Текст книги "Кардиология. Клинические лекции"

Оценка предсердно-желудочковой проводимости

Оценка предсердно-желудочковой проводимости опирается в первую очередь на запись электрограммы пучка Гиса, поскольку потенциал самого АУ-узла записать технически невозможно. С помощью электрода, введенного в полость правого желудочка в район верхней части межжелудочковой перегородки, обычно удается зарегистрировать электрограмму, отражающую возбуждение нижней части правого предсердия (волна А), общего ствола пучка Гиса (волна Н) и начальное возбуждение миокарда желудочков (волна V). Интервал АН, таким образом, отражает проведение импульса главным образом в самом АВ-узле, а интервал НV – ниже, в системе Гиса–Пуркинье. Возможность раздельно оценить скорость проведения в этих участках позволяет точно оценить уровень блокады у больных с удлиненным интервалом PQ на обычной ЭКГ – является ли она проксимальной (т. е. собственно АВ-узловой) или дистальной (т. е. локализуется внутри желудочков). Последняя, как известно, характеризуется худшим прогнозом и труднее поддается лечению, чем проксимальная. У здоровых людей величина интервала АН варьируется от 50 до 130 мсек., а интервала НV – от 30 до 55 мсек. Удлинение их выше этих пределов указывает соответственно на проксимальный или дистальный тип нарушения предсердно-желудочкового проведения. Укорочение интервала НV, как будет обсуждаться ниже, указывает на наличие дополнительного предсердно-желудочкового пучка, идущего в обход АВ-узла.

Дополнительную информацию о состоянии атриовентрикулярной проводимости дает стимуляция предсердий сериями импульсов с постепенно увеличивающейся частотой. Частоту стимуляции повышают до тех пор, пока часть импульсов не начинает блокироваться в АВ-узле, т. е. пока не возникает АВ-блокада II степени. Эта критическая частота стимуляции носит название точки Венкебаха. У здоровых людей она обычно составляет 140–150 стимулов в минуту. Слишком раннее возникновение АВ-блокады (точка Венкебаха 130 в минуту) указывает на нарушение АВ-проводимости. На органическую природу этого нарушения указывает сохранение низкого значения точки Венкебаха и после внутривенного введения атропина.

Показанием к проведению ЭФИ для оценки предсердно-желудочковой проводимости являются, как и в случае изучения функции синусового узла, обмороки неясной этиологии. Таким больным определение точки Венкебаха показано даже в тех случаях, когда на обычной ЭКГ никаких признаков нарушения проводимости нет. Если же наличие АВ-блокады доказано удлинением интервала PQ, то основной интерес ЭФИ представляет как метод определения уровня нарушения проводимости. Как известно, дистальные предсердно-желудочковые блокады, для которых характерно замедление проведения на уровне системы Гиса, плохо поддаются консервативной терапии и чаще переходят в полную поперечную блокаду по сравнению с проксимальными (внутриузловыми) АВ-блокадами. Поэтому удлинение интервала НV на гисограмме, указывающее на дистальный тип блокады, наряду с клинической картиной и данными ЭКГ, является одним из показаний к установке кардиостимулятора.

Определение рефрактерных периодов различных участков миокарда

Внедрение в практику ЭФИ программированной стимуляции позволило измерять длительность рефрактерных периодов в различных участках миокарда. Как известно, рефрактерным периодом называется отрезок времени после возбуждения, когда кардиомиоцит не в состоянии активироваться при нанесении дополнительного импульса. Нанося экстрастимулы с нарастающей преждевременностью, в конце концов удается достичь такой величины интервала между базовым ритмом и экстрастимулом, что последний не вызывает ответного возбуждения миокарда. Это доказывает, что экстрастимул уже попал в рефрактерный период. Наиболее длинный отрезок времени, при котором экстрастимул не в состоянии вызвать ответное возбуждение миокарда, называют эффективным рефрактерным периодом. К определению длительности рефрактерного периода можно подойти и по-другому, если измерить минимальный отрезок времени, при котором миокард еще удается возбудить экстрастимулом. Это время называется функциональным рефрактерным периодом (ФРП).

Основываясь на указанных принципах, ЭРП и ФРП можно измерить в различных областях сердца: в миокарде предсердий и желудочков, в АВ-узле, в предсердно-желудочковых дополнительных пучках. Например, ЭРП АВ-узла определяется наиболее длинным интервалом времени, в течение которого нанесенный на предсердия экстрастимул не в состоянии пройти к желудочкам. ФРП АВ-узла, соответственно, наиболее короткий период, после очередного возбуждения, который позволит экстрастимулу провестись через АВ-узел.

Таким образом, ЭРП и ФРП являются просто двумя технически возможными способами измерения одного и того же параметра – продолжительности рефрактерного периода миокарда. И вполне естественно, что оба показателя при различных воздействиях изменяются однонаправленно. Однако из этого правила есть и исключения. Так, ЭРП всех участков миокарда, в том числе и АВ-узла, укорачивается при учащении сердечного ритма, в то время как ФРП АВ-узла удлиняется. Этот феномен нуждается в дальнейшем изучении и объяснении.

Определение длительности рефрактерных периодов имеет большое значение для научно-исследовательских целей, значительно расширяя наши знания как об электрофизиологических свойствах миокарда, так и о механизмах действия противоаритмических средств. Что же касается целей практических, то наибольшее значение имеет определение ЭРП дополнительного предсердно-желудочкового пучка у больных с синдромом WPW.

Диагностика дополнительных предсердно-желудочковых пучков

В большинстве случаев диагноз синдрома WPW ставится на обычной ЭКГ на основании укорочения интервала PQ и наличия дельта-волны. ЭФИ в этой ситуации только подтверждает диагноз. Как известно, при синдроме WPW импульс распространяется на желудочки двумя путями: через АВ-узел и по пучку Кента. Зафиксировать прохождение импульса по самому пучку Кента в настоящее время технически невозможно из-за очень небольшой массы образующих его волокон. На наличие у больного пучка Кента указывает укорочение интервала НV на гисограмме. Иногда Н-спайк даже сливается с волной V или вообще регистрируется после нее. Последнее указывает, что импульс быстрее проходит по пучку Кента до миокарда желудочков, чем по АВ-узлу до общего ствола пучка Гиса. При стимуляции предсердий с нарастающей частотой у больных синдромом WPW обычно отмечается удлинение интервала А–Н, отражающее замедление АВ-проведения. Проведение же по пучку Кента, как правило, в меньшей степени зависит от частоты ритма, и интервал А–V (аналог интервала PQ на обычной ЭКГ) остается постоянным. В результате удлинение интервала А–Н приводит к смещению Н-спайка к волне V, что выглядит как прогрессирующее укорочение интервала НV. Одновременно будет увеличиваться величина дельта-волны на ЭКГ, отражая тот факт, что чем медленнее импульс проходит по АВ-узлу, тем большая часть миокарда желудочков успевает возбудиться от импульса, прошедшего по пучку Кента. Дальнейшее увеличение частоты предсердной стимуляции все же может вызвать блокаду проведения по пучку Кента. Об этом будет свидетельствовать резкое удлинение интервалов АV и НV на гисограмме, а на поверхностной ЭКГ удлинится интервал PQ и исчезнет дельта-волна.

Роль ЭФИ в диагностике WPW неизмеримо возрастает, когда, несмотря на наличие у больного пучка Кента, стандартная ЭКГ выглядит нормально. Это может наблюдаться в случае так называемого преходящего синдрома WPW, когда предсердно-желудочковый пучок функционирует непостоянно. Увеличение частоты сердечного ритма при стимуляции предсердий во время ЭФИ может, заблокировав проведение по АВ-узлу, облегчить проведение по пучку Кента и выявить характерные для этого признаки (укорочение PQ, укорочение НV, дельта-волну), отсутствующие при синусовом ритме.

Еще большее значение ЭФИ имеет в выявлении так называемых скрытых дополнительных путей, которые проводят импульсы только в ретроградном направлении от желудочков к предсердиям. Предсердные импульсы достигают желудочков только через АВ-узел, поэтому интервал PQ на обычной ЭКГ не изменен и дельта-волна отсутствует. В то же время наличие ретроградного проведения по пучку Кента является нередкой причиной возникновения пароксизмальных тахикардий с узким комплексом QRS, причина которых остается неясной, если не будет проведено ЭФИ.

При подозрении на скрытый ретроградный пучок Кента производят стимуляцию желудочков. Указанием на наличие дополнительного предсердно-желудочкового пучка является необычная форма зубца Р', отражающая ретроградное возбуждение предсердий. Если желудочковый импульс проходит к предсердиям через АВ-узел, то зубец Р', как известно, носит отрицательный характер в отведениях II, III и aVF. При ретроградном прохождении импульса через пучок Кента, последовательность возбуждения миокарда предсердий меняется. В зависимости от локализации дополнительного пучка Р', например, может становиться отрицательным в I, aVL отведениях, отведениях V5,6 может принимать форму по типу «щит и меч» в отведении V1. Кроме того, при увеличении частоты стимуляции желудочков в случае ретроградного проведения импульса по пучку Кента интервал VА остается стабильным. Если же ретроградное проведение осуществлялось через АВ-узел, то интервал VА удлиняется. Помимо выявления дополнительных предсердно-желудочковых пучков и определения их локализации, проводимая во время ЭФИ программируемая стимуляция миокарда позволяет оценить длительность рефрактерного периода пучка Кента. Короткий антеградный ЭРП (< 240–250 мс) в дополнительном предсердно-желудочковом соединении указывает на возможность возникновения опасного для жизни сверхчастого ритма желудочков, если у такого больного возникнет мерцательная аритмия, и является одним из показаний к хирургическому лечению.

Таким образом, ЭФИ показано практически во всех случаях, когда у пациента, страдающего повторяющимися пароксизмами тахиаритмий, нельзя исключить синдром WPW, даже если его признаки на обычной ЭКГ отсутствуют. Прежде всего это относится к тем случаям, когда приступы суправентрикулярных тахикардий начались с молодого возраста у больных без признаков органического поражения миокарда. Если же признаки синдрома WPW имеются на обычной ЭКГ, то ЭФИ показано:

• для выявления пациентов с коротким антеградным ЭРП пучка Кента, особенно в тех случаях, когда в анамнезе есть указания на пароксизмы мерцательной аритмии;

• для точного установления локализации предсердно-желудочковых пучков перед операцией по их устранению.

Диагностика тахиаритмий

Роль ЭФИ в диагностике тахиаритмий первоначально сводилась к уточнению места их возникновения с помощью гисограммы. Это особенно важно в тех случаях, когда регистрируется эктопический ритм с широкими деформированными комплексами QRS и поверхностная ЭКГ не может дать ответа на вопрос: что это – желудочковая тахикардия или суправентрикулярный ритм, возникший на фоне блокады ножки пучка Гиса. Нормальный или удлиненный интервал НV на гисограмме является доказательством наджелудочкового происхождения ритма. Однако зарегистрировать гисограмму во время пароксизма аритмии не просто. Кроме того, для определения топики тахиаритмий в подавляющем большинстве случаев достаточно зарегистрировать во время приступа зубцы Р и оценить их соотношение с комплексом QRS. Для этого не обязательно вводить электроды в полость сердца, а достаточно зарегистрировать чреспищеводную ЭКГ (см. выше).

Помимо записи внутрисердечной ЭКГ во время спонтанного приступа тахиаритмии, при проведении ЭФИ можно попытаться спровоцировать пароксизм аритмии с помощью программируемой стимуляции камер сердца. Интерес к такому подходу особенно возрос после того, как удалось показать, что среди больных, перенесших инфаркт миокарда, у которых при проведении программированной стимуляции желудочков удалось завести пароксизм желудочковой тахикардии, риск возникновения спонтанных желудочковых тахикардий и внезапной смерти был выше по сравнению с больными, устойчивыми к стимуляции. В дальнейшем, однако, ряд авторов не подтвердил этот вывод. Кроме того, многое зависит от методики проведения стимуляции. Используя так называемый агрессивный протокол, когда наносится 3–4 экстрастимула подряд, можно спровоцировать аритмии и у совершенно здоровых людей. Особенно легко провоцируется полиморфная желудочковая тахикардия, а также приступы мерцания предсердий. Подобные результаты программируемой стимуляции в настоящее время расценивают как неспецифические. Диагностическое значение имеют лишь устойчивые и мономорфные пароксизмальные тахикардии. Анализ литературных данных позволяет сделать вывод, что в диагностике тахиаритмий ЭФИ следует рассматривать как вспомогательный и, несмотря на большое количество посвященных ему работ, во многом еще экспериментальный метод, применение которого в клинике ограничивается специфическими показаниями. Такими показаниями следует считать случаи, когда жалобы пациента указывают на возможное возникновение у него приступов нарушений ритма, опасных для жизни. Прежде всего это пациенты с обмороками неясной этиологии, а также с возникающими на фоне относительного благополучия приступами сердечной астмы или отека легких, причина которых также остается непонятной. Если подобная симптоматика возникает редко, например один раз в несколько недель, то зарегистрировать в этот момент ЭКГ, даже с помощью холтеровского монитора, сложно, и целесообразно попытаться спровоцировать тахикардию с помощью стимуляции.

Если с помощью программированной стимуляции миокарда тахикардию удалось спровоцировать, то в дальнейшем этот же метод можно использовать и для подбора антиаритмической терапии. То лекарственное средство, на фоне приема которого аритмию завести не удается, как правило, оказывается эффективным и для предотвращения спонтанно возникающих приступов.

Показания к проведению внутрисердечного ЭФИ суммированы в таблице 8–10. Несмотря на большую информативность, внутрисердечный способ проведения ЭФИ имеет и очевидные недостатки. Как и любой инвазивный метод исследования, он небезопасен и нередко мучителен для больного, сложен для врача и требует дорогостоящей аппаратуры. Этих недостатков во многом лишено чреспищеводное ЭФИ. Проводить его гораздо проще и безопаснее, однако диагностические возможности метода в этом случае существенно суживаются.

Для проведения чреспищеводного ЭФИ специальный электрод через носовые ходы вводят в пищевод и под контролем записи ЭКГ проталкивают вниз, ориентируясь на амплитуду зубца Р. Максимальная амплитуда последнего записывается на том уровне, где к пищеводу прилегает стенка левого предсердия. Такое расположение электрода позволяет:

• записывать внутрипищеводную ЭКГ;

• проводить стимуляцию миокарда предсердий электрическими импульсами, в том числе и программируемыми.

Внутрипищеводное отведение ЭКГ, в отличие от внутрисердечной записи, не позволяет регистрировать Н-спайк ствола Гиса, и его диагностическое значение обусловлено главным образом высокоамплитудным зубцом Р. Амплитуда его такова, что он без труда различим, даже в случае наложения на зубец Т. Значение внутрипищеводной ЭКГ для диагностики различных нарушений ритма сердца подробно разбиралось выше.

С помощью внутрипищеводного электрода можно не только записывать сердечные потенциалы, но и проводить стимуляцию прилежащего к пищеводу миокарда левого предсердия. Используя описанные выше принципы (см. внутрисердечное ЭФИ), таким образом можно определить ВВФСУ, КВВФСУ, ВСАП, точку Венкебаха. Программированная чреспищеводная стимуляция обычно позволяет измерить рефрактерные периоды и провоцировать суправентрикулярные аритмии. В то же время чреспищеводное ЭФИ не позволяет оценить электрофизиологические свойства миокарда желудочков. Невозможность записать Н-спайк и провести картирование распространения импульса по миокарду резко ограничивает, по сравнению с внутрисердечным ЭФИ, возможности диагностики синдрома WPW. Особенно это относится к случаям, когда пучок Кента проводит импульсы только в ретроградном направлении. Выявление подобного пучка возможно только при проведении стимуляции желудочков, что недостижимо при чреспищеводном ЭФИ.

Таблица 8–10. Основные показания к проведению внутрисердечного ЭФИ

Глава 9. Эхокардиография и другие методы визуализации миокарда

В понятие «эхокардиография» входит группа методов, основанных на использовании ультразвука для исследования структуры и функции сердца. Отражаясь от различных сердечных структур, ультразвуковые волны дают возможность определить положение сердца в грудной клетке, визуализировать толщину стенок миокарда, размеры камер сердца, створки и хорды клапанов, кровь в полостях сердца, анализировать направление и скорость ее движения, рассчитать объемы крови, проходящей через отверстия сердца, оценить степень стеноза и недостаточности клапанов.

Режимы эхокардиографии

М-режим (от англ. Motion – движение). Фактически это одномерный срез сердца. Благодаря постоянно сменяющимся кадрам во времени на экране монитора формируется псевдодвухмерное изображение, состоящее из множества единственного линейного среза, меняющегося во времени. По вертикали последовательно регистрируются встречающиеся по ходу сканирующего пучка внутриcердечные структуры, а по горизонтали – изменение их положения во времени. В современной эхокардиографии этот режим применяют только совместно с 2D-режимом. Это необходимо для контроля правильного расположения сечения. Например, в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка для проведения правильных измерений необходимо получить абсолютно перпендикулярный срез относительно продольной оси желудочка. Это не всегда возможно, так как верхняя точка линии М-режима привязана к вершине сектора УЗ-изображения. В этом случае используют М-режим, позволяющий из 2D-режима проводить множество произвольных виртуальных срезов.

2D-режим (от англ. 2 Dimension – двухмерный). Основной режим эхокардиографического исследования, дополнительно к которому подключают остальные режимы. Этот режим формирует на экране эхокардиографа реальное двухмерное монохромное изображение. Меняя плоскость сканирования, эхокардиографист получает все новые сечения сердца. Смена кадров изображения происходит в режиме реального времени. Остановив («заморозив») изображение, можно выбрать кадр, соответствующий систоле или диастоле сердца, и произвести измерения толщины стенок, размеров камер сердца и т. п. Параллельная запись ЭКГ помогает исследователю выделить систолу и диастолу левого желудочка. Особенно важно это на распечатанном кадре 2D-изображения.

3D-режим (от англ. 3 Dimension – трехмерный). Это трехмерный режим эхокардиографии, позволяющий получить изображение на экране монитора во всех трех плоскостях. Фактически он формируется из множества 2D-сечений и сам по себе дополнительной информацией не обладает, так как, проводя исследование, врач ЭХОКГ, подобно компьютеру в своей голове, формирует 3D-модель сердца. Однако этот режим дает большую наглядность при сложных пороках сердца, при множестве регургитирующих потоков, направленных под разным углом через один клапан, и т. п. Режим, при котором 3D-изображение формируется в режиме реального времени, обозначают как 4D-режим.

Гармонический анализ (или вторая гармоника). Изначально этот метод был изобретен для проведения контрастной эхокардиографии, однако выяснилось, что даже без применения контрастных агентов он позволяет улучшить изображение, делая более контрастной границу кровь–эндокард. На сегодняшний день все современные ультразвуковые системы имеют этот режим.

Допплер-эхокардиография

В настоящее время ультразвуковое исследование сердца не может считаться полным, если при его проведении использованы только М-метод и двухмерная эхокардиограмма. Обязательным стало применение так называемого допплеровского метода, позволяющего использовать ультразвук для определения направления и скорости кровотока в различных участках сердечно-сосудистой системы. Свое название эта методика получила от известного в физике эффекта Допплера, на котором она основана. Эффект Допплера заключается в том, что, когда ультразвуковая волна отражается от движущегося предмета, ее частота изменяется – увеличивается, если объект приближается к датчику, и уменьшается, если он движется в противоположном направлении. При этом чем больше скорость движения объекта, тем сильнее меняется частота волны. Таким образом, регистрируя изменение частоты волны в отраженном пучке по сравнению с исходной, можно рассчитать направление движения и скорость исследуемого объекта.

Вначале допплеровский метод в эхокардиографии стали применять для изучения движения крови. В этом случае форменные элементы крови являются теми объектами, движение которых определяет характер допплер-эффекта. Изменение частоты ультразвукового сигнала, отразившегося от движущихся элементов крови, дает возможность измерить скорость и направление кровотока в любой исследуемой точке. Кровоток, направленный к датчику, изображается при этом в виде сигналов, расположенных выше изолинии, а направленный от датчика – ниже нее. После обработки данных с помощью специальных компьютерных программ на экране эхокардиографа появляются кривые, отражающие кровоток в различных точках сердца, так называемых точках контрольного объема (импульсное допплеровское исследование). При особенно резком увеличении скорости движения крови, особенно если она проходит через суженное отверстие, плавный, ламинарный характер кровотока сменяется турбулентным движением жидкости.

Турбулентность кровотока сразу будет заметна при проведении допплеровского исследования, так как записываемые сигналы потеряют мономорфность и будут отражать имеющиеся в одном и том же месте разнонаправленные движения эритроцитов. Возможность импульсного допплеровского исследования ограничена пределом Найнквиста и не может быть использована при существовании в сердце высокоскоростных потоков (это встречается при стенозах клапанов, стенозах выносящего тракта левого желудочка, дефекте межжелудочковой перегородки и т. п.). В этом случае используется постоянно-волновое допплеровское исследование.

Таким образом, допплер-ЭХОКГ позволяет оценить скорость и направление движения крови в различных камерах сердца. Если, кроме того, на основе двухмерной эхокардиограммы рассчитать площадь отверстия, через которое идет кровоток, то, зная время, которое продолжается выброс крови, можно рассчитать ее количество, проходящее через данный участок сердечно-сосудистой системы. Например, по скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка и аорте, длительности периода систолического изгнания и площади поперечного сечения выносящего тракта левого желудочка можно с достаточно высокой точностью рассчитать систолический выброс левого желудочка. При этом погрешности метода обусловлены в основном трудностями, связанными с точным измерением площади отверстия, через которое идет струя крови, и правильной ориентацией плоскости сканирования. Аналогичным образом могут быть рассчитаны количества крови, проходящие в единицу времени через любой клапан сердца или внутрисердечный шунт. Это позволяет не только зарегистрировать наличие недостаточности того или иного клапана сердца, что проявляется возникновением на допплер-эхокардиограмме обратного тока крови, но и измерить объем регургитации.

Аналогичным образом можно измерить и величину внутрисердечного шунтирования крови, например при дефектах межжелудочковой или межпредсердной перегородок. Кроме того, на основе результатов допплер-ЭХОКГ можно вычислить и градиент давления крови между различными камерами сердца. Это позволяет количественно оценить степень стенозирования клапанов. Например, чем больше градиент давления между левым предсердием и левым желудочком, тем в большей степени стенозирован митральный клапан. С помощью допплеровского метода исследования определяют линейную скорость кровотока, пиковый градиент давления (произведение пиковой скорости кровотока, возведенной в квадрат, на 4) и средний градиент давления (интегральный показатель изменения градиента давления во времени). Изучение формы кривой допплеровского метода позволяет рассчитать площадь открытия митрального и аортального клапанов сердца. На основании этих параметров можно судить о степени стеноза клапана.

В настоящее время допплер-эхокардиография рассматривается как средство выбора для распознавания и оценки выраженности стенозов и недостаточности клапанов сердца, а также пороков сердца, связанных с внутрисердечным шунтированием крови. Проведенные исследования показали высокую степень корреляции между величиной сердечного выброса, измеренного с помощью принципа Допплера и вычисляемому по считающемуся эталонным методу Фика. Используя допплеровский метод на основании формы кривой потока в легочной артерии, градиента давления трикуспидальной регургитации и степени коллабирования нижней полой вены, можно достоверно определить давление в легочной артерии.

Помимо импульсного и постоянноволнового в современных эхокардиографических аппаратах используется цветовое допплеровское картирование. Эта методика позволяет наложить закодированные разными цветами скорости кровотока на двухмерное или трехмерное ультразвуковое изображение камер сердца. Красным цветом обычно обозначают кровоток, направленный к датчику, а синим – от него. При этом чем светлее оттенок цвета, тем больше скорость кровотока. При сверхвысоких скоростях и турбулентном типе кровотока возникает искажение допплер-сигнала, что приводит к наложению друг на друга цветов, обозначающих противоположное направление потоков крови. Иногда в дополнение к красному и синему используется зеленый цвет, обозначающий наличие турбулентного кровотока.

Цветовое сканирование, дающее двух– или трехмерное изображение внутрисердечных потоков, повысило диагностические возможности допплеровского исследования. Наибольшие преимущества оно дает при оценке наличия клапанной регургитации и внутрисердечных шунтов.

Помимо определения скорости движения крови в современных ультразвуковых системах, есть возможность определения скорости движения плотных структур (миокарда, клапанов) – тканевое допплеровское исследование. С его помощью можно исследовать скорость движения отдельных сегментов миокарда, поскольку при ишемии нарушается не только амплитуда движения, но и ее скорость. При тканевом допплеровском исследовании можно получить как цветную двухмерную картину движущегося сердца (при этом цвет и его оттенок будут показывать скорость и направление движения сегмента миокарда), так и кривую движения отдельной точки. Так же тканевой допплер используется для изучения глобальной сократимости правого и левого желудочков на основании характера и скорости движения кольца митрального и трикуспидального клапанов. Помимо систолической функции с помощью тканевого допплеровского исследования можно выявить и определить степень диастолической дисфункции.

В последние годы появились разновидности тканевого допплеровского исследования, направленные на качественную оценку региональной сократимости миокарда. С помощью тканевого допплеровского метода возможно количественное измерение показателей регионарной деформации ткани и скорости ее деформации (Strain и Strain Rate).

Чреспищеводная эхокардиография

По сравнению с трансторакальным исследованием визуализация при чреспищеводном ЭХОКГ-исследовании существенно лучше: отмечается меньшее количество артефактов, выше информативность цветного допплеровского картирования. Это достигается близостью расположения датчика к сердцу, отсутствием помех между датчиком и структурами сердца (легкие, передняя грудная стенка), возможностью использования более высокочастотного датчика. Однако не во всех случаях чреспищеводное исследование предпочтительнее трансторакального. Верхушка сердца в ряде случаев лучше визуализируется при трансторакальном исследовании из апикального доступа. Субкостальный доступ позволяет лучше рассмотреть правый желудочек, особенно его апикальные сегменты, по сравнению с ЧП-исследованием. Дугу аорты адекватно визуализировать при чреспищеводной ЭХОКГ не удается, в этом случае остается преимущество у трансторакального исследования (супрастернальный доступ). К минусам чреспищеводного исследования относятся его инвазивность, дороговизна оборудования, необходимость обучения персонала. Перед проведением ЭХОКГ необходимо предварительное исследование пищевода и желудка для исключения их возможного повреждения (рубцовые стриктуры, дивертикулы, новообразования и т. п.). Таким образом, чреспищеводное исследование не может являться скрининговым методом, и для его проведения необходимы дополнительные показания (табл. 9–1).

Таблица 9–1. Показания к проведению чреспищеводной эхокардиографии

Неадекватная визуализация при трансторакальном исследовании.

Поиск внутрисердечных тромбов.

Заболевания аорты (подозрение на абсцесс корня аорты, подозрение на расслаивающую аневризму аорты).

Исследование клапанов сердца перед решением вопроса о реконструктивной операции.

Подозрение на инфекционный эндокардит.

Подозрение на дисфункцию протезированного клапана.

Необходимость интраоперационной эхокардиографии.

Исследование структур, удаленных от передней грудной стенки.

С развитием ультразвуковых технологий уменьшается количество пациентов, у которых не удается добиться хорошей визуализации при трансторакальном ультразвуковом исследовании. Как правило, это больные с узкими межреберьями или эмфиземой легких, поскольку костная ткань и воздух являются препятствием для ультразвука. Часть информации удается получить у таких пациентов при трансторакальном исследовании, используя субкостальный доступ, но иногда метеоризм делает это невозможным. В этой ситуации получить хорошую визуализацию можно только при чреспищеводном исследовании.

При трансторакальном исследовании невозможно гарантировать отсутствие внутрисердечных тромбов. Наиболее частая причина тромбообразования в полостях сердца – мерцательная аритмия, при этом тромбы образуются в полостях левого и правого предсердий, и диаметр их может составлять всего 2–3 мм. Наиболее частая их локализация – ушки, которые при трансторакальном исследовании адекватно визуализировать невозможно. Этот вопрос крайне важен при решении восстановления синусового ритма, поскольку в этом случае возможна так называемая нормализационная эмболия. При возобновлении нормальной механической функции предсердий они могут выдавить в системный кровоток содержащиеся в них тромбы. Наиболее детально при чреспищеводном исследовании изучают ушко левого предсердия, поскольку эмболия артериальной системы может повлечь за собой наиболее тяжелые последствия. Тромб 2–3 мм в диаметре не значим для системы легочной артерии, однако подобный тромб в артериальной системе может окклюзировать среднемозговую артерию и вызвать фатальные последствия. Значимость небольших тромбов в правом предсердии возрастает при наличии шунтов между левыми и правыми отделами сердца (дефект межпредсердной перегородки, межжелудочковой перегородки), так как в этом случае возможна «парадоксальная эмболия».