединительных тканей), второй – матки. Чаще всего хирург делает поперечный (горизонтальный) разрез кожи чуть выше лобковой кости, где шрам будет потом почти не виден. При чрезвычайных обстоятельствах, когда необходимо быстро извлечь плод, делают вертикальный разрез между пупком и лобковой костью.

Существует три типа разрезов матки:

классический разрез делается вертикально в верхней части матки (в настоящее время его делают редко, кроме случаев угрозы жизни плода, предлежания плаценты и поперечного положения плода). После классического разреза следующие роды через естественные пути обычно не рекомендуют;

нижний поперечный разрез (наиболее часто сейчас практикуется). Он связан с меньшей кровопотерей и меньшим риском послеродовой инфекции. После него следующие роды могут происходить через естественные родовые пути, поскольку этот разрез зарастает хорошо и оставляет прочный рубец;

вертикальный разрез нижнего сегмента матки выполняется лишь тогда, когда нижняя часть матки неразвита или слишком тонка для поперечного разреза (как в случае некоторых преждевременных родов).

☝Для последующих родов важно знать, какой разрез матки был при первом кесаревом сечении. Поэтому, если у вас будут такие роды, спросите об этом врача и запомните.

Если на матке уже есть шов, новый разрез будет сделан на том же месте.

Чтобы сдержать кровотечение из разрезов, врач перевязывает или прижигает концы перерезанных кровеносных сосудов. Затем он отсасывает околоплодные воды из матки, извлекает ребенка, быстро показывает его роженице и передает на руки медсестре. Эта операция длится около 10 минут.

Медсестра прочищает рот и нос ребенка, чтобы удалить жидкость и слизь. Ребенка вытирают, оценивают по шкале Апгар, осматривают и оказывают необходимую медицинскую помощь. Если ребенок не нуждается в специальной помощи, мать сможет получить его через несколько минут.

Потом врач вручную отделяет и удаляет плаценту. В этот момент женщина можете ощущать некоторое давление.

Затем проверяют матку и начинают ее восстановление. Разрезы матки и брюшной стенки зашиваются растворимой хирургической нитью. Кожа соединяется растворимой или нерастворимой нитью, зажимами или скобками, которые удаляются перед выпиской из больницы. Зашивание занимает обычно около 30–45 минут. Поверх разрезов накладывается повязка.

Если операции проводилась под местной анестезией, у женщины может появиться тошнота, а также дрожь по всему телу. Если применялся общий наркоз, молодая мама пробудет без сознания еще в течение часа или более после операции.

В течение четырех-пяти дней женщина можете чувствовать боли в области шва. Дренаж, помещенный в мышцы живота, чтобы не скапливалась кровь и не образовалась гематома, вынимают через два-три дня после операции, а швы (или скобки) снимают через 6 дней.

На какой день обычно выписывают из роддома?

➭Если роды были естественными без осложнений, ребенок родился абсолютно здоровым и послеродовой период протекал тоже без осложнений, то из роддома обычно выписывают через трое суток после родов.

➭Если у женщины было оперативное родоразрешение, то выписка производится на 8—9-е сутки, поскольку только на 6—7-е сутки снимаются швы, а после этого еще необходимо наблюдение и контрольное УЗИ.

☝Помните, что из роддома выписывают, исходя из медицинских показаний, а не из желания молодой мамы!

Юридический справочник

Работа

Трудовой кодекс РФ категорически запрещает отказывать женщинам в приеме на работу «по мотивам, связанным с беременностью или наличием детей» (ст. 64 ТК РФ[12]12
  ТК РФ – Трудовой кодекс Российской Федерации. – Ред.


[Закрыть]). За отказ работодатель может быть привлечен к уголовной ответственности. Статья 145 Уголовного кодекса РФ лишения свободы не предусматривает, но большой штраф и судимость жестокосердному начальнику гарантируются.

Женщина вправе подать в суд заявление о компенсации морального вреда, причиненного дискриминацией и нарушением ее права на трудоустройство (ст. 3 ТК РФ). При определении размера компенсации учитываются физические и нравственные страдания из-за невозможности устроиться на работу и другие обстоятельства, которые суд сочтет заслуживающими внимания (количество и возраст детей, социальное положение будущей мамы и т. д.)

Доказать, что мотивы отказа связаны с беременностью или детьми, помогут свидетельские показания, аудиозаписи, любые письменные доказательства. По требованию женщины работодатель обязан письменно сообщить ей причину отказа в приеме на работу (ст. 64 ТК РФ).

Согласно статье 261 ТК РФ «В случае истечения срочного трудового договора в период беременности женщины работодатель обязан по ее заявлению продлить срок трудового договора до наступления у нее права на отпуск по беременности и родам». Значит, независимо от того, на каком сроке беременности находится женщина ко дню истечения трудового договора, ее обязаны оставить на работе до появления права на уход в декретный отпуск (за 70 календарных дней до родов, а в случае много плодной беременности – за 84 дня). Работодатель обязан полностью выплатить декретные как за дородовой, так и за послеродовой период отпуска.

При приеме на работу для беременных женщин не устанавливается испытательный срок (ст. 70 ТК РФ). Если же о факте беременности стало известно уже после того, как женщина устроилась на работу, а испытательный срок был установлен, то его следует отменить.

Согласно ТК РФ условие об испытании должно быть прописано в трудовом договоре. Следовательно, отмена испытания также должна быть зафиксирована документально. Для этого работодатель издает приказ об отмене испытательного срока с того дня, когда женщина представила справку, подтверждающую беременность. Кроме того, необходимо оформить дополнительное соглашение к трудовому договору. В нем нужно указать, что пункт трудового договора, в котором содержится условие об испытании, признается недействующим с момента подписания дополнительного соглашения.

Запрещаются: направление беременных женщин в служебные командировки, привлечение их к сверхурочной работе, работе в ночное время, в выходные и нерабочие праздничные дни, а также к работам, выполняемым вахтовым методом.

Уволить беременную женщину работодатель не вправе, за исключением случаев полной ликвидации организации или прекращения деятельности работодателем (ст. 261 ТК РФ).

Если женщина уволится сама, то за ней остается право на получение пособия по беременности и родам, но только при одновременном соблюдении двух условий:

• отпуск по беременности и родам наступил в течение месяца после увольнения с работы (т. е. увольняйтесь не раньше, чем пойдет седьмой месяц беременности);

• увольнение было связано с определенными причинами: в связи с переводом мужа на работу в другую местность, с переездом к месту жительства мужа, с болезнью, препятствующей продолжению работы или проживанию в данной местности, с необходимостью ухода за больными членами семьи или инвалидами I группы.

Если эти условия не будут соблюдены, вы не сможете получать пособие по беременности и родам, но сохраните право на пособия вставшим на учет до 12 недель и по уходу за ребенком до полутора лет.