Текст книги "Кардиология. Клинические лекции"

Стресс-эхокардиография

Стресс-эхокардиография используется для диагностики ИБС, выявления жизнеспособного миокарда, преходящей митральной недостаточности, преходящей обструкции выносящего тракта левого желудочка (динамического субаортального стеноза), а также для определения степени тяжести некоторых пороков сердца. Достижение нагрузки возможно тремя способами: физическая нагрузка, фармакологические препараты с положительным инотропным эффектом или эффектом обкрадывания и электрокардиостимуляция. Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой мало распространена из-за сложности проведения непрерывной эхокардиографии у движущегося человека. В этом случае лучшим выбором является велоэргометр с возможностью наклона велосипеда на левый бок. Проведение стресс-теста с электрокардиостимуляцией целесообразно пациентам, у которых уже имеется имплантированный электрокардиостимулятор, но эта группа больных немногочисленна. Чреспищеводная электрокардиостимуляция плохо переносится пациентами, и жалобы на болезненность стимуляции часто являются причиной прекращения теста. Поэтому наибольшую распространенность получили фармакологические стресс-тесты, когда достигается адекватная иммобилизация пациента с возможностью изменения положения тела для визуализации разных проекций. Наиболее часто проводится тест с бета-1-агонистом – добутамином в сочетании с атропином, реже используется дипиридамол. В последнем случае используется возникающий эффект обкрадывания. В отличие от обычных стресс-тестов с физической нагрузкой и контролем ЭКГ, возможно исследование пациентов с исходно деформированной ЭКГ (БЛНПГ и т. п.). Фармакологическая стресс-эхокардиография показана при невозможности осуществить физическую нагрузку (патология суставов) в случаях, когда необходима оценка функции клапанов сердца под нагрузкой (раскрытие аортального клапана при клапанном аортальном стенозе, оценка давления в легочной артерии при митральном стенозе, выявление преходящей обструкции выносящего тракта левого желудочка, выявление преходящей ишемической митральной недостаточности).

Методика проведения стресс-эхокардиографического исследования

Рассмотрим наиболее распространенный и информативный тест – стресс-эхокардиография с добутамином. Перед началом теста проводится запись ЭХОКГ в основных стандартных проекциях для получения динамичных референсных изображений (обычно по одному сердечному циклу на позицию). Помимо сократимости миокарда в покое оценивается наличие и степень митральной недостаточности, градиенты давления в выносящем тракте левого желудочка. Добутамин вводится внутривенно с начальной скоростью 5 мкг/кг в минуту ступенчато до максимальной скорости 40 мкг/кг в минуту (3-минутные ступени 5, 10, 20, 30, 40 мкг/кг в минуту).

Для достижения максимальной частоты сердечных сокращений (из расчета 220 – возраст) к максимальной дозе добутамина дробно добавляют 1 мл атропина внутривенно. Малые дозы добутамина и пиковые дозы записываются в память эхокардиографа для сравнения с референсными динамичными изображениями. Для прекращения теста в случае появления ишемии или осложнений в виде психоза, гипертонического криза, желудочковых нарушений ритма сердца в качестве антагониста используют внутривенный бета-блокатор.

Выявление ишемии миокарда

Ишемия при эхокардиографии выявляется в виде сегментов нарушенной сократимости миокарда. Обычно гипокинезия появляется еще до изменений на ЭКГ и появления ангинозного приступа. При нарастании ишемии зоны гипокинеза миокарда полностью прекращают сокращаться – формируется акинез. При дальнейшем продолжении нагрузки миокард теряет тонус с формированием зоны дискинезии – выпячивания части сегментов миокарда в систолу. Иногда с момента появления зоны гипокинеза до трансформации ее в дискинез проходит несколько секунд. Помимо диагностики ИБС и решения вопроса о проведении коронарографии, стресс-эхокардиографию проводят у пациентов с ангиографически доказанным атеросклерозом коронарных артерий. В этом случае топика возникновения ишемии миокарда позволит выявить симптом-связанную артерию с целью последующего проведения ангиопластики.

Выявление жизнеспособного миокарда

Миокард в зоне постоянно существующей критической ишемии может находиться в «спящем» (гибернированном) состоянии. Кардиомиоциты в этой зоне не сокращаются, однако они жизнеспособны и при воздействии на них стимула в виде катехоламинов могут на короткое время восстановить свою сократимость. На это рассчитана стресс-эхокардиография с малыми дозами добутамина (5 и 10 мкг/кг в минуту). При этом возникает двуступенчатая реакция в виде кратковременного восстановления сократимости с дальнейшим ее угасанием. Часто вторая фаза сопровождается ангинозным приступом.

Выявление преходящей обструкции выносящего тракта левого желудочка

При гипертрофической кардиомиопатии в случае значительной гипертрофии базального сегмента межжелудочковой перегородки возникает обструкция выносящего тракта левого желудочка. При эхокардиографии в покое выявляется асимметричная гипертрофия левого желудочка (за счет межжелудочковой перегородки) и обструкция выносящего тракта левого желудочка в виде повышенного градиента давления в выносящем тракте левого желудочка и систолического залипания передней створки митрального клапана вследствие присасывающего действия высокоскоростного потока крови. Однако у некоторых пациентов нет обструкции выносящего тракта в покое, но есть анамнестические указания на это в виде головокружения или обмороков при физической нагрузке. В этом случае необходимо провести стресс-эхокардиографию для измерения градиента давления при нагрузке. Нарастание градиента давления при нагрузке с появлением передне-систолического движения передней створки митрального клапана позволит поставить диагноз динамической обструкции выносящего тракта левого желудочка и выбрать адекватное лечение.

Выявление преходящей ишемической митральной недостаточности

У части пациентов с ИБС приступы ишемии могут сопровождаться острой левожелудочковой недостаточностью – от приступа сердечной астмы до развернутого отека легких. Если во время приступа выполнить эхокардиографическое исследование, то можно увидеть нарушение сократимости сегментов миокарда в области основания передней или задней сосочковой мышцы, а также нарушение закрытия створок митрального клапана с формированием регургитирующего потока в левое предсердие. Если во время приступа эхокардиография не выполнялась, то можно с помощью добутамина спровоцировать ишемию и выявить область симптом-связанной артерии.

Увеличить информативность стресс-эхокардиографии можно при помощи контрастных агентов второго поколения, поскольку выделяющийся под действием второй гармоники азот в виде микропузырьков позволяет контрастировать микроциркуляцию в миокарде и выявлять зоны нарушенной перфузии, которые на экране эхокардиографа выглядят гипоэхогенными по сравнению с остальными сегментами миокарда.

Диагностика электромеханической диссоциации

Обычно эхокардиографическое исследование носит плановый характер. Однако существуют критические клинические ситуации, когда только эхокардиография поможет поставить правильный диагноз и выбрать адекватную тактику лечения. В первую очередь экстренная необходимость в проведении ультразвукового исследования сердца возникает при электромеханической диссоциации. Это ситуация клинической смерти, когда пульсация на магистральных артериях не определяется, однако на ЭКГ регистрируется сердечный ритм. В этом случае начинаются стандартные реанимационные мероприятия, однако успех их будет зависеть от устранения конкретной причины, вызвавшей остановку кровообращения. Наиболее частые причины для возникновения электромеханической диссоциации в кардиологии следующие: обширный инфаркт миокарда, массивная тромбоэмболия легочной артерии и тампонада сердца.

В ситуации, когда проводится непрямой массаж сердца и ИВЛ, наиболее удобный доступ для проведения ЭХОКГ – субкостальный.

Электромеханическая диссоциация при тампонаде сердца

При тампонаде сердца между листками эпикарда и перикарда будет визуализироваться эхонегативное пространство со сдавлением правых отделов сердца и уменьшением объема левых отделов сердца. В случае, если жидкость в полости перикарда – кровь (это бывает при разрыве свободной стенки левого желудочка вследствие инфаркта, ятрогенного повреждения правого желудочка или коронарной артерии и т. п.), видно постепенное образование тромботических масс в полости перикарда, как правило, фиксированных к эпикарду. Крайне редко при цветном допплеровском картировании возможно увидеть поток крови, поступающей в полость сердечной сорочки из левого желудочка. В случае тампонады сердца необходима незамедлительная пункция полости перикарда. Наиболее удобным для проведения пункции полости перикарда является субкостальный доступ, реже – пункция через межреберье в области верхушки сердца. Задача ультразвукового исследования – оценить расстояние до полости перикарда и до стенки сердца (это необходимо для выбора длины иглы, особенно у пациентов с ожирением), толщину сепарации перед правыми отделами и у верхушки сердца. Необходимо также оценить расположение близлежащих паренхиматозных органов – печени и селезенки, чтобы избежать их возможного повреждения. У пациентов астенического телосложения может быть довольно узкое «окно» для субкостальной пункции. Во время проведения пункции возможен УЗИ-контроль из апикального или субкостального доступов. Игла для пункции, как правило, хорошо видна, так же хорошо визуализируется проводник при катетеризации полости перикарда аналогично методике Сельдингера. Врач при ЭХОКГ контролирует возможное попадание иглы, проводника или катетера в правые отделы сердца, адекватность удаления жидкости из полости перикарда, расправление правых отделов сердца. Однако при УЗИ невозможно точно контролировать кончик иглы. В сомнительных случаях возможно введение небольшого количества эхоконтрастного вещества (самое простое – физиологический раствор с пузырьками воздуха). Для уточнения причины тампонады сердца, помимо исследования левого и правого желудочков, необходимо исследование восходящего отдела аорты для исключения разрыва аневризмы синуса Вальсальвы и расслаивающей аневризмы корня аорты. Ценность ЭХОКГ в этой ситуации сложно переоценить, ведь без ультразвукового подтверждения тампонады сердца мало кто решится на пункцию полости перикарда. Следует помнить, что в случае формирования большого сгустка крови в полости перикарда удастся эвакуировать лишь небольшое количество жидкости из полости перикарда. При этом будет сохраняться компрессия правых отделов, а удалить сгусток крови возможно только при перикардиотомии.

Электромеханическая диссоциация при тромбоэмболии легочной артерии

К электромеханической диссоциации приводит массивная тромбоэмболия легочной артерии, источником которой, как правило, являются тромбы-слепки глубоких вен нижних конечностей и таза, которые вызывают обструкцию легочного ствола на уровне бифуркации и билатеральную обструкцию крупных ветвей легочной артерии. При ЭХОКГ-исследовании визуализируется картина острого легочного сердца – расширение правых отделов сердца, смещение межжелудочковой перегородки влево, уменьшенные в размерах (из-за обструкции малого круга кровообращения) левые отделы сердца, резкое расширение нижней полой вены. В некоторых случаях удается увидеть червеобразные тромбы в нижней полой вене, правых отделах сердца, легочном стволе. В этом случае необходима экстренная ангиография и катетерная деструкция тромба.

Для оценки возможного рецидива и решения вопроса о постановке кава-фильтра целесообразно проведение ультразвукового исследования вен нижних конечностей. Следует помнить, что внезапно возникшая картина острого легочного сердца может наблюдаться при массивном пневмотораксе. Специфических признаков при ультразвуковом исследовании нет, и дифференциальная диагностика проводится физикально и по данным рентгенологического исследования грудной клетки.

Электромеханическая диссоциация при остром инфаркте миокарда

Электромеханическая диссоциация может возникнуть при субтотальном поражении левого желудочка. В этом случае при ЭХОКГ, как правило, выявляются обширные зоны нарушенной сократимости левого желудочка. В большинстве случаев сохраняется небольшая кинетика базальных сегментов левого желудочка и движения папиллярных мышц, слегка двигающие створки митрального клапана. Постепенно в полости левого желудочка появляется эффект спонтанного эхоконтрастирования и формирование сгустков крови.

Редко остановка кровообращения происходит из-за преимущественного поражения правого желудочка. При этом картина несколько напоминает картину острого легочного сердца: резкое расширение правых отделов сердца, гипокинезия свободной стенки правого желудочка, расширение нижней полой вены. В отличие от тромбоэмболии легочной артерии могут наблюдаться сегменты гиперкинезии правого желудочка и сегменты нарушенной сократимости в левом желудочке (обычно в области задней и боковой стенок левого желудочка).

Магнитно-резонансная томография

Считается, что с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) можно получить наиболее качественное изображение сердечных структур. Тем не менее этот метод не стал рутинным в клинической кардиологии, оставаясь уделом наиболее крупных научных центров. Объясняется это двумя главными причинами. С одной стороны, недостатками самой МРТ – высокой стоимостью метода и невозможностью провести его непосредственно у постели больного. С другой стороны, возможности современного ультразвукового исследования в подавляющем большинстве случаев полностью удовлетворяют практические нужды. С учетом же относительной дешевизны и простоты исследования эхокардиография имеет реальные преимущества и остается основным методом визуализации сердца в клинической практике. Кроме того, МРТ нельзя проводить пациентам с имплантированными устройствами. Прежде всего это касается постоянных водителей ритма, кардиовертеров, искусственных клапанов, кава-фильтров. Спорным является вопрос, можно ли ее проводить сразу после стентирования коронарных артерий. Тем не менее в нескольких ситуациях МРТ имеет реальные преимущества перед ультразвуковым исследованием. Речь идет прежде всего о диагностике аритмогенной дисплазии правого желудочка, расслаивающей аневризмы аорты, вазоренальной гипертонии, миокардита.

При аритмогенной дисплазии правого желудочка МРТ считается методом выбора, так как позволяет идентифицировать характерное для этого заболевания замещение части миокарда правого желудочка жировой тканью.

Возникающий при миокардите отек миокарда также изменяет магнитный сигнал. Особенно четкие результаты можно получить, если проводить МРТ с введением специального агента – гандолиниума. Сравнение гандолиниумусиленного МРТ с результатами биопсии миокарда показало, что этот метод обладает чувствительностью 84% при специфичности 74%.

В настоящее время МРТ является методом выбора для визуализации аорты и ее крупных ветвей. Чувствительность и специфичность этого метода при диагностике расслаивающей аневризмы аорты составляет 96%. При этом можно с исключительно высокой точностью определить распространенность поражения и состояние кровотока в отходящих в этой зоне артериях.

В последние годы МРТ рассматривается как лучший скрининг-тест у больных с подозрением на реноваскулярную артериальную гипертензию. Среди всех неинвазивных методов она обладает наилучшей чувствительностью и специфичностью.

Разочаровывают пока результаты оценки состояния коронарных артерий с помощью магнитного резонанса. В этом плане МРТ в настоящее время уступает не только инвазивной коронарографии, но и спиральной компьютерной томографии (см. ниже). Тем не менее, учитывая потенциальные возможности самой технологии, из всех методов визуализации миокарда МРТ представляется наиболее перспективным.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) была изобретена в 1972 году. Возможность получать с помощью рентгеновских лучей изображение послойных срезов тканей человеческого тела произвела настоящую революцию в медицине. Авторы метода, сэр Джефри Хаунсфилд и Алан Кормак, в 1979 году были удостоены Нобелевской премии. Применение КТ в кардиологии долгое время было ограничено в связи с техническими трудностями, обусловленными тем, что сердце находится в непрерывном движении. Создать четкую послойную картину движущегося органа гораздо сложнее, чем неподвижного. Решение задачи стало возможно с появлением мультиспирального КТ. Этот метод позволяет проводить исследование с очень высокой скоростью, достаточной для получения качественного изображения движущегося органа. Наиболее качественное изображение получается при использовании аппаратов последних поколений с 16 и особенно 64 рядами детекторов (16– и 64-КТ). Дополнительную информацию при КТ-исследовании сердца дает применение контрастного вещества. Так как поглощение Х-лучей миокардом и кровью практически одинаковое, то без введения контраста можно получить изображение только внешних контуров сердечных структур. Как правило, удается визуализировать начальные отделы коронарных артерий, так как плотность их стенок отличается от плотности окружающей их жировой ткани. В реальной клинической практике бесконтрастная КТ используется в кардиологии главным образом для выявления отложения кальция в сердечных структурах, прежде всего в коронарных артериях. Введение йодсодержащего контрастного вещества изменяет рентгенконтрастность крови и позволяет получить изображение внутрисердечных структур. Тем не менее КТ не играет важной клинической роли в оценке морфологических изменений сердца. Современные ультразвуковые аппараты лучше справляются с этой задачей. Основная надежда кардиологов связана с возможностью получить при КТ изображение коронарных артерий и без проведения инвазивного вмешательства диагностировать наличие или отсутствие их стенотического поражения. Как уже говорилось, бесконтрастная КТ, хотя и не визуализирует просвет коронарного русла, но позволяет увидеть отложение кальция в стенках артерий. Наличие кальция является маркером атеросклеротического поражения сосуда. Имеется прямая зависимость между количеством кальция в коронарных артериях и распространенностью коронарного атеросклероза. Отсутствие кальциноза делает значимое атеросклеротическое поражение коронарных сосудов очень маловероятным. Разработаны специальные шкалы для оценки степени коронарного кальциноза при КТ в баллах (шкала Агатстона и др.). Удалось показать, что у бессимптомных пациентов степень кальциноза коронарных артерий при КТ коррелирует с риском инфаркта миокарда и коронарной смерти. Однако оказалось, что выраженность кальциноза при КТ не позволяет оценить степень обструкции просвета артерии: корреляция между отложением кальция в стенке артерии и степенью ее стенозирования, по данным коронарографии, оказалась очень слабой. Таким образом, при оценке с помощью КТ степени отложения кальция в коронарном русле клиническую ценность имеет главным образом отрицательный результат: если у пациента с подозрением на ИБС кальция в коронарных артериях нет, то вероятность заболевания резко уменьшается и прогноз улучшается. Тем не менее, как говорилось выше, бесконтрастная КТ не может заменить обычной коронарографии, так как не позволяет оценить наличие значимого стеноза просвета артерии. Теоретически это возможно при введении контрастного вещества. Контрастный агент позволяет визуализировать просвет артерии и тем самым может дать возможность оценить выраженность его сужения. Ряд технических сложностей, прежде всего непрерывное движение всех сердечных структур, включая коронарные сосуды, делает возможность получить удовлетворительную визуализацию просвета сердечных артерий только при использовании аппаратов с очень высокой разрешающей способностью: 16– или 64-КТ.

Сравнению полученных при этом результатов с данными коронарографии посвящено уже большое число работ. Оказалось, что отрицательная предсказующая способность метода очень велика. Она колеблется от 93 до 100%. Положительная же оказалась ниже: от 36 до 97%, по данным различных авторов. Таким образом, при КТ может происходить переоценка степени выраженности атеросклероза по сравнению с коронарографией. Правильно оценить степень стеноза в процентах удается далеко не всегда и главным образом у пациентов с выраженным кальцинозом бляшек, достаточно редким ритмом и отсутствием артефактов. Еще хуже обстоит дело с выявлением рестеноза внутри коронарных стентов. Металлическая конструкция стента дает при КТ артефакты, затрудняющие визуализацию. Проходимость коронарных шунтов оценить проще, но и здесь существуют трудности при визуализации места самого анастомоза.

Таким образом, в настоящее время КТ, даже в самых современных ее модификациях, не может заменить обычной коронарографии. Согласно консенсусу, выработанному при участии целого ряда американских врачебных ассоциаций, исследование коронарных артерий с помощью 16– или 64-КТ показано главным образом у пациентов с подозрением на ИБС в тех случаях, когда стресс-тест провести невозможно либо его результаты сомнительны. Что касается визуализации крупных сосудов, то в настоящее время спиральное КТ рассматривается как метод выбора для диагностики тромбоэмболии легочной артерии. У больных с подозрением на расслаивающую аневризму аорты предпочтение обычно отдается МРТ, хотя КТ также позволяет получить достаточно качественное изображение. Минусом метода в этой ситуации является необходимость использования контрастного вещества.